Мобильная версия

Газета «Новости медицины и фармации» 3 (566) 2016

Синдромологический диагноз в практике врача

Авторы: Васкес Абанто Х.Э. - к.м.н., врач отделения НМП Оболонского района, Центр первичной медико-санитарной помощи № 2, г. Киев, Украина; Васкес Абанто А.Э. - врач-интерн кардиологического отделения, Киевская городская клиническая больница № 8, Украина

Разделы: Справочник специалиста

Версия для печати

Статья опубликована на с. 12-14 (Укр.)

Информация в современном мире стала настолько обильной и противоречивой, что порой ограничение ее свободного использования и распространения становится необходимостью. Научно-медицинское сообщество изо всех сил старается участвовать в этом процессе, но, к сожалению, его призывы в лучшем случае «слушают, но не слышат» [9, 33]. При такой реальности ситуация ухудшается тем, что неопытные руководители на местах считают себя вправе диктовать рядовым врачам, как писать то или иное заключение, всего лишь (к примеру) на том основании, что кто-то и где-то так сказал, без какой-либо научно-доказательной или нормативно-правовой основы [11, 19].

Иметь свое профессиональное мнение или диагностическое предположение в медицине является необходимостью, а коллеги могут с ним не соглашаться. Оспаривать его коллегиально и в профессиональном кругу, но не более, становится возможным сегодня на основе широкодоступных научно-клинических дискуссий и мероприятий, а на местном уровне — клинических разборок и обсуждений. Если в отдельных случаях профессиональные мнения или заключения стали причиной конфликтных споров и ситуаций как внутри, так и вне медицинского учреждения, руководство вправе подключать медицинские комиссии, и в этом нет ничего страшного, а наоборот, возможно, в этой связи станет ясным, что пора внести уточнения в определенный отраслевой порядок.

В развитых странах мира именно передовые медицинские сообщества определяют политику здравоохранения, законодательное внедрение клинических рекомендаций, национальных медицинских стандартов (включающих унифицированные клинические и локальные протоколы), которые, как действительность этих же стран показывает, часто отвечают интересам крупных фармакологических компаний, политическим заказам и страховым ограничениям [6, 31]. В других странах все это по-прежнему остается в руках чиновников, а обращение к научным сообществам своей страны, если имеет место, носит в основном формальный характер, направленный на укрепление своих трактовок, высказываний и постановлений, часто без минимальной связи с реальностью. И все же лучше, чем нормировать в пределах закона, пока еще ничего не придумано. Как в одних, так и в других странах всем участникам оказания услуг в процессе медицинской деятельности необходимо максимально адаптироваться к работе в рамках закона [5].

Итак, единственным регулятором призван быть закон, основанный или нет на мнениях научно-медицинских организаций и клинико-практикующих профессионалов. Авторы неоднократно подчеркивают в своих работах необходимость приверженности закону, максимальное приближение всей деятельности и конкретных медицинских действий к нормативно-правовым требованиям [11, 19]. Любые высказывания, к примеру «так было всегда», «нужно как все», «диагноз неправильный, а нужно так» и т.д., точно так же, как индивидуальные интерпретации протоколов и прочих стандартов (в т.ч. отраслевых и локальных, еще не закрепленных соответствующим законом), естественным образом будут вызывать споры и разногласия [15, 24]. Такие споры и разногласия, вполне понятно, в основном исходят от тех, кто не просто отсиживает рабочие часы, а действительно желает заниматься медициной в пределах ее практически-научной основы и в соответствии с законодательством. Другой контингент профессионалов-медиков обычно молчит, поступает так, как дежурный руководитель требует, не вникая в суть самого вопроса и часто занимая «киванием головой в знак одобрения» наиболее выгодную на тот момент позицию. Логический результат: конфликтная ситуация, которая, как отмечено авторами в других работах, бывает и внутри самой организации. Возможно, в т.ч. и по этой причине современное реформирование здравоохранения и далее продолжает горячо обсуждаться на уровне государственных чиновников [1–3].

Новые кадры, профессиональная медицинская молодежь в здравоохранении нужны, т.к. именно они призваны обозначить форму будущей медицины, а возможно, именно они сумеют внести свой вклад в истинное (а не только в многообещающие на бумаге программы) реформирование здравоохранения [18].

К сожалению, современная медицинская молодежь тоже находится под влиянием двух вышеупомянутых категорий мышления, а иногда еще и поражена гонкой за должностью и личными амбициями (легко смешавшимися в сетях коррупции), что вполне может ослепить настоящий талант молодого специалиста. Искать виновных в этой действительности — задача бесперспективная, т.к. система унаследовала из прошлого в основном только плохое, притом на фоне новых социально-экономических трудностей, не внедрив при этом в практику почти ничего из того, что декларируется в концепциях и политике государственного масштаба (не в плане образования и управления, не в экономических возможностях, социальном обеспечении и надлежащей инфраструктуре) [6, 21]. В целом широкомасштабное реформирование в здравоохранении является безальтернативным болезненным процессом, который должен охватывать много компонентов, начиная с медицинского образования и продолжая реальной на сегодня практической деятельностью. Необходимость все шире применять законодательные требования Кодекса законов о труде Украины (КЗоТ Украины, ст. 10-61, 66, 139-142), в частности в вопросах внутреннего трудового распорядка, коллективных и трудовых договоров, порядке коллективных собраний и т.д. (непременно с учетом постановлений КМУ, приказов МЗ и прочих нормативных актов), может быть естественным требованием нового круга интересов современных сотрудников системы здравоохранения [25, 27]. Проще говоря, достаточно проявить стремление профессиональной и честной работы в пределах существующего на сегодня законодательства, начиная с самого себя, с реальным применением нормативно-правового порядка на местах [11, 12].

Синдромологический подход как необходимость

Врачи системы экстренного медицинского реагирования, которые чаще всего оказывают медицинскую помощь при ограниченных возможностях, должны хорошо знать современные научно-технические и лечебно-диагностические методы применительно к своей узкой специальности, в т.ч. исходя из особенностей отделения (скромные возможности лабораторной и инструментальной диагностики, местность и контингент обслуживания и т.д.). Данные обстоятельства автоматически и элементарно должны приводить непосредственного руководителя на местах (заведующего или и.о. заведующего) к созданию возможностей защиты (а не нападения) своих подчиненных, обеспечивая условиями «по возможности, а не по потребности», максимально в соответствии с требованиями закона. Постановления и приказы в отрасли обычно предусматривают эти моменты, во что непосредственным руководителям следует вникать, иногда с учетом обращения своих подчиненных, а не реагировать преследованием и прочим негативом в адрес последних, как иногда бывает на практике. Быть руководителем, пусть только на уровне заведования отделением, в первую очередь означает взять на себя серьезные обязательства, а не только приобрести дополнительные права. Привычка плотно надевать «корону» руководителя или руководствоваться принципом «я начальник, ты дурак» в сегодняшнем мире не красит, тем более в медицине [13, 15].

Учитывая специфику работы врачей на уровне первого звена оказания медицинской помощи, а также возможное быстрое изменение (тем более в худшую сторону) состояния человека при неотложных случаях, основное значение в быстрой (молниеносной) диагностике нужно придавать индивидуальным клиническим признакам заболевания. Этого принципа нужно придерживаться не только на догоспитальном, но очень часто и на госпитальном этапе оказания медицинской помощи при любых неотложных состояниях — это так называемый синдромный, или синдромологический, подход. Упрощенный алгоритм действия служб экстренного медицинского реагирования авторами представлен в другой статье и выглядит так [10] (рис. 1).

Потребовать на основании претензии или кем-то высказанного замечания от врача медицины неотложных состояний (за то ограниченное время, которое ему выделяется от вызова до вызова, и при явной нехватке диагностических возможностей) диагностического заключения в пределах МКБ-10 — не только непрофессионально, но и далеко за пределами коллегиальности. В идеальном случае подобные вопросы являются предметом профессиональных клинических разборок внутри врачебного коллектива, в которых действительно станет возможным делиться новой информацией (а может, и требованиями приказа), а кто-то сможет извлекать для себя какую-то пользу, совершенствуя в таком профессиональном общении и дискуссии свои знания [14]. Для некоторых опытных руководителей постановка данного вопроса может показаться логически лишней в такой деликатной сфере, как экстренное медицинское реагирование, однако реальность медицинской деятельности сегодня дает неопровержимые сигналы для его подчеркивания.

Бурное внедрение лабораторной и инструментальной техники в медицину привело к нигилистическому отношению врачей, особенно молодых, к классическим клиническим методам диагностики заболеваний. Автоматически такое отношение переносится и на использование протоколов и стандартов, выполнение которых требует соответствующей инфраструктуры [24, 26]. Для минимизации вины врача, «несправедливой и от него не зависящей», вовремя выработанные и структурированные локальные протоколы (наряду с внутренними правилами трудового распорядка) могут оказаться незаменимыми элементами [25, 27].

В настоящее время даже без непосредственного обследования пациента, на основании лабораторно-инструментальных данных (электрокардиограммы (ЭКГ), УЗИ, ангиографии, рентгена и других) и результатов экспресс-тестов, учитывая лишь отдельные сведения анамнеза (внезапно начатый болевой синдром, шок, удушье, потеря сознания, возраст, занятость, образ жизни и другие), врач может довольно точно предположить топический диагноз (от ОКС, бронхолегочных и аллергических патологий до некоторых острохирургических состояний), хотя такая диагностика не отражает всех отклонений в функциональном статусе пациента [7, 10]. С другой стороны, на практике довольно часто бывает ровно наоборот — когда по многочисленным причинам только клинически (осмотр и обследование) становится ясно проявление определенного процесса (негоспитальная пневмония только в 22 % случаев может подтвердиться рентгенологически, при ОКС в 10–12 % случаев инфаркта миокарда (ИМ), особенно на раннем этапе диагностики, изменения на ЭКГ отсутствуют, различные экпресс-тесты не всегда быстродоступны и диагностически точны), что обязывает врача медицины неотложных состояний принять необходимые неотложные решения (Приказ МЗ Украины № 128 от 19.03.2007).

Тщательно собранный анамнез (жалобы, давность основного заболевания, на фоне которого возник тот или иной острый процесс или обострение хронического состояния, особенности образа жизни, наличие и давность артериальной гипертензии или сахарного диабета, перенесенный инфаркт миокарда и т.д.), а также данные объективного обследования (состояние кожных покровов и видимых слизистых, вынужденное положение, пальпаторные, перкуторные и аускультативные данные и др.) дают врачу возможность в наиболее полном объеме оценить состояние пациента. Для всесторонней ургентной или неотложной функциональной характеристики организма человека следует учитывать очень многое, в т.ч. изменения крови и ее ферментов, другие лабораторно-инструментальные данные (от ЭКГ, пульсоксиметрии, УЗИ, рентгена, МРТ и т.д.), оценку состояния центральной и периферической гемодинамики и прочее [4, 7].

В связи с тем что основная нагрузка, по собственным данным авторов, в медицине неотложных состояний заметна по болезням органов кровообращения и гипертонии (артериальной гипертензии) с кризами (64–71 %), большое значение в неотложной терапии имеет именно ургентная кардиология: ОКС (стенокардия, инфаркт миокарда), острые нарушения ритма сердца, острая сердечная и сосудистая недостаточность, гипертонические кризы (осложненные ОНМК и ИМ), тромбоэмболии и т.д. [10, 12]. По этой причине особое внимание следует уделять вопросам освоения врачом методики регистрации и расшифровки ЭКГ, а также применению кардиологических экспресс-тестов [7, 12].

Синдромологический диагноз и определение характера заболевания в клинике неотложных состояний

При одних и тех же состояниях, особенно неотложных, существует две четко разграниченные категории клинических ситуаций:

1. Ситуация, когда вначале приходится ограничиваться синдромологической оценкой клинической картины — ориентировочным, предварительным диагнозом. В процессе или после завершения обследования, по возможности комплексного, часто удается установить окончательный диагноз.

2. Ситуация, когда окончательный диагноз может быть установлен сравнительно быстро, после короткого целенаправленного обследования, особенно когда доступна медицинская карта пациента (если нужно) для сравнения. Практика показывает, что в таком случае иногда может появляться больше вопросов, чем ответов.

Осуществление основополагающего принципа диагностики — totum, cito, exactum (полно, быстро, точно) — сопряжено с рядом трудностей, особенно при оказании медицинской помощи пациентам с неотложными состояниями. Врач оказывается в особых условиях, вынуждающих устанавливать характер основного (ведущего с точки зрения угрозы для жизни) синдрома, именуемого синдромным или синдромологическим диагнозом. С одной стороны, установление окончательного диагноза, характеризующего этиологию, патогенез и патоморфологический субстрат заболевания, при неотложных состояниях далеко не всегда может быть осуществлено в кратчайший срок. С другой стороны, фактором, определяющим исход заболевания в таких ситуациях, является оказание срочной лечебной помощи, а иногда реанимационных мероприятий. Упрощенный алгоритм действий бригад экстренного реагирования во внебольничных ургентных и неотложных медицинских ситуациях авторами представляется таким [10] (рис. 2).

В подавляющем большинстве случаев в медицине неотложных состояний присутствуют врачебные действия, определяемые прежде всего самой ситуацией, направленные на коррекцию нарушения жизненно важных функций организма пациента или пострадавшего. Диагностическое обследование и процедуры в основном осуществляются одновременно с лечебно-спасательными мероприятиями. Это, в частности, относится к случаям, когда у пациента или пострадавшего нарушены сознание и речь и он не может сообщить анамнез. В других случаях сведения об обстоятельствах заболевания не могут быть получены у родных и близких (их часто попросту нет), например при остром развитии заболевания на улице или в общественном месте. В целом из-за недостатка информации о пациенте приходится ограничиваться установлением характера основного, преобладающего по выраженности синдрома (определяющего тяжесть состояния и требующего незамедлительных спасательных мероприятий).

В условиях медицины неотложных состояний, в т.ч. при оказании помощи пациентам на дому, постановка такого синдромологического диагноза является прерогативой оказывающего на месте помощь врача (или другого медика), который только по собственному желанию и ответственности может обратиться за помощью к коллегам или узким специалистам.

Разница между болезнью и синдромом соответствует различию между сущностью и явлением [19]. Тем не менее, учитывая специфические особенности неотложных состояний (необходимость предпринять максимум усилий для оказания неотложной помощи при минимуме информации о пациенте), синдромологическая характеристика (со всеми вытекающими ограничениями в зависимости от ситуации) при этом оправданна.

Синдромологический диагноз является первой диагностической гипотезой, на основании которой осуществляется терапия в медицине неотложных состояний, когда одновременно формируется план дальнейшего профессионального поведения врача (оказать медицинскую помощь на месте, передать информацию участковому терапевту, направить в стационар и т.д.) для определения причин и условий возникновения синдрома, т.е. в конечном счете для установления окончательного диагноза. С.П. Боткин допускал в подобных случаях правомерность гипотетического диагноза, а В.К. Василенко — предварительного диагноза.

Таким образом, для диагностики неотложных состояний, когда врач ограничен во времени, прежде всего необходимо наиболее полное и целенаправленное клиническое обследование пациента в сочетании со вспомогательно-доступными методами лабораторно-инструментального и экспресс-диагностического исследования. Исходя из понимания, что неотложное состояние — это состояние, угрожающее жизни человека (пациента или пострадавшего), обследовать больного нужно как можно быстрее, используя по необходимости (и без еще большего ущерба для его здоровья) дополнительные методы диагностики (принцип «Не навреди!») [14, 20]. По этой причине бригадам экстренного медицинского реагирования достаточно важно иметь в наличии современные экспресс-тесты и другие средства для срочной диагностики (в т.ч. с учетом вышеописанной кардиологической реальности), которые должны выдаваться врачам [7].

В реальных условиях, когда приходится одновременно оказывать неотложную терапевтическую помощь и уточнять диагноз (например, при неясного происхождения коллапсе, астме, коме и т.д.), разговор о полноценной диагностике, согласно МКБ-10 и прочим возможным требованиям бюрократического характера (а иногда и капризам со стороны местных руководителей) может выглядеть достаточно абсурдным. Непрофессионально также в таких случаях говорить «это неправильно» или «так нельзя»: нужно обосновать с научно-медицинской точки зрения, а иногда, возможно, и законодательно те или иные убеждения. Тем более если такие требования принимают форму адресного давления вместо коллегиального клинического разбора [4, 20].

При быстром наступлении смерти, несмотря на отсутствие информации об обстоятельствах заболевания или ее крайне ограниченный объем, и при минимуме объективных данных у врача медицины неотложных состояний иногда возникает необходимость поставить окончательный (относительно) диагноз на основе строго регламентированных медико-правовых действий. В связи с этим врач тщательно изучает данные медицинской карточки, придерживаясь формулировок, специально предусмотренных МКБ-10 [5, 11].

Основные этико-деонтологические принципы синдромальной диагностики

При обследовании пациентов, особенно с неотложными состояниями, от врача требуется максимальная четкость и независимость в действиях [14, 19], чтобы в короткий срок мобилизовать свой опыт и запас знаний и использовать их для систематического и быстрого (молниеносного в основном и одновременно с оказанием неотложных мероприятий) получения всей доступной информации о пациенте. При сборе анамнеза и контакте с лицами, которым известны обстоятельства заболевания, роль врача должна носить активный характер, с индивидуально подобранным по ситуации подходом к пациенту и окружению.

С этической точки зрения можно остановиться на следующих принципах:

1. Выделение данных, непосредственно относящихся к обстоятельствам имеющегося у пациента неотложного состояния или заболевания, а также фактов, имеющих прямую связь с ними. Задача врача заключается в умении направить опрос и одновременно в тактичной форме отвергнуть посторонние, не имеющие отношения к делу данные [4, 10]. Некоторые специалисты считают необходимым максимально использовать все имеющиеся в распоряжении врача средства для полного обследования с учетом степени тяжести состояния пациента. На практике умение отделить основное от второстепенного позволяет быстрее и объективнее подозревать, а позже идентифицировать неотложное состояние, в зависимости от чего можно будет следовать далее, действуя согласно должностным инструкциям, строго в интересах пациента. Нельзя не акцентировать внимание на принципиально ошибочной иногда практикуемой пассивно-выжидательной тактике, которая заключается в постепенном расширении объема обследования только по мере утяжеления состояния пациента и появления новых симптомов. Однако в этом и смысл медицинской профессии: как наука и искусство в нужных руках [19].

2. Применение тактики, позволяющей минимизировать диагностические ошибки, — четко спланированное в зависимости от характера патологического процесса обследование, сочетаемое с неотложными лечебными мероприятиями. Непременно важны в этой связи клинические рекомендации и протоколы, играющие незаменимую роль для обеспечения командной работы, выделения главного и второстепенного, разделения обязанностей, фиксирования данных, преемственности действий [22].

3. Избегание опасной диагностики «по первому впечатлению». Обычно это диагноз, основанный на переоценке значимости какого-либо одного или нескольких симптомов, доминирующих в клинической картине. Необходимо хорошо взвесить «за» и «против», не основываясь только на первом впечатлении о пациенте, не прекращая дальнейшее обследование или консультативное действие, если на то есть причины. Возникающие при этом диагностические ошибки чаще всего имеют место при инфекционных заболеваниях или выраженном алкогольном опьянении. В подобных случаях, возможно, безосновательно будет предполагать, что именно оно является единственной причиной нарушений сознания или судорожного синдрома, и прекращать дальнейшее обследование [4, 8].

4. Принятие к сведению других мнений и опыта в пределах коллегиальности медицинских взаимоотношений. Научно-медицинская общественность активно делится своими рассуждениями, заключениями и опытом, широкодоступны стали всевозможные научно-технические данные в сфере медицинской деятельности и научно-клинических исследований, что является неотъемлемым атрибутом современной доказательной медицины. Иметь резюмированный профессиональный подход, делиться им становится возможным благодаря разборам практических клинических случаев в своем непосредственном кругу общения и работы [15, 17].

Стандартизация и диагностика

В качестве стандарта в медицине в основном сегодня используются клиническое руководство или клиническая рекомендация, клинический протокол и алгоритм оказания медицинской помощи [22, 26]. Стандартизация в медицинской диагностике должна обеспечить:

— для клинической практики — использование только эффективных с точки зрения доказательной медицины технологий и методов;

— для организации здравоохранения — регулирование объемов медицинской помощи с целью повышения эффективности использования имеющихся ресурсов, а также повышения доступности медицинской помощи населению.

Стандарт оказания медицинской помощи — формализованное описание объема медицинской помощи, которая должна быть обеспечена пациенту с конкретной нозологической формой (определенным диагнозом), синдромом или в конкретной клинической ситуации.

Такие стандарты, стандарты медицинских технологий, приняты в ряде стран с учетом международного опыта, рекомендаций экспертов и национальных особенностей [9]. Стандарты медицинских технологий — это гарантированный больному перечень лечебно-диагностических процедур и уровень требований к их качеству и результату лечения.

Стандартизация дает возможность выявить неэффективные звенья в деятельности медицинской организации, повысить эффективность использования имеющихся ресурсов, избежать как дублирования работ, так и оголения отдельных участков, документировать все производственные операции, установить ответственность за каждый из участков, провести структуризацию производственных процессов и выстроить четкие технологические схемы [10, 12].

Основа стандартизации и постоянного повышения КМП в медицине неотложных состояний при современных рыночных условиях — профессионализм, этика, закон и доказательная медицина [11, 14]. При разработке внутренних стандартов любого учреждения здравоохранения принципиальным условием остается следование нормативным требованиям законодательства страны: действующим законам, постановлениям, приказам, протоколам и другим нормативным документам, в том числе санитарно-гигиенического, правового и экономического характера. Стандарты могут быть разработаны как для структуры, так и для процесса и результатов деятельности медицинского учреждения [32, 33].

Медицинские протоколы и алгоритмы (рабочие инструкции) представляют собой детализацию всех возможных процедур, для того чтобы организованно подходить к решению основных задач во избежание ненужной самостоятельности. По этой причине необходимо предусмотреть все «за» и «против» в пределах организации при их разработке, принять к сведению реальные инфраструктурные возможности на местах [7, 12]. Важно при этом не уйти от принципов этики, коллегиальности и доказательной медицины, руководствуясь важнейшим в этом отношении документом ВМА «Декларация относительно независимости и профессиональной свободы врача», а также должностными инструкциями и законодательством [14, 29].

Медицинские протоколы, алгоритмы или их комбинации в медицине неотложных состояний призваны помочь медику, особенно врачу, выделить ключевые элементы диагностической и лечебно-профилактической деятельности, а впоследствии принять решение на основании оперативно полученных данных [30, 33]. Следование протоколу может значительно улучшать качество медицинской работы, если он профессионально и объективно разработан, а также способствовать сокращению ненужных действий и процедур (рекомендованных анализов и назначенных медикаментов), дублирования работы [22, 26]. Однако при унификации медицинских действий (строго следуя протоколам, к примеру) не могут быть учтены все индивидуальные особенности пациента, особенно в том случае, если с ним отсутствует полноценный врачебный контакт (при попытке указывать на расстоянии, что делать). Когда в системе здравоохранения, тем более в такой деликатной сфере, как медицина неотложных состояний, исчезает отношение к пациенту как к индивидуальной личности (что автоматически отдаляет медицину от гуманности), она становится небезопасной для здоровья и жизни пациентов [19].

В Европе и США медицинские протоколы разрабатываются и распространяются, как правило, научно-медицинскими профессиональными обществами, ассоциациями врачей и объединениями медицинских касс или профессиональными ассоциациями [30, 33]. Информацию и доступ к интернациональным стандартам предлагает Guidelines International Network (GIN), являющийся всемирным банком данных рекомендаций по диагностике и лечению (www.g-i-n.net), а также National Guideline Clearinghouse (NGC) — общественный ресурс научно обоснованных руководств по клинической практике (www.guideline.gov).

В Украине вопросы стандартизации активно поднимаются современными законодателями страны в ходе затянувшегося реформирования здравоохранения [1, 3]. По мнению отдельных реформаторов отрасли, использование медицинских стандартов сегодня не позволяет решать вопрос о врачебной ошибке [24]. Разработанные унифицированные отраслевые протоколы не всегда могут применяться на практике, поскольку к ним зачастую не разрабатываются локальные протоколы, непосредственно адаптированные к реальным возможностям на местах [28, 29]. Реестр медико-технологических документов по стандартизации медицинской помощи действует в соответствии с Положением о Реестре, утвержденным Приказом МЗ Украины от 28.09.2012 года № 751 «О создании и внедрении медико-технологических документов по стандартизации медицинской помощи в системе Министерства здравоохранения Украины» и зарегистрированным в Министерстве юстиции Украины 29 ноября 2012 года под № 2004/22316 Приказом МЗ Украины от 28.09.2012 года № 751 (www.dec.gov.ua/mtd/index.html) [25, 26].

На практике гипо- или гипердиагностика, консультирование с другими специалистами и коллегами, направление в больницу или изолирование пациента в домашних условиях (с предполагаемым диагнозом) и прочие решения являются правом, а иногда и необходимостью для врача первого звена (когда из двух зол приходится выбирать наименьшее) в пределах его должностных обязанностей (требований, приказов и разных протоколов и стандартов), собственных размышлений, опыта и интуиции, в интересах пациента и только [4, 7]. За любые свои действия (или бездействие) в медицине отвечать придется именно врачу, оказавшему помощь на месте, а не далекому (часто в телефонном режиме) консультанту или непосредственному руководителю, давшему «ценные» советы (возможно, и без просьбы лечащего врача, на вызове или в отделении) [16, 23].

Особенности синдромологической диагностики

При выполнении врачами своих должностных функций, для оказания медицинской помощи им часто необходимо действовать на основе синдромального, или синдромологического, подхода. Это в основном связано с особенностями узкоспециализированной работы (в медицине неотложных состояний, в приемном отделении больницы, на приеме и вызовах участкового или семейного врача), с возможностями диагностического процесса на месте (ограничение возможностей лабораторно-инструментальной поддержки, времени, а иногда и человеческих ресурсов) и т.д.

Исходя из этих соображений, особенности синдромологической диагностики таковы:

1. Обследование должно начинаться с определения состояния жизненно важных функций — дыхания и кровообращения (измерение артериального давления и определение пульса как минимум). В зависимости от конкретной ситуации проводится дополнительное обследование, направленное на выяснение причин нарушенного состояния.

2. Своеобразие клинической характеристики ряда состояний часто не позволяет сразу поставить диагноз согласно МКБ-10, поэтому в отдельных случаях, если исключена неотложная патология, допустима и оправданна первоначальная синдромологическая диагностика, на основе которой и назначается соответствующая терапия ex juvantibus (лат. ex — исходя из, juvanus — помогающий).

3. При резкой выраженности в клинической картине заболевания нарушений жизненно важных функций (ВОС, гипертонический криз, астматическое и коматозное состояние, эпилептический статус) обследованию могут предшествовать соответствующие неотложные лечебные мероприятия, иногда всего лишь интуитивно или на основе визуальной (или полученной на ходу информации) оценки состояния пациента или пострадавшего. Всех пациентов после определенных неотложных состояний (после купирования астматического статуса, гипертонического криза и других) направлять в стационар для лечебно-диагностических процедур не целесообразно по множеству причин (часто из-за того, что основной контингент обслуживания известен своими частыми обращениями и обострениями заболеваний), в т.ч. и индивидуального (с точки зрения состояния пациента, мышления и подхода врача на месте) характера [8, 10, 14].

4. Конкретные схемы обследования и последовательность диагностических процедур определяются клинической характеристикой состояния, имеющимся объемом информации о заболеваниях у пациента, техническим оснащением для лабораторных и инструментальных исследований на догоспитальном этапе и в стационарах. В идеале обследование должно предусматривать выяснение функционального состояния основных органов и систем, а для этого в первую очередь необходимо учитывать клинические проявления (синдромы), которые могут быть обусловлены основным патологическим процессом, вызвавшим нарушение физиологического состояния (текущее заболевание, токсическое или инфекционное воздействие, остаточные проявления ранее перенесенных заболеваний и травм или обострения хронических заболеваний органов и систем, возрастные изменения), соматоневрологическим фоном (астеноневротическим), на котором развилось ухудшение состояния, действием ранее назначавшихся лекарств и средств (или некорректно принятых) или применявшихся лечебных мероприятий.

5. Соблюдение четкой преемственности диагностических мероприятий на догоспитальном этапе и в стационаре, особенно по временным интервалам [19].

Список литературы

Список литературы находится в редакции