Статтю опубліковано на с. 103-104
Енкопрез (нетримання калу, нездатність контролювати акт дефекації) у дітей є вираженим фактором соціальної дезадаптації, у зв’язку з чим пошук нових методів лікування енкопрезу має актуальне значення в сучасних умовах. За даними ряду авторів, у 4-річному віці в 1,3 % дітей відмічається енкопрез. У 70 % випадків захворювання починається у віці від 4 до 5 років.
Причини виникнення до кінця не вивчені. Ю.А. Фесенко [2] пов’язує виникнення енкопрезу з резидуальним ураженням різних структур головного мозку та порушенням на цій основі взаємодії між різними центрами регуляції дефекації. І.П. Павлов виділяє три рівні іннервації акту дефекації: ганглії стінки прямої кишки з системи підчеревного сплетіння; спінальні центри, розміщені в ІІ–ІV крижових сегментах; кора головного мозку. Для появи енкопрезу достатньо ураження навіть одного з цих рівнів.
C. Di Lorenzo, M. Benninga [4] виділяють 4 основних типи енкопрезу:
1. Функціональна затримка калу. Утримання калових мас у зв’язку зі страхом больових реакцій та рядом інших факторів, що спочатку викликає запори, а далі настає нетримання калу.
2. Функціональне нетримання калу.
3. Вроджені аноректальні вади, що призводять до нетримання калу.
4. Вроджені аномалії розвитку спинного мозку, на фоні яких розвивається нетримання калу.
При обстеженні та лікуванні згідно з рекомендаціями А.І. Лелюшкіна [1] виділили хворих з істинним енкопрезом (відповідає 2-му типу за C. Di Lorenzo, M. Benninga) та хворих із несправжнім енкопрезом (відповідає 1-му типу енкопрезу за С. Di Lorenzo, M. Benninga).
Під нашим спостереженням знаходилися 34 хворі дитини з функціональним нетриманням калу (не пов’язаний з органічним ураженням), із них 13 — з істинним нетриманням калу та 21 — із несправжнім. Для встановлення діагнозу враховували скарги хворих, тривалість хвороби, результати клінічного обстеження з використанням пальцевого визначення тонусу сфінктера, ультразвукового дослідження живота, наявності накопичень калових мас у прямій кишці.
Вік дітей з істинним нетриманням калу становив від 5 до 17 років. Тривалість хвороби — від 1 тижня до 3 місяців. У 9 (69,2 %) дітей попередньо проводилося медикаментозне лікування без видимого ефекту. В анамнезі в 5 (38,5 %) дітей відмічався патологічний перебіг вагітності, патологічний перебіг пологів — в 4 (30,8 %) дітей. У 5 (38,5 %) дітей відімчалися перенесені нейроінфекції. Виникнення хвороби на фоні психотравмуючих ситуацій спостерігалося в 10 (76,9 %) дітей, у 3 (23,1 %) причини виявити не вдалось. Виявлені дискінезії жовчовивідних шляхів у 3 (23,1 %) дітей, анемія легкого ступеня — в 1 (7,6 %) дитини, слабкості анального сфінктера та накопичень калових мас не було виявлено в жодної дитини, у 7 (53,9 %) дітей
відзначались емоційна лабільність, розгальмованість, когнітивних розладів не спостерігалося в жодної дитини, наявність енурезу відзначена в 3 (23,1 %) дітей. У 9 (69,2 %) дітей виявлено неврологічну мікросимптоматику у вигляді пожвавлення сухожильних рефлексів, легкого тремору пальців у позі Ромберга, локального гіпергідрозу, стійкого червоного дермографізму.
Вік дітей із несправжнім нетриманням калу становив від 4 до 15 років. Тривалість хвороби — від 1 тижня до 6 місяців. У 17 (80 %) дітей проводилось лікування у вигляді мікроклізм із масажем сфінктера, вживання лактулози без вираженого ефекту. В анамнезі в 5 (23,8 %) дітей відмічався патологічний перебіг вагітності, патологічний перебіг пологів — в 6 (28,6 %) дітей. У 13 (61,9 %) дітей в анамнезі відзначалися кишкові інфекції з діареєю, дискінезії жовчовивідних шляхів спостерігалися в 4 (19 %) дітей. У всіх обстежених хворих спостерігалися запори з накопиченням калових мас в ампулі прямої кишки та слабкість анального сфінктера. У 2 (9,5 %) дітей мав місце енурез. У 12 дітей відмічались емоційна лабільність, підвищена дратівливість. Неврологічна мікросимптоматика — легкий тремор пальців рук у позі Ромберга, акрогіпергідроз, поширений червоний дермографізм спостерігався у 8 (38,1 %) хворих.
У дитячому віці при ряді захворювань нервової системи лікування за допомогою електростимуляційних методик дає виражений клінічний ефект [3, 6]. Методом вибору при лікуванні енкопрезу є також застосування елктростимуляційних методів лікування. М.Е. Jarret et al. [5] провели в 106 пацієнтів стимуляцію крижового нерва при енкопрезах та запорах за допомогою вживлених електродів. До того ж у 41–75 % пацієнтів вдалось досягнути повного контролю над енкопрезом, у 75–100 % спостерігалося покращення контролю над нетриманням калу. Відмічено також збільшення частоти дефекації при запорах.
Для лікування хворих, які знаходилися під нашим спостереженням, застосовували внутрішньосфінктерну електростимуляцію за допомогою спеціального внутрішньосфінктерного електростимулятора (рац. пропозиція № 43 від 10.12.1988 року). Електростимулятор сконструйований на ебонітовому стрижні розміром 80 мм довжиною та 9 мм товщиною з розміщеними на ньому на відстані 10 мм один від другого двома електродами діаметром 10 мм та довжиною 10 мм (площа становила 314 мм2). Електростимуляцію проводили на апараті «Ампліпульс-5» синусомодульованими струмами з частотою 30 Гц, модуляція — 100 % (до першого скорочення сфінктера), тривалість імпульсу — 4–6 секунд із подальшою перервою 4–6 секунд, тривалість процедури — 8–10 хвилин 1 раз на день, щодня, усього на курс лікування до 10 сеансів. Глибина введення електрода становила до 1–2 см. Електрод покривали одним або двома шарами марлі, змащеною вазеліновою олією. Перед процедурою всім хворим проводилась очисна клізма.
Ефективність проведеного лікування визначали за допомогою катамнезу упродовж 6 місяців після проведеної електростимуляції. Серед дітей з істинним нетриманням калу через 6 місяців в 11 (84,6 %) нетримання калу не відмічалось, епізоди повторного нетримання калу спостерігалися лише у 2 (15,4 %) дітей. Серед дітей із несправжнім енкопрезом у 14 (66,6 %) нетримання калу не відмічалось, у 7 (33,4 %) через 3–4 місяці спостерігалися повторні епізоди нетримання калу. У разі появи повторних проявів енкопрезу необхідно провести повторний курс внутрішньосфінктерної електростимуляції.
Урахувуючи отримані дані, можна зробити висновок про високу ефективність внутрішньосфінктерної електростимуляції при функціональному нетриманні калу, при цьому ефективність значно краща при істинному енкопрезі та дещо менша при несправжньому.
Список литературы
1. Лелюшкин А.И. Хирургическая колопроктология детского возраста. — М.: Медицина, 1999. — 368 с.
2. Фесенко Ю.А. Энурез и энкопрез у детей. — М.: Наука и техника, 2010. — 272 с.
3. Кошелевський Р.Й., Яворська О.Л., Костик М.М. Застосування черезшкірної електронейростимуляції при затримках статокінетичного розвитку у дітей раннього віку // Педіатрія, акушерство та гінекологія. — 2009. — № 6. — С. 44-45.
4. Di Lorenzo C., Benninga M. Pathophysiology of pediatric fecal incontinence // Gastroenterology. — 2004 Jan. — 126. — S. 33-40.
5. Jarret M., Mowalt G., Glazener C., Fracer C., Nichols R., Grant A., Kamm M. Systematic review of sacral nerve stimulation for fecal incontinenese and constipation // Br. J. Surg. — 2004. — 91/12. — 1559.
6. Евтушенко С.К., Дубина С.П., Евтушенко О.С. Лечение энуреза и энкопреза на основе биоуправления расстроенных функций // Реабилитация заболеваний нервной системы у детей. Международная конференция. — М., 2010. — С. 43-45.
