Журнал «Актуальная инфектология» 2 (3) 2014

Статья опубликована на с. 142-148

Ентеробіоз включено в Міжнародну статистичну класифікацію хвороб МКХ-10 під кодом В80.

Ентеробіоз (Enterobiosis) — гельмінтоз людини, що спричиняється гостриками й характеризується періанальною сверблячкою й кишковими розладами.

Вступ

Гострики, ймовірно, є найдавнішими паразитами людини, їх яйця були виявлені в копроліті (кишковому камені), вік якого перевищує 10 тисяч років. Згадки про це захворювання зустрічаються в давньоєгипетських папірусах, працях вчених Стародавнього Китаю, Греції, а також арабських країн (Авіценна). Збудника ентеробіозу було описано та систематизовано під назвою Enterobius vermicularis Ліннеєм у 1758 р.

Етіологія

Збудник ентеробіозу Enterobius vermicularis належить до типу круглих черв’яків Nemathelminthes, класу Nematoda. Це молочно-білий веретеноподібний гельмінт. Довжина самця 3–5 мм, самиці 9–12 мм, у самця хвостовий кінець крючкоподібно загнутий на вентральний бік, у самиці — загострений. Гострі бічні кілі, які проходять по довжині тіла гельмінта, на передньому кінці утворюють головні везикули. Травна система гельмінта представлена ротовим отвором, обмеженим трьома губами, циліндричним стравоходом із розширенням у вигляді бульбуса, який переходить у кишечник і закінчується анальним отвором у задній частині тіла. Бульбус стравоходу й везикули утворюють присмоктувальний апарат, що забезпечує фіксацію дорослих гельмінтів до стінки кишечника. Статева система самиці складається з парного яєчника, матки, яка в безкисневому середовищі кишечника людини перебуває в спазмованому стані. Тому самиці, перебуваючи в просвіті кишечника, яєць не виділяють. Статева система самця представлена сім’яником, який закінчується довгою спікулою.

Яйця гостриків мають двоконтурну оболонку, асиметричні, розміром 0,05–0,06 х 0,02–0,03 мм. Гострики паразитують у дистальних відділах тонкого кишечника, у сліпій кишці і проксимальній частині ободової кишки. Самиці гостриків спускаються в пряму кишку, активно виходять через анальний отвір, відкладають яйця на періанальних складках і гинуть, процес яйцекладки займає від 15 хвилин до 1,5 години. Одна самиця здатна відкласти до 17 тисяч яєць.

Епідеміологія

Ентеробіоз зустрічається в усіх кліматично-географічних зонах, але є найбільш поширеним у країнах із помірним кліматом. У світі цим гельмінтозом уражено близько 350 млн людей, переважну більшість з яких становлять діти. Питома вага ентеробіозу серед інших гельмінтозів досягає 70–95 %. Поширення ентеробіозу залежить від санітарного стану житла, установи та особистих гігієнічних навичок людей.

Джерело інвазії — хвора людина. Механізм зараження − фекально-оральний, провідний механізм передачі — контактно-побутовий, основним фактором передачі є руки, забруднені яйцями гельмінтів, а також іграшки, харчові продукти, забруднені руками. Можливе зараження дітей у плавальних басейнах. Не виключається можливість зараження при вдиханні яєць з пилом. Яйця, відкладені самицями гостриків, дозрівають через 4–6 годин і стають інвазійними. Вони потрапляють на натільну і постільну білизну, накопичуються під нігтями при розчухах і при недотриманні гігієнічних правил контамінують навколишні предмети, іграшки, посуд, продукти харчування. Яйця гостриків відносно стійкі у зовнішньому середовищі і зберігають інвазійність до 2–4 тижнів.

Дорослі гельмінти мешкають у нижньому відділі тонкої кишки, у сліпій кишці й у верхньому відділі товстої кишки. Як правило, паразитують тільки самиці, самці після копуляції виділяються з випорожненнями. Харчуються гельмінти вмістом кишок і є факультативними гематофагами. Чисельність паразитуючих у кишечнику особин широко варіює від декількох десятків до сотень і тисяч. Інтенсивні інвазії пов’язані з повторними самозараженнями.

Зараження людини ентеробіозом відбувається при проковтуванні зрілих яєць гостриків, у яких містяться рухливі личинки. Під дією травних ферментів тонкого кишечника личинки звільняються з яєць, опускаючись в нижні його відділи, проходять 2–3 линяння. Тут завершується процес копуляції, і самці пасивно залишають кишечник. А молоді самиці гостриків прикріплюються до слизової оболонки за допомогою головних везикул і завдяки присмоктуючій дії бульбуса стравоходу. У матці заплідненої самиці формуються і накопичуються яйця, число яких досягає 5–17 тисяч. Розтягнута збільшена матка стискає бульбус стравоходу, зміщує його, в результаті чого гельмінт втрачає здатність утримуватися на слизовій і під дією перистальтики опускається в нижню частину товстого кишечника. Далі, під час активної міграції гельмінта в прямій кишці, яйця в матці дозрівають до стадії пуголовкоподібної личинки.

Загальна тривалість життя гостриків із моменту зараження до виходу зрілих самиць для яйцекладки становить 1–2 місяці, однак унаслідок частої повторної інвазії ентеробіоз може тривати багато років. Крім того, існує думка про те, що може спостерігатися ретроінвазія, коли яйця дозрівають у періанальній зоні, личинки заповзають знов у кишечник і дають початок новій генерації гостриків.

Патогенез

Вхідні ворота — порожнина рота. Проковтнуті зрілі яйця досягають тонкого кишечника, де личинки звільняються від оболонок. Після міграції в сліпу кишку личинки дозрівають через 2–3 тижні та починають новий цикл відкладання яєць.

Долаючи опір сфінктера прямої кишки, самиця виповзає на періанальні складки і шкіру промежини інвазованої особи. Присутність кисню повітря розслабляє статеві шляхи гельмінта, у результаті чого повзаюча самиця виділяє яйця, що стають інвазійними безпосередньо на тілі хазяїна. По ходу переміщення самиці на шкірі інвазованої особи залишаються купки яєць по 100–300 у кожній.

Виповзання гостриків відбувається частіше вночі, при засипанні і під час сну, коли м’язи сфінктера ануса дещо ослаблені.

При значній вологості й неохайності навколо ануса яйцекладка затримується, і гострики продовжують мандрувати, заповзаючи іноді по промежині не тільки у вагіну, але навіть через матку, фаллопієві труби в порожнину малого таза, де їх знаходили інкапсульованими на очеревині. Іноді вони укорінюються в стінку кишечника аж до м’язового шару, утворюючи гранульоми з епітеліоїдних і гігантських клітин та еозинофілів.

Індивідуальне життя самиці, що виділила яйця, завершується, вона засихає, перетворюючись на безформну грудочку.

Патогенний вплив гостриків на організм людини обумовлений комплексом механізмів.

В основі патогенезу лежить механічна дія гельмінтів на слизову оболонку кишечника, пов’язана з подразненням механорецепторів і хеморецепторів при їх фіксації та русі. Подразнення ілеоцекальної ділянки призводить до рефлекторного порушення моторної і секреторної функцій органів травного тракту і, як наслідок, — можливості розвитку гастриту, гастродуоденіту, ентериту. При проникненні в червоподібний відросток гострики можуть стати причиною апендициту.

Механічний вплив гельмінтів на нервові закінчення періанальної ділянки призводить до вираженого свербіння і розчухування. У хворих, інвазованих гостриками, описані анальні і ректальні фістули, парапроктит. У свою чергу, свербіж, що виникає при русі гельмінтів, призводить до подряпин, сверблячих місць, забруднення рук, потрапляння яєць в піднігтьове ложе, де умови для розвитку до інвазованої стадії також сприятливі. Внаслідок тривалого подразнення і розчухів на шкірі періанальної ділянки виникають дерматити і навіть тяжкі мокнучі і сухі екземи, які поширюються іноді далеко за межі промежини. Сильне подразнення періанальної ділянки та сечостатевих органів і чухання пальцями ведуть до раннього пробудження статевого інстинкту, до онанізму, мастурбації, дизурії.

Продукти обміну речовин гельмінтів викликають сенсибілізацію організму з розвитком алергії. Ектопічна міграція гостриків є причиною вагініту, ендометриту, сальпінгіту.

Гострики справляють негативний вплив на нервову систему, особливо дітей, їх поведінку, інтелект, викликаючи підвищену дратівливість, неуважність, погіршення запам’ятовування.

Наявність гостриків призводить до порушення нормального складу мікробної флори кишечника. Привертає увагу той факт, що дисбактеріоз і превалювання патогенної мікробної флори у товстому кишечнику за наявності інвазії реєструється в 4,5 раза частіше порівняно з неінвазованими дітьми (33,6 проти 7,1 %, за даними А. А. Салехова).

За численними спостереженнями, рівень захворюваності дітей на ентеробіоз і гострі кишкові інфекції (ГКІ) знаходиться в прямій високій кореляційній залежності, інвазовані діти в 2,5–3 рази частіше хворіють на ГКІ. Ентеробіоз несприятливо впливає також на перебіг вірусного гепатиту А, сприяє також передачі інших контактних паразитозів — гіменолепідозу й лямбліозу. Встановлено, що гострики, проявляючи імуносупресивну дію на організм, сприяють більш частому виникненню в інвазованих соматичних та інфекційних захворювань.

Численні спостереження підтверджують обтяжливий вплив ентеробіозу, як і інших гельмінтозів, на перебіг вагітності, будучи причиною токсикозів та дерматозів. З огляду на високу контагіозність інвазії не можна не передбачити її значення в плані можливого зараження новонароджених у післяпологовому періоді, періоді лактації.

Клінічні прояви

Клінічні прояви ентеробіозу різноманітні і залежать від інтенсивності зараження, частоти реінвазії та індивідуальної реакції інвазованого. Крім того, численні спостереження підтверджують значення віку, а саме більш тяжку, нерідко ускладнену реакцію організму дитини.

Безперечний інтерес викликають спостереження лікаря-паразитолога А.С. Козлова (1985 р.), який провів самоексперимент, повторюючи зараження гостриками сім разів протягом двох років. Досягаючи практичної вірогідності, він ковтав різні дози яєць — від 1000 до 10 000. У результаті автор мав підставу зробити висновок про те, що в клінічному перебігу ентеробіозу, як і інших гельмінтозів, є дві фази — гостра і хронічна.

При первинній інвазії клінічна інкубація становить дві доби, гостра фаза — 5–7. Паразитологічна інкубація — початок виділення самиць, яка визначає фактично тривалість хронічної фази одного зараження, становить 35–75 днів.

Основними клінічними симптомами гострої фази ентеробіозу є болі в животі, ранковий кишковий дискомфорт, нудота, прискорене оформлене випорожнення до 4 разів на добу. Ці явища тривають до 5–7 днів, випорожнення залишається прискореним до кінця інвазії.

Характер клінічних проявів у хронічній фазі неоднозначний. У частини інвазованих ентеробіоз має перебіг без скарг, при відсутності клінічних симптомів. Напруженість симптоматики в хронічній фазі ентеробіозу залежить насамперед від інтенсивності інвазії і частоти супер- і реінвазії.

При слабкій інвазії основною скаргою є періанальний свербіж, що виникає частіше ввечері перед сном, при засипанні, іноді біль у животі. Через 2–3 дні всі ці симптоми минають і, як правило, повторюються кожні 3–4 тижні. Ця періодичність пов’язана із завершенням розвитку нового покоління гельмінтів у результаті реінвазії.

При більш інтенсивній та тривалій інвазії періанальний свербіж турбує інвазованого не тільки у вечірні та нічні години, а й удень. Посилюється біль у животі, частіше в правій ілеоцекальній ділянці, що може нагадувати біль при апендициті, виникають тенезми, метеоризм, рідке прискорене випорожнення. Нестерпний свербіж порушує сон, стає причиною ніктурії, мастурбації. З боку гемограми відзначається помірний лейкоцитоз, еозинофілія периферичної крові, яка поступово наростає в ранній фазі, досягає максимуму (23 %) до 16-го дня, потім поступово знижується до кінця інвазії до 4–5 %.

Як правило, виражені неврологічні симптоми, такі як головний біль, запаморочення, зниження пам’яті. Частіше страждають діти, вони стають примхливими, плаксивими, швидко втомлюються, погано сприймають корисні навички. Нестійкість уваги, нездатність зосередитися знижує успішність, у дорослих — працездатність.

Необхідно звернути увагу на поліморфізм клінічних проявів, причиново пов’язаних з ентеробіозом, але характерних для різної органної патології. Саме це призводить до неминучого звернення інвазованого до лікарів різних спеціальностей: гастроентерологів, акушерів-гінекологів, невропатологів, алергологів, дерматологів, урологів, а іноді хірургів. І тільки правильна орієнтація такого фахівця на необхідність виключення ентеробіозної інвазії забезпечує кваліфіковану допомогу хворому.

Ускладнення

Розчухування хворими періанальної ділянки призводить до саден, вторинної бактеріальної інфекції шкіри, виникнення дерматитів, що обтяжує перебіг хвороби. До тяжких ускладнень ентеробіозу слід віднести апендикопатії і апендицити, проктити і парапроктити, дерматити та екземи періанальної ділянки з характерними для них симптомами.

Безперечною причиною болісних вульвітів та вульвовагінітів у дівчинок також нерідко є хронічний ентеробіоз.

Ентеробіоз справляє вірогідно негативний вплив на реакції поведінки й нервово-психічний розвиток дітей дошкільного віку. Описано випадки непритомності і епілептиформних нападів у дітей, причиново пов’язаних з ентеробіозом.

Лабораторна діагностика

Паразитологічний метод. Вірогідний діагноз може бути поставлений при виявлені гельмінтів або яєць гостриків. Дорослих рухливих самиць гостриків можна побачити на поверхні свіжовиділених фекалій хворого.

Загальноприйняті копрологічні методи лабораторної діагностики гельмінтозів для виявлення ентеробіозу малоінформативні, оскільки через морфобіологічні особливості гострики не відкладають яєць у просвіті кишечника. Тому при копрологічному обстеженні яйця гостриків виявляються рідко.

Основним інформативним методом лабораторної діагностики ентеробіозу є спеціальний мікроскопічний метод відбитка чи зскрібка.

Яйця гостриків виявляють при мікроскопії матеріалу, отриманого з періанальних складок з використанням прозорої липкої стрічки за методом Грехема. Для вірогідності результату дослідження проводять 3–5 разів.

Ефективність методу Грехема при триразовому дослідженні з інтервалом 7–10 днів із взяттям матеріалу-відбитку в ранкові години (з 7-ї до 13-ї) до туалету періанальної ділянки сягає 93 %. При порівняльній оцінці його ефективність у 2–3 рази вища, ніж методу періанально-ректального зскрібка.

Для діагностики ентеробіозу у дорослих частіше користуються методом періанально-ректального зскрібка сірником, відточеним у вигляді шпателя, або ватним тампоном на сірнику, змоченим у 50%-ному водному розчині гліцерину або 1%-ному розчині соди. У лабораторії тампон змивають, споліскують у розчині, який центрифугують, отриманий осад наносять на скло і мікроскопіюють. Зі шпателя-сірника матеріал зіскрібають на предметне скло для мікроскопії.

З інших раніше використовуваних методів лабораторної діагностики ентеробіозу можна назвати метод Гіммельфарба. Метод полягає в тому, що в періанальну ділянку обстежуваного на ніч закладають невеликий ватний тампон. Вранці його пінцетом переносять у центрифужну пробірку з водою, ретельно прополіскують, після чого центрифугують і мікроскопіюють осад.

Яйця гостриків нерідко вдається виявити й у зскрібках із піднігтьових просторів.

Гематологічний метод. У периферичній крові при свіжому зараженні іноді відзначається еозинофілія.

Диференціальна діагностика

Періанально-ректальний свербіж як характерний симптом ентеробіозу є підставою для можливого діагнозу. Однак, ураховуючи, що скарга на періанально-ректальний свербіж може мати місце і при інших захворюваннях, у тому числі тяжких (геморой, рак прямої кишки, цукровий діабет, нейродерматози, трихомонадний кольпіт, захворювання, пов'язані з клімаксом, захворювання печінки та ін.), необхідно об’єктивно підтверджувати такий діагноз.

Лікування

Необхідною умовою успішного лікування хворого на ентеробіоз є одночасне проведення всього комплексу профілактичних заходів, що запобігають реінвазіям. Це перш за все суворе дотримання особистого гігієнічного режиму не тільки хворим, а й усіма контактними у вогнищі. З огляду на високу контагіозність інвазії обстеженню на ентеробіоз підлягають усі контактні: діти — методом зскрібка, дорослі — опитуванням. Усі виявлені інвазовані у вогнищі (у сім’ї, у дитячому колективі) підлягають одночасній дегельмінтизації.

До основних рекомендацій щодо санітарно-гігієнічного режиму в сімейних вогнищах ентеробіозу належать такі:

— ентеробіоз — хвороба брудних рук, тому чистота рук і нігтів, боротьба зі шкідливою звичкою гризти нігті, брати пальці в рот, миття рук з милом перед їжею — основа успішного лікування;

— інвазовані повинні спати в закритих трусах, тобто з резинками не тільки навколо поясу, а й навколо ніг, щодня їх змінювати;

— обов’язкове підмивання періанальної ділянки водою з милом на ніч і вранці після сну;

— за наявності сверблячки в періанальній ділянці перед сном рекомендується содова очисна клізма; вона розрахована тільки на механічне видалення гельмінтів з прямої кишки; розрахунок питної соди для клізми: 1/2 чайної ложки на 1 склянку кип’яченої кімнатної температури води (часникові, молочно-часникові, оцтові клізми застосовувати не рекомендується, тому що вони подразнюють слизову прямої кишки);

— щоденне обмивання тіла, купання під душем;

— щоденна зміна постільної білизни і її прасування гарячою праскою ефективні, але це важко здійснити, і при дотриманні всіх перерахованих вище рекомендацій є необов’язковим.

При наявності інвазії у маленьких дітей рекомендується після вечірнього підмивання на ніч закласти в ділянку заднього проходу невеликий ватний тампончик, змащений вазеліновою маззю. Це попереджає розповзання самиць гостриків, позбавляє дитину сверблячки, у жінок і дівчаток попереджає заповзання гостриків у вагіну.

При безумовному і якісному виконанні цих рекомендацій хворий може звільнитися від інвазії без медикаментозного лікування.

Однак, як показав досвід, оздоровлення інвазованих здійснюється швидше і надійніше при дотриманні комплексу: медикаментозне лікування на фоні санітарно-гігієнічного режиму.

Етіотропна терапія. Ефективними антигельмінтними препаратами при ентеробіозі є пірантелу памоат, піперазину адипінат, мебендазол, медамін, нафтамон. Методика лікування така сама, як і при аскаридозі. Курс лікування складається з 2–3 циклів з інтервалом 2 тижні.

Альбендазол є високоефективним препаратом для лікування гостриків. Досить призначення препарату в дозі 5 мг/кг маси тіла одноразово. Ані підготовки, ані дієти не вимагається. Ефективність становить 100 %.

Дегельмінтизацію слід поєднувати з симптоматичною і патогенетичною терапією (при свербінні призначають антигістамінні препарати всередину, змащують періанальну ділянку маззю, що містить 5 % анестезину). Для лікування ентеробіозних проктосигмоїдитів і сфінктеритів застосовують клізми з вініліном (бальзам Шостаковського).

Рекомендується повторити прийом антигельмінтного препарату через 2 тижні з огляду на високу частоту повторного зараження.

Прогноз

При своєчасній терапії прогноз сприятливий.

Профілактика

Ретельне проведення санітарно-гігієнічних заходів приводить до ліквідації ентеробіозу. Необхідно суворо стежити за чистотою рук, житла, службових приміщень, особливо в дитячих установах.

Для попередження розсіювання яєць гостриків у зовнішньому середовищі і реінвазії під час лікування та в найближчі 3 дні після його закінчення необхідно: особливо ретельно щодня проводити вологе прибирання приміщень із використанням мильно-содового розчину з наступним кип’ятінням ганчірок; здійснювати нагляд за дотриманням дітьми правил особистої гігієни; натільну білизну (трусики) щодня міняти після сну; на ніч перед сном і вранці після сну обов’язково підмивати хворих; килимові доріжки, паласи, ворсисту тканину диванів, крісел обробляти пилососом і прасувати через вологу тканину гарячою праскою; іграшки, що піддаються миттю, мити гарячою (не менше 60 °С) водою, м’які, дорогі іграшки краще прибрати.

Особлива увага приділяється санітарно-просвітницькій роботі. Саме в сім’ях найбільш ефективні бесіди, у яких розповідають про вплив гостриків на організм інвазованого, про шляхи зараження та заходи профілактики. Ентеробіоз — хвороба брудних рук, тому для його профілактики дітям слід прищеплювати навички особистої гігієни з раннього дитинства. Нігті пальців рук повинні бути коротко зрізані, слід постійно забороняти гризти нігті, смоктати пальці рук. Бажано проводити це на тлі ігрових ситуацій, які запам’ятовуються дитиною, і поради стають звичкою.

Рівень інвазування людей гостриками слід розглядати як показник санітарного стану навколишнього середовища і культурного рівня населення.

Диспансерне спостереження

1 рік. Обстеження одноразове щомісячно протягом І півріччя, наступні 6 місяців — 1 раз на квартал.

Контрольне дослідження на яйця гостриків проводиться через 6–7 днів після закінчення курсу лікування; у хворих з вираженою клінічною симптоматикою — триразово, з інтервалом в 1–2 дні.

Основні положення

— Джерелом зараження при ентеробіозі є хвора людина.

— Зараження людини відбувається через руки, забруднені яйцями гельмінтів, а також іграшки, харчові продукти, забруднені руками. Можливе зараження дітей в плавальних басейнах. Не виключається можливість зараження при вдиханні яєць із пилом.

— Загальна тривалість життя гостриків з моменту зараження до виходу зрілих самиць для яйцекладки становить 1–2 місяці, однак унаслідок частої повторної інвазії ентеробіоз може тривати багато років. Крім того, існує думка про те, що може спостерігатися ретроінвазія, коли яйця дозрівають у періанальній зоні, личинки заповзають назад у кишечник і дають початок новій генерації гостриків.

— В основі патогенезу лежить механічна дія гельмінтів на слизову оболонку кишечника, яка пов’язана з подразненням механорецепторів і хеморецепторів при їх фіксації та руху. У свою чергу, свербіж, який виникає при русі гельмінтів, призводить до подряпин, сверблячих місць, забруднення рук, потрапляння яєць у піднігтьове ложе, де умови для розвитку до інвазованої стадії також сприятливі.

— Необхідно звернути увагу на поліморфізм клінічних проявів, причиново пов’язаних з ентеробіозом, але характерних для різної органної патології. Клінічні прояви ентеробіозу різноманітні й залежать від інтенсивності зараження, частоти реінвазії та індивідуальної реакції інвазованого.

— Ентеробіоз може ускладнюватися ентеробіозними тифлітами, апендицитами, які можуть бути обумовлені поєднанням інвазії гостриками та вторинної бактеріальної інфекції; ентеробіозними ендометритами і подразненням тазової очеревини в результаті міграції самиць гостриків через статеві шляхи; піодермією, сфінктеритом, рідко — парапроктитом.

— Ефективними антигельмінтними препаратами при ентеробіозі є пірантелу памоат, піперазину адипінат, мебендазол, медамін, нафтамон. Найбільш ефективним є альбендазол, його ефективність становить 100 %.

— Специфічна профілактика у вогнищах проводиться протипаразитарними препаратами.

Питання для самоконтролю

1. Хто є джерелом інвазії при ентеробіозі?
2. Вкажіть механізм і шляхи передачі ентеробіозу.
3. Вкажіть локалізацію дорослих гостриків.
4. Яка тривалість життя гостриків з моменту зараження до виходу зрілих самиць для яйцекладки?
5. Чому і коли відбуваються реінвазії, що таке ретроінвазія?
6. Що лежить в основі патогенезу ентеробіозу?
7. При яких захворюваннях може мати місце скарга на періанально-ректальний свербіж, крім ентеробіозу ?
8. Вкажіть ускладнення, властиві хронічному перебігу ентеробіозу.
9. Вкажіть, коли проводиться контроль ефективності лікування.
10. Коли проводиться специфічна профілактика у вогнищах ентеробіозу?
11. Назвіть основні рекомендації щодо санітарно-гігієнічного режиму в сімейних вогнищах ентеробіозу.

Пройти тестовое задание к симпозиуму