Журнал «Травма» Том 15, №6, 2014

Статья опубликована на с. 88-91

По данным мировой литературы, среди заболеваний сухожильно-связочного аппарата кисти стенозирующие процессы фиброзных каналов составляют до 43,8 %, а стенозирующие лигаментиты пальцев кисти — до 22,3 % случаев [5, 8, 9, 12]. Несмотря на частоту данной патологии и наличие клинического опыта ее лечения, на сегодняшний день нет общепринятого мнения относительно диагностики и лечения стенозирующих лигаментитов пальцев кисти, особенно у детей, отсутствуют четкие критерии для определения стадии процесса, показаний для оперативного вмешательства [1–4]. Вышеизложенное является основанием для дальнейшего изучения данной проблемы, усовершенствования методов диагностики у пациентов со стенозирующими лигаментитами.

Цель исследования: изучить возможности электронейромиографии для диагностики, определения и/или подтверждения стадии процесса стенозирующих лигаментитов пальцев кисти, оценки результатов лечения.

Материалы и методы

Проведен анализ результатов нейромиографического обследования 56 пациентов со стенозирующим лигаментитом 1-го пальца кисти, которые находились на лечении в отделении микрохирургии кисти ОКТБ г. Донецка в период 2008–2012 гг. Все пациенты были нами разделены на две клинические группы в зависимости от стадии стенозирующего лигаментита, распределение основывалось на критериях, предложенных А.М. Волковой. Первую группу составили 28 пациентов со второй стадией заболевания, вторую — 28 больных с третьей стадией. В группы входили пациенты обоих полов в возрасте 45–65 лет. Группы статистически значимо не отличались по возрасту (критерий Стьюдента, р < 0,05), полу (критерий x², p < 0,05) и тяжести заболевания (критерий Уилкоксона, p < 0,05). Выборку проводили сплошным методом.

Для объективной оценки функционального состояния мышцы длинного сгибателя первого пальца выполняли игольчатую электромиографию с ультразвуковой навигацией и интерференционную поверхностную миографию. Исследование проводили в отделе биомеханики ДНИИТО на нейромиографе Nihon Kohden Neuropack MEB-9400. С целью повышения точности исследования, особенно учитывая большой объем мышечного массива, малый размер и глубокое залегание длинного сгибателя, использовали ультразвуковую навигацию. С помощью УЗИ-аппарата Kranzbuhler SonoScope 20 с линейным датчиком 7 MHz осуществляли визуализацию брюшка мышцы длинного сгибателя большого пальца и под контролем УЗИ вводили электрод в проекции двигательной точки исследуемой мышцы.

Игольчатую миографию выполняли по классической методике. Чувствительность усилителя составляла 200 мкВ. Проводилось изучение спонтанной активности, регистрация и анализ потенциалов двигательных единиц (ПДЕ), турно-амплитудный анализ. Регистрация ПДЕ выполнялась с 3-кратным введением игольчатого электрода, использовалось полуавтоматическое выделение ПДЕ.

Интерференционную поверхностную электромиографию выполняли в тех случаях, когда существовали противопоказания к проведению инвазивной методики (игольчатая миография) или в случае категорического отказа пациента от ее проведения.

Результаты и обсуждение

У 47 пациентов была выполнена игольчатая электромиография. Учитывая характер вторичных изменений в мышце длинного сгибателя большого пальца на фоне протекания стенозирующего лигаментита, характерных для первично-мышечного поражения изменений (таких как увеличение числа рекрутируемых ПДЕ и миопатического паттерна электромиографической кривой) мы не выявили. Однако в 10 случаях были обнаружены изменения в виде уменьшения средней длительности потенциала двигательной единицы более чем на 12 %, снижения амплитуды отдельных ПДЕ (рис. 1).

Полифазные ПДЕ были выявлены нами в 12 случаях, появление спонтанной активности мышечных волокон — в 4 случаях. Наличие полифазных ПДЕ и спонтанной активности мышечных волокон является признаком вовлечения в патологический процесс иннервирующего аппарата мышцы. В нашем случае мы расценивали их наличие как проявление сопутствующего заболевания — остеохондроза позвоночника. В 6 случаях выявлена только асимметрия амплитуды и длительности ПДЕ, а также частоты количества турнов по сравнению со здоровой стороной, абсолютные значения не выходили за пределы нормы. У 8 пациентов изменений выявлено не было.

Поверхностная интерференционная миография применялась у 9 больных. В нашей работе мы ее использовали при наличии четких противопоказаний к проведению игольчатой миографии (наличие измененных кожных покровов у 3 пациентов, высокий риск инфекционных осложнений у 2 пациентов) или отказе от проведения исследования — в 4 случаях. В 3 случаях выявлена асимметрия электромиографических показателей в виде снижения максимальной и средней амплитуды сигнала при максимальном произвольном мышечном сокращении. Появления спонтанной биоэлектрической активности на фоне максимального расслабления не было отмечено ни в одном случае. Абсолютные значения амплитуды мышечного сокращения во всех случаях не выходили за пределы возрастной нормы. В остальных 6 случаях при проведении поверхностной интерференционной миографии изменений выявлено не было. В 3 случаях выявлена асимметрия электромиографических показателей в виде снижения максимальной и средней амплитуды сигнала при максимальном произвольном мышечном сокращении.

Полученные значения нейрометрических показателей были статистически обработаны при помощи стандартного пакета прикладных лицензионных программ Office Professional 2003 фирмы Microsoft Corporation. Полученные результаты сравнивались по критерию Стьюдента и Манна — Уитни — Уилкоксона. Известно, что средняя возрастная норма значения амплитуды ПДЕ у пациентов возрастной группы 45–65 лет — 800–1000 мV, а длительности — 9,0–9,5 мс. У пациентов с клинической второй стадией процесса средний показатель длительности ПДЕ составил 7,70 ± 0,03 мс, а амплитуды ПДЕ — 770,5 ± 3,2 мV, а у пациентов с третьей стадией — 6,30 ± 0,12 мс и 541,3 ± 6,1 мV соответственно. Среднее значение показателя полифазии у пациентов обеих групп было 23,20 ± 0,75 и 32,30 ± 0,94 % соответственно. При сравнении этих показателей по критериям Стьюдента и Манна — Уитни — Уилкоксона мы получили статистически достоверное (р < 0,001) отличие. В результате проведенных исследований можно сделать следующий вывод: для пациентов со второй стадией стенозирующего лигаментита характерно снижение амплитуды ПДЕ до уровня 700–800 мV, а длительности — до 7,5–8,0 мс, для пациентов с третьей стадией — 500–600 мV и 5,5–7,4 мс соответственно. Таким образом, у пациентов со второй и третьей стадиями стенозирующего лигаментита имеются достоверные отличия в основных нейрометрических показателях: длительности и амплитуде ПДЕ.

При повторном исследовании, через два месяца, мы получили следующие результаты: у пациентов первой группы средний показатель длительности ПДЕ составил 9,10 ± 0,04 мс, а амплитуды ПДЕ — 920,0 ± 4,1 мV, у пациентов второй группы — 9,00 ± 0,03 мс и 918,0 ± 3,9 мV. При сравнении этих показателей с результатами первичного обследования по критериям Стьюдента и Манна — Уитни — Уилкоксона мы получили статистически достоверное (р < 0,001) отличие. При сравнении показателей двух групп между собой достоверно значимого отличия выявлено не было. Клинический пример приведен на рис. 2.

Таким образом, мы видим, что через два месяца после устранения причины ограничения или блокирования функции мышцы 1-го пальца кисти основные нейромиографические показатели (длительность и амплитуда ПДЕ) нормализуются и соответствуют физиологическим показателям возрастной нормы.

Выводы

Течение стенозирующего лигаментита характеризуется фазностью, и правильная оценка данных, полученных при обследовании пациента, а также выбор наиболее эффективного метода лечения невозможны без учета этого обстоятельства. Электронейромиография является объективным и достоверным методом диагностики при стенозирующем лигаментите. Ее использование, наряду с клиническим обследованием, позволяет правильно определить стадию процесса и, соответственно, выбрать правильный и адекватный метод лечения пациента, а также оценить восстановление нейромышечного аппарата в отдаленном периоде после проведенного лечения.