Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

Мобильная версия

Регистрация Забыли пароль?

Журнал "Гастроэнтерология" 4 (58) 2015

Вернуться к номеру

Уровень фосфолипазы А2 типа IIА и коллагена IV у больных хроническим алкогольным панкреатитом в сочетании с циррозом печени класса А, В по Чайльд — Пью

Уровень фосфолипазы А2 типа IIА и коллагена IV у больных хроническим алкогольным панкреатитом в сочетании с циррозом печени класса А, В по Чайльд — Пью

Авторы: Мищук В.Г., Скоропад К.М. - Ивано-Франковский национальный медицинский университет

Рубрики: Гастроэнтерология

Разделы: Клинические исследования

Версия для печати


Резюме

У 49 хворих, у 20 з яких діагностовано поєднане ураження підшлункової залози (хронічний панкреатит у стадії загострення) та печінки (цироз печінки класу А, В за Чайльд — П’ю) алкогольної етіології, у 12 — хронічний панкреатит у стадії загострення без супутньої патології та в 17 — алкогольний цироз печінки аналогічної стадії без втягнення в процес підшлункової залози, проведено визначення концентрації фосфоліпази А2 типу ІІА та рівня колагену ІV у сироватці крові. Найбільш високу концентрацію фосфоліпази А2 типу ІІА виявлено у хворих із поєднаним алкогольним ураженням підшлункової залози та печінки (568,57 ± 30,34 пг/мл), що в 1,58 раза перевищувала її рівень в обстежених з ізольованим алкогольним ураженням підшлункової залози (Р < 0,05). У хворих на алкогольний цироз печінки класу А, В за Чайльд — П’ю концентрація фосфоліпази А2 типу ІІА становила (171,35 ± 22,46) пг/мл (у здорових — (123,00 ± 10,12) пг/мл). Відповідно до давності поєднаного ураження підшлункової залози та печінки (понад 5 років) рівень фосфоліпази А2 типу ІІА знижувався, тоді як концентрація колагену ІV зросла у 2,5 раза порівняно з таким показником у хворих при давності захворювання до одного року, а між ними був встановлений обернений кореляційний зв’язок середньої сили.

У 49 больных, у 20 из которых диагностировано сочетанное поражение поджелудочной железы (хронический панкреатит в стадии обострения) и печени (цирроз печени класса А, В по Чайльд — Пью) алкогольной этиологии, у 12 — хронический панкреатит в стадии обострения без сопутствующей патологии и у 17 — алкогольный цирроз печени, аналогичной стадии без вовлечения в процесс поджелудочной железы, проведено определение концентрации фосфолипазы А2 типа IІА и уровня коллагена ІV в сыворотке крови. Наиболее высокая концентрация фосфолипазы А2 типа IІА выявлена у больных с сочетанным алкогольным поражением поджелудочной железы и печени (568,57 ± 30,34 пг/мл), которая в 1,58 раза превышала ее уровень у обследованных с изолированным алкогольным поражением поджелудочной железы (Р < 0,05). У больных алкогольным циррозом печени класса А, В по Чайльд — Пью концентрация фосфолипазы А2 типа IІА составляла (171,35 ± 22,46) пг/мл (у здоровых — (123,00 ± 10,12) пг/мл). В соответствии с давностью сочетанного поражения поджелудочной железы и печени (более 5 лет) уровень фосфолипазы А2 типа IІА снижался, в то время как концентрация коллагена ІV увеличилась в 2,5 раза по сравнению с таким показателем у больных при давности заболевания до одного года, а между ними была установлена обратная корреляционная связь средней силы.

In 49 patients, of whom 20 were diagnosed with combined lesions of the pancreas (chronic pancreatitis in the acute stage) and liver (cirrhosis class A, B by Child-Pugh) of alcoholic origin, 12 — with exacerbation of chronic pancreatitis without concomitant pathology, and 17 — with alcoholic cirrhosis of the same stage without involving in the process of the pancreas, we have determined the concentrations of type IIA phospholipase A2 and type IV collagen levels in the blood serum. The highest levels of type IIA phospholipase A2 were identified in patients with combined alcohol-induced pancreatic and liver injuries (568.57 ± 30.34 pg/ml), which is 1.58 times higher than its level in patients with isolated alcohol-induced pancreatic injury (P < 0.05). In patients with alcoholic cirrhosis class A by Child-Pugh, concentration of type IIA phospholipase A2 was (171.35 ± 22.46) pg/ml (in healthy peop­le — (123.00 ± 10.12) pg/ml). According to the prescription of combined injury of the pancreas and liver (over 5 years), the level of type IIA phospholipase A2 decreased, whereas type IV collagen concentration increased 2.5 times compared with that of in patients with disease duration up to one year, and between them a moderate inverse correlation was detected.


Ключевые слова

хронічний алкогольний панкреатит, алкогольний цироз печінки, фосфоліпаза А2 типу ІІА, колаген ІV типу.

хронический алкогольный панкреатит, алкогольный цирроз печени, фосфолипаза А2 типа IIА, коллаген IV.

chronic alcoholic pancreatitis, alcoholic liver cirrhosis, type IIA phospholipase A2, collagen type IV.

Статтю опубліковано на с. 27-30

 

Зловживання алкоголем є одним із провідних етіологічних чинників розвитку гострого та хронічного панкреатиту, а в промислово розвинутих країнах він як причина цих хвороб спостерігається в 38–94 % випадків [2, 15, 21]. У клінічній картині алкогольної інтоксикації значну роль відіграють системні поліорганні ураження, особливо підшлункової залози (ПЗ) та печінки, що можуть проявлятися як гострими, так і хронічними станами [8]. Оскільки на початкових стадіях алкогольний панкреатит перебігає за типом гострих атак, нерідко при цьому значно порушується функціональний стан печінки з розвитком печінкової недостатності. З іншого боку, між дозою алкоголю та розвитком панкреатиту чи патології печінки не існує прямої залежності, та й чутливість різних органів до нього теж відрізняється, що призводить як до самостійного, так і спільного їх ураження. До того ж хронічний алкогольний панкреатит може перебігати як за типом первинного гострого з подальшою хронізацією процесу, так і за типом рецидивуючих гострих атак, особливо на початкових стадіях. При цьому стартовий запальний процес розвивається в паренхімі залози з активацією ферментів в ацинарних клітинах, появою вогнищ запалення з їх нейтрофільною інфільтрацією й утворенням вільних радикалів, активацією пероксидації ліпідів, білків клітинних структур, лізосомальних ферментів та подальшою деструкцією тканини ПЗ [13]. Розвиток оксидантного стресу також призводить до пошкодження інших органів, зокрема печінки з подальшим втягненням її в патологічний процес. Під дією кінцевих продуктів перекисного окислення ліпідів активується фосфоліпаза А2, субстратом якої є фосфоліпіди клітинних мембран [4]. Після гідролізу і відщеплення від фосфоліпідів вільних жирних кислот утворюються медіатори широкого спектра клітинних процесів прозапального характеру. Утворення продуктів гідролізу фосфоліпідів за участю фосфоліпази А2 сприяє тканинному запаленню та порушенню гемостазу [1]. Фосфоліпаза А2 за результатами гістохімічних досліджень виявляється лише в окремих ацинарних клітинах незміненої підшлункової залози, а при хронічному панкреатиті концентрація даного ензиму в цих же клітинах в 5,7 раза вища [18]. Активація ліполітичних ферментів, зокрема фосфоліпази А2, відіграє провідну роль у патогенезі панкреатиту, а при його гострій формі чи загостренні хронічного її каталітична активність у сироватці крові корелює з тяжкістю захворювання [20]. При хронічному рецидивуючому панкреатиті активність даного ферменту в сироватці крові залежно від методів визначення (біохімічний чи радіоімунологічний) теж перевищувала показник у здорових в 1,8–3,1 раза [3]. Окрім того, синтезована в панкреатичних ацинарних клітинах фосфоліпаза А2 у вигляді неактивної форми при потраплянні у дванадцятипалу кишку активується трипсином для виконання своєї основної функції — розщеплення ліпідів, що надходять з їжею [5]. Фосфоліпаза А2 також відіграє істотну роль у патогенезі панкреатиту за рахунок тропності до ліпідів клітинних мембран і здатності викликати їх пошкодження. Відщеплюючи жирну кислоту від лецитину, фосфоліпаза А2 сприяє утворенню лізолецитину, що при потраплянні в головну панкреатичну протоку викликає набряк її слизової, а через декілька хвилин і некроз паренхіми ПЗ. Установлено, що підвищений рівень фосфоліпази А2 утримується в крові триваліше, ніж концентрація амілази, ізоамілази, трипсину, а гіперфосфоліпаземія корелює з тяжкістю загострення хронічного панкреатиту. Фосфоліпаза А2 також стає активною в результаті фосфорилювання міогенактивованими протеїнкіназами, ендотоксинами, кількість яких в організмі зростає при цирозі печінки (ЦП), а фосфатидилхолін має властивості хемоатрактанту для циркулюючих моноцитів та здатний лізувати мембрани клітин ендотелію, ініціюючи їх смерть за типом апоптозу [9]. Даний ензим чинить і системну дію, впливаючи на функцію легень, нирок, печінки [10]. Зокрема, у хворих із хронічними захворюваннями печінки рівень сироваткової фосфоліпази А2 зростав паралельно з тяжкістю захворювання та супроводжувався підвищенням гострофазних компонентів запалення (С-реактивний протеїн), активності основної фосфатази, концентрації сечовини в крові на фоні зниження синтетичної функції печінки [12]. Тоді ж S. Bannikuppe S. Vishwanath et al. [14], досліджуючи рівень різних типів фосфоліпази А2 (І, ІІ типи) у тканинах нирки та печінки тварин із модельованим біліарним цирозом, установили підвищення її рівня ІІ типу, тоді фосфоліпаза А2 І типу в цих органах не виявлялася, а концентрація фосфоліпази А2 IV типу була дуже низькою. Призначення L-орнітин-L-аспартату при гострому алкогольному панкреатиті з печінковою недостатністю поряд із покращенням функціонального стану печінки сприяло зниженню рівня фосфоліпази А2 [6].

Виходячи з викладеного, метою дослідження було вивчити зміни рівня фосфоліпази А2 типу ІІА при поєднанні алкогольного панкреатиту та цирозу печінки класу А, В за Чайльд — П’ю і її звязок з окремими маркерами фіброзу.

Матеріал і методи

Обстежені 49 хворих, з яких у 20 діагностовано поєднане ураження підшлункової залози (хронічний алкогольний панкреатит (ХАП) у стадії загострення) та печінки (цироз печінки у фазі компенсації та субкомпенсації), у 12 — ізольований ХАП та в 17 — алкогольний цироз без втягнення в процес ПЗ. Діагноз ХАП установлювали згідно з критеріями, рекомендованими наказом МОЗ України № 638 від 10.09.2014 р. «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при хронічному панкреатиті», а ЦП — згідно з наказом МОЗ України № 826 від 6 листопада 2014 року «Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги хворим на алкогольний гепатит». Серед обстежених переважали особи чоловічої статі, а середній вік хворих становив (42,5 ± 2,3) року.  Алкогольну етіологію ураження ПЗ та печінки підтверджували на основі анамнезу життя і захворювання, попередньої медичної документації, зокрема спостереження в лікарів-наркологів, опитувальників CAGE, MAST, шкали Le Go. Активність фосфоліпази А2 типу ІІА визначали імуноферментним методом, основаним на твердофазному імуноферментному «сендвіч»-аналізі (ЕLISA) із використанням двох типів антитіл (sРlА2 human Type ІІА) фірми Cayman Chemical. Рівень колагену IV в сироватці крові теж визначали імуноферментним методом із використанням наборів Argutus Collagen IV для його кількісної оцінки. Статистичну обробку отриманих результатів проводили з використанням програм Statistica 12.5 та Microsoft Exсel із вирахуванням t-критерія Стьюдента, критеріїв Фішера, Пірсона та показника лінійної кореляції Пірсона.

Результати та їх обговорення

Установлено, що у хворих із поєднаним алкогольним ураженням ПЗ у вигляді загострення хронічного панкреатиту на фоні цирозу печінки у фазі компенсації та субкомпенсації (клас А, В за Чайльд — П’ю) активність фосфоліпази А2 типу ІІА в сироватці крові становила (568,57 ± 30,34) пг/мл (у здорових — (123,00 ± 10,12) пг/мл) та в 1,58 раза перевищувала її рівень в обстежених із загостренням ХАП без клінічних ознак ураження печінки ((355,13 ± 45,02) пг/мл, Р < 0,01). Більш виражене підвищення активності фосфоліпази А2 типу ІІА при поєднаному алкогольному ураженні ПЗ і печінки можна пояснити розвитком морфофункціональних змін в інших органах (печінці, нирках, легенях) у відповідь на системну ендотоксинову агресію даного ферменту [17]. Окрім того, алкоголь призводить до зниження стабільності мембран зимогенних гранул, що містять ферменти, шляхом впливу на них ефірів холестеролу та ефірів жирних кислот, та що накопичуються в підшлунковій залозі при хронічному алкоголізмі [19]. Також під впливом підвищеної концентрації фосфоліпази А2, окрім серозного набряку в ділянці головки і хвоста ПЗ при ХАП відмічено виражене повнокров’я печінки та нирок і дистрофічні зміни гепатоцитів, найбільш значимі під капсулою [11]. У хворих на алкогольний цироз печінки активність фосфоліпази А2 типу ІІА в сироватці крові визначалася лише в 70,59 % хворих, а її середня концентрація становила (171,50 ± 22,46) пг/мл та була у 2,1 раза нижчою, ніж при загостренні ХП, та в 3,4 раза — у випадках поєднання ХП і ЦП. Отримані дані якоюсь мірою узгоджуються з результатами досліджень Joanna Kaszeja-Wyeszomirska et al. [16], що теж не у всіх випадках захворювань печінки (на прикладі неалкогольної жирової хвороби печінки) виявляли зростання рівня даного ензиму. Також, за даними цих дослідників, підвищення активності фосфоліпази А2 спостерігалось у пацієнтів чоловічої статі з гіперхолестеринемією в крові, а позитивна кореляція між цими показниками в чоловіків може сприяти прогресуванню стеатогепатиту та його трансформації в цироз печінки.
Аналіз взаємозв’язку між давністю захворювання та показниками рівня фосфоліпази А2 типу ІІА в сироватці крові (рис. 1) у хворих із поєднаним ураженням ПЗ (ХАП) та печінки (ЦП классу А, В за Чайльд — П’ю) показав, що найбільш висока активність даного ферменту виявлялась у хворих із давністю поєднаної патології до 5 років та становила (441,04 ± 22,15) пг/мл (при цьому у 8 із 12 хворих діагностовані кістозні зміни в протоковій системі підшлункової залози), тоді як при тривалості поєднаної патології більше ніж 5 років активність фосфоліпази А2 була нижчою та дорівнювала в середньому (242,83 ± 6,31) пг/мл (р < 0,01).
Як вказують И.В. Маев, Ю.А. Кучерявый [7], поряд із високою чутливістю (до 100 %) і специфічністю (до 90 %) підвищення активності фосфоліпази А2 для діагностики панкреатиту даний показник також може бути використаний для визначення прогнозу та вірогідних ускладнень. Дослідження рівня колагену IV у хворих із поєднаним ураженням ПЗ (ХАП) і печінки (алкогольний цироз класу А, В) свідчить про найвищий його рівень у сироватці крові при давності поєднаної патології більше 5 років — (329,89 ± 14,21) пг/мл, перевищуючи концентрацію у хворих на поєднану патологію з давністю один рік у 2,5 раза ((121,67 ± 11,05) пг/мл, Р < 0,05). Заміщення панкреоцитів сполучною тканиною з розвитком фіброзу та інтенсивність даного процесу визначають темпи прогресування хронічного панкреатиту і втягнення в патологічний процес інших органів і систем [9]. Проаналізувавши зв’язок між давністю поєднаної патології, активністю фосфоліпази А2 типу ІІА і рівнем колагену ІV, встановлено обернені кореляційні зв’язки між цими показниками (r = 0,47).
Таким чином, більш значне підвищення активності фосфоліпази А2 типу ІІА в сироватці крові може служити маркером одночасного алкогольного ураження підшлункової залози та печінки, а відповідно до давності поєднаної патології її концентрація поступово знижується, тоді як рівень колагену ІV, основного маркера фіброзу цих органів, поступово підвищується, і між цими показниками є середньої сили обернений кореляційний зв’язок.

Список литературы

1. Влияние липидов ЛПНП на активность секреторной фосфолипазы А2 группы ІІА / Е.В. Самойлова, А.А. Пиркова, Н.В. Проказова и др. // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. — 2010. — Т. 150, № 7. — С. 45-47.

2. Губергриц Н.Б. Хронический алкогольный панкреатит / Н.Б. Губергриц, Ю.А. Загоренко // http: //www.mif-ua.com/archive/article_print/3977

3. Диагностическое значение определения активности фосфолипазы А в крови и ее связь с другими биохимическими и иммунологическими показателями у больных хроническим рецидивирующим панкреатитом / Н.Б. Губергриц, Г.М. Лукашевич, Л.В. Климова и др. // Лабораторная диагностика. — 1999. — № 4. — С. 3-6.

4. Ишутина Н.А. Активность фосфолипазы А2 и состояние процессов перекисного окисления липидов в периферической крови беременных с герпес-вирусной инфекцией / Н.А. Ишутина // Успехи современного естествознания. — 2013. — № 2. — С. 12-14.

5. Кишкун А.А. Биохимические исследования в клинической практике: Руководство для врачей / А.А. Кишкун. — М.: Медицинское информационное агентство, 2014. — 528 с.

6. Клинико-лабораторная оценка эффективности L-орнитила-L-аспартата в терапии острого панкреатита алкогольного генеза / В.А. Бунятян, А.П. Власов, В.Г. Крылов // Тезисы XVII Российского национального конгресса «Человек и лекарство. — М., 2010. — С. 60.

7. Маев И.В. Болезни поджелудочной железы: Практ. рук. / И.В. Маев, Ю.А. Кучерявый. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 736 с.

8. Махов В.М. Алкогольная болезнь печени и неалкогольная жировая болезнь печени — общность и различия / В.М. Махов // Лечащий врач. — 2012, август. — № 7. — С. 22-28.

9. Минушкин О.Н. Некоторые спорные вопросы патогенеза и лечения хронического панкреатита / О.Н. Минушкин, В.А. Максимов // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. — 2007. — № 4. — С. 25-30.

10. Молекулярные основы эффективности мембранопротекторной терапии при эндотоксикозе / А.П. Власов, О.В. Логинова, И.Г. Козлов и др. // Лечебное дело. — 2010. — № 3. — С. 15-19.

11. Структурная реорганизация органов гепатопанкреатодуоденальной зоны при жировом и смешаном панкреонекрозе / М.А. Бокарев, Л.М. Непомнящих, А.В. Васильев и др. // Фундаментальные исследования. — 2013. — № 3. — С. 255-259.

12. Титов В.Н. Диагностическое значение определения содержания фосфолипазы А 2 в липопротеинах плазмы крови и функциональные связи с С-реактивным белком / В.Н. Титов // Клиническая лабораторная диагностика. — 2010. — № 8. — С. 3-16.

13. Христич Т.Н. Хронический панкреатит: возможные механизмы развития и хронизации / Т.Н. Христич // Сучасна гастроентерологія. — 2011. — № 1(57). — С. 98-102.

14. Bannikuppe S. Vishwanath, Felix J. Frey, Genevieve Escher. Liver Cirrhosis Induces Renal and Liver Phospholipase A2 Activity in Rats // J. Clin. Invest. — 1996. — Vol. 98 (2 July). — 365-371. — doi:10.1172/JCI118801.

15. Chronic pancreatitis / Joan M. Braganza, Stephen H. Lee, Rory F. McCloy, Michael J. McMahon // Lancet. — 2011. — 377. — 1184-97. — doi: 10.1016/S0140-6736(10)61852-1.

16. Secretory phospholipase A2 activiti is linked to hypercholesterolemia and genderin non-alcocholic fatty liver disease indivi–duals / Joanna Kaczeja-Wyczomirska, Krzysztof Safranow, Agnieszka Synkowsk // Prz. Gastronterol. — 2013. — 8(3). — 172-175.

17. Increased serum phospholipase A 2 activity in advanced chronic liver disease as an expression of the acute phase response / Mario Pirisi, Carlo Fabris, Maria Piera Panozzo et al. // Disease Markers. — 1993. — 11. — 103-111. — doi:10.1155/1993/414529.

18. Phospholipase A2 Isoforms Are Altered in Chronic Pancreatitis / Helmut Friess, Shailesh Shrikhande, Erick Riesle et al. // Annals of Surgery. — 1998. — Vol. 227(2). — 220-228.  — doi:10.1097/00000658-200102000-00009.

19. Minoti V. Apte Mechanisms of alcocholic pancrtatitis / Minoti V. Apte, Romano C. Pirola, Jeremy S. Wilson // Journal of Gastroenterology and Hepatology. — 2010. — 26. — 1816-1826. — doi: 10.1111/j.1440-1746.2010.06445.

20. Nevalainen T.J. Phospholipase A 2 in acute pancreatitis: review // Am. J. Surg. — 2007. — Vol. 194(4). — 828-832. — doi: 10.1016/j.amjsurg.2007.04.004.

21. Sand J., Lankisch P.G., Nordback I. Alcohol Consumption in Patients with Acute or Chronic Pancreatitis / J. Sand, P.G. Lankisch, I. Nordback // Pancreatology. — 2007. — 7. — 147-156. — doi: 10.1159/000104251.


Вернуться к номеру