Газета «Новости медицины и фармации» 1 (561) 2016
Вернуться к номеру
Дефекты оказания медицинской помощи
Авторы: Перевязкина М.В. - к.м.н., старший преподаватель кафедры социальной медицины, организации и управления здравоохранением и медико-социальной экспертизы ГУ «Запорожская медицинская академия последипломного образования МЗ Украины»
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Статья опубликована на с. 22-23 (Укр.)
/22_u.jpg)
Ошибки, которые не исправляются, — вот настоящие ошибки.
Конфуций
Дефект оказания медицинской помощи (МП) — это ненадлежащее осуществление диагностики, лечения больного, организации медицинской помощи, которое привело или могло привести к неблагоприятному исходу медицинского вмешательства.
Существует два основных вида классификаций дефектов оказания МП:
1) классификации, которые фиксируют этапы ее предоставления (стационарный, внестационарный, этап эвакуации, диагностики, лечения) или причины, вызвавшие дефекты оказания МП (неправильная транспортировка больного, несвоевременно предоставленное лечение, неправильный выбор методов лечения и т.д.);
2) классификации, которые содержат правовую оценку дефектов оказания МП. По некоторым видам дефектов оказания МП существуют соответствующие рубрики в МКБ-10: Y60–Y69 («Случайное нанесение вреда больному при выполнении терапевтических и хирургических вмешательств») и Т80–Т88 («Осложнения медицинских вмешательств») [1].
По нашему мнению, важно дифференцировать неуправляемые (неизбежные) дефекты оказания МП, связанные с непредсказуемым стечением обстоятельств, атипичным течением заболевания и т.д., и дефекты оказания МП с управляемой степенью риска, связанные с квалификацией врача или неосторожными умышленными действиями. Эти виды дефектов оказания МП могут быть устранены при соответствующей организации лечебного процесса (усиление контроля, систематическое повышение квалификации медицинского персонала, внедрение новых технологий и т.д.).
Причины неблагоприятных исходов в медицине
- Несвоевременное обращение больного к врачу по поводу своего заболевания.
- Атипичное течение болезни.
- Неизлечимость данной патологии сегодняшним арсеналом средств медицины.
- Недостаточная квалификация медицинских работников.
- Неполноценное обследование и невнимательное отношение к больному.
- Недостатки в организации лечебного процесса.
Виды дефектов оказания медицинской помощи
1. Врачебные ошибки.
2. Несчастные случаи.
3. Ятрогении.
4. Профессиональные преступления.
Врачебная ошибка — это дефект оказания медицинской помощи, связанный с неправильными действиями медицинского персонала, характеризуется добросовестным заблуждением при отсутствии признаков умышленного или неосторожного преступления.
Объективные причины ошибок:
- отсутствие условий оказания медицинской помощи;
- несовершенство существующих способов лечения заболеваний;
- тяжесть состояния больного и др.
Субъективные причины ошибок:
- недостаточный опыт медицинского работника;
- недостаточное обследование больного, неправильная интерпретация лабораторных и инструментальных исследований;
- недооценка или переоценка результатов консультаций других специалистов и тому подобное.
Классификация врачебных ошибок
1. Случайная (непредсказуемое стечение обстоятельств, сверхнормативная перегруженность, переутомление, стресс, болезнь врача и т.д.).
2. Профессионально-квалификационная (недостаточность знаний, недостаточность опыта, отсутствие коллегиальной поддержки и т.д.).
3. Должностная (неисполнение или неполное исполнение должностных обязанностей, избыточный или недостаточный объем медицинской помощи и т.д.) [2].
Причины, обусловливающие возникновение дефектов оказания МП и врачебных ошибок, могут быть разделены следующим образом:
1. Неоказание помощи больному медицинским работником, в том числе необоснованный отказ.
2. Ошибки при диагностике заболеваний.
3. Ненадлежащее оказание медицинской помощи.
4. Нарушение прав пациентов.
5. Ошибки при экспертизе трудоспособности.
6. Несоблюдение санитарно-эпидемиологического режима.
7. Нарушение учета, хранения и использования лекарственных средств.
8. Нарушение техники безопасности.
9. Нарушения в процессе транспортировки больных.
Однако проблему врачебных ошибок нельзя сводить только к диагностике и лечению. Но чаще всего обсуждаются именно эти вопросы, и это сильно сужает проблему и само по себе является ошибкой. Исходя из этого, можно выделить следующие категории врачебных ошибок:
- Первая категория — это врачебные ошибки с причинением вреда больному, причины которых находятся за пределами знаний и умений современной медицины, или они возникли случайно, независимо от врача. Предусмотреть и предотвратить такие ошибки невозможно, они не содержат состава преступления и проступка, поэтому неподсудны.
- Вторая категория — ошибки с причинением вреда больному, совершенные врачом не специально при ответственном и квалифицированном выполнении своих профессиональных обязанностей и которые не содержат состава преступления и проступка, что устанавливается профессиональной медицинской комиссией. Эти ошибки связаны с пробелами и недомыслием в медицинских знаниях. Юридического преследования в таких случаях не наступает.
- Третья категория врачебных ошибок с причинением вреда больному обусловлена безответственными действиями врача, халатностью, небрежностью, элементарной медицинской безграмотностью, нравственно-этической ущербностью (невежеством), которые юридически классифицируются в качестве преступления или проступка и поэтому юридически наказуемы.
Но, несмотря на различный уровень медицины в разных странах, к сожалению, в мире не существует государства, врачи которого не делают ошибок. В разных странах от 5,5 до 17 % бюджета больниц идет на финансирование издержек, связанных с врачебными ошибками [3].
Статистика врачебных ошибок
- По оценке Королевского колледжа Лондона, в настоящее время 3–4 % пациентов в развитых странах мира во время пребывания в лечебном учреждении наносится тот или иной ущерб.
- Для 70 % из них неблагоприятное воздействие является кратковременным, 16 % пациентов получают постоянную инвалидность, а 14 % впоследствии умирают.
- В Великобритании врачебные ошибки занимают третье место в структуре причин смерти после рака и сердечно-сосудистых заболеваний, затрагивая до 40 000 людей ежегодно.
- В Италии ежегодно от врачебных ошибок страдают около 90 тысяч человек.
- По информации Испанской ассоциации жертв медицинской халатности, за последние 10 лет в стране умерло около 5 тысяч пациентов.
- В Германии жертвами врачебных ошибок ежегодно становятся почти 100 тысяч пациентов. Состояние 11 % больных (среди общего количества пациентов) ухудшается вследствие неправильного лечения, а 8 % врачебных ошибок приводят к летальному исходу.
Мы не должны забывать, что важная роль принадлежит подробному рассмотрению и изучению подобных ошибок внутри коллективов!
Существует необходимость признать ошибки медицинского персонала, произошедшие вследствие объективных обстоятельств (несовершенство медицины, отсутствие необходимых лекарственных средств и медицинской техники и др.). Эти медицинские работники не привлекаются к ответственности. Такие неблагоприятные результаты должны разбираться с позиций ответственности лечебных учреждений, их руководителей.
В результате врачебных ошибок, в основе которых лежат субъективные причины (неправильная интерпретация результатов лабораторно-инструментальных исследований, недостаточный опыт и т.д.), необходимо предусмотреть персональную ответственность медицинских работников. В данном случае речь может идти также о возмещении ущерба и компенсации морального вреда пациенту.
Также может идти речь о гражданско-правовой ответственности лечебных учреждений, но уже с возможностью регрессного иска к определенному врачу [4].
Врачебная ошибка — часть нормативно-правовой базы
В Уголовном кодексе Украины имеется достаточное количество статей (около 30), чтобы привлечь медицинского работника к уголовной ответственности. Вот некоторые из них, наиболее часто фигурирующие в судебной практике:
- неоказание помощи больному медицинским работником — ст. 139, ч. 1, 2;
- ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей медицинским работником — ст. 140, ч. 1, 2;
- нарушение прав пациента — ст. 141;
- служебная халатность — ст. 367, ч. 1, 2.
Врач — пациент
Во взаимоотношениях медицинских работников и пациентов усматриваются двойственность и определенные противоречия. С одной стороны, медицинские работники должны защищать интересы пациентов, но с другой — они сами требуют защиты от пациента, особенно в случаях возникновения дефекта оказания МП, жалобы или судебного иска. Данное противоречие во всех цивилизованных странах является неизбежным спутником развития современной медицины, внедрения новых технологий, роста правосознания пациента.
Арсенал приемов профилактики риска врачебных ошибок включает:
- сертификацию и лицензирование,
- внедрение протоколов (стандартов) диагностики и лечения,
- введение стандартных форм письменного информированного согласия пациента на проведение тех или иных процедур,
- увеличение норматива времени, выделяемого на одного пациента,
- систематическое повышение квалификации медицинских работников и т.д.
Кроме того, и в зарубежной практике, и у нас продолжается переход к комплексной оценке адекватности оказания медицинской помощи пациенту по совокупности критериев, объединенных в понятие «стандарт лечения». Соответствие действий врача этим стандартам освобождает его от ответственности в случае неблагоприятного исхода лечения.
Страхование профессиональной ответственности
Во многих зарубежных странах широко используется практика предъявления гражданских исков к врачам с требованиями выплаты денежной компенсации за причиненный ущерб. Естественно, обычный практикующий врач не в состоянии выплачивать компенсации, достигающие достаточно больших сумм. Поэтому в развитых государствах широкое распространение получили различные системы страхования профессиональной ответственности медицинских работников. Страхование профессиональной ответственности врача оформляется специальным полисом, в котором подробно формулируются основные и дополнительные условия страхования. Приобретение полиса по страхованию профессиональной ответственности гарантирует врачу, что страховая компания берет на себя защиту его интересов в судебных процессах и выплату компенсаций по тем искам, которые могут быть ему предъявлены. В настоящее время популярны общества взаимного страхования за счет членских взносов их участников. В США страховой взнос частнопрактикующего врача в среднем по стране составлял 15 900 долл. за год, при этом наибольшими были взносы акушеров-гинекологов — 35 300 долл. (в отдельных районах страны они даже превышали 100 000 долл.), а самые низкие взносы выплачивали психиатры — 4400 долл. Взносы по страхованию ответственности врачей растут быстрее, чем их доходы, и составляют около 4 % от среднего дохода практикующего врача [5].
Несчастные случаи
Несчастный случай — это дефект оказания медицинской помощи, который связан со случайным стечением обстоятельств, которые врач, действуя правомерно, в рамках должностных инструкций и в соответствии с принятыми в медицине методами и способами лечения (диагностики), не мог предвидеть и предотвратить.
Характерная особенность несчастного случая по сравнению с врачебной ошибкой — это правомерность действий врача, то есть отсутствие в его действиях критерия ошибочности. В то же время по результирующим факторам это все же дефект оказания медицинской помощи. Основанием для освобождения от ответственности медицинских работников при несчастных случаях является отсутствие вины, поскольку при добросовестном отношении к исполнению обязанностей медицинский работник не предвидел и не мог предвидеть возможности наступления неблагоприятных последствий. Таким образом, характерная особенность по сравнению с врачебными ошибками — правильность и своевременность действий медицинского персонала, в полном соответствии с положениями руководящих документов.
Ятрогения
Под ятрогенией необходимо понимать новое, нечаянно или неизбежно возникшее заболевание или патологическое состояние, которое является прямым следствием медицинского вмешательства при диагностике, лечении или профилактике.
Ятрогенное заболевание — это не осложнение, и оно по механизму развития не связано с основным заболеванием. Важно отметить, что действия медика при ятрогении характеризуются отсутствием умысла совершения ятрогенных действий.
Следует указать, что патологические реакции могут быть вызваны как неправильными, так и правильными в своей основе медицинскими действиями.
По данным ВОЗ, ятрогении встречаются у 20 % больных и составляют 10 % в структуре госпитальной смертности.
Объективные причины ятрогений:
- несовершенство самой медицины;
- излечимость той или иной патологии на сегодняшний день имеющимся арсеналом медицинских средств;
- необходимость осуществления инвазивных процедур для подтверждения (опровержения) диагноза.
Субъективные причины ятрогений:
- субъективные причины возникновения ятрогенных заболеваний чаще всего связаны с индивидуальными качествами медицинского работника;
- недостаточность профессиональных навыков медицинского работника;
- неумение правильно собрать информацию о заболевании пациента;
- незаинтересованность в оценке состояния больного;
- другие факторы, которые целиком зависят от самого врача.
Классификация ятрогений (классификация патологоанатома профессора В. Качалова (1998 г.)):
I — патологические процессы, которые патогенетически не связаны с основным заболеванием или его осложнением и не играют существенной роли в оценке случая;
II — патологические процессы, обусловленные медицинским воздействием, проведенным по показаниям и выполненным правильно;
III — патологические процессы, необычные смертельные реакции, в частности обусловленные неадекватными, ошибочными или неправильными медицинскими действиями, явившиеся причиной летального исхода.
Виды ятрогений
1. Диагностические:
- не установлен диагноз;
- дефекты выполнения диагностических процедур;
- гипердиагностика, то есть определение несуществующих признаков и заболеваний.
2. Лечебные:
- дефекты выполнения лечебных процедур (например, кровотечения при эндоскопических операциях);
- повреждения органов или тканей при операции;
- оставление инструмента в полости тела;
- радиационное поражение при лучевой терапии.
3. Профилактические:
- неблагоприятная реакция организма на профилактические прививки;
- негативное влияние внешних факторов (средства массовой информации, гигиеническое воспитание);
- погрешности в проведении профилактических мероприятий.
4. Фармацевтические:
- последствия неправильного применения медикаментов;
- нарушение режима приема или дозирования;
- назначение не показанных при данном заболевании лекарственных средств.
5. Информационно-деонтологические:
- слова медицинского работника неправильно толкуют;
- недостаточная информация у пациента относительно своего заболевания;
- отступление медика от надлежащих правил взаимоотношений с пациентом;
- нарушение режима сохранения врачебной тайны.
Критерии правомерности ятрогении
1. Получено информированное добровольное согласие больного на медицинское вмешательство.
2. Медицинская помощь была оказана в соответствии со стандартами (протоколами) лечения больных, а при отсутствии таковых — в соответствии с канонами медицинской науки и практики;
3. Выбран наиболее оптимальный и наименее инвазивный метод диагностики (лечения), способный привести к ятрогении.
- Поскольку ятрогенная патология в общечеловеческом аспекте — это проблемы для больного, по сути и в соответствии с действующим законодательством последний должен обладать правом на возмещение вреда и компенсацию ущерба.
- Ответственность врача и медицинской организации должна наступить только в случае, если согласно правовой квалификации дефекта медики ответственны за ухудшение здоровья пациента. В таких случаях следует говорить о правонарушении и возмещении ущерба.
- Вред, причиненный больному, по общей юридической практике компенсируется в денежной форме. Учреждение здравоохранения имеет право требовать в порядке регрессного иска взыскание денежных средств с лица, непосредственно причинившего вред [6].
С целью установления правильности оказания медицинской помощи в случаях привлечения к уголовной ответственности медицинских работников за профессиональные правонарушения обязательно назначается проведение комиссионной судебно-медицинской экспертизы.
В настоящее время проведение судебно-медицинских экспертиз регламентируется положениями Закона Украины «О судебной экспертизе» от 25 февраля 1994 г. № 4 038-XII и Инструкции «О проведении судебно-медицинской экспертизы», утвержденной приказом Министерства здравоохранения Украины от 17 января 1995 г. № 6.
Вопросы, которые должны выясняться при экспертизе дефектов оказания МП:
- причина смерти или неблагоприятного исхода;
- наличие или отсутствие недостатков в действиях врача;
- конкретные причины неправильных действий медицинского работника;
- была ли возможность у врача предусмотреть неблагоприятные последствия своих действий;
- возможные причины неблагоприятного исхода в случае правильного лечения;
- есть ли нарушения в организации медицинской помощи в определенном лечебном учреждении.
Таким образом, с целью совершенствования социальной защиты как медицинских работников, так и пациентов, повышения качества медицинской помощи населению и уменьшения количества дефектов оказания медицинской помощи необходимо осуществить комплекс мероприятий, включающий:
1) совершенствование правовой базы оказания медицинской помощи населению, введение обязательного страхования профессиональной ответственности медицинских работников;
2) повышение правосознания и уровня правовых знаний у медицинских работников и населения, доступности нормативных правовых актов в сфере здравоохранения;
3) создание системы непрерывного повышения квалификации медицинских работников, включающей курсы повышения квалификации, стажировки (в том числе зарубежные), обмен опытом, регулярное чтение профессиональных научных журналов, свободный доступ к ресурсам Интернета на рабочих местах, активное участие в работе научных форумов (съездов, конференций, симпозиумов) как ученых-медиков, так и врачей практического здравоохранения;
4) создание системы открытого обсуждения врачебных ошибок, регистрации дефектов оказания медицинской помощи и анализа их причин; формирование баз данных и системы мониторинга врачебных ошибок.
Список литературы
1. Шарабчиев Ю.Т. Врачебные ошибки и дефекты оказания медицинской помощи: социально-экономические аспекты и потери общественного здоровья / Ю.Т. Шарабчиев // Медицинские новости. — 2007. — № 13. — С. 32-39.
2. Большая медицинская энцикло–педия / Под ред. В. Быстрениной. — Т. 4. — М., 2006. — 768 с.
3. Давыдовский И.В. Врачебные ошибки / И.В. Давыдовский // Советская медицина. — 1941. — № 3. — С. 3-10.
4. Пальчун В.Г. Врачебная ошибка — классификация и предупреждение / В.Г. Пальчун // Вестник отоларингологии. — 2008. — № 1. — С. 4-7.
5. Зарецкий М.М. Врачебная ошибка: невежество или халатность? / Зарецкий М.М., Черникова Н.М. — III–IV 2009. — № 2(70) // http://www.umj.com.ua/article/2695/vrachebnaya-oshibka-nevezhestvo-ili-xalatnost
6. Качество и эффективность — объективная потребность развития производства медицинских услуг // http://www.medlinks.ru/sections.php?op=viewarticle&artid=1848