Статья опубликована на с. 115-120
Алкоголь является наиболее широко используемым и наиболее употребляемым наркотиком в России, Украине [1–6], Белоруссии [7], в странах Европы и Америке [8–10].
Алкогольная зависимость (АЗ), согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра, определяется как «психические расстройства и расстройства поведения вследствие употребления психоактивных веществ» [11, 12]. На рубеже веков мировая медицинская наука единодушно признала АЗ одним из самых сложных и опасных для человечества заболеваний в связи с огромными медико-социальными, морально-этическими, экономическими и духовными потерями [13–15].
Состояние отмены алкоголя (СОА) (алкогольный абстинентный синдром) характеризуется группой вегетативных, соматических, неврологических и психических симптомов различной степени тяжести, проявляющихся (в различных сочетаниях) после полного или частичного прекращения приема алкоголя на фоне определенного периода его постоянного употребления. Признаки синдрома отмены формируются в период от 6 до 48 ч после последнего употребления спиртного и длятся от 2–3 дней до 2–3 недель. Несмотря на кажущуюся быстротечность, состояние отмены алкоголя сопровождается выраженными патологическими изменениями жизненно важных органов и систем: перевозбуждением симпатического отдела нервной системы с избыточной продукцией гормонов надпочечников, приводящей к нарушениям функции мозговых структур, имеющих отношение к эмоциональной сфере и механизмам памяти.
Согласно критериям DSM-4 признаки СОА включают тревогу, тремор, головную боль, дезориентацию, ажитацию, делирий, галлюцинации (тактильные, зрительные и звуковые), бессонницу, анорексию, тошноту, рвоту, обильное потоотделение (диафорез), гиперрефлексию, тахикардию, артериальную гипертензию, судороги, субфебрильную температуру и гипервентиляцию. По определению у пациента, который отказался от приема алкоголя или резко уменьшил его дозу после длительного злоупотребления, должны иметь место 2 или более пункта из следующих: признаки автономной гиперактивности (потливость, тахикардия), тремор рук, бессонница, тошнота или рвота, преходящие зрительные, тактильные или слуховые галлюцинации или иллюзии, психомоторное возбуждение, тревога и тонико-клонические судороги. Обычно СОА протекает легко и не требует лечения, но в некоторых случаях оно может сопровождаться развитием судорожных приступов и delirium tremens, который характеризуется выраженными гиперадренергическими симптомами, дезориентацией, нарушением внимания и сознания, галлюцинациями.
В патогенезе психических расстройств при алкогольных психозах большое внимание уделяют нарушениям гликолиза и утилизации глюкозы клетками головного мозга, недостаточности холинергической медиации и изменению обмена катехоламинов, в первую очередь дофамина, накоплению глутамата в клетках мозга, нарушениям нейтрализации и выведения из организма продуктов белкового обмена (аммиака). Патогенез состояния алкогольной зависимости и абстиненции комплексный. Алкоголь влияет на различные системы нейромедиаторов в головном мозге. Так, «острое» введение алкоголя приводит к блокаде NMDA-рецепторов (рецепторы к N-метил-D-аспартату), что обусловливает снижение возбуждающей глутаматергической трансмиссии и потенцирование GABA-А-рецепторов (рецепторы к γ-аминомасляной кислоте). При длительном приеме алкоголя количество NMDA-рецепторов растет, а число GABA-рецепторов, напротив, снижается. Это приводит к развитию толерантности. При абстиненции повышается функция NMDA-рецепторов, а GABA — наоборот, что обусловливает возникновение разнообразных проявлений СОА. С электрофизиологической точки зрения нарушения функций рецепторов к нейромедиаторам выражаются в отсутствии ингибирующих постсинаптических потенциалов и токов. Кроме того, потенциалзависимый входящий ток кальция модулирует высвобождение нейромедиаторов и экспрессию генов, которые регулируют образование протеинов-рецепторов NMDA и GABA; длительное потребление алкоголя повышает экспрессию потенциалзависимых кальциевых каналов и делает свой вклад в развитие толерантности и СОА. Интенсификация дофаминергической трансмиссии при СОА может играть роль в патогенезе галлюцинаций. Повышение норадренергической активности наблюдали на ранних стадиях СОА, что в случае отмены может быть причиной симпатической гиперактивности. Роль серотонина менее понятна, но было показано, что уровни этого медиатора у злоупотребляющих алкоголем ниже, чем у пациентов группы контроля, на различных стадиях СОА. Таким образом, хроническая алкогольная интоксикация обусловливает грубые нарушения функционирования мозга, особенно резко проявляющиеся в первые дни после прекращения злоупотребления спиртным. В основе этих поражений лежат изменения практически всех видов нейромедиации. В ряде исследований была продемонстрирована прямая корреляция между выраженностью оксидативного стресса (маркерами которого являются повышение уровня малонового диальдегида и снижение активности супероксиддисмутазы) и тяжестью СОА. Также интересны данные о том, что интенсификация дофаминергической трансмиссии при СОА может играть роль в патогенезе галлюцинаций [14–19].
При затяжном течении алкогольного делирия в большинстве случаев имеет место полиорганная недостаточность, фактором декомпенсации которой является нарушение центральной регуляции [16–19]. В условиях возникающих осложнений необходимо назначение препаратов с выраженным антиоксидантным и антигипоксантным действием. Среди существующих препаратов этой группы в современной медицине внимание уделяют препаратам с комплексным действием, например этилметилгидроксипиридина сукцинату (ЭМГПС).
ЭМГПС — препарат с уникальным клинико-фармакологическим спектром. В его основе лежит своеобразный тройной механизм действия данного средства, заключающийся в направленном влиянии на процессы окислительного метаболизма нейронов. Важно подчеркнуть, что это влияние касается коррекции базовых биохимических процессов в мозге, нарушенных в результате действия ишемического фактора, и включает: 1) прямое антиоксидантное действие (связывание образующихся в условиях гипоксии свободных радикалов — активных форм кислорода и гидроперекисей) и защиту нейрональных мембран (наружных и внутренних — митохондриальных), что способствует реализации протективного эффекта в отношении основных мембраносвязанных ферментов (аденилатциклаза, фосфодиэстераза и др.); 2) непрямое антиоксидантное действие (активация природной антиоксидантной системы — ферментов каталазы и супероксиддисмутазы, а также биосинтеза глутатиона); 3) активацию ведущего звена цикла Кребса — фермента сукцинатдегидрогеназы и, соответственно, сукцинатзависимых реакций, непосредственно определяющих накопление макроэргических фосфатов (аденозинтрифосфат, аденозиндифосфат) и снижение концентраций лактата.
Назначение препарата Армадин пациентам с состоянием отмены алкоголя может способствовать уменьшению объективной и субъективной симптоматики со стороны головного мозга и улучшению качества жизни вследствие благотворного воздействия на патогенетические механизмы оксидативного стресса, что приводит к ослаблению СОА. Кроме того, благодаря влиянию препарата Армадин на уровень дофамина в нервной ткани может снижаться частота развития продуктивной психической симптоматики.
Цель и задачи исследования
Целью данного исследования является оценка эффективности и переносимости лекарственного средства Армадин, применяемого по следующей схеме: первые 3 суток — в/в струйно по 300 мг препарата Армадин, раствор для инъекций, на 10 мл изотонического раствора NaCl 2 раза в сутки; с 4-х по 8-е сутки — в/м по 300 мг препарата Армадин р-р; с 9-х до 23-х суток — Армадин лонг по 1 таблетке (300 мг) 2 раза в день (в 8:00 и 18:00), в комплексном лечении пациентов c состоянием отмены алкоголя в сравнении с группой пациентов, получающих только базисную терапию.
Задачи исследования:
— изучить терапевтическую эффективность исследуемого препарата у больных с состоянием отмены алкоголя;
— изучить переносимость и возможные побочные явления исследуемого препарата;
— сравнить результаты лечения, полученные в основной и контрольной группах, и оценить эффективность комплексной терапии с применением лекарственного средства Армадин.
Контингенты и методы
На клинической базе кафедры психиатрии, наркологии, неврологии и медицинской психологии Харьковского национального университета имени В.Н. Каразина, а именно КУЗ «Харьковская областная клиническая наркологическая больница», было обследовано 35 пациентов в возрасте 38,35 ± 0,96 года с состоянием отмены алкоголя: 23 из них получали Армадин (1-я группа) и 12 — не получали (2-я группа).
Критерии включения:
— состояние отмены алкоголя;
— возраст 20–55 лет;
— способность прочитать и осознать содержание информационного письма, сопровождавшего форму информированного согласия на участие в исследовании;
— письменное информированное согласие пациента и/или законного представителя на участие в исследовании.
Критерии исключения:
— использование ноотропных, психотропных препаратов;
— онкологические заболевания;
— гипотиреоз и тиреотоксикоз;
— ишемическая болезнь сердца, подтвержденная инструментально (электрокардиография, коронарография);
— нарушения ритма, требующие медикаментозной коррекции (фибрилляция предсердий);
— скорость клубочковой фильтрации ниже 60 мл/мин/1,73 м2;
— печеночная недостаточность (повышение уровня аспартатаминотрансферазы (АСТ)/аланинаминотрансферазы (АЛТ) в 3 раза);
— анемия: уровень гемоглобина менее 110 г/л;
— пациенты с геморрагическим инсультом;
— артериальная гипотензия (систолическое артериальное давление (АД) ниже 90 мм рт.ст.);
— брадикардия (частота сердечных сокращений (ЧСС) менее 50 уд/мин);
— пациенты с декомпенсированным сахарным диабетом;
— наличие сопутствующих декомпенсированных заболеваний или острых состояний, способных, по мнению исследователя, существенно повлиять на результаты исследования;
— индивидуальная непереносимость препарата;
— невозможность выполнить требования исследования по любой другой причине.
Условия выбывания пациентов из исследования:
— индивидуальная непереносимость исследуемого препарата;
— возникновение у пациента в ходе исследования тяжелых и/или неожиданных побочных явлений;
— значительное ухудшение общего состояния в период исследования;
— отказ пациента и/или законного представителя от участия в исследовании.
Методы исследования
— Клинико-психопатологический.
— Психодиагностический: шкалы и опросники.
— Шкала оценки состояния отмены алкоголя Клинического института фонда исследования зависимостей (CIWA-Ar).
— Госпитальная шкала депрессии (HADS-D).
— Оценка качества жизни по методике Mezzich.
— Монреальская шкала оценки когнитивных функций.
— Дневник контроля АД и ЧСС.
— Лабораторные методы исследования.
— Общеклинические (общий анализ крови (ОАК), общий анализ мочи (ОАМ)).
— Биохимические (АСТ, АЛТ, креатинин).
— Консультация невропатолога.
Исследование начинали в 1-е сутки после отмены алкоголя.
Больных обследовали до начала терапии, затем в течение 3 суток дважды в день, далее на 5, 10 и 21-е сутки терапии (табл. 1).
Все пациенты основной группы получали Армадин по следующей схеме:
1) первые 3 суток: в/в струйно по 300 мг препарата Армадин, р-р для инъекций, на 10 мл изотонического раствора NaCl 2 раза в сутки;
2) с 4-х по 8-е сутки: в/м по 300 мг препарата Армадин р-р;
3) с 9-х до 23-х суток: Армадин лонг по 1 таблетке (300 мг) 2 раза в день (в 8:00 и 18:00).
Больным контрольной группы проводили только традиционную комплексную терапию.
Оценка эффективности проводилась согласно критериям эффективности.
Основные:
— уменьшение суммы баллов согласно опроснику CIWA-Ar;
— уменьшение суммы баллов по шкале HADS-D;
— увеличение суммы баллов при оценке качества жизни по методике Mezzich;
— увеличение суммы баллов по Монреальской шкале оценки когнитивных функций.
Дополнительные:
— улучшение параметров АД и ЧСС;
— улучшение показателей общеклинических (ОАК, ОАМ), биохимических (АСТ, АЛТ, креатинин) лабораторных методов исследования.
Результаты исследования и их обсуждение
Исходные данные испытуемых
Испытуемые в основном были среднего возраста (38,80 ± 0,95 года), 18 % разведены, 41 % не женаты (не замужем), занимались в основном неквалифицированным трудом и страдали алкогольной зависимостью.
Для оценки выраженности алкогольного абстинентного синдрома применялась шкала оценки синдрома отмены алкоголя Клинического института фонда исследований зависимостей [20]. Инструмент позволял оценить 10 параметров: потливость, тревогу, тремор, нарушения слухового восприятия, нарушения зрительного восприятия, ажитацию, тошноту, нарушения тактильного восприятия, головную боль, ориентировку и состояние сенсорной сферы. Каждый параметр определяет выраженность. Инструмент обладает высокой валидностью и надежностью.
У 33 (94,4 %) пациентов наблюдалось неосложненное состояние отмены алкоголя (F10.40), у 1 (2,8 %) больного развилось состояние отмены алкоголя с делирием (F10.40), еще у 1 (2,8 %) — состояние отмены алкоголя с делирием и судорожным синдромом (F10.41).
Значительная часть обследуемых лиц страдала коморбидной патологией: у 13 пациентов (37 %) отмечены сопутствующие наркологические зависимости (каннабис, опиоиды, полинаркомания), у 5 (14 %) — сопутствующие аффективные расстройства; выявлены лица, страдающие соматоформными (F45) (n = 8; 22,8 %) и невротическими (F48) (n = 9; 25,7 %), а также шизоаффективными расстройствами (F25) (n = 1; 2,8 %).
У всех испытуемых наблюдались умеренные отклонения в общем состоянии (CIWA-Ar), у 24 % — легкая депрессия (HADS-D), умеренное тревожное состояние (CIWA-Ar), умеренная алкогольная зависимость и признаки социальной дезадаптации по Mezzich [21].
У всех больных отмечалась патология печени разной степени выраженности, которая подтверждалась клиническими данными и лабораторными исследованиями. Подавляющее большинство пациентов указывали на тяжесть в эпигастральной области и правом подреберье, отрыжку, тошноту, чувство переполнения желудка, метеоризм, периодические поносы, зуд кожных покровов, который не был обусловлен наличием кожного заболевания. Также у больных отмечались клинические признаки патологии поджелудочной железы, заболевание легких (пневмония, бронхит), токсическая и дисциркуляторная энцефалопатия, полинейропатия, судорожный синдром в состоянии отмены алкоголя.
При скрининге лабораторных показателей выявлен умеренно выраженный лейкоцитоз, повышение скорости оседания эритроцитов, сдвиг формулы влево у подавляющего большинства пациентов (88,5 %), умеренно выраженная анемия — у 21,5 %, выраженная анемия — у 3,75 %. Содержание билирубина (как прямого, так и непрямого) в основном было в пределах нормы или незначительно повышено (у 12 % больных). Активность трансаминаз зачастую также была повышена. Увеличение уровня амилазы крови наблюдалось в 7,5 % случаев. Общее содержание белка, глюкозы, креатинина в крови в большинстве случаев не выходило за пределы показателей соответствующих вариантов нормы.
Испытуемые, отобранные для участия в исследовании, были разделены случайным образом на две группы: первая — пациенты, получавшие Армадин наряду с классическим протоколом лечения СОА, вторая — получавшие классический протокол лечения.
Результаты лечения
По всем параметрам наблюдалось улучшение показателей общего состояния и настроения на протяжении всего периода наблюдений, особенно заметное в группе пациентов, получающих Армадин (рис. 1, табл. 2).
Так, тревога у пациентов из группы препарата Армадин нивелировалась уже на третий день, в то время как у больных, не получавших Армадин, выявляли тревогу и на пятые сутки лечения; тремор в основной группе нивелировался уже на вторые сутки, в контрольной же — только на пятые.
Несмотря на тот факт, что в группу получавших Армадин попал пациент с состоянием отмены алкоголя с делирием и судорожным синдромом, в то время как в контрольную — с состоянием отмены алкоголя с делирием без судорог, нарушения слухового, зрительного, а также тактильного восприятия были менее выражены и быстрее проходили у больного, который наряду с комплексом традиционной терапии получал Армадин (табл. 2).
При оценке качества жизни пациентов с помощью методики Mezzich также выявлена положительная динамика, особенно выраженная в основной группе исследования (рис. 2).
/119.jpg)
В процессе лечения купировалась психопатологическая симптоматика, основными проявлениями которой были психомоторное возбуждение, страх (тревога), галлюцинаторные и бредовые переживания. После купирования острого состояния отмены алкоголя у многих больных отмечался психоорганический синдром, основными признаками которого были общее снижение памяти, фиксационная амнезия, благодушный фон настроения, неполная ориентировка во времени и месте. Указанные нарушения в ряде случаев были транзиторными и существенно редуцировались в результате проводимого лечения. Выраженность психоорганического синдрома, его стойкость были выше в группе не получавших Армадин. Для большинства больных была характерна постпсихотическая астения, которая была менее выражена и быстрее редуцировалась в группе препарата Армадин. У 16 пациентов (45,7 %) отмечалась полинейропатия, проявления которой частично уменьшались после лечения. Скорость редукции симптомов нейропатии значительно выше у больных, получавших Армадин. Уменьшались или полностью исчезали диспептические явления, боли (неприятные ощущения) в животе.
В процессе лечения происходило значительное снижение уровней АСТ и АЛТ. При этом в группе больных, получавших Армадин, нормализация этих показателей была более быстрой, что, вероятно, свидетельствует о выраженном гепатопротекторном действии данного препарата.
В ходе исследования при применении препарата Армадин побочных эффектов не отмечалось, выбывших из исследования не было, все 35 пациентов, включенных в исследование, завершили полный курс терапии.
Положительное влияние на астеническую симптоматику, острый психоорганический синдром, очевидно, связано с выраженным ноотропным эффектом и уменьшением действия экзогенных и эндогенных токсических факторов. Гепатопротекторное и ноотропное действие препарата позволяет применять большие дозы психотропных средств, что облегчает оказание помощи больным в состоянии алкогольного делирия.
Выводы, рекомендации
Проведенное нами исследование показало терапевтическую эффективность и безопасность препарата Армадин при купировании состояния отмены алкоголя.
Благодаря комплексному терапевтическому действию препарата (гепатопротекторное, ноотропное, антиоксидантное) сокращалась длительность постпсихотической астении, что облегчало реабилитационные мероприятия.
Применение препарата Армадин у больных в состоянии отмены алкоголя с делирием способствовало более быстрой нормализации показателей активности ферментов крови.
Включение препарата Армадин в комплексное лечение больных в состоянии отмены алкоголя позволяло существенно снизить проявления алкогольной полинейропатии.
Назначение препарата Армадин пациентам с состоянием отмены алкоголя способствовало уменьшению объективной и субъективной симптоматики со стороны головного мозга и улучшению качества жизни вследствие благотворного воздействия на патогенетические механизмы оксидативного стресса, что приводило к ослаблению СОА.
При применении препарата Армадин снижалось проявление продуктивной симптоматики и ускорялся процесс ее нивелирования, что может быть связано как с тройным механизмом действия препарата, так и с его влиянием на уровень дофамина.
Высокая эффективность, быстрое наступление терапевтического действия, вегетостабилизирующее и транквилизирующее действие препарата, отсутствие побочных эффектов и безопасность применения препарата Армадин позволяют рекомендовать его для включения в комплексные терапевтические программы при лечении состояний отмены алкоголя.
Армадин рекомендовано применять по следующей схеме:
1) первые 3 суток: в/в струйно по 300 мг препарата Армадин, р-р для инъекций, на 10 мл изотонического раствора NaCl 2 раза в сутки;
2) с 4-х по 8-е сутки: в/м по 300 мг препарата Армадин р-р;
3) с 9-х до 23-х суток: Армадин лонг по 1 таблетке (300 мг) 2 раза в день (в 8:00 и 18:00).
Список литературы
1. Богомолець О.В. Оптимізація підходів до надання психіатричної допомоги відповідно до сучасних потреб учасників бойових дій: Методичні рекомендації [Текст] / О.В. Богомолець, І.Я. Пінчук, О.В. Друзь, О.О. Хаустова та ін. — К., 2014. — 46 с.
2. Напрєєнко О.К. Наркологія. Психічні та поведінкові розлади, спричинені зловживанням психоактивними речовинами [Текст] / О.К. Напрєєнко, Л.В. Животовська, Н.Ю. Петрина, Л.В. Рахман; за ред. О.К. Напрєєнка. — К.: Здоров’я, 2011. — 207 с.
3. Линский И.В. Взаимоотношения между зависимостью от психоактивных веществ и индексом человеческого развития в Украине, 1999–2010. Возможности прогноза [Текст] / И.В. Линский, С.Е. Казакова, А.И. Минко и др. // Международный научно-практический журнал психиатрии, психотерапии и клинической психологии. — 2013. — № 3(13). — С. 36-44.
4. Немцов А.В. Размеры и диагностический состав алкогольной смертности в России [Текст] / А.В. Немцов, А.Т. Терехин // Наркология. — 2007. — № 12. — С. 29-36.
5. Немцов А.В. Полярно-экваториальный температурный градиент и заболеваемость алкогольными психозами [Текст] / А.В. Немцов, К.В. Шелыгин, И.А. Заплаткин, Е.С. Растегаева, Н.В. Рыжкова // Наркология. — 2009. — № 4. — С. 33-37.
6. Линский И.В. Динамика зависимости от психоактивных веществ в Украине и ее влияние на некоторые параметры наркологического диспансерного учета [Текст] / И.В. Линский, А.И. Минко, Э.Б. Первомайский, Л.И. Дьяченко, А.А. Минко // Психическое здоровье. — 2007. — № 2. — С. 28-34.
7. Разводовский Ю.Е. Влияние аминокислотных композиций на фонд центральных нейроактивных соединений при хронической алкогольной интоксикации [Текст] / Ю.Е. Разводовский // Наркология. — 2010. — № 2. — С. 53-56.
8. Guo J. Developmental pathways to alcohol abuse and dependence in young adulthood [Text] / J. Guo, L.M. Collins, K. Hill, J.D. Hawkins // J. Stud. Alcohol. — 2000. — № 61(6). — P. 799-808.
9. Knight J.R. Alcohol abuse and dependence among U.S. college students [Text] / J.R. Knight, H. Wechsler, M. Kuo, M. Seibring, E.R. Weitzman, M.A. Schuckit // J. Stud. Alcohol. — 2002. — № 63(3). — P. 263-270.
10. Kunz J.L. Gender, perceptions of harm, and other social predictors of alcohol use in a Punjabi community in the Toronto area [Text] / J.L. Kunz, N. Giesbrecht // Subst. Use Misuse. — 1999. — № 34(3). — P. 403-419.
11. Минко А.И. Алкоголизм — междисциплинарная проблема (выявление, лечение, профилактика) [Текст] / А.И. Минко // Український вісник психоневрології. — 2001. — Т. 9, вип. 4(29). — С. 6-7.
12. Минко А.И. Наркология. Новейший справочник [Текст] / А.И. Минко, И.В. Линский. — 2-е изд., испр. и дополн. — М.: Изд-во Эксмо, 2004. — 736 с.
13. Бородкин Ю.С. Алкоголизм: причины, следствия, профилактика [Текст] / Ю.С. Бородкин, Т.П. Грекова. — Л.: Наука, 1987. — 159 с.
14. Ворохов А.Д. Роль социально-психологических факторов в формировании пристрастия к алкоголю и наркотическим веществам у подростков мужского пола [Текст] / А.Д. Ворохов, Д.Д. Исаев // Психологические исследования и психотерапия в наркологии: Сб. ст. — Л., 1989. — С. 88-93.
15. Горшков М.К. Общественное мнение в борьбе с пьянством и алкоголизмом [Текст] / М.К. Горшков, Ф.Э. Шереги // Социолог. исслед. — 1986. — № 1. — С. 42-45.
16. Авруцкий Г.Я. Лечение психически больных [Текст] / Г.Я. Авруцкий, А.А. Недува. — М.: Медицина, 1988. — 528 с.
17. Анохина И.П. Биологические механизмы зависимости от психоактивных веществ (патогенез) // Лекции по наркологии / Под ред. Н.Н. Иванца. — М.: Нолидж, 2000. — С. 16-40.
18. Энтин Г.М. Лечение алкоголизма. — М.: Медицина, 1990. — 416 с.
19. Huang M.C., Chen C.C., Peng F.C., Tang S.H., Chen C.H. The correlation between early alcohol withdrawal severity and oxidative stress in patients with alcohol dependence // Prog. Neuropsychopharmacol. Biol. Psychiatry. — 2009, Feb 1. — 33(1). — 66-9.
20. Sullivan J.T., Sykora K., Schneiderman J. et al. Assessment of alcohol withdrawal: revised clinical institute withdrawal assessment for alcohol scale (CIWA-Ar) // British Journal of Addiction. — 1989. — 84. — 1353-1357.
21. Mezzich J.E. Validization an efficient quality life index [Text] / J.E. Mezzich, N. Cohen, J. Liu, M. Ruiperez, G. Yoon, S. Iqabal, C. Perez // Abstracts XI World Congress Psychiatry «Psychiatry on New Thresholds». — Hamburg, Germany, 6–11 August, 1999. — P. 427-428.
/118.jpg)
/119_2.jpg)