Журнал «Актуальная инфектология» 3 (4) 2014

Статья опубликована на с. 106-110

Актуальність проблеми діагностики умовно-патогенних мікроорганізмів урогенітального тракту не підлягає сумніву в даний час. Можливості сучасної ПЛР-лабораторії (ПЛР — полімеразна ланцюгова реакція) дозволяють проводити багатофакторні, кількісні дослідження з виявленням ДНК різних мікроорганізмів в отриманих зразках. Дослідження біоценозу урогенітального тракту жінок за допомогою методу ПЛР у режимі реального часу дає можливість контролювати процес лікування й відновлення нормальної флори урогенітального тракту, що є дуже важливим для розвитку біотичних процесів у ньому. Крім того, можлива кількісна оцінка лактобацил та виявлення співвідношення між нормофлорою й умовно-патогенними мікроорганізмами [3, 4, 8, 12].

Збудниками до- та післяпологової інфекції можуть бути мікроорганізми. Багато з них становлять звичайну флору статевих шляхів жінки. Збудниками післяпологової інфекції можуть бути також патогенні організми, які передаються статевим шляхом (гонококи та хламідії) [5, 9, 10, 13].

Найчастіше збудниками післяпологового сепсису стають анаеробні грампозитивні коки, вони не відрізняються особливою вірулентністю. Часто інфекцію викликають одразу декілька їх видів, у таких випадках взаємно посилюється їх зростання і вірулентність. Анаеробні грамнегативні палички, особливо бактероїди, зустрічаються рідше, але сприяють розвиток тяжкої інфекції. Наприклад, інфекція, викликана Bacteroides fragilis, може не реагувати на застосування антибіотиків й призвести до розвитку тазового тромбофлебіту, септичної легеневої емболії, ендотоксичного шоку й тазового абсцесу [6].

Найпоширенішим збудником акушерської септицемії є E.coli. До потенційно високовірулентних патогенних мікроорганізмів належить стрептокок групи В, він здатен вщеплюватися в плідні оболонки, викликаючи внутрішньоутробну інфекцію, а іноді й загибель плода [1, 2, 7, 11].

Мета даного дослідження — вивчення умовно-патогенної мікрофлори в пацієнток із перинатальними втратами в І триместрі.

Методи дослідження

Під спостереженням перебували 184 вагітні з перинатальними втратами віком 19–34 роки. Основну групу становили 110 вагітних, обстежених і пролікованих за розробленою схемою, групу порівняння — 74 вагітні, обстежені й проліковані за загальноприйнятою схемою. Контрольну групу становили 30 умовно здорових вагітних. Основна група була розподілена на підгрупи: І — 35 пацієнток з антенатальними втратами в анамнезі, які отримували лікування до настання вагітності; ІІ — жінки, які отримували лікування в першому триместрі (45 пацієнток), ІІІ — у другому триместрі (30 пацієнток).

Застосування методу кількісної полімеразної ланцюгової реакції з тестовим набором реагентів «Фемофлор» у режимі реального часу забезпечило кількісну оцінку мікробіоценозу піхви вагітної. Кількісна оцінка мікробіоценозу скорочує термін діагностики з 5–7 діб до 2–3 годин, дозволяє вибрати точну, ощадливу та безпечну для організму вагітної антимікробну терапію. Точність ранньої діагностики зростає більше ніж удвічі, про що свідчить показник перинатальної смертності після призначеної за її результатами патогенетичної терапії: він знижується з 30 % (відомий спосіб-прототип) до 12 %.

Статистична обробка даних проведена на персональному комп’ютері методами варіаційними статистики й рангової кореляції з використанням стандартного пакета прикладних програм для Windows XP. Вірогідна різниця параметричних показників оцінювалася за допомогою t-критерію Стьюдента, значимість різниці часток оцінювалась методом кутового перетворення Фішера.

Результати та обговорення

Спочатку було прийнято вважати, що піхва здорової жінки репродуктивного віку населена переважно Lactobacillus acidophilus, але сучасні знання про склад піхвової мікрофлори роблять це уявлення занадто простим. Піхвова мікрофлора в нормі представлена чотирма домінуючими типами лактобактерій: L.crispatus, L.jensinii, L.gasseri, L.iners, L.iners, які, як виявилося, здатні проявляти доволі агресивні властивості, вкрай нетипові для нормальної мікрофлори, їх наявність може розглядатися як перехідний або відносний нормоценоз. Наявність L.crispatus свідчить про абсолютний нормоценоз, a L.plantarum — про розвиток інфекції.

Аналіз мікрофлори пологових шляхів у вагітних в обстежених групах показав розбіжність її видового складу (табл. 1).

Так, факультативні анаеробні мікроорганізми, зокрема Streptococcus spp., Staphylococcus spp. і Enterobacter, зустрічалися в пацієнток І і ІІ підгруп, також у них були виявлені G.vaginalis і Candida (абсолютний показник 10⁴–10⁶), що свідчило про аеробній дисбіоз. У жінок III підгрупи й групи порівняння вищеперераховані показники вірогідно перевищували дані І та ІІ підгруп при абсолютному показнику 10⁵–10⁷, що свідчило про змішаний дисбіоз. У контрольній групі, на відміну від основної й групи порівняння, показники мікрофлори свідчили про стабільність мікробіоценозу статевих шляхів цих жінок.

Відносно видового складу лактобацил у пацієнток порівнюваних груп доцільно відмітити, що в І підгрупі та в контрольній групі у жодної жінки не було знайдено L.iners і L.plantarum. У жінок контрольної групи в спектрі лактобацил переважали L.crispatus, що свідчило про абсолютну норму. У жінок І підгрупи L.crispatus становили 21,42 %, L.jenseni — 8,93 % і L.gasseri — 5,36 % при абсолютному показнику 10⁴–10⁵.

Якщо в І підгрупі L.plantarum не було знайдено, то у жінок II, III підгруп і групи порівняння таких випадків було відповідно 4,45; 6,59 і 5,82 %, що свідчило про можливий розвиток інфекційного процесу в поєднанні зі Streptococcus spp. (10,00; 17,78 і 25,68 % відповідно) і Staphylococcus spp. (5,71; 8,89 і 8,11 % відповідно), а також G.vaginalis (17,78; 20,00 і 24,86 % відповідно) і Candida (22,22; 23,33 і 25,68 % відповідно) при абсолютному показнику 10⁵–10⁶.

У всіх вагітних проводилися мікробіологічні дослідження відокремлюваного піхви, прямої кишки, порожнини носа, кон’юнктиви, зіва, ротової рідини й сечовивідних шляхів, завдяки чому було доведено наявність бактеріальної інфекції (табл. 2).

У пацієнток як основної, так і групи порівняння в 100 % випадків була інфікована піхва, у 77 (70,00 %) і 36 (48,65 %) пацієнток відповідно — пряма кишка, а також зів і сечовивідні шляхи — 42 (38,18 %) на 24 (32,43 %) пацієнтки відповідно. Більшість їх мали якісь вогнища інфекції. У жінок контрольної групи взагалі рідше виявлялися такі вогнища (р < 0,05), і тільки у 4 із них (13,33 %) — у піхві.

У сироватці крові циркулюють комбінації антигенів різних мікроорганізмів, і в першу чергу це антигени грампозитивних коків (стафілококів та стрептококів). У групі порівняння в пацієнток майже вдвічі частіше (р < 0,05) знаходили аналогічні антигени тих самих коків.

Мікробіоценоз пологових шляхів у жінок, які отримували передгравідарну підготовку, не відповідав нормі, але потенційно патогенні мікроорганізми зустрічалися у меншої кількості вагітних.

Подальшій аналіз мікрофлори пологових шляхів показав, що її було властиве видове різноманіття у всіх групах вагітних: зустрічалися й транзиторні, і резиденті, і потенційно-патогенні мікроорганізми. Більш ретельний аналіз показав, що обсіменінність статевих шляхів різними мікроорганізмами найвищою була в групі порівняння. Особливо це стосується таких потенційно патогенних агентів, як S.aureus, S.agalactiae, S.рyogenes і G.vaginalis.

Кількісна характеристика мікрофлори пологових шляхів у жінок репродуктивного віку (контрольна група) відрізнялися від подібних показників основної групи та групи порівняння, й отримані дані свідчать про динамічну стабільність мікробіоценозу пологових шляхів у осіб цієї групи.

У більшості пацієнток І групи висівалися транзиторні мікроорганізми (що не є представниками нормальної мікрофлори) та потенційно патогенні агенти (S.pyogenes, S.aureus, G.vaginalis). У групі порівняння частоти виявлення аналогічних представників мікросвіту були практично схожими й різко відрізнялися від даних показників, що характеризують мікробіоценоз статевих шляхів пацієнток контрольної групи.

Треба зазначити, що такі потенційно патогенні агенти, як S.aureus, S.agalactiae, S.pyogenes, Candida, G.vaginalis, частіше знаходили в осіб, які не отримували передгравідарної підготовки (II підгрупа).

Треба враховувати, що в жінок у піхві домінують чотири види лактобацил (L.crispatus, L.jenseni, L.gasseri або L.iners, L.plantarum), кожен із яких раніше належав до сукупного виду L.acidophienis. У групі контролю переважали L.crispatus, що відповідало абсолютній нормі. У І групі L.сrispatus висівалися у концентрації 4 • 10⁶ КУО/мл, L.iners — 5 • 10⁴ КУО/мл, L.рlantarum — 3 • 10⁷ КУО/мл, що свідчило на користь відносного нормоценозу. Аналогічні дані були відмічені у II і III підгрупах, але у II було висіяно 4 • 10⁷ КУО/мл L.plantarum, а в III — 5 • 10⁷ КУО/мл, що свідчило про можливість розвитку інфекції в разі поєднання із S.aureus, S.agalactiae, S.piogenes. У групі порівняння показники не відрізнялися від II групи (р > 0,05).

Висновки

Для біоценозу піхви характерна динамічність, у мікробних асоціаціях із часом виникають природні або вимушені зсуви в кількості та наявності окремих мікроорганізмів. Але в ряді випадків ці коливання мають патологічний характер і закінчуються не мимовільним відновленням, а, навпаки, розвитком клінічно вираженого захворювання, що може передвіщати наявність L.plantarum у кількості близько 6 • 10⁷ КУО/мл.