Международный неврологический журнал 4 (74) 2015
Вернуться к номеру
Оцінка стану центральної гемодинаміки за допомогою методу добового моніторування артеріального тиску при розвитку гіпертензивної енцефалопатії у хворих похилого віку
Авторы: Яворський В.В. - Київська міська клінічна лікарня № 8
Рубрики: Неврология
Разделы: Клинические исследования
Версия для печати
Резюме
Актуальною є необхідність розробки обґрунтованих методів, що корегують засоби підтримки й підвищення індивідуальної стійкості органів і систем організму при різних умовах його функціонування, особливо в пацієнтів похилого віку при розвитку хронічної ішемії мозку на тлі артеріальної гіпертензії (АГ). Для оцінки стану центральної гемодинаміки використовували метод добового моніторування артеріального тиску (ДМАТ) при розвитку гіпертензивної енцефалопатії (ГЕ) у хворих похилого віку. Аналіз ДМАТ у хворих похилого віку з ГЕ характеризувався підвищеним АТ, що вважається одним із головних факторів ризику серцево-судинних захворювань. Вірогідність зв’язку між показниками ДМАТ, ступенем ураження органів-мішеней і наявністю факторів ризику серцево-судинних ускладнень у хворих iз різним типом перебігу АГ важлива при проведеннi стратифікації пацієнтів залежно від ступеня змін добових параметрів АТ. Установлено, що варіабельність АТ знижується на тлі стабільно підвищеного АТ, тому при оцінці даних ДМАТ у таких хворих ми надавали перевагу індексам навантаження: виявлено від’ємну кореляцiю (r = –0,51) між варіабельністю систолічного АТ (САТ) (12,2 ± 0,1 мм рт.ст.) та індексом часу (76,4 ± 14,3 %) за денний період вимірів, що свідчить про наростання критичного рівня САТ за цей проміжок доби зі зменшенням показників варіабельності САТ. Проведене дослідження дозволило обґрунтувати особливості діагностики для подальшої профілактики та лікування хворих похилого віку з ГЕ на тлі АГ.
Актуальной является необходимость разработки обоснованных методов, корригирующих способы поддержки и повышения индивидуальной устойчивости органов и систем организма при различных условиях его функционирования, особенно у пациентов преклонного возраста при развитии хронической ишемии мозга на фоне артериальной гипертензии (АГ). Для оценки состояния центральной гемодинамики использовали метод суточного мониторирования артериального давления (СМАД) при развитии гипертензивной энцефалопатии (ГЭ) у больных преклонного возраста. Анализ СМАД у больных преклонного возраста с ГЭ характеризовался повышенным АД, которое считается одним из главных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Достоверность связи между показателями СМАД, степенью поражения органов-мишеней и наличием факторов риска сердечно-сосудистых осложнений у больных с различным типом течения АГ важна при проведении стратификации пациентов в зависимости от степени изменений суточных параметров АД. Установлено, что вариабельность АД снижается на фоне стабильно повышенного АД, поэтому при оценке данных СМАД у таких больных мы отдавали предпочтение индексам нагрузки: установлена отрицательная корреляция (r = –0,51) между вариабельностью систолического АД (САД) (12,2 ± 0,1 мм рт.ст.) и индексом времени (76,4 ± 14,3 %) за дневной период измерений, что свидетельствует о нарастании критического уровня САД за этот промежуток времени с уменьшением показателей вариабельности САД. Проведенное исследование позволило обосновать особенности диагностики для дальнейшей профилактики и лечения больных преклонного возраста с ГЭ на фоне АГ.
The need to develop reasonable methods adjusting the means to support and increase the individual stability of organs and systems of the body under different conditions of its functioning, especially in patients of advanced age with chronic cerebral ischemia against the background of hypertension, is important. To assess central hemodynamics, we have used the method of ambulatory blood pressure monitoring (ABPM) during the development of hypertensive encephalopathy (HE) in patients of advanced age. Analysis of ABPM in patients of advanced age with ET has been characterized by increased BP, which is considered one of the major risk factors for cardiovascular diseases. The reliability of correlation between ABPM indicators, the degree of target organs damage and the presence of risk factors for cardiovascular complications in patients with different course of hypertension is important when carrying out stratification of patients depending on the degree of daily changes in BP parameters. It is found that BP variability decreases against the background of steadily high BP, so during the evaluation of ABPM data in these patients, we preferred load indexes: there was found a negative correlation (r = –0.51) between systolic BP (SBP) variability (12.2 ± 0.1 mm Hg) and blood pressure load (76.4 ± 14.3%) over day measurement period, indicating the growth of critical level of SBP over this period of day with the reduction of SBP variability. The research enabled to prove diagnostic features for further prevention and treatment of patients of advanced age with HE on the background of hypertension.
Ключевые слова
гіпертензивна енцефалопатія, артеріальна гіпертензія, добове моніторування артеріального тиску, діагностика.
гипертензивная энцефалопатия, артериальная гипертензия, суточное мониторирование артериального давления, диагностика.
hypertensive encephalopathy, hypertension, ambulatory blood pressure monitoring, diagnosis.
Статтю опубліковано на с. 51-56
Актуальність
У багатьох клінічних дослідженнях iз вивчення хронічної ішемії мозку у хворих похилого віку доведено зв’язок артеріальної гіпертензії (АГ) із процесом старіння. Багато гістологічних змін, що відбуваються з віком у стінках судин, схожі зі змінами внаслідок атеросклерозу, проте питання про роль виключно атеросклерозу в патогенезі розвитку гіпертензивної енцефалопатії (ГЕ) у хворих похилого віку є спірним [1–3]. При дослідженні автопсійних зразків показано, що розтяжність стінок судин iз віком знижується, однак кількісні взаємини процесів старіння й атеросклерозу неможливо розділити, а в деяких популяціях доведено зв’язок поширеності атеросклерозу та систолічного артерiального тиску (АТ). Запобігання ускладненням (часто фатальним), продовження життя, а також поліпшення його якості, що досягається попередженням ускладнень артеріальної гіпертензії, підтримкою задовільного фізичного, розумового й психоемоційного стану цих хворих, є актуальним напрямком медицини [4, 5]. Усе це зумовлює необхідність розробки обґрунтованих методів, що корегують засоби підтримки й підвищення індивідуальної стійкості органів і систем організму при різних умовах його функціонування, особливо в пацієнтів похилого віку. Ці питання можуть вирішуватися за рахунок вивчення особливостей перфузії головного мозку для розширення гомеостатичного діапазону регулювання порушених функцій і підвищення резервних можливостей, підвищення стійкості церебральної гемодинаміки, дія яких залежить від характеру патогенного фактора, показників центральної гемодинаміки, особливостей циркадного типу та умов середовища функціонування [6–8].
Мета дослідження. Оцінити стан центральної гемодинаміки за допомогою методу добового моніторування артеріального тиску (ДМАТ) при розвитку гіпертензивної енцефалопатії у хворих похилого віку.
Об’єкт і методи дослідження
Клініко-неврологічне обстеження; нейропсихологічне обстеження (Mini-Mental State Examination); інструментальне обстеження (хронобіологічна структура артеріального тиску за даними добового моніторування АТ; електрокардіографія; ультразвукове дуплексне сканування судин голови та шиї; однофотонна емісійна комп’ютерна томографія головного мозку (ОФЕКТ)); лабораторне дослідження (визначення гіполіпідемічного та глікемічного профілю плазми крові); статистична обробка даних за допомогою пакета прикладних програм Stаtistica 7.0.
Добовий моніторинг АТ проводили на апараті типу ВАТ 41-02 (Україна). Виміри здійснювали кожні 15 хвилин у період денної активності й кожні 30 хвилин під час нічного сну. Аналізували середні значення систолічного (САТ) і діастолічного АТ (ДАТ), показники навантаження тиском — індекси часу (ІЧ) і площі гіпертензії, варіабельність САТ, ДАТ, середнього (СрАТ) і пульсового АТ (ПАТ). Усі показники оцінювали за добу, день, ніч і ранні ранкові години (період ранкового підйому АТ з 4:00 до 10:00). Адекватність циркадного ритму АТ визначали за ступенем нічного зниження (СНЗ) САТ і ДАТ. На підставі оцінки СНЗ АТ виділяли такі групи хворих і типи добових кривих АТ: dippers — нормальне нічне зниження АТ (СНЗ = 10–20 %); non-dippers — недостатнє зниження АТ вночі (СНЗ < 10 %); night-peakers — надмірно підвищений АТ вночі (СНЗ має негативне значення); over-dippers — надмірне зниження АТ вночі (СНЗ > 20 %) [1, 4, 7].
З метою розв’язання поставлених завдань нами було обстежено 90 хворих (27 чоловіків, 63 жінки) з есенціальною АГ 2-го ступеня при розвитку ГЕ. Верифікацію діагнозу, визначення ступеня АГ проведено згідно з критеріями, рекомендованими Європейським товариством гіпертензії/Європейським товариством кардіологів (ESH/ESC, 2013) та Українським товариством кардіо-логів (2009), а також підтверджено у кардіологічних дослідженнях. Клінічне обстеження хворих виконане за двохетапною методикою, що включала встановлення або виключення симптоматичної АГ. До дослідження не включали пацієнтів із вторинною АГ та есенціальною АГ 3-го ступеня, транзиторними ішемічними атаками, гострим порушенням мозкового кровообігу, цукровим діабетом, порушеннями серцевого ритму та провідності, серцевою недостатністю, інфарктом міокарда. Середній вік обстежених становив: чоловіків — 62,6 ± 7,3 року і жінок — 64,70 ± 6,37 року, тривалість АГ — 11,27 ± 6,54 року. Діагноз ГЕ встановлювали з урахуванням характеристики клініко-неврологічного синдрому відповідно до класифікації судинних захворювань головного мозку, рекомендованої у Мiжнароднiй класифiкацiї хвороб 10-го перегляду.
Залежно від перебігу АГ хворі були розподілені на дві групи: 1-ша група — 45 пацiєнтiв похилого віку з ГЕ ІI стадії на тлі АГ; 2-га група — 45 хворих середнього віку з ГЕ II стадії на тлі АГ. В обстежених пацієнтів відзначена висока частота надлишкової маси тіла (iндекс маси тіла — 30,11 ± 3,12 кг/м2) й абдомінального ожиріння (68,9 %), низький рівень фізичної активності (51,1 %). Характерною була гіпертрофія лівого шлуночка, що вірогідно (р < 0,05) частiше зустрічалась у хворих першої, ніж другої групи (100 та 86,7 % відповідно).
При дуплексному скануванні екстракраніальних судин не було виявлено патології, що потенційно впливала на гемодинамічний стан. Макросудинні зміни представлені у вигляді подовження судин — С- та S-подібних деформацій, кутових вигинів. S-подібні деформації правої загальної сонної артерії (ЗСА) зустрічались у 25 (55,6 %), а лівої ЗСА — у 19 (42,2 %) хворих 1-ї групи, у 2-й групі S-подібні деформації правоi ЗСА мали 18 (40,0 %) пацієнтів, а лівої — 13 (28,9) %. Патологічне подовження внутрішньої сонної артерії зустрічалося з однаковою частотою на відміну від хребетної артерії (ХА), S-подібні деформації якої в сегменті V1 правих ХА мали 22 (48,8 %) хворi, лівих — 25 (55,6 %) хворих порівняно з другою групою: 14 (31,1 %) та 18 (40,0 %) пацієнтів відповідно, що може ускладнювати перебіг ГЕ у хворих похилого віку. Середня величина комплексу iнтима-медiа у хворих похилого віку з ГЕ та АГ вірогідно вища (dextra — 1,10 ± 0,03 та sinistra — 1,11 ± 0,03, р < 0,01), ніж у хворих середнього віку з ГЕ та АГ, що свідчить про порушення еластичних властивостей судинної стінки. Гіперхолестеринемія вірогідно частіше (р < 0,01) зустрічалась у першiй, нiж у другiй групi, — у 77,8 та 57,8 % пацієнтів вiдповiдно. Особливу небезпеку становить поширеність тютюнопаління, яка досягає 37,8 % у хворих 1-ї групи та 20,0 % — 2-ї. До групи контролю увійшло 29 осіб (13 чоловіків та 16 жінок) iз нормальним рівнем АТ, середній вік становив 64,0 ± 3,2 року.
Усі хворі перебували на стаціонарному лікуванні в неврологічних відділеннях Київської міської клінічної лікарні № 8 та були госпіталізовані виключно в плановому порядку.
Результати та їх обговорення
Аналіз добового моніторування АТ у хворих похилого та середнього віку з ГЕ характеризувався підвищеним АТ, що вважається одним із головних факторів ризику серцево-судинних захворювань. У всіх хворих, якi увійшли в дослідження, рівень САТ коливався в діапазоні 160–170 мм рт.ст., ДАТ — 100–110 мм рт.ст., що відповідає 2-му ступеню АГ. Вивчення особливостей добового профілю АТ в обстежених хворих дозволило одержати істотно більшу клінічну інформацію порівняно із традиційним способом вимірювання АТ і розширило діагностичні можливості [9, 10]. Вірогідність зв’язку між показниками ДМАТ, ступенем ураження органів-мішеней і наявністю факторів ризику серцево-судинних ускладнень у хворих iз різним типом перебігу АГ важлива при проведеннi стратифікації пацієнтів залежно від ступеня змін добових параметрів АТ.
При порівняльному аналізі особливостей змін показників ДМАТ у хворих на ГЕ залежно від перебігу АГ встановлено, що рівень підвищення систолічного АТ за всі періоди доби у пацієнтів похилого віку значно перевищує рівень САТ у хворих середнього віку, особливо в нічні години (більше на 22,80 ± 1,63 мм рт.ст.). Рівень ДАТ у денні години був вищим на 14,2 ± 0,4 мм рт.ст., а вночі — на 15,70 ± 0,62 мм рт.ст. При аналізi показників ДМАТ у першій групі хворих на ГЕ з АГ виявлено значні підвищення середньодобових значень (САТ — на 18,2 %, ДАТ — на 9,1 % та СрАТ — на 7,2 %; p < 0,01) порiвняно iз загальноприйнятими, що рекомендовані Міжнародним товариством гіпертензії.
Був оцінений рівень середніх показників АТ за добу, день і ніч за результатами ДМАТ у хворих похилого віку першої групи до та після лікування та в контрольній групі. При порівнянні ДМАТ у хворих до лікування та після проведеного лікування отримана вірогідна різниця (p < 0,01) між показниками.
У хворих похилого віку середньодобові значення САТ були на 24,30 ± 1,14 мм рт.ст. (17,8 %), ДАТ — на 11,60 ± 1,54 мм рт.ст. (15,6 %) та середнього АТ — на 14,70 ± 1,63 мм рт.ст. (6,7 %) вище, чим після лікування (p < 0,01). Важливим показником для оцінки серцево-судинного ризику та предиктором серцево-судинних подій є ПАТ, що характеризує динамічну складову пресорної дії на органи-мішені, а також є індикатором ригідності великих артеріальних судин. Установлено, що у хворих похилого віку з АГ до лікування середньодобове значення ПАТ вірогідно (p < 0,01) збільшене на 13,20 ± 0,65 мм рт.ст. (28,9 %) на відміну від показників після лікування — 10,70 ± 0,34 мм рт.ст. (22,2 %) порівняно з хворими другої групи.
Доведено діагностичне значення навантаження тиском на органи-мішені та оцінено ІЧ за добу, день та ніч. Установлено, що у хворих похилого віку з ГЕ та АГ до лікування ІЧ САТ був вищий на 47 % порівняно з контрольною групою, а ІЧ ДАТ — на 28 % вночі, що свідчить про стабільне значне добове підвищення АТ і прогресуючий розвиток ГЕ з акцентуацією вночі.
Збільшення варіабельності АТ у хворих на АГ є незалежним фактором ризику ураження органів-мішеней. Зокрема, велика варіабельність САТ у денні години асоціюється зі збільшенням ризику розвитку атеросклерозу і кардіоваскулярних подій. За результатами ДМАТ, у хворих 1-ї групи до лікування вірогідно (p < 0,05) вища варіабельність САТ вдень і вночі (14,83 ± 0,65 мм рт.ст. та 11,72 ± 0,76 мм рт.ст. відповідно) порівняно з даними після лікування (8,29 ± 0,21 мм рт.ст. i 8,43 ± 0,12 мм рт.ст.) та контрольною групою (7,63 ± 0,41 мм рт.ст. й 6,51 ± 0,21 мм рт.ст.).
Варіабельність ДАТ вірогідно (p < 0,01) вище вдень у хворих 1-ї групи до лікування (10,22 ± 0,42 мм рт.ст.), не має відмінностей вночі (7,58 ± 0,41 мм рт.ст. та 7,49 ± 0,29 мм рт.ст. відповідно), але вірогідно (p < 0,05) вища, ніж у групi контролю (6,71 ± 0,17 мм рт.ст.). Таким чином, у хворих 1-ї групи до лікування варіабельність АТ підвищена за весь період доби, з більш істотною тенденцією до зростання вдень.
На підставі оцінки ступеня нічного зниження САТ у хворих 1-ї групи з ГЕ до лікування виділяли такі типи добових кривих АТ: dippers — у 15,5 %, non-dippers — у 51,1 %, night-peakers — у 11,1 %, over-dippers — у 24,4 % пацієнтів. Недостатнє зниження ДАТ у цих хворих спостерігалось у 42,2 % випадкiв, значний підйом ДАТ вночі — у 20,0 %, у 37,8 % пацієнтів ДАТ знижувався достатньою мірою, у 8,9 % — надмірно.
Розподіл хворих за типом циркадного ритму, враховуючи показник СрАТ, дозволив установити, що у 14 осiб (31,1 %) АТ мав фізіологічну двофазну криву, у 16 (35,6 %) зниження АТ вночі було недостатнє, у 9 — (20,0 %) надмірне, у 6 (13,3 %) спостерігалось збільшення АТ.
Установлено, що варіабельність АТ знижується на фоні стабільно підвищеного АТ, тому при оцінці даних ДМАТ у таких хворих ми надавали перевагу індексам навантаження: виявлено від’ємну кореляцiю (r = –0,51) між варіабельністю САТ (12,2 ± 0,1 мм рт.ст.) та індексом часу (76,4 ± 14,3 %) за денний період вимірів, що свідчить про наростання критичного рівня САТ за цей проміжок доби зі зменшенням показників варіабельності САТ. При аналізі варіабельності САТ за нічний період у 15,5 % хворих iз двофазною кривою спостерігалися високі показники (17,10 ± 0,31 мм рт.ст.), в 11,1 % пацієнтів iз типом циркадного ритму non-dipper варіабельність САТ уночі також була висока (18,20 ± 0,67 мм рт.ст.), значна варіабельність вiдзначалась у 8,9 % хворих iз надмірно високим САТ уночі (22,20 ± 0,62 мм рт.ст.). У 35 осiб (77,8 %) варіабельність САТ вночі не перевищувала допустимі норми, але від’ємно корелювала зі значно підвищеним індексом часу.
Добовий профіль АТ у хворих похилого віку характеризується стабільно високим рівнем як САТ, так і ДАТ за добу, вдень і вночі, а також ПАТ. Порівняльний аналіз показників ДМАТ при розвитку ГЕ довів, що у хворих 1-ї групи рівень СрАТ був на 17,0 % вищим, ніж у хворих 2-ї групи, та на 20 % вищим, ніж в осіб контрольної групи. Рівень середнього САТ — на 17 % вищий, ніж у хворих 2-ї групи, та на 24 %, ніж у контрольній групі. Істотна різниця відмічалась за показниками середнього ДАТ, що перевищував такий у хворих 1-ї групи на 6,96 ± 0,44 мм рт.ст. (17,8 %) порівняно з пацієнтами 2-ї групи та на 14,82 ± 0,85 мм рт.ст. (20,0 %) — контрольної.
Проведено порівняльний аналіз усіх показників АТ, що показує, що при розвитку ГЕ рівень підвищення САТ за всі періоди доби вищий у хворих похилого віку, ніж у хворих середнього віку та в контрольній групі: вдень — на 12,47 ± 0,23 мм рт.ст. та 24,65 ± 0,27 мм рт.ст. відповідно, вночі — на 9,34 ± 0,65 мм рт.ст. та 29,42 ± 0,50 мм рт.ст. За рівнем ПАТ, ДАТ, СрАТ картина була аналогічною: більш високі значення зареєстровані у хворих похилого віку вдень, без чіткої різниці вночі.
Висока частота серцевого ритму — самостійний фактор ризику атеросклерозу, артеріальної гіпертензії, серцево-судинної захворюваності та смертності [1, 2, 11]. Середня частота серцевих скорочень (ЧСС) мала вірогідну (р < 0,01) різницю між показниками ЧСС вдень і вночі в усіх групах. Підвищення ЧСС за всі періоди доби у хворих похилого віку при розвитку ГЕ свідчить про активацію ренін-ангіотензин-альдостеронової та симпатоадреналової системи та позитивно корелює з рівнем САТ та ДАТ.
Отримані дані ДМАТ свідчать про стабільне підвищення САТ і ДАТ у хворих 1-ї групи за всі періоди доби, незначні коливання АТ за добу при значних показниках САТ, ДАТ, ПАТ, СрАТ за всі проміжки часу. Ураховуючи дані багатьох світових досліджень чинників ризику серцево-судинних подій, у хворих з АГ вирішальними залишаються показники САТ, ДАТ та ПАТ.
При оцінці даних ОФЕКТ рівень перфузії головного мозку у хворих на ГЕ становив: у правій гемісфері — 39,0 ± 3,7 мл/100 г/хв, у лівій — 38,4 ± 3,7 мл/100 г/хв, що свідчить про помітне зниження щодо показників контрольної групи. Як контрольнi данi були використані результати досліджень здорових пацієнтів схожої вікової групи, згідно з якими об’єм мозкового кровотоку (ОМК) у правiй півкулі був 43,1 ± 3,8 мл/100 г/хв, а у лівій — 42,2 ± 3,3 мл/100 г/хв (Мурашко Н.К., Макєєв С.С., 2006). У групі хворих на ГЕ з АГ середнього віку ОМК у півкулях головного мозку становив: у правій півкулі — 40,3 ± 3,8 мл/100 г/хв, а в лівій — 39,9 ± 3,5 мл/100 г/хв.
У групі хворих похилого віку з ГЕ та АГ: у правій півкулі — 37,2 ± 4,1 мл/100 г/хв, а в лівій — 37,0 ± 3,4 мл/100 г/хв. Це свідчило про більш виражене зниження півкульового кровотоку в групі цих хворих з АГ порівняно як з контрольною групою, так і з групою хворих середнього віку. У 20,0 % пацієнтів загальної групи з ГЕ на фоні зниженого щодо контрольної групи ОМК у півкулях головного мозку перфузія була симетричною, без вогнищевих порушень. А у 34 осiб (84,4%) відзначалася міжпівкульова асиметрія кровотоку або наявність вогнищевої гіпоперфузії.
У 16 з 45 пацієнтів (35,6 %) діагностований кросцеребелярний діасхіз (КЦД). Порівняльний аналіз даних свідчить не тільки про більш виражене зниження ОМК у хворих похилого віку, але й про наявність істотних відмінностей у виникненнi вогнищевих порушень перфузії або її міжпівкульової асиметрії в пацієнтів обох груп.
Так, одностороннє локальне зниження перфузії в 1-й групі відзначено у всіх хворих, а в 2-й групі — у 13 з 20 (65,0 %), що підтверджує більш істотне порушення кровотоку у пацієнтів похилого віку. КЦД, що також є одним із доказiв порушення мозкової перфузії в півкулях великого мозку, у першій групі відзначався у 17 з 20 хворих (85,0 %), у той час як у другій — у 5 з 20 (25,0 %).
Доведено, що виражене порушення перфузії головного мозку у вигляді двосторонніх вогнищевих змін мають 40,0 % хворих похилого віку, тоді як у пацієнтів середнього віку такі зміни не спостерігалися. Середній коефіцієнт асиметрії (КА) у зонах зниженої перфузії в 1-й групі дорівнює 0,84 ± 0,10, а в 2-й — 0,89 ± 0,10, що також свідчить про більш виражене порушення кровотоку у похилих хворих.
Отримані дані дозволяють говорити про наявність чітких ознак порушення перфузії головного мозку у більшості хворих похилого віку з ГЕ на тлі АГ, про що свідчать дані про порушення ОМК у півкулях головного мозку, наявність локальних ділянок зниження перфузії або її міжпівкульової асиметрії, а також візуалізації КЦД у частини з них. У пацієнтів похилого віку виявлені більш виражені порушення мозкового кровотоку порівняно з хворими середнього віку, що підтверджується більш низьким півкульовим ОМК, наявністю більшої кількості локальних односторонніх і двосторонніх знижень перфузії з більш низьким КА і частішої візуалізацією КЦД.
Ураховуючи надвисокі показники САТ, ДАТ, ПАТ протягом доби у хворих 1-ї групи, у них була проведена оцінка характеристик циркадних змін САТ, ДАТ та СрАТ після зниження АТ протягом лікування. Було виявлено, що фізіологічний ритм (dipper) САТ після лікування мали 51,1 % хворих, у 4,4 % хворих спостерігався надмірно підвищений САТ вночі (night-peaker), у 44,4 % пацієнтів зниження САТ вночі було недостатнім (non-dipper). За даними багатьох дослідників, недостатнє зниження САТ та ДАТ вночі підвищує ризик розвитку інсульту, інфаркту міокарда, ураження нирок, смерті від серцево-судинних захворювань, а надмірне зниження АТ у нічні години є причиною розвитку церебральних ішемій.
Рівень гемодинамічного навантаження на серцево-судинну систему і характер роботи міокарда обчислювався за значенням подвійного добутку (індекс Робінсона, ІР). ІР, об’єднуючи ЧСС і САТ, відображає більше рівень гемодинамічного навантаження на серцево-судинну систему, ніж його складові окремо. При кореляційному аналізі ІР у хворих похилого віку до та після проведеного лікування виявлена вірогідна залежність гемодинамічного навантаження на міокард та підвищення САТ за добу, вдень і вночі. Доведено, що найбільше гемодинамічне навантаження на серцевий м’яз у хворих похилого віку спостерігається вдень (12344,11 ± 330,16), з незначною тенденцією до зменшення вночі (10987,80 ± 234,23), тоді як після рекомендованої комплексної терапії (комбінована антигіпертензивна терапія, статини та голкорефлексотерапія) показник значно зменшився і вдень, і вночі (9675,67 ± 143,89 й 6544,54 ± 123,78), досягнувши майже умовно допустимих значень, та наблизився до показників здорових осіб (7658,2 ± 113,3 й 6983,19 ± 114,02). Таким чином, при призначенні лікування хворим похилого віку при розвитку ГЕ необхідно враховувати рекомендації міжнародних та європейських товариств кардіологів та неврологів, при цьому терапія повинна бути спрямована на захист органів-мішеней і профілактику ускладнень.
Проведене дослідження дозволило обґрунтувати особливості діагностики для подальшої профілактики та лікування хворих похилого віку з гіпертензивною енцефалопатією на тлі АГ.
Висновки
За даними добового моніторування АТ установлено стабільне підвищення САТ і ДАТ у хворих похилого віку при розвитку ГЕ за всі періоди доби, незначні коливання АТ за добу при значних показниках САТ, ДАТ, ПАТ, СрАТ за всі проміжки часу. Вирішальними є показники САТ, ДАТ та ПАТ, що вірогідно збільшені (р < 0,05). Високий пульсовий АТ супроводжується погіршенням перфузії мозку (за даними ОФЕКТ) і є незалежним фактором ризику розвитку ГЕ на тлі АГ у хворих похилого віку. Таким чином, комплексне обстеження пацієнтів iз ГЕ повинно базуватися не тільки на клініко-неврологічних та інструментальних методах дослідження, а й ураховувати тривалість та рівень АТ, і в план обстеження слiд включати вивчення добового моніторування АТ у хворих похилого віку для виявлення порушень циркадних ритмів, це дозволяє розробити цілеспрямоване лікування, що запобігає прогресуванню захворювання.
Список литературы
1. Лечение артериальной гипертензии в особых клинических ситуациях / Под ред. Коваленко В.Н., Свищенко Е.П. — Каменецк-Подольский, 2005. — 500 с.
2. 2012 Guidelines for the Мanagement Arterial Hypertension. The Task Force for the Мanagement Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESH) // J. Hypertension. — 2012. — Vol. 25. — Р. 1105-1187.
3. Волошин П.В. Лечение сосудистых заболеваний головного и спинного мозга / П.В. Волошин, В.И. Тайцлин. — 3-е изд., доп. — М.: МЕДпресс-информ, 2005. — 688 с.
4. Кусткова Г.С. Діагностичне значення циркадних ритмів при гіпертензивній енцефалопатії у хворих з кризовими станами гіпертонічної хвороби // Медичні перспективи. — 2010. — Т. XV, № 4. — С. 33-36.
5. Дремков Д.Ю., Гераськина Л.А., Лукьянова В.А., Ма-шин В.Вл., Машин В.В., Фонякин А.В. Функциональный резерв головного мозга у больных гипертонической энцефалопатией на фоне хронической сердечной недостаточности и эндотелиальной дисфункции // Вестник новых медицинских технологий. — 2007. — Т. XIV, № 2. — С. 94-97.
6. Юнусова Л.Р., Гришкин Ю.Н., Чеканина М.И., Лейман В.А. Приверженность лечению больных артериальной гипертензией на амбулаторно-поликлиническом этапе терапии // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: сборник тезисов научно-практической конференции молодых ученых. — СПб, 2007. — С. 123.
7. Мурашко Н. К. Циркадні ритми гемодинаміки у хворих із хронічною гіпертензивною енцефалопатією // Зб. наук. праць співробітників НМАПО. — 2006. — Вип. 15, кн. 1. — С. 530-533.
8. Рузов В.И., Дремков Д.Ю., Тарарак Т.Я. Машин В.В. Патология сосудов мозга у больных гипертензивной энцефалопатией // Мат-лы 41-й науч.-практич. межрег. конф. врачей «Модернизация здравоохранения и совершенствование охраны здоровья населения». — Ульяновск, 2006. — С. 896-897.
9. Клименко И.С., Глотова Н.А., Сергеева А.Н., Коновалов Р.Н., Фонякин А.В., Танашян М.М. Взаимосвязь церебральной гемодинамики и показателей артериального давления у больных артериальной гипертензией и каротидным атеросклерозом // Труды I Национального конгресса «Кардионеврология». — М., 2008. — 285.
10. Кусткова Г.С. Клініко-неврологічні особливості розвитку гіпертензивної енцефалопатії при порушенні циркадного ритму у хворих з кризовим перебігом артеріальної гіпертензії // Зб. наукових праць співробітників НМАПО. — 2012. — Вип. 21, кн. 2. — С. 509-514.
11. Fagard R.H. Pгognostic signifiсаllсе of various characteristics of out-of-the-office blood pressure / R.H. Fagard, H.I. Celis // J. Hypertension. — 2004. — Vol. 22. — P. 1663-1666.