Резюме
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента/блокаторы рецепторов ангиотензина составляют основу ренопротекторной терапии хронической болезни почек. По мере снижения скорости клубочковой фильтрации увеличивается активность симпатической нервной системы, утрачивается количество функционирующих нефронов, что требует изменения тактики лечения. Снижение риска кардиоваскулярных событий, реализующихся на фоне возрастающей гипертензии, вероятно, диктует необходимость приоритетного назначения симпатолитиков, блокаторов кальциевых каналов и отказа от ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента/блокаторов рецепторов ангиотензина. Тактика БРИМОНЕЛ — БР(А)И(АПФ)МО(ксонидин)НЕ(биволол)Л(ерканидипин) меняется на МНЕЛД — М(оксонидин)НЕ(биволол)Л(ерканидипин)Д(иуретик), что используется нами на протяжении последних лет. Допускается сочетанное использование торасемида и ксипамида. Отмена ингибитора ангиотензинпревращающего фермента/блокаторов рецепторов ангиотензина требует доказательных данных, которые, возможно, будут получены в исследовании STOP-ACEi.
Angiotensin-converting enzyme inhibitors/angiotensin receptor blockers are the basis of renoprotection therapy in chronic kidney disease. Parallel to decrease of glomerular filtration rate, there is an increase in the activity of the sympathetic nervous system, and the number of functioning nephrons reduces, which requires a change of treatment regimen. Reducing the risk of cardiovascular events on the background of increased hypertension probably dictates the need for a priority administration of sympatholytics, calcium channel blockers and angiotensin-converting enzyme inhibitors/angiotensin receptor blockers withdrawal. ARAMONEL formula: ARAMONEL — AR(B)A(CEI)MO(xonidine)NE(bivolol)L(ercandipine) is changed to MNELD — M(oxonidine)NE(bivolol)L(ercandipine)D(iuretic) that is used by us in recent years. Combined use of torsemide and xipamide is allowed. Angiotensin-converting enzyme inhibitors/angiotensin receptor blockers withdrawal requires evidence, which may be obtained in STOP-ACEi trial.
Статья опубликована на с. 10-13
/10.jpg)
Кардиоваскулярные события являются основной причиной смертности пациентов с хронической болезнью почек (ХБП). Основу фармакотерапии, позволяющей удлинить время до необходимости начала почечно-заместительной терапии, составляют ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента/блокаторы рецепторов ангиотензина/прямые ингибиторы ренина (ИАПФ/БРА/ПИР) (KDIGO, 2012 [1]). Препараты этих групп принято называть ренопротекторными, так как с доказательной точки зрения они способствуют увеличению сроков до начала почечно-заместительной терапии при ХБП. Основное фармакологическое действие этих групп препаратов состоит в уменьшении негативной роли ангиотензина II.
По мере прогрессирования ХБП возрастает значение гиперактивности симпатической нервной системы. Ее роль состоит в компенсации снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ), возникающей из-за уменьшения количества функционирующих нефронов. Повышение активности симпатической нервной системы сопровождается увеличением артериального давления и кардиоваскулярных рисков. Это требует назначения комбинированной антигипертензивной терапии и оценки ее эффектов на симпатическую активность во взаимосвязи с возможностями контроля артериального давления [2]. Дополнительно к терапии ИАПФ/БРА/ПИР применяются симпатолитики, блокаторы кальциевых каналов, бета-блокаторы и диуретики. И если выбор ИАПФ/БРА определяется путем выведения через почки/печень в зависимости от уровня СКФ, то предпочтение среди молекул других классов в большей степени основано на доказательной базе.
Стандартная тактика выглядит следующим образом (табл. 1).
В клинической нефрологии на смену клонидину пришел моксонидин, а также лерканидипин, действующий через низковольтные рецепторы и не ухудшающий гломерулярный кровоток, и небиволол, снижающий центральное аортальное давление. Именно они стали препаратами выбора. Таким образом, в практической нефрологии стали использовать формулу:
БРИМОНЕЛ — БР(А)И(АПФ)МО(ксонидин)
НЕ(биволол)Л(ерканидипин) [3].
Однако по мере снижения функции почек или ввиду наличия их низкого функционального резерва необходимость ИАПФ/БРА/ПИР в комбинации или монорежиме как базовых средств теряет актуальность. В последние годы нефрологи все чаще используют практику отказа от ИАПФ/БРА/ПИР при снижении скорости клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин (ХБП 4–5-й стадии). Это связано с тем, что исчезает почечный субстрат для ренопротекции. И формула меняется на: МНЕЛД — М(оксонидин)НЕ(биволол)Л(ерканидипин)Д(иуретик), когда диуретик обычно петлевой, а именно: торасемид, фуросемид или ксипамид.
С целью формирования доказательной базы накопленного практического опыта в Великобритании с 2016 года начинается мультицентровое рандомизированное контролируемое исследование по оценке практики отмены ИАПФ/БРА при прогрессирующей ХБП [4]. Цель настоящего исследования — подтвердить имеющиеся предварительные данные, предполагающие, что отмена ИАПФ/БРА может стабилизировать или даже улучшить функцию почек у больных с прогрессирующей ХБП 4–5-й стадии.
Тактика отказа от ИАПФ/БРА/ПИР при низком функциональном резерве почек прописана в Рекомендациях Комитета экспертов Всероссийского научного общества кардиологов и Научного общества нефрологов России еще в 2009 году [5] и выполняется в этой стране. Мы в своей практике на протяжении последних 3 лет также отказываемся от использования ИАПФ/БРА/ПИР при расчетной СКФ менее 30 мл/мин (ХБР 4–5-й стадии). Наши данные свидетельствуют об отсутствии роста смертности от кардиоваскулярных причин у таких больных и некотором увеличении додиализного времени. Однако чрезвычайно важным является индивидуальный подход в назначении оптимальных доз моксонидина, небиволола, леркандипина и диуретика. Дозировка всех препаратов, кроме моксонидина, может проводиться с учетом метаболизма генетического кода CYP и иметь разный диапазон терапевтических доз. Вероятно, лишь моксонидин может быть использован в максимальной дозе при необходимости.
Еще два вопроса требуют уточнения в представляемом материале. Первый связан с уменьшением водовыделительной функции почек на фоне снижения функционального почечного резерва. В связи с этим нередко неприемлемыми становятся рекомендации по увеличению потребляемой жидкости и внутривенному введению значительного количества растворов с целью дезинтоксикации. Такая практика приводит скорее к механическому разведению креатинина, создавая иллюзию терапевтического эффекта. Напомним, что взятие крови на креатинин может проводиться не ранее чем через 4 часа после внутривенной инфузии.
Актуальным становится получение большего эффекта от диуретиков при использовании как увеличения дозы, так и, более практичное, их комбинации. При прогрессирующем снижении СКФ целесообразным является применение петлевых диуретиков, а именно: торасемида или тиазидоподобного диуретика ксипамида. Их дозы увеличиваются по мере достижения ХБП 4–5-й стадий, составляя для торасемида до 200 мг в сутки и ксипамида 80 мг/сутки. Важным является возможное их сочетанное использование, так как они имеют несколько отличный механизм реализации диуретического эффекта. Отметим, что комбинация фуросемида и торасемида нецелесообразна ввиду единой точки приложения в почечном канальце.
Кроме того, для поддержания стойкого диуретического эффекта практически всегда требуется однодневный перерыв в их приеме на протяжении недели, а при максимально высоких дозах — прием через день. Едва ли не единственным исключением является наличие хронической сердечной недостаточности, при которой во многом за счет увеличения мозгового натрийуретического пептида можно добиваться диуретического эффекта при длительном беспрерывном использовании петлевых диуретиков.
Второй вопрос — это целесообразность замены лерканидипина на более мощный в антигипертензивном эффекте амлодипин. Сформировавшаяся на основе нашей практики точка зрения заключается в следующем. Ввиду явных преимуществ по выживаемости пациентов при использовании лерканидипина [6] его замена на амлодипин возможна при исчерпанных возможностях рационально назначенной комбинации препаратов либо для повышения комплайенса при применении фиксированной комбинации, например тройной или политаблетки.
Таким образом, современная практика меняет парадигмы и догмы клинической нефрологии. Призывая к диалогу по представленной теме, выражаем надежду, что получение доказательных данных, очевидно, позволит пересмотреть повсеместную тактику использования ИАПФ/БРА/ПИР как базовой начальной терапии при ХБП и использовать индивидуализированное лечение в зависимости от ее стадии. При этом основная задача снижения кардиоваскулярной смертности, возможно, найдет свое новое решение.
Конфликт интересов: материал статьи представлен в отдельных частях в соавторстве с проф. Guido Grassi (Италия) как письмо редактору Cardiovascular Research, 4.04.2016.
/11.jpg)