Газета «Новости медицины и фармации» Гастроэнтерология (560) 2015 (тематический номер)
Вернуться к номеру
Клинические рекомендации Американской коллегии гастроэнтерологов: диагностика и лечение очаговых поражений печени
Авторы: Jorge A. Marrero, MD, Joseph Ahn, MD, FACG, K. Rajender Reddy, MD, FACG, от лица Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology
Рубрики: Гастроэнтерология
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Статья опубликована на с. 32-36
Очаговые поражения печени (ОПП) являются частой причиной обращения к гастроэнтерологам и гепатологам. Более частое проведение визуализирующих исследований и больший охват ими населения привели к повышению частоты выявления случайных ОПП. При проведении дифференциальной диагностики важно учитывать не только злокачественные поражения печени, но и доброкачественные солидно-кистозные поражения, такие как гемангиома, фокальная нодулярная гиперплазия, гепатоцеллюлярная аденома и кисты печени. В данных практических рекомендациях Американской коллегии гастроэнтерологов авторы представляют основанный на доказательных данных подход к диагностике и лечению ОПП.
Рекомендации
Система GRADE (система по разработке, оценке и экспертизе степени обоснованности клинических рекомендаций) для оценки качества доказательных данных и силы рекомендаций
Сила рекомендаций
— Сильная: желаемые эффекты вмешательства очевидно превосходят нежелательные эффекты либо очевидно уступают им.
— Слабая: соотношения между желаемыми и нежелательными эффектами вмешательства являются менее определенными.
Качество доказательных данных
— Высокое: проведенные в будущем исследования, крайне маловероятно, повлияют на нашу уверенность в оценке эффекта.
— Среднее: проведенные в будущем исследования, возможно, окажут важное влияние на нашу уверенность в оценке эффекта и, возможно, приведут к изменению оценки.
— Низкое: проведенные в будущем исследования, вероятно, окажут важное влияние на нашу уверенность в оценке эффекта и, вероятно, приведут к изменению оценки.
— Очень низкое: любая оценка эффекта является крайне неопределенной.
Солидные ОПП
При подозрении на гепатоцеллюлярную карциному (ГЦК):
1. Пациентам с циррозом и наличием поражения диаметром > 1 см по результатам ультразвукового исследования следует провести МРТ либо трехфазную КТ (сильная рекомендация, среднее качество доказательных данных).
2. При наличии солидного ОПП пациенты с хронической болезнью печени, особенно с циррозом, имеют крайне высокий риск ГЦК, и их следует вести как пациентов с ГЦК, пока не будет доказано обратное (сильная рекомендация, среднее качество доказательных данных).
3. Диагноз ГЦК может быть установлен на основании данных КТ либо МРТ при наличии типичных признаков процесса: солидное образование с усилением в артериальную фазу и выведением контрастного вещества в позднюю венозную фазу контрастирования следует считать ГЦК, пока не будет доказано обратное (сильная рекомендация, среднее качество доказательных данных).
4. Если ОПП на фоне цирроза не имеет типичных признаков ГЦК, для постановки диагноза следует провести биопсию (сильная рекомендация, среднее качество доказательных данных).
При подозрении на холангиокарциному:
5. При подозрении на холангиокарциному на основании клинических данных либо данных, полученных при проведении ультразвукового исследования, следует провести МРТ либо КТ (сильная рекомендация, низкое качество доказательных данных).
6. При неоперабельности пациента для постановки диагноза холангиокарциномы следует провести биопсию печени (сильная рекомендация, низкое качество доказательных данных).
При подозрении на гепатоцеллюлярную аденому:
7. Пациентам с гепатоцеллюлярной аденомой следует избегать применения пероральных контрацептивов, гормонсодержащих внутриматочных спиралей и анаболических стероидов (сильная рекомендация, среднее качество доказательных данных).
8. Проводить биопсию следует лишь в тех случаях, когда визуализирующие методы исследования неинформативны и биопсия необходима для выбора тактики лечения (сильная рекомендация, низкое качество доказательных данных).
9. Наличие гепатоцеллюлярной аденомы размером < 5 см не всегда является противопоказанием к беременности, к данным пациенткам следует применять индивидуальный клинический подход (условная рекомендация, низкое качество доказательных данных).
10. При наличии гепатоцеллюлярной аденомы размером ≥ 5 см рекомендовано проводить хирургическое либо консервативное вмешательство, поскольку существует риск разрыва образования и его злокачественной этиологии (условная рекомендация, низкое качество доказательных данных).
11. Если проведение терапевтического вмешательства не планируется, то при наличии поражений с подозрением на гепатоцеллюлярную аденому требуется контрольное проведение КТ либо МРТ каждые 6–12 месяцев. Длительность периода наблюдения зависит от характеристик роста образования и его стабильности по истечении времени (условная рекомендация, низкое качество доказательных данных).
При подозрении на гемангиому:
12. Для подтверждения диагноза гемангиомы следует провести МРТ либо КТ (сильная рекомендация, среднее качество доказательных данных).
13. При наличии рентгенологических признаков гемангиомы следует избегать проведения биопсии печени (сильная рекомендация, низкое качество доказательных данных).
14. У пациентов с гемангиомой нет противопоказаний к планированию беременности и применению пероральных контрацептивов либо анаболических стероидов (условная рекомендация, низкое качество доказательных данных).
15. Бессимптомные гемангиомы печени не требуют проведения какого-либо вмешательства, независимо от их размеров. При наличии клинической симптоматики пациентам со сниженным качеством жизни после консультации опытных специалистов может быть рекомендовано хирургическое либо консервативное лечение (условная рекомендация, низкое качество доказательных данных).
При подозрении на фокальную нодулярную гиперплазию (ФНГ):
16. Для подтверждения диагноза ФНГ следует провести МРТ либо КТ. Рутинное проведение биопсии печени с целью подтверждения диагноза не показано (сильная рекомендация, низкое качество доказательных данных).
17. У пациентов с ФНГ нет противопоказаний к планированию беременности и применению пероральных контрацептивов либо анаболических стероидов (условная рекомендация, низкое качество доказательных данных).
18. Бессимптомная ФНГ не требует проведения вмешательства (сильная рекомендация, среднее качество доказательных данных).
19. Женщинам с диагнозом ФНГ, которые хотят продолжать прием ПК, целесообразно ежегодно в течение 2–3 лет проводить УЗИ. Лица с подтвержденным диагнозом ФНГ, которые не принимают ПК, не требуют наблюдения с помощью визуализирующих исследований (условная рекомендация, низкое качество доказательных данных).
При подозрении на узловую регенеративную гиперплазию (УРГ):
20. Для подтверждения диагноза УРГ требуется провести биопсию печени (сильная рекомендация, среднее качество доказательных данных).
21. У пациентов с УРГ нет противопоказаний к планированию беременности и применению пероральных контрацептивов либо анаболических стероидов (условная рекомендация, низкое качество доказательных данных).
22. Бессимптомная УРГ не требует проведения вмешательства (условная рекомендация, низкое качество доказательных данных).
23. Ведение пациентов с УРГ основано на диагностике и лечении любых этиологических предрасполагающих патологических процессов (сильная рекомендация, низкое качество доказательных данных).
Кистозные ОПП
При подозрении на простую кисту печени:
24. В случае выявления при проведении УЗИ кисты печени с перегородками, ячеистой структурой, кальцификатами, неоднородными стенками либо дочерними кистами следует провести дообследование с помощью КТ либо МРТ (сильная рекомендация, низкое качество доказательных данных).
25. При наличии бессимптомных простых кист печени следует применять выжидательную тактику (сильная рекомендация, среднее качество доказательных данных).
26. Проведение аспирации содержимого бессимптомных простых кист печени не рекомендовано (сильная рекомендация, низкое качество доказательных данных).
27. При выборе среди возможных методов лечения симптоматических простых кист печени предпочтение отдается лапароскопической фенестрации, а не аспирации содержимого и склерозирующей терапии; выбор методики основывается на наличии материально-технической базы и специалистов с соответствующим опытом (условная рекомендация, низкое качество доказательных данных).
При подозрении на билиарную цистаденому (БЦА) либо цистаденокарциному (БЦАК):
28. При подозрении на БЦАК рутинное проведение аспирации жидкости не рекомендовано, поскольку данное исследование имеет ограниченную чувствительность и повышает риск диссеминации злокачественной опухоли (сильная рекомендация, низкое качество доказательных данных).
29. Если такие результаты визуализирующих исследований, как наличие внутренних перегородок, ячеистая структура, наличие кальцификатов либо неоднородность стенок, позволяют заподозрить БЦА либо БЦАК, пациента следует направить на хирургическое удаление образования (сильная рекомендация, низкое качество доказательных данных).
30. При подозрении на БЦА либо БЦАК рекомендовано полное хирургическое удаление образования опытными специалистами (сильная рекомендация, низкое качество доказательных данных).
При подозрении на поликистозную болезнь печени:
31. Рутинное проведение медикаментозного лечения с применением ингибиторов мишени рапамицина у млекопитающих либо аналогов соматостатина не рекомендовано (сильная рекомендация, низкое качество доказательных данных).
32. Аспирация, фенестрация либо резекция наиболее крупной кисты (либо нескольких кист) могут быть проведены с учетом клинической картины и состояния функции печеночного резерва (условная рекомендация, низкое качество доказательных данных).
33. Следует рассмотреть возможность проведения трансплантации печени с трансплантацией почек либо без таковой у пациентов с устойчивой симптоматикой и выраженными нарушениями на фоне наличия кист (условная рекомендация, низкое качество доказательных данных).
При подозрении на эхинококковую кисту:
34. При одновременной оценке билиарного дерева и содержимого кисты следует отдавать предпочтение МРТ, а не КТ (условная рекомендация, низкое качество доказательных данных).
35. Не рекомендовано проведение монотерапии антигельминтными препаратами у пациентов с выраженной клинической картиной, которым показано хирургическое либо чрескожное вмешательство (сильная рекомендация, среднее качество доказательных данных).
36. Вспомогательное лечение антигельминтными препаратами рекомендовано пациентам при проведении ПАИР либо хирургического лечения, а также пациентам с перфорацией в брюшную полость либо желчные протоки (сильная рекомендация, низкое качество доказательных данных).
37. Чрескожное лечение посредством проведения ПАИР рекомендовано пациентам с активными эхинококковыми кистами, которым не показано проведение хирургического вмешательства, пациентам, которые отказались от него либо у которых развился рецидив после проведенного хирургического вмешательства (сильная рекомендация, низкое качество доказательных данных).
38. При наличии осложненных эхинококковых кист с множественными полостями, дочерними кистами, фистулами, разрывами, кровотечением либо вторичным инфицированием рекомендовано проведение хирургического вмешательства, лапароскопического либо открытого, исходя из наличия материально-технической базы и специалистов с соответствующим опытом (сильная рекомендация, низкое качество доказательных данных).
Примечания: КТ — компьютерная томография; МРТ — магнитно-резонансная томография; ПК — пероральный контрацептив; ПАИР — пункция, аспирация, инъекция и реаспирация; УЗИ — ультразвуковое исследование.