Международный неврологический журнал 7 (69) 2014

Статья опубликована на с. 58-62

Вступ

В Україні, як і в інших країнах, хронічні поперекові больові синдроми, більшість з яких має вертеброгенне походження, займають одну із провідних позицій серед причин тимчасової непрацездатності, інвалідності, зниження фізичної активності пацієнтів різного віку [2, 4, 9]. Згідно з численними епідеміологічними дослідженнями, впродовж життя біль в нижній частині спини виникає у 60–80 % дорослого населення; поширеність тяжких випадків становить близько14 % [6, 8]. Приблизно 25 % дорослих страждає від цього розладу, і близько однієї третини з них повідомляють про істотне зниження якості життя, включаючи обмеження активності, нездатність виконувати роботу внаслідок персистуючих або рецидивуючих епізодів болю в нижній частині спини [5, 7].

У значної частини пацієнтів з хронічним болем попереково-крижової локалізації виявляються афективні порушення, вегетативна дистонія та міофасціальна дисфункція [3]. У зв’язку з різноманіттям патогенетичних факторів і варіантів формування хронічних поперекових больових синдромів, а також недостатньою ефективністю лікування цієї групи хворих актуальною є комплексна оцінка взаємозв’язку функціональних порушень та суб’єктивних оцінок пацієнтами больового синдрому з метою розробки алгоритму прогностичної оцінки перебігу загострення хронічного поперекового больового синдрому.

Метою цього дослідження було вивчення загальної вегетативної регуляції та електроміографічних характеристик реакції м’язів спини при загостренні поперекового больового синдрому, їх зв’язку iз вираженістю та тривалістю больового синдрому.

Матеріал та методи

Відповідно до мети дослідження на базі відділення № 3 Вінницької обласної психоневрологічної лікарні ім. академіка А.І. Ющенка було обстежено 200 (87 чоловіків, 113 жінок) пацієнтів із загостренням поперекового больового синдрому. Вік хворих становив від 19 до 55 років (у середньому 42,30 ± 11,08 року). Організація дослідження ґрунтувалася на положеннях Гельсінської декларації Всесвітньої медичної асоціації. Від усіх хворих було отримано інформовану згоду на участь в дослідженні.

Залежно від характеру трудової діяльності пацієнти розподілилися так: особи, які займаються розумовою працею, — 52,2 %; фізичною працею — 47,8 %. Для більшості хворих (81,5 %) характерною є гіподинамія. За тривалістю захворювання пацієнти були розподілені на дві групи: ≤ 3 роки — 109 (54,5 %), > 3 роки — 91 (45,5 %).

Інтегральну оцінку больового синдрому проводили за допомогою візуальної аналогової шкали (ВАШ). За інтенсивністю больового синдрому було виділено 3 групи пацієнтів: із слабким больовим синдромом (ВАШ < 40 мм) — 21 (10,5 %), із больовим синдромом середнього ступеня тяжкості (ВАШ 40–60 мм) — 99 (49,5 %), із тяжким больовим синдромом (ВАШ > 60 мм) — 80 (40 %).

З метою вивчення електроміографічних характеристик реакції м’язів спини при загостренні поперекового больового синдрому було використано метод електроміографії за поверхневою (інтерференційною) методикою. Остання включала дослідження найбільш інформатичних показників, які були отримані за допомогою комп’ютерної обробки: максимальна амплітуда — максимальна амплітуда, що спостерігається на цій ділянці інтерференційної міограми; середня амплітуда — середня амплітуда цієї ділянки аналізу інтерференційної міограми; середня частота — середня частота цієї ділянки аналізу інтерференційної міографи. Для обстеження хворих використовувався двоканальний електронейроміограф «Нейро-ЕМГ-Мікро» фірми «Нейрософт» (Росія). У дослідженні використовували стандартні чашкові електроди зі змінною відстанню.

Стан вегетативної регуляції в обстежуваних пацієнтів оцінювали за допомогою методу варіаційної пульсометрії [1]. Реєстрація двоканальної електрокардіограми за стандартним методом, цифрова обробка знятих сигналів, їх відображення та вимірювання параметрів електрокардіографічних сигналів проводилися на електрокардіографічному комплексі «Кардіолаб СЕ» («Хаи-Медика», Україна).

Після побудови варіаційної кривої (крива розподілу кардіоінтервалів — гістограма) визначалися її основні характеристики: мода (Мо), амплітуда моди (АМо), середня тривалість інтервалів R-R (RRNN), кількість пар послідовних R-R, що відрізняються більше ніж на 50 мс (NN50), відсоток NN50 від загальної кількості кардіоінтервалів, що аналізуються (pNN50), стандартне відхилення інтервалів R-R (SDNN), коефіцієнт варіації (Cvar), корінь квадратний із суми квадратів різниць послідовних пар інтервалів R-R (RMSSD). За даними варіаційної пульсометрії додатково обчислювали такі спектральні показники, як: загальний показник потужності спектра в цілому діапазоні (0,003–0,4 Гц) (ТР), потужність у діапазоні дуже низьких частот (0,003–0,04 Гц) (very low frequency — VLF), потужність у діапазоні низьких частот (0,04–0,15 Гц) (low frequency — LF), потужність у діапазоні високих частот (0,15–0,40 Гц) (high frequency — HF), відсоток низьких частот у спектрі (LF%), відсоток високих частот у спектрі (HF%), відношення абсолютних значень потужності низьких частот до абсолютних значень потужності високих частот (LF/HF). Також проводили оцінку за Р.М. Баєвським (1984) [1], розраховуючи варіаційний розмах (ВР), індекс вегетативної рівноваги (ІВР), вегетативний показник ритму (ВПР), індекс напруження регуляторних систем (ІН).

Статистичну обробку даних виконували у статистичному пакеті SPSS20 (©SPSS Inc.). Кількісні параметри у табл. 1–4 наведені у вигляді M ± q (середнє значення ± середнє квадратичне відхилення), якісні дані — у вигляді частоти. Для порівняння незалежних виборок використовували U-критерій Манна — Уїтні. Для знаходження відмінностей частот використовували метод визначення x² (Пірсона).

Результати дослідження

У табл. 1 наведено основні параметри вегетативної регуляції ритму серця в групах пацієнтів з різною інтенсивністю больового синдрому (оцінка за ВАШ). Як видно з табл. 1, за більшістю показників, які характеризують варіативність ритму серця, хворі з помірно та сильно вираженим больовим синдромом вірогідно відрізняються від пацієнтів з легким больовим синдромом.

Необхідно підкреслити головні відмінності, що асоціюються із збільшенням інтенсивності больового синдрому. Насамперед звертає на себе увагу, що амплітуда моди, яка відображає міру мобілізації впливу симпатичної нервової системи, із збільшенням інтенсивності больового синдрому мала тенденцію до зростання. Цю тенденцію підтримує і вірогідне зменшення показників SDNN і Cvar (враховує пульс). Показник pNN50 прямо корелює із парасимпатичним впливом, і можна вважати, що еферентна парасимпатична активність у хворих із загостренням поперекового больового синдрому відчутно знижена.

Параметри оцінки за методикою Баєвського свідчать про зниження парасимпатикотонічного впливу (вірогідне зниження ВР) і значне збільшення напруження симпатичних відділів вегетативної нервової системи (збільшення ІВР та ІН). Ці інтегральні, комплексні показники оцінюють стан балансу двох компонентів вегетативної регуляції на користь симпатикотонії так само, як і статистичні показники.

Аналогічний висновок можна зробити і за результатами спектральної оцінки. Різке зменшення потужності загального спектра і його компонентів говорить про зниження активності парасимпатичного відділу й зростання впливу симпатичних центральних та периферичних механізмів.

Статистична оцінка даних варіаційної пульсометрії залежно від тривалості захворювання (табл. 2) продемонструвала, що більшість показників у пацієнтів з тривалістю захворювання більше 3 років витримують той же напрямок змін, який виявлений при порівнянні хворих з різною інтенсивністю больового синдрому.

Отже, у пацієнтів, якi довше хворіють, має місце переважання симпатичних впливів. Показники ІВР та ІН є вірогідно вищими, ніж у групі тих, що хворіє менше 3 років. Це може свідчити на користь зниження адаптаційного потенціалу в міру збільшення тривалості захворювання.

Таким чином, при дослідженнi та аналізi показників варіаційної пульсометрії виявлено значне напруження вегетативних систем адаптації та компенсації при загостреннях хронічного поперекового больового синдрому, яке із збільшенням тривалості захворювання може мати ознаки виснаження, декомпенсації й звуження адаптивних можливостей.

Аналіз отриманих електроміографічних даних показав, що у пацієнтів із загостренням поперекового больового синдрому характерним є двобічне зниження амплітуди коливань електричного потенціалу м’язів спини, яке було найбільш вираженим в міру посилення інтенсивності больового синдрому та збільшення тривалості захворювання (табл. 3, 4).

Таким чином, міофасціальна дисфункція поєднується з вегетативною дисфункцією, тісно вплітається в патогенез і клінічне оформлення хронічного поперекового больового синдрому, що вимагає відповідної терапевтичної корекції.

Висновки

1. При дослідженнi варіативності серцевого ритму та спектральному аналізi електроміографії м’язів спини виявлено значну вегетативну та міофасціальну дисфункцію у хворих із загостренням поперекового больового синдрому.

2. Зміни вегетативної інервації та забезпечення діяльності при загостренні хронічного поперекового больового синдрому полягають у різкому зменшенні парасимпатичного впливу і переважанні у вегетативному балансі симпатичної активності.

3. Вираженість больового синдрому, його тривалість впливають на характер і вираженість вегетативних та міофасціальних порушень.