Статья опубликована на с. 120-125
Наиболее распространенной патологией в детском возрасте (до 90 % всех посещений педиатра), являются острые заболевания органов дыхания и их осложнения. В большинстве случаев основным клиническим симптомом ОРВИ является ринит. Однако зачастую при этом в патологический процесс вовлекается не только слизистая оболочка носовой полости. Согласно результатам, полученным при проведении компьютерной и магнитно-резонансной томографии, в 90 % случаев у пациентов с ОРВИ выявляют также катаральное воспаление слизистой оболочки придаточных пазух носа в виде их отечности и застоя секрета. В связи с этим, в последнее время в зарубежных и отечественных источниках используется термин «острый риносинусит» [1]. В странах Европы риносинуситы ежегодно возникают у каждого седьмого человека (ERFOS, 2012), в США ежегодно регистрируется 31 млн случаев риносинусита (IDSA, 2012).
Риносинусит, выявляемый у 30–40 % детей с респираторными заболеваниями, в 25 % случаев имеет тенденцию к осложненному течению и хронизации и занимает 5-е место среди всех инфекционных заболеваний по числу назначений антибиотиков [2, 3]. За последние годы частота заболеваний носа и околоносовых пазух у детей составляет 35–37 %, из них 50 % переходит в хроническую форму. Ежегодно количество таких больных увеличивается на 1,5–2 % [4]. Особенности строения околоносовых пазух и их относительно малые размеры у детей являются причиной значительного числа ОРВИ, сопровождающихся воспалением в гайморовых пазухах и клетках решетчатого лабиринта [5].
Развитию острого риносинусита способствуют различные факторы местного и системного характера. К общим причинам, оказывающим влияние на формирование воспаления в околоносовых пазухах, относятся состояние индивидуальной реактивности и иммунитета организма, конституционные предпосылки, неблагоприятные факторы окружающей среды, к местным — возрастные особенности строения рото-носовой полости, региональные нарушения, способствующие ухудшению дренажной функции соустий синусов, вентиляции пазух и мукоцилиарного транспорта. Загрязненность, загазованность воздушной среды, ее бактериальная обсемененность, увеличение числа респираторных бактериальных и вирусных инфекций обусловливают снижение специфической и неспецифической резистентности детского организма.
Околоносовые пазухи — это заполненные воздухом полости в костях черепа, связанные с носовыми ходами. Верхнечелюстные пазухи и клетки решетчатого лабиринта присутствуют при рождении и полностью развиваются к 3 годам. Развитие клиновидной пазухи начинается с 3 лет, лобных пазух — с 5–7 лет — их окончательное развитие заканчивается только в подростковом возрасте. Синусы имеют множество функций, наиболее важной из которых является увлажнение и согревание вдыхаемого воздуха, модулирование оттенков голоса за счет резонанса, поглощение колебаний давления воздуха во внешней среде, термоизоляция основания черепа, участие в иммунной защите и др.
Полость носа и околоносовые пазухи выстланы многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием с вкраплениями бокаловидных клеток, секретирующих слизь, и трубчато-альвеолярных разветвленных желез, продуцирующих серозный или серозно-слизистый секрет, который через выводные протоки выходит на поверхность слизистой оболочки полости носа. Нормальное состояние защиты слизистой оболочки носа и синусов обеспечивается взаимодействием ресничек клеток мерцательного эпителия, осуществляющих транспортную функцию, вязкой слизи (слой гель), продуцируемой бокаловидными клетками, и серозной жидкости (слой золь), вырабатываемой железами слизистой оболочки респираторного тракта.
В настоящее время наиболее популярна теория риногенной причины развития синуситов. В условиях нормально функционирующего мукоцилиарного транспорта бактерии не имеют возможности для достаточно длительного контакта с клетками эпителия полости носа и околоносовых пазух. Вирусы являются одним из основных агентов, повреждающих слизистую оболочку респираторного тракта. При проникновении вирусов через слой слизи в эпителиоциты начинается их интенсивное размножение, в итоге приводящее к гибели клетки и нарушению функций мерцательного эпителия [6].
Лечение риносинуситов включает в себя несколько этапов, ведущая роль каждого из которых определяется степенью тяжести и течением заболевания. В данной работе мы касаемся вопросов только местной, симтоматической терапии, не рассматривая другие важные аспекты лечения заболевания, в частности этиотропный — антибактериальный и противовирусный, достаточно подробно описанный в литературе [7–10].
При легком течении острого риносинусита, как правило, ситуация может восстановиться на фоне симптоматического лечения с применением топических деконгестантов, ирригационной терапии с использованием изотонических и гипертонических растворов.
Вопросы широкого использования топических деконгестантов в настоящее время подвергаются тщательному пересмотру в связи с немалым количеством побочных реакций и осложнений при их применении, особенно длительном. Известно, что при попадании на слизистые оболочки лекарственных веществ, растворенных в жидкости, происходит их быстрое всасывание в кровеносное русло и общее распространение. Вне сомнения, при этом имеет место и системное воздействие препаратов. Поэтому нерациональное использование при риносинуситах назальных деконгестантов, относящихся к группе альфа-1- и альфа-2-адреномиметиков, часто приводит к тяжелым системным неблагоприятным реакциям. Так, по данным отделения детской токсикологии НДСБ «ОХМАТДЕТ», число отравлений детей этой группой лекарственных веществ занимает одно из первых мест [11]. В клинической картине при отравлениях преобладают гипертензионный синдром, спазм периферических сосудов, сердечная аритмия, тошнота, возможны общие судороги, кома. Кроме того, длительное использование препаратов данной группы может вызвать синдром «рикошета» — развитие медикаментозного, а впоследствии атрофического ринита.
Плохая переносимость детьми назальных деконгестантов обусловлена недоразвитием в раннем возрасте механизмов возврата адреномиметиков в пресинаптические, еще незрелые окончания и низкой активностью инактивирующих ферментов. Это увеличивает концентрацию деконгестантов в крови. Полное созревание этих механизмов происходит к 6–8-му году. В связи с этим во многих странах Европы до шестилетнего возраста детям не рекомендовано их использование. Более того, в Италии назальные деконгестанты противопоказано применять детям младше 12 лет. В отечественных протоколах детям в возрасте до 6 месяцев рекомендовано только увлажнять слизистую оболочку носа раствором натрия хлорида, а использование деконгестантов — только старше 6 месяцев.
В последние годы широкое использование в терапии заболеваний носа и носовых пазух получила ирригационно-элиминационная терапия [12–15]. Ирригация полости носа — один из самых древних методов лечения и профилактики простудных заболеваний. Если обратиться к древнейшим учениям о здоровом образе жизни, то во многих можно найти рекомендации ежедневного туалета, промывания носа с помощью простой или чуть подсоленной воды, которую необходимо вливать в носовые ходы и затем удалять либо самотеком, либо путем «отсмаркивания». Впервые промывание носа стали использовать йоги в древней Индии около 3000 лет назад, где эта процедура получила название «Джала Нети». В качестве емкости использовался небольшой медный чайник — «Нети пот», а воду брали из реки Ганг. Надо отметить, что подобные процедуры применяются в Индии и в настоящее время. Йоги выполняют процедуру промывания носа несколько раз в день, заливая струю воды поочередно то в один, то в другой носовой ход. Причем отработанная годами методика позволяет промывной воде беспрепятственно проходить из одного носового хода в другой, не задерживаясь в синусах и криптах полости носа.
История современной ирригационной терапии началась в 30–40-х годах XX века с работ Альфреда Ласквича и Альберта Проетца.
Промывание полости носа приводит к многократному разбавлению действующих на слизистую оболочку патогенных факторов (бактерий, аллергенов, триггеров и др.), а также к ее механическому очищению, что получило название «элиминационная терапия». Обнаруженный лечебный эффект самого соляного раствора позволил внедрить термин «ирригационная терапия». В настоящее время ирригационная терапия является неотъемлемой частью терапии заболеваний носа и околоносовых пазух в педиатрии, при воспалительных заболеваниях уха и носоглотки, что отражено в таких международных согласительных документах, как EPOS-2007 (Европейские стандарты лечения острых и полипозных синуситов) и ARIA-2008 (Европейские стандарты лечения аллергического ринита и астмы). Более того, согласно Европейским клиническим рекомендациям (EPOS-2012), эффективность применения ирригационной терапии в комплексном лечении пациентов с риносинуситами считается доказанной (уровень доказательности D) [3].
Механизм действия ирригационной терапии носа до конца не изучен, но ясно, что он многофакторный. Предполагают, что положительный клинический эффект ирригационной терапии обусловлен:
— улучшением мукоцилиарного транспорта;
— уменьшением отека слизистой оболочки;
— уменьшением количества медиаторов воспаления;
— механическим удалением густой слизи,
— разведением и удалением патологических веществ, оседающих на слизистых или проникающих в них.
Элиминация частиц, попадающих на слизистую оболочку и вызывающих воспаление, будь то вирусы, бактерии, профессиональные поллютанты или табачный дым, аллергены или токсины, является первым этапом в лечении. Снижение антигенной нагрузки на слизистую оболочку дыхательных путей методом простого механического вымывания частиц, попавших в нос при вдыхании атмосферного воздуха, способствует активной деятельности локальной иммунной защиты. Удаление из полости носа биологически активных продуктов воспаления (гистамин, лейкотриены, эозинофильный катионный протеин, токсины и др.) препятствует развитию патогенетической цепи, усугубляющей тяжесть заболевания. Обработка полости носа с целью разжижения слизи, элиминации корок и гноя непосредственно перед введением необходимых лекарственных препаратов способствует усилению их фармакологического эффекта.
Кроме этого, ирригационная терапия полости носа обладает хорошим профилактическим свойством. Вымывание из полости носа болезнетворных вирусов и бактерий (например, во время эпидемии гриппа) снижает антигенную нагрузку на иммунокомпетентные клетки слизистой оболочки полости носа, тем самым повышая резистентность ткани к инфекционным агентам.
В арсенале врача имеется достаточное количество готовых соляных растворов в виде спреев, обеспечивающих мелкодисперсное распыление жидкости в носу. До настоящего времени наиболее активно применялись изотонические растворы. В то же время в последние годы широкое применение в отоларингологии получили гипертонические растворы и спреи.
Имеется много работ, посвященных оценке эффективности ирригационной терапии гипертоническими растворами. Большинство исследователей, работы которых включены в EPOS, показывают достоверное преимущество гипертонических растворов перед изотоническими [16]. Преимущества гипертонических растворов обоснованы механизмом их действия: они способны облегчать носовое дыхание посредством осмотического эффекта, в то время как изотонические солевые растворы просто очищают и увлажняют слизистую оболочку. Противоотечное и муколитическое действие гипертонических растворов реализуется за счет выпота тканевой жидкости в носовой секрет, также согласно осмотическому градиенту. Важное значение для профилактики и подавления микробного воспаления слизистой оболочки имеет прямое бактерицидное действие гипертонического раствора, давно используемое в гнойной хирургии.
Работы A. Talbot и соавт. [17] показали, что 3% раствор хлорида натрия активно стимулирует мукоцилиарный транспорт в носовых пазухах и полости носа. В группе здоровых добровольцев, промывавших полость носа гипертоническим раствором, время транспорта сахарина уменьшилось более чем на 3 минуты, в то время как у лиц, использовавших для промывания изотонический буферный раствор, оно практически не изменилось.
Исследования D. Shoseyov и соавт. [18] свидетельствуют, что применение гипертонического раствора при хроническом синусите приводит к значимому улучшению по всем клинически оцениваемым признакам — кашлю, выделениям из носа, постназальному стеканию и рентгеновским данным, в то время как использование изотонического раствора влияло только на постназальное стекание. Высокая эффективность метода назальной ирригации гипертоническими растворами при лечении хронических синуситов в сравнении с изотоническими подтверждена и в работе R. Jarvey с соавторами [19]. В рандомизированных контролируемых исследованиях, проведенных D. Rabago и соавт. (2002–2005), отмечена более высокая эффективность длительного (6–12 мес.) ежедневного применения препарата гипертонического соляного раствора по сравнению с изотоническим раствором у больных хроническим синуситом. Это выражалось в более значимом улучшении самочувствия пациентов, снижении клинических проявлений заболевания и частоты применения других лекарственных препаратов [20, 21].
Ю.Ю. Русецкий и А.С. Лопатин [22] показали, что спрей гипертонического раствора океанической воды при топическом интраназальном применении является эффективным средством в комплексном лечении острого и обострения хронического синусита. Спрей достоверно и статистически значимо помогает уменьшить выраженность основных симптомов заболевания и эндоскопических признаков.
Учитывая элиминационный эффект ирригационной терапии, ее широко используют и в комплексном лечении аллергического ринита. Так, W. Garavello и соавт. (2005 г.) установили, что ежедневное промывание полости носа соляным гипертоническим раствором в течение 7 недель, в том числе и в период контакта с аллергенами, у детей с проявлениями сезонного аллергического ринита уменьшает количество применяемых ими пероральных антигистаминных препаратов [23]. В другом исследовании, проведенном S. Cordray, J. Harjo, L. Miner (2005 г.), выявлена высокая эффективность лечения аллергического ринита методом промывания носа гипертоническим раствором солей Мертвого моря. У больных достоверно улучшались показатели качества жизни, уменьшалась выраженность клинических симптомов. Более того, эффективность лечения пациентов в данной группе исследования была сравнима с таковой у лиц, которые в качестве терапии применяли спрей водного раствора триамцинолона [24].
Чрезвычайно перспективным и актуальным является применение стерильных растворов морской воды с целью профилактики гриппа и острых респираторных вирусных инфекций. Так, исследование, проведенное М.Р. Богомильским и Т.И. Гаращенко (2007 г.) с участием 150 детей младшего школьного возраста, показало, что использование препаратов данной группы с элиминационной целью позволило достоверно снизить заболеваемость детей в эпидемический и межэпидемический периоды [25]. Полученный эффект авторы связывали как с механическим вымыванием патогенов, попавших в полость носа при вдыхании атмосферного воздуха, так и с созданием условий для активной деятельности локальной иммунной защиты.
Следует отметить, что используемая сегодня для ирригационно-элиминационной терапии морская вода содержит большое количество макро- и микроэлементов — Са, Ве, К, Mg, Cu и многих других, способствующих повышению двигательной активности ресничек, активизации репаративных процессов в клетках слизистой оболочки носа, нормализации функции ее желез. Микроэлементы, входящие в состав морской воды, улучшают и функцию мерцательного эпителия, усиливают устойчивость слизистой оболочки полости носа к бактериям и вирусам, способствуют вымыванию микроорганизмов, пыли и аллергенов из полости носа, уменьшают воспалительный процесс. Кроме того, известно мощное противобактериальное и противовирусное действие морской воды.
Солевые растворы, созданные на основе океанической или морской воды, сегодня входят в лечебные схемы и протоколы лечения при разных патологических состояниях верхних дыхательных путей. Данный метод лечения ринитов и риносинусита у детей отличается:
— высокой эффективностью;
— отсутствием побочного действия;
— безопасностью;
— простотой и удобством использования;
— возможностью длительного применения;
— возможностью применения с профилактической целью;
— дешевизной.
Многочисленные исследования свидетельствуют, что применение ирригационной терапии в лечении острого риносинусита или при обострении хронического риносинусита у детей приводит к ограничению потребления антибактериальных препаратов и в ряде случаев дает возможность отказаться от использования назальных деконгестантов [26].
В последние годы среди множества средств для проведения ирригационно-элиминационной терапии полости носа у детей за рубежом и в нашей стране получил распространение препарат из группы солевых растворов Маример, содержащий полный набор минеральных солей и микроэлементов [27], выпускаемый в виде назального спрея, состоящего из гипертонического раствора (9 г/л морской соли). Согласно исследованиям, проведенным П. Рапейко с соавт., Маример способствует эффективному очищению и увлажнению слизистых носа и носовых пазух, восстановлению фильтрующих и барьерных функций, значимо улучшает подвижность реснитчатого эпителия и нормализует процессы регенерации слизистых [28]. В течение всего периода наблюдений авторами не отмечено побочных явлений, значительное улучшение наступало через 3–5 дней лечения острых ринитов и риносинуситов. Препарат рекомендован для использования в качестве комплексной терапии острых ринитов и риносинуситов.
Маример — спрей морской воды с микродиффузионной системой распыления (средний размер капель 2–20 μm). Технология микродиффузии повышает площадь контакта со всей слизистой полости носа и увеличивает время действия микроэлементов. Образно говоря, образуется «облако микроэлементов в полости носа». Важно подчеркнуть, что препарат не содержит консервантов и качество воды контролируется двумя независимыми международными организациями — CROSS Centres Regionaux Operationelles de Surveillance et de Sauvetage и MRCC Maritime Rescue Coordination Centre.
Доказан клинический эффект от воздействия разных микроэлементов, содержащихся в препарате. Так, выявлено, что входящие в состав препарата микроэлементы селен и цинк обладают антиоксидантным и противовоспалительным эффектом и значимо влияют на процессы регенерации слизистых носоглотки, магний обладает мембраностабилизирующим действием.
Маример способен эффективно очищать и увлажнять слизистую, восстанавливать функцию мерцательного эпителия и стимулировать регенерацию слизистой, а также оказывать антивирусное и антибактериальное действие благодаря большому набору микроэлементов, имеющихся в его составе [29]. Согласно данным авторов, уже со 2-го дня у детей, получавших данный препарат, отмечалось достоверное исчезновение таких клинических симптомов, как заложенность носа, затруднение носового дыхания при сосании (у пациентов грудного возраста), ринорея, першение в горле. На третий день лечения исчезал сухой кашель, нормализовалась температура, что было достоверно раньше, чем в группе пациентов, не использующих в терапии Маример. Авторы отмечают, что при использовании в лечении детей препарата Маример у большинства больных — в 72 % случаев — значимо сокращалось количество используемых медикаментов, а в легких случаях он был использован как монотерапия. У больных группы наблюдения по сравнению с контрольной группой в 1,5 раза быстрее происходила нормализация риноскопической картины.
Сегодня Маример рекомендован в качестве элиминационной терапии ОРВИ у детей с первых месяцев жизни. Систематическое использование препарата в комплексе с основной терапией ОРВИ позволяет быстрее достичь выздоровления и уменьшить количество медикаментов, а в ряде случаев и полностью отказаться от них.
Средство выпускается в виде одноразовых флаконов-капельниц 5 мл × 12 для детей с первых дней и спрея для всей семьи.
Режим дозирования спрея Маример: назначают по 1–2 интраназальных впрыскивания в каждый носовой ход 1–3 раза в сутки по потребности.
Таким образом, применение ирригационно-элиминационной терапии в лечении риносинуситов с помощью гипертонических солевых растворов морской воды сегодня уже является обычной педиатрической практикой. Более того, применение их в лечении и профилактике ОРВИ в домашних условиях составляет основную часть назначений семейных педиатров. Получены и систематизированы данные о безопасности и эффективности их использования у детей, что в какой-то мере способствует ограничению применения назальных деконгестантов. В данной работе показана высокая эффективность и безопасность гипертонических солевых растворов морской воды даже при их использовании родителями без специального обучения профессионалами здравоохранения.
Список литературы
1. Жигунова А.К. Острый риносинусит: патогенез, особенности диагностики и лечения. Синупрет® в комплексной терапии острого риносинусита // Украинский медицинский журнал. — 2013. — № 5.
2. Friedman M., Vidyasagar R., Joseph N. A randomized, prospective, doubleblind study on the efcacy of dead sea salt nasal irrigations // Laryngoscope. — 2006 Jun. — 116 (6). — 878-82.
3. Fokkens W.J., Lund V.J., Mullol J. et al. EPOS 2012: European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2012. A summary for otorhinolaryngologists // Rhinology. — 2012, Mar. — 50 (1). — 1-12.
4. Adam P., Stifman M., Blake R.L. Jr. A clinical trial of hypertonic saline nasal spray in subjects with common cold or rhinosinu–sitis // Arch. Fam. Med. — 1998 Jan-Feb. — 7 (1). — 39-43.
5. Богомильский М.Р., Радциг Е.Ю., Шкляр Д.В. Эффективность гипертонических растворов в лечении острых неосложненных риносинуситов у детей // Вопросы современной педиатрии. — 2011. — Т. 10, № 5.
6. Brook I. Microbiology and antimicrobial management of sinusitis // Otolaryngologic Clinics of North America. — 2004. — 37, 2. — 253-266.
7. Свистушкин В.М., Никифорова Г.Н., Шевчик Е.А., Дедова М.Г. Использование инновационных форм антибиотиков в лечении воспалительных заболеваний околоносовых пазух // Лечащий врач. — 2014. — № 2.
8. Fokkens W., Lund V., Mullol J., Bachert C. et al. EPOS 2012 // Rhinology. — 2012. — Suppl. 23. — 1-298.
9. Smith S.S., Kern R.C., Chandra R.K., Tan B.K., Evans C.T. Variations in antibiotic prescribing of acute rhinosinusitis in United States ambulatory settings // Otolaryngol Head Neck Surg. — 2013 May. — 148 (5). — Р. 852-859.
10. American Academy of Allergy, Asthma and Immunology, Academy of Family Physicians (2012) Treating sinusitis: Don’t rush to antibiotics. Choosing Wisely (http. — // www.choosingwisely.org/uploads/2012/12/treating-sinusitis.pdf).
11. Пухлик С.М. Назальные деконгестанты: за и против // Здоров’я України. — 2009. — № 9. — С. 32-33.
12. Georgitis J.W. Nasal hyperthermia and simple irrigation for perennial rhinitis. Changes in inflammatory mediators / J.W. Georgitis // Chest. — 1994. — Vol. 106, № 5. — P. 1487-1492.
13. Lin C.Y., Cheng P.H., Fang S.Y. Mucosal changes in rhinitis medicamentosa // Annals of Otology, Rhinology and Laryngology. — 2004. — 113, 2. — 147-151.
14. Карпова Е.П., Вагина Е.Е. Ирригационная терапия в лечении и профилактике инфекции в детской оториноларингологии // Эффективная фармакотерапия. Педиатрия. — 2011. — № 4.
15. Курдюкова А.В. Ирригационная терапия в лечении острого гнойного синусита: Автореф. дис... канд. мед. наук. — М., 2010. — 18 с.
16. Chonmaitree T., Revai K., Grady J.J., Clos A., Patel J.A., Nair S. et al. Viral upper respiratory tract infection and otitis media complication in young children // Clin. Infect. Dis. — 2008. — 46. — 815-823.
17. Talbot A.R., Herr T.M., Parsons D.S. Mucociliary clearance and buffered hypertonic saline solution // Laryngoscope. — 1997. — 107 (4). — 500-3.
18. Shoseyov D., Bibi H., Shai P. et al. Treatment with hypertonic saline versus normal saline nasal wash of pediatric chronic sinusitis // J. Allergy Clin. Immunol. — 1998. — 101 (5). — 602-5.
19. Jarvey R., Hannan S.A., Badia L., Scadding G. Nasal saline irrigations for the symptoms of chronic rhinosinusitis // Otolaryngol. Head Neck Surg. — 2007. — 137 (4). — 534-52.
20. Rabago D., Zgierska A., Mundt M. et al. Efficacy of daily hypertonic saline nasal irrigation among patients with sinusitis: a randomized controlled trial // J. Fam. Pract. — 2002. — 51 (12). — 1049-55.
21. Rabago D., Zgierska A., Pasic T. et al. Efficacy of hypertonic saline nasal irrigation for chronic sinonasal symptoms // Otolaryngol. Head Neck Surg. — 2005. — 133 (1). — 3-8.
22. Русецкий Ю.Ю., Лопатин А.С. Опыт клинического использования гипертонического раствора океанической воды для лечения синуситов // Пульмонология. — 2010. — 1.
23. Garavello W., Di Berardino F., Romagnoli M. et al. Nasal rinsing with hypertonic solution: an adjunctive treatment for pediatric seasonal allergic rhinoconjunctivitis // Int Arch. Allergy Immunol. — 2005. — 137 (4). — 310-4.
24. Cordray S., Harjo J.B., Miner L. Comparison of intranasal hypertonic dead sea saline spray and intranasal aqueous triamcinolone spray in seasonal allergic rhinitis // Ear Nose Throat. J. — 2005. — 84 (7). — 426-30.
25. Богомильский М.Р., Гаращенко Т.И. Сезонная ирригационная терапия как метод профилактики респираторных заболеваний в условиях мегаполиса у детей школьного возраста с патологией лор-органов // Рос. оториноларингология. — 2007. — 5. — 47-9.
26. Бизунков А.Б. Современный взгляд на лечебные возможности назальной ирригации / А.Б. Бизунков // Клин. иммунол. аллергол. инфектол. — 2011. — № 3. — С. 45-50.
27. Больбот Ю.К. Насморк у детей // Здоровье ребенка. — 2015. — № 5.
28. Рапейко П., Войдас А., Юркевич Д. Влияние применения морской воды (Маример) при лечении слизистой носа у пациентов, больных аллергическим ринитом // Polish. J. Envir. Stud. — 2007. — 16. — 5C, part 2. — 530-534.
29. Боярская Л.Н., Котлова Ю.В., Подлианова Е.И., Герасимчук Т.С., Дворядкина Н.Н., Литовченко Н.Н. Использование препарата Маример для элиминационной терапии риносинуситов у детей // Здоровье ребенка. — 2013. — № 4.
