Международный неврологический журнал 8 (70) 2014

Статья опубликована на с. 24-28

В течение нескольких десятилетий сердечно-сосудистые заболевания являются ведущей причиной смерти населения в индустриально развитых странах. Причины возникновения сердечно-сосудистых заболеваний пока полностью неясны, однако благодаря экспериментальным, клиническим и эпидемиологическим исследованиям были выявлены ведущие механизмы патогенеза, значительная роль в которых отводится эндотелиальной дисфункции [3, 9]. Эндотелий обладает сосудодвигательной, антитромбоцитарной, антикоагулянтной, тромболитической, противовоспалительной, антиоксидантной и антипролиферативной активностью, ему принадлежит чрезвычайно важная роль в развитии атеросклеротических изменений сосудистой стенки, ремоделировании сосудов, ангиогенезе [1, 7]. Эндотелиальная функция может быть определена как баланс противоположно действующих начал — релаксирующих и констрикторных факторов, антикоагулянтных и прокоагулянтных факторов, факторов роста и их ингибиторов. В свою очередь, эндотелиальная дисфункция — нарушение этого динамического равновесия [4, 5].

Большинство биологически активных веществ, секретируемых эндотелиальными клетками, а также вовлеченных в процесс взаимодействия с эндотелием, могут являться показателями его функции. Дисфункция эндотелия как наиболее ранняя фаза повреждения сосудистой стенки может выступать одним из чувствительных маркеров сердечно-сосудистых заболеваний [2].

Цель исследования: улучшить результаты диагностики и хирургического лечения больных с атеросклеротическим поражением сонных артерий на основе изучения дисфункции эндотелия.

Материалы и методы

Исследование проводилось на 60 больных, которые находились на лечении в отделении сосудистой хирургии отдела неотложной и восстановительной сосудистой хирургии ГУ ИНВХ им. В.К. Гусака НАМН. В группу испытуемых вошли пациенты с гемодинамически значимым атеросклеротическим стенозом сонных артерий. Также у 42 (70 %) из них имелись клинические проявления поражения другого сосудистого бассейна. Общая характеристика пациентов представлена в табл. 1.

По типу оперативного вмешательства на брахиоцефальной зоне пациентов разделили на две группы: 1-я группа — пациенты, которым выполнена классическая каротидная эндартерэктомия (КЭЭ) с пластикой артерий синтетической заплатой (30 больных, 50 %), 2-я группа — больные, которым выполнена эверсионная КЭЭ (30 пациентов, 50 %).

Ультразвуковая диагностика производилась на аппарате SSA-790А, Toshiba Aplio XG (производство Японии). Для локации и измерения просвета и толщины комплекса интима-медиа и показателей кровотока в общей сонной артерии применялся линейный датчик с магистральной частотой 7,5 МГц. Измерение просвета проводилось в дуплексном режиме с цветным допплеровским картированием (ЦДК) потоков.

Комплекс интима-медиа измерялся в B-режиме с включенным анализом тканевой гармоники. Определение показателей кровотока проводилось в триплексном режиме (B-режим + ЦДК+ импульсно-волновой допплер (pulse waves (PW) Doppler)).

Все пациенты проходили лабораторные исследования, которые включали общеклинические анализы крови и мочи. Гомоцистеин определяли в плазме крови иммуноферментным методом при помощи высокоэффективной жидкостной хроматографии с применением флуориметрических детекторов Axis Homocysteine EI (норма 8–12 мкмоль/л).

Статистическую обработку данных результатов экспериментального исследования проводили с помощью лицензионного пакета программ Statistica 6.0. Проверка гипотезы о нормальности распределения соответствующих данных в каждой группе была выполнена при помощи критерия Шапиро — Уилка. В случае распределения по нормальному закону для сравнения двух независимых групп по одному признаку использовали t-критерий Стьюдента, для анализа взаимосвязи двух признаков использовали корреляционный анализ Пирсона. Если гипотеза о нормальном распределении не подтверждалась, использовали метод Манна — Уитни и корреляционный анализ по Спирмену соответственно.

Результаты и их обсуждение

Одним из наиболее удобных в практическом отношении методов диагностики эндотелиальной дисфункции является оценка изменения диаметра плечевой артерии до и после кратковременной ишемии конечности. Атеросклеротическое поражение плечевой артерии тесно связано с аналогичными изменениями в коронарных и сонных артериях: нарушение потокозависимой дилатации плечевой артерии является предиктором сердечно-сосудистых заболеваний [8].

В двух группах обследуемых пациентов проводили сравнительный анализ изменения диаметра плечевой артерии через 30 и 60 секунд после декомпрессии (эндотелийзависимая вазодилатация — ЭЗВД). Нормальной реакцией плечевой артерии считали ее дилатацию на фоне реактивной гиперемии более чем на 10 % от исходного диаметра. Меньшее значение или вазоконстрикцию расценивали как патологическую реакцию.

При анализе функционального состояния эндотелия в обеих группах отмечается снижение ЭЗВД. В 1-й группе средний показатель увеличения диаметра плечевой артерии на 30-й секунде составил 5,81 ± 1,65 %, на 60-й секунде — 5,43 ± 1,52 %, что оказалось достоверно ниже, чем у пациентов 2-й группы: 6,95 ± 1,70 % и 6,03 ± 1,75 % на 30-й и 60-й секундах соответственно (р < 0,05) (рис. 1).

Одномерный корреляционный анализ показателя ЭЗВД в обеих группах и некоторых факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний показал, что уменьшение ЭЗВД значимо и обратно пропорционально связано с диабетом, увеличением возраста, индекса массы тела, толщиной комплекса интима-медиа плечевой артерии (табл. 2). Связи между ЭЗВД и факторами риска сохранились и тогда, когда пациенты с сахарным диабетом были исключены из анализа.

Дисфункция эндотелия является ранним событием в развитии атеросклероза. Значение ЭЗВД снижено у лиц с высоким риском развития атеросклероза, хотя эти связи не всегда сильны.

Еще одним маркером эндотелиальной дисфункции, который мы использовали, был уровень гомоцистеина. Гомоцистеин непосредственно повреждает внутреннюю артериальную выстилку, а также угнетает синтез оксида азота (NO) [6].

Всем исследуемым пациентам определяли концентрацию гомоцистеина. На основании превышения пороговой концентрации гомоцистеина (> 10 ммоль/л) эндотелиальная дисфункция была выявлена у 56 пациентов.

Средняя концентрация гомоцистеина в 1-й группе (классическая КЭЭ) составила 15,80 ± 5,26 мкмоль/л. У 12 (40 %) из 30 пациентов уровень гомоцистеина превышал величину 15 мкмоль/л.

Во 2-й группе (эверсионная КЭЭ) среднее содержание гомоцистеина составило 13,10 ± 3,27 мкмоль/л. У 7 (23,3 %) больных концентрация гомоцистеина была выше 15 мкмоль/л (рис. 2).

Таким образом, концентрация гомоцистеина в 1-й группе пациентов была достоверно выше, чем во 2-й (р < 0,05).

Корреляционный анализ связей между уровнем гомоцистеина в обеих группах и некоторыми факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний показал, что концентрация гомоцистеина прямо пропорционально связана с уровнем общего холестерина и толщиной комплекса интима-медиа (табл. 3).

На 5-е сутки после операции было проведено повторное определение концентрации гомоцистеина.

В 1-й группе (классическая КЭЭ) концентрация гомоцистеина после операции увеличилась по сравнению с предоперационным уровнем до 18,8 ± 4,3 мкмоль/л. Это отличие от дооперационного уровня статистически достоверно (р < 0,05).

Во 2-й группе (эверсионная КЭЭ) постоперационная концентрация составила 14,0 ± 5,8 мкмоль/л и статистически не отличалась от предоперационной (рис. 3).

Таким образом, в послеоперационный период у пациентов, подвергшихся традиционной КЭЭ, отмечено достоверное увеличение концентрации гомоцистеина в отличие от пациентов после эКЭЭ, у которых уровень гомоцистеина остался на прежнем уровне.

Выводы

У пациентов со стенозирующим атеросклерозом сонных артерий выявляется значительное нарушение функции сосудистого эндотелия, определяемое с помощью функциональных и лабораторных тестов. У 47 (78,3 %) больных со стенозирующим атеросклерозом сонных артерий обнаружено нарушение ЭЗВД. У 56 (93,3 %) пациентов уровень гомоцистеина в плазме был выше 10 ммоль/л.

По результатам теста на ЭЗВД большая выраженность эндотелиальной дисфункции отмечается у пациентов с диффузным атеросклеротическим поражением. Предоперационный уровень гомоцистеина также выше у пациентов, которым была осуществлена эверсионная КЭЭ (р < 0,05).

В послеоперационный период отмечается увеличение концентрации гомоцистеина в группе после традиционной КЭЭ (р < 0,05) в отличие от группы, где проводилась эверсионная КЭЭ, что, вероятно, связано с реакцией на синтетическую заплату.

У больных атеросклеротическим стенозом сонных артерий различной степени тяжести рекомендуется проведение анализа степени дисфункции эндотелия сосудов, которая может быть использована в качестве критерия, определяющего осложнения, прогноз и дающего оценку каротидной эндартерэктомии.