Статтю опубліковано на с. 100-107
Вступ
Ревматоїдний артрит (РА) — системне автоімунне захворювання сполучної тканини з неспецифічними запальними ураженнями переважно периферичних (синовіальних) суглобів за типом ерозивно-деструктивного поліартриту (Насонова В.А., Остапенко М.Г., 1989) з характерним прогресуючим хронічним перебігом, розвитком тяжких деформацій та значними функціональними порушеннями, що призводять до ранньої втрати працездатності та високої інвалідності (70 %), що настає доволі рано [8, 10].
РА реєструється у всіх кліматогеографічних зонах, расових та етнічних групах. За даними різних авторів, поширеність РА у світі становить від 0,5–2 % (Gabriel S.E., 2001) до 0,6–5 % (Насонова В.А., Бунчук Н.В., 1997; Окороков А.Н., 1998). В Україні поширеність РА, за даними Державного комітету статистики (2003), дорівнює приблизно 0,3 %, хвороба охоплює майже 140 тис. осіб (340 осіб на 100 тисяч дорослого населення). На РА хворіють люди переважно 35–55 років, але дебют може відбутися в будь-якому віці, причому жінки хворіють у 2–4 рази частіше, ніж чоловіки. Їх співвідношення становить 2–3 : 1 (Gabriel S.E., 2001) [7]. За даними Міністерства охорони здоров’я України, вже за 2013 рік поширеність РА в абсолютних показниках становить 115 515 хворих (серед яких понад 49 420 — особи працездатного віку).
Ураження суглобів нижніх кінцівок при РА, що відмічаються в 65–70 % хворих, є найбільш поширеною причиною втрати працездатності та інвалідизації [10, 11].
У структурі ревматоїдного ураження на частку кульшових суглобів припадає 29–50 % випадків. При цьому патологія, як правило, двобічна (Eberhardt К., 1995, Иваницкая Л.Н., 2000, Гайко Г.В., 2003), має швидкий та агресивний перебіг, що спричиняє об’ємну деструкцію не тільки суглобів, але й періартикулярних тканин унаслідок автоімунної агресії та запалення. Через 5–8 років працездатність втрачають понад 50 % хворих, а 10–12 % прикуті до ліжка та потребують сторонньої допомоги (Eberhardt К., 1995, Лоскутов А.Е. и др., 2001; Яременко О.Б., 2002).
Ураження колінних суглобів при РА супроводжуються формуванням контрактур і розвитком дискордантних деформацій нижніх кінцівок, що призводять до часткової або повної втрати їх опорно-локомоторної функції. Унаслідок цього хворі втрачають працездатність, можливість самообслуговування та згодом стають тяжкими інвалідами. Так, після 3-річної тривалості захворювання працездатність втрачають до 50 % хворих (Корж Н.А. и др., 2002; Герасименко С.І., 2004; Коваленко В.Н., 2005) [1, 6].
Основними принципами лікування ортопедичних проявів РА є заходи, направлені на усунення місцевого запального процесу, рубцювання, контрактур та хибних установок у суглобах, а також профілактику остеопорозу, відновлення м’язової сили та об’єму рухів уражених суглобів, що покращує соціальну реабілітацію цієї категорії хворих (Скляренко Є.Т., 1992, 1995; Громадський В.М., 2003) [8, 13, 14].
Слід зауважити, що у 2003 р. на спільному пленумі Асоціації ревматологів та ортопедів-травматологів було прийнято робочу класифікацію РА, в основу якої лягли положення класифікації Є.Т. Скляренка та В.І. Стецули.
Для діагностики РА застосовують біохімічні, імунологічні, рентгенологічні, сонографічні, артрографічні, артроскопічні методи дослідження, магнітно-резонансну томографію тощо. Проте відомо, що будь-які з них мають обмежені інформативні можливості. Тому всебічне вивчення різних аспектів даної патології, і надалі залишаючись актуальним, потребує доповнення широковідомого діагностичного комплексу іншими методами для одержання повної, принципово нової інформації.
Донині в доступній літературі немає свідчень про застосування методу електропунктурної діагностики Р. Фолля (ЕПДФ) для виявлення особливостей перебігу уражень суглобів нижніх кінцівок у хворих на РА, незважаючи на те, що застосування ЕПДФ як високочутливої та високоспецифічної кількісної експрес-методики дає змогу суттєво доповнити комплекс широко запроваджених діагностичних заходів, а саме кількісно визначити інтенсивність проявів запального або дегенеративного процесу за стадіями Р. Фолля безпосередньо в періартикулярних структурах і внутрішніх оболонках суглобів нижніх кінцівок. Метод неінвазійний, не потребує складної вартісної апаратури та не призводить до можливих ускладнень під час обстеження.
Актуальність проблеми полягає в застосуванні нових інформативних методів для найбільш всебічного дослідження та підвищення ефективності діагностики перебігу уражень суглобів нижніх кінцівок у хворих на РА.
Мета роботи — визначити особливості перебігу уражень суглобів нижніх кінцівок у хворих на РА з одержанням нових діагностичних даних за допомогою методу ЕПДФ.
Завдання дослідження — кількісно визначити ступінь інтенсивності запального процесу за стадіями Р. Фолля у біологічно активних точках (БАТ) періартикулярних структур та синовіальних оболонок суглобів нижніх кінцівок у хворих на РА за допомогою методу ЕПДФ.
Наукова новизна та теоретичне значення. Уперше в ортопедичній практиці для визначення особливостей перебігу уражень суглобів нижніх кінцівок при обстеженні хворих на РА застосовано метод ЕПДФ з метою одержання нових діагностичних даних.
Матеріали і методи
За методом ЕПДФ було обстежено 122 хворі на РА, у тому числі 101 особа жіночої та 21 — чоловічої статі віком 15–76 років. Використовували класифікацію РА Є.Т. Скляренка — В.І. Стецули, тобто, згідно з даною класифікацією, дані обстежень було розподілено та систематизовано за стадіями (Ст), фазами (Ф) та ступенем активності (А).
Дослідження проводили з використанням апарату Inta-сом-Voll із комп’ютерним забезпеченням (Україна).
Електропунктура — це поверхнева дія електричного струму на БАТ за допомогою електроду без порушення покрову шкіри [4, 15].
Метод ЕПДФ засновано на функціональному взаємозв’язку між репрезентативними біологічно активними точками і пов’язаними з ними органо-тканинними утвореннями організму людини за допомогою так званих каналів (меридіанів). При цьому «функція» — це діяльність та властивості клітини, органу чи системи органів як фізіологічний процес або сукупність процесів [16]. А.К. Подшибякін та Е.Д. Тикочинська (1960) експериментально довели, що БАТ є місцями входу нервів у шкіру, які мають підвищені больову чутливість, поглинання кисню, обмін речовин, температуру та інфрачервоне випромінювання [9].
Абсолютно всі органо-тканинні утворення мають власний електричний (енергетичний) потенціал, який обумовлено складними біохімічними та біофізичними процесами, що виникають на субклітинному, клітинному та органному рівнях. Цей потенціал створює енергію, яка становить електропровідність вимірюваних БАТ.
Дослідження J. Niboyet (1946) показали можливість одержувати інформацію про функціональний стан органо-тканинних утворень шляхом вимірювання електрошкірного опору в БАТ, що мають водночас знижений опір та підвищену електропровідність до оточуючих тканин.
Залежно від змін стану органо-тканинного утворення підвищується електропровідність та знижується електрошкірний опір у пов’язаних з ними БАТ [2, 12]. Саме в цьому й полягає основний принцип ЕПДФ.
Технічні характеристики вимірювального апарату забезпечують достатню коректність визначення показників опору шкіри (біологічного об’єкта), що реєструються від 0 до 100 в умовних одиницях (УО). При проведенні ЕПДФ шляхом вимірювання електричного опору в репрезентативних БАТ можна отримати інформацію про стан відповідних органо-тканинних утворень. Дослідження проводяться із застосуванням вертикальної техніки вимірювання в БАТ за допомогою точкового електроду з латунним покриттям [3, 5].
БАТ розташовано на шкірі дистальних та проксимальних фаланг пальців, п’ясткових, зап’ястних та плеснових ділянках верхніх та нижніх кінцівок праворуч та ліворуч (симетрично) за анатомічними орієнтирами.
Одночасне дослідження електричних опору та потенціалу шкіри (електропровідності) свідчить про паралельні, але прямо протилежні зміни: підвищений опір з низькою електропровідністю вказує на недостатність функції органо-тканинного утворення, а знижений опір з високою електропровідністю свідчить про її надлишковість. Тобто знижена електропровідність поряд з підвищенням опору в БАТ свідчить про гіпофункцію сполученого з БАТ утворення, що є проявом дегенеративних змін, а підвищена електропровідність зі зниженням опору — про гіперфункцію останнього, що, у свою чергу, є проявом запального процесу [4, 5].
Р. Фоллем було розроблено кількісні значення (чисельні критерії) показників вимірів БАТ, що реєструються в УО, яким відповідають варіант нормотонії та І–ІІІ стадії запалення або дегенерації.
Нормотонічне (нормофізіологічне) значення показників виміру для всіх органо-тканинних утворень, крім гіпоталамусу, в осіб середнього віку становить 50–65 УО. Для дітей до 16 років та осіб похилого віку після 65 років даний показник відповідно збільшується або зменшується на 10 УО.
Враховуючи запальний характер захворювання, визначали стадії запалення Р. Фолля за ступенем їх інтенсивності: І стадія — підгостра стадія запалення (ПСЗ) — 66–75 УО, ІІ стадія — гострий запальний процес локальний (ГЗПл) — 76–85 УО та ІІІ стадія — гострий запальний процес тотальний (ГЗПт) — 86–100 УО.
Під час дослідження використовували БАТ періартикулярних структур суглобів нижніх кінцівок та БАТ внутрішніх оболонок суглобів (канал суглобової дегенерації).
Обстеження проводилися симетрично (праворуч і ліворуч) у положенні хворого сидячи та при обов’язковому виконанні необхідних вимог [5].
Результати та їх обговорення
Обстежено 122 хворі на РА, зокрема із І Ст, ІІ Ф — 4; з ІІ Ст — 108 хворих, у тому числі з І Ф — 3, з ІІ Ф — 14, з ІІІ Ф — 91 хворий; з ІІІ Ст — 10 хворих, у тому числі з ІІ Ф — 4 та з ІІІ Ф — 6 хворих. За одержаними результатами дослідження було проведено узагальнюючий аналіз тематичного матеріалу.
І. Результати обстеження хворих на РА з І Ст, ІІ Ф
ІІ Ф, А І–ІІ (4 хворі)
В 1 хворого з А І на БАТ періартикулярних структур суглобів нижніх кінцівок і внутрішніх оболонок суглобів встановлено підгостру стадію запалення симетрично; у 1 хворого визначено гострий запальний процес локальний симетрично (праворуч і ліворуч).
У 2 хворих з А ІІ на зазначених БАТ встановлено ПСЗ симетрично (праворуч і ліворуч). Дані подано в табл. 1.
ІІ. Результати обстеження хворих на РА з ІІ Ст, І–ІІІ Ф
І Ф, А 0–ІІ (3 хворі)
У 2 хворих з А 0 на БАТ періартикулярних структур суглобів нижніх кінцівок і внутрішніх оболонок суглобів визначено гострий запальний процес тотальний симетрично праворуч і ліворуч.
У 1 хворого з А ІІ на БАТ періартикулярних структур суглобів нижніх кінцівок визначено ГЗПл симетрично та на БАТ внутрішніх оболонок суглобів — ПСЗ симетрично.
ІІ Ф, А І–ІІІ (14 хворих)
А І — 1 хворий; А ІІ — 11 хворих; А ІІІ — 2 хворі.
У 1 хворого з А І на зазначених БАТ визначено ПСЗ симетрично.
У 7 хворих з А ІІ на зазначених БАТ з ураженої сторони — ГЗПл симетрично; у 2 хворих — ГЗПт симетрично; в 1 хворого на БАТ внутрішніх оболонок суглобів — ГЗПл симетрично і на БАТ періартикулярних структур суглобів нижніх кінцівок — ПСЗ симетрично; у 1 хворого — ПСЗ на зазначених БАТ симетрично.
У 1 хворого з А ІІІ на БАТ внутрішніх оболонок суглобів — ГЗПл симетрично, а на БАТ періартикулярних структур суглобів нижніх кінцівок — ГЗПт праворуч та ГЗПл ліворуч.
В 1 хворого з А ІІІ на зазначених БАТ — ПСЗ симетрично.
ІІІ Ф, А 0–ІІІ (91 хворий)
А 0 — 8 хворих; А І — 11 хворих, А ІІ — 50 хворих і А ІІІ — 22 хворі.
У 2 хворих з А 0 на зазначених БАТ — ПСЗ симетрично.
У 4 хворих з А 0 — ГЗПл симетрично.
В 1 хворого з А 0 — ГЗПт симетрично.
В 1 хворого з А 0 на зазначених БАТ — ГЗПл праворуч і ПСЗ ліворуч симетрично.
В 1 хворого з А І — ПСЗ симетрично.
У 4 хворих з А І — ГЗПл симетрично.
В 1 хворого з А І — ГЗПт симетрично.
У 2 хворих з А І на зазначених БАТ — ГЗПл праворуч і ПСЗ ліворуч симетрично.
В 1 хворого з А І на БАТ періартикулярних структур суглобів нижніх кінцівок — ГЗПл праворуч і ПСЗ ліворуч, на БАТ внутрішніх оболонок суглобів — ПСЗ симетрично.
В 1 хворого з А І на зазначених БАТ — ГЗПт праворуч і ГЗПл ліворуч симетрично.
В 1 хворого з А І — на БАТ періартикулярних структур суглобів нижніх кінцівок — ГЗПл симетрично, на БАТ внутрішніх оболонок суглобів — ПСЗ симетрично.
У 13 хворих з А ІІ на зазначених БАТ — ПСЗ симетрично.
У 23 хворих з А ІІ — ГЗПл симетрично.
У 7 хворих з А ІІ — ГЗПт симетрично.
В 1 хворого з А ІІ на БАТ періартикулярних структур суглобів нижніх кінцівок і внутрішніх оболонок суглобів — ПСЗ праворуч, а ГЗПл — ліворуч симетрично.
У 2 хворих з А ІІ на зазначених БАТ — ГЗПл праворуч та ПСЗ ліворуч симетрично.
В 1 хворого з А ІІ на зазначених БАТ — ГЗПл праворуч, ГЗПт ліворуч симетрично.
В 1 хворого з А ІІ — ГЗПт праворуч, ГЗПл — ліворуч симетрично.
В 1 хворого з А ІІ на БАТ періартикулярних структур суглобів нижніх кінцівок — ГЗПл симетрично і на БАТ внутрішніх оболонок суглобів — ПСЗ симетрично.
В 1 хворого з А ІІ на зазначених БАТ — ГЗПл праворуч і ГЗПт ліворуч симетрично.
У 5 хворих з А ІІІ на зазначених БАТ — ПСЗ симетрично.
У 6 хворих з А ІІІ — ГЗПл симетрично.
У 8 хворих з А ІІІ — ГЗПт симетрично.
В 1 хворого з А ІІІ на зазначених БАТ — ПСЗ праворуч і ГЗПл ліворуч симетрично.
У 2 хворих з А ІІІ на зазначених БАТ — ГЗПл праворуч і ПСЗ ліворуч симетрично. Дані дослідження наведено в табл. 2.
ІІІ. Результати обстеження хворих на РА з ІІІ Ст, ІІ–ІІІ Ф
ІІ Ф, А 0, ІІ, ІІІ (4 хворі)
А ІІ — 1 хворий; А ІІІ — 2 хворі; А 0 — 1 хворий.
В 1 хворого з А ІІ на БАТ періартикулярних структур суглобів нижніх кінцівок і внутрішніх оболонок суглобів — ГЗПл симетрично.
У 2 хворих з А ІІІ на всіх зазначених БАТ — ГЗПл симетрично.
В 1 хворого з А 0 — ПСЗ симетрично.
ІІІ Ф, А І–ІІ (6 хворих)
А І і А ІІ — по 3 хворі.
У 2 хворих з А І на всіх зазначених БАТ — ГЗПл симетрично.
В 1 хворого з А І на БАТ періартикулярних структур суглобів нижніх кінцівок — ГЗПт симетрично, на БАТ внутрішніх оболонок суглобів — ГЗПл симетрично.
У 2 хворих з А ІІ на всіх зазначених БАТ — ПСЗ симетрично.
В 1 хворого з А ІІ — ГЗПт симетрично. Дані дослідження подано в табл. 3.
Отже, узагальнимо одержані результати дослідження 122 хворих на РА за методом ЕПДФ. На БАТ періартикулярних структур суглобів нижніх кінцівок з ураженої сторони ПСЗ усього було визначено у 33 (27 %) праворуч та у 39 (32 %) хворих ліворуч, ГЗПл — у 63 (51, 6 %) праворуч та у 58 (47 5 %) — ліворуч, а ГЗПт — у 26 (21, 3 %) праворуч та у 25 (20, 5 %) хворих ліворуч.
На БАТ внутрішніх оболонок суглобів ПСЗ всього визначено у 36 (29, 5 %) праворуч та у 40 (32, 7 %) хворих ліворуч, ГЗПл — у 62 (50, 8 %) праворуч та у 37 (30, 3 %) — ліворуч, а ГЗПт — у 26 (21, 3 %) праворуч та у 24 (19, 6 %) хворих ліворуч відповідно.
Результати узагальнюючого сумарного розподілу всіх обстежених хворих за стадіями запалення Р. Фолля подано в табл. 4.
За даними ЕПДФ, у всіх обстежених хворих на РА (100 %) на БАТ періартикулярних структур суглобів нижніх кінцівок та внутрішніх оболонок суглобів визначено виключно запальний характер патологічного процесу за стадіями Р. Фолля — ПСЗ, ГЗПл і ГЗПт. Дегенеративних змін у зазначених структурах не було визначено в жодного обстеженого хворого на РА, навіть при ІІІ стадії. Це пов’язано із тим, що запальний процес, як більш активний, завжди можна реєструвати за методом ЕПДФ на відміну від процесу дегенерації за умови, якщо вони відбуваються водночас. Якщо мають місце лише дегенеративні зміни, то тільки вони й будуть реєструватися. Потрібно відмітити наявність симетричності (двобічність) запального процесу на всіх БАТ періартикулярних структур та внутрішніх оболонок суглобів нижніх кінцівок.
Результати дослідження показали, що ступінь запальних змін на БАТ періартикулярних структур суглобів нижніх кінцівок за одержаними значеннями показників вимірів у переважної більшості, а саме в 98 (80, 3 %) хворих, збігався із ступенем змін на БАТ внутрішніх оболонок суглобів у кількісних межах стадій запалення Р. Фолля (І — ПСЗ — 66–75 УО; ІІ — ГЗПл — 76–85 УО; ІІІ — ГЗПт — 86–100 УО).
Приклади комп’ютерних графічних зображень стадій запалення Р. Фолля наведено на рис. 1–3.
Отже, застосування методу ЕПДФ у хворих на РА дає змогу одержати нові дані, а саме дає можливість встановлення різного ступеня інтенсивності запального процесу за І–ІІІ стадіями Р. Фолля, що обумовлює доцільність та перспективність його широкого використання для суттєвого доповнення та підвищення ефективності комплексу діагностичних заходів.
Висновки
1. Застосування методу ЕПДФ для підвищення ефективності комплексу діагностичних заходів при РА обумовлене його значними інформативними можливостями, є доцільним та перспективним.
2. Виявлено різний ступінь інтенсивності запального процесу в періартикулярних структурах і внутрішніх оболонках суглобів нижніх кінцівок за І–ІІІ стадіями Р. Фолля у всіх обстежених (100 %) хворих на РА за допомогою методу ЕПДФ.
3. Встановлено та підтверджено симетричний характер запальних змін у періартикулярних структурах і внутрішніх оболонках суглобів нижніх кінцівок у всіх обстежених хворих на РА.
/102.jpg)
/103.jpg)
/104.jpg)
/105.jpg)
/106.jpg)