Мобильная версия

Журнал «Травма» Том 17, №2, 2016

Ультразвуковая диагностика запяточного ахиллобурсита травматического генеза

Авторы: Герасимюк Б.С., Мовчан О.С. - Кафедра ортопедии и травматологии № 1 НМАПО имени П.Л. Шупика, г. Киев, Украина

Рубрики: Травматология и ортопедия

Разделы: Справочник специалиста

Метою нашого дослідження було визначити роль ультразвукових методів у діагностиці зап’яткового ахілобурситу травматичного генезу. Було проведено ультразвукове дослідження ахілового сухожилля й оточуючих тканин у 38 випадках захворювання, що показало високе діагностичне значення виявлення патологічних змін ахілового сухожилля та оточуючих м’якотканинних структур. Під час дослідження було виявлено, що патологічний процес локалізований не тільки в зап’ятковій синовіальній сумці, а і в структурах інсерційного апарату ахілового сухожилля: ентезисі та самому сухожиллі. Це свідчить про комплексність порушень інсерційного апарату ахілового сухожилля. Doppler-режим дозволив відкрити нові взаємозв’язки між прогресуванням зап’яткового ахілобурситу травматичного генезу та інсерційною тендопатією.

Целью нашего исследования было определить роль ультразвуковых методов в диагностике запяточного ахиллобурсита травматического генеза. Было проведено ультразвуковое исследование ахиллового сухожилия и окружающих тканей в 38 случаях заболевания, которое показало высокое диагностическое значение выявления патологических изменений ахиллового сухожилия и окружающих мягкотканных структур. В ходе исследования было обнаружено, что патологический процесс локализован не только в запяточной синовиальной сумке, но и в структурах инсерционного аппарата ахиллового сухожилия: энтезисе и самом сухожилии. Это свидетельствует о комплексности повреждения инсерционного аппарата ахиллового сухожилия. Doppler-режим позволил открыть новые взаимосвязи между прогрессированием запяточного ахиллобурсита травматического генеза и инсерционной тендопатией.

The objective of this study was to determine the role of ultrasonography in the diagnosis of retrocalcaneal bursitis of traumatic origin. Ultrasonography of Achilles tendon and surrounding tissues was performed in 38 cases of the disease that showed a high diagnostic value of detection of pathological changes of the Achilles tendon and surrounding soft tissue structures. The study found that the pathological process is localized not only in retrocalcaneal bursa, but also in the structures of insertion of Achilles tendon: enthesis and the tendon itself. This demonstrates the complexity of insertional Achilles tendon injuries. Doppler mode has allowed to open a new relationship between the progression of retrocalcaneal bursitis of traumatic origin and insertional tendinopathy.

Ключевые слова

зап’ятковий ахілобурсит, тендопатія ахілового сухожилля.

запяточный ахиллобурсит, тендопатия ахиллового сухожилия.

retrocalcaneal bursitis, Achilles tendinopathy.

Статтю опубліковано на с. 108-110

Вступ

Відомо, що захворювання чи безпосередньо розрив ахілового сухожилля (АС) — це серйозна патологія опорно-рухової системи, оскільки вона значною мірою відображається на рівні фізичної активності та професійних здібностях пацієнта [1]. Захворювання ахілового сухожилля відносять до категорії найбільш поширених серед спортсменів патологій. Відзначаючи їх значну поширеність, різні автори вказують, що вони становлять від 6,5 до 18 % від загального числа патологічних станів опорно-рухової системи при заняттях спортом [1]. Але якщо раніше захворювання ахілового сухожилля зустрічалися переважно в спортсменів, то протягом останніх десятиліть відзначають зростання кількості випадків захворювання серед людей, які не займаються спортом професійно чи не займаються зовсім [2]. У дослідженнях вчених, а саме M. Astrom, M. Myerson, W. McGarvey, A. Rausing, було встановлено, що у 20–24 % пацієнтів, які звернулися з приводу болю в ділянці ахілового сухожилля, було діагностовано зап’ятковий бурсит у комбінації з різними патологічними змінами цієї ділянки: інсерційною тендопатією або екзостозом [3, 4]. До того все більше і більше в матеріалах робіт, присвячених вивченню проблеми розривів ахілового сухожилля, згадується дегенеративно-дистрофічна теорія [5]. Усе це говорить про актуальність проблеми даного захворювання, про необхідність вироблення єдиної консолідованої тактики діагностики та лікування.

Мета — визначення місця ультразвукових методів у діагностиці зап’яткового ахілобурситу.

Матеріали та методи

З вересня 2012 по серпень 2015 року було обстежено 38 п’яток у 35 хворих із ретрокальканеальним бурситом, які звернулися до травматологічних відділень міської клінічної лікарні № 8 м. Києва. Ультразвукова діагностика була виконана в 38 випадках захворювання. У своїх дослідженнях використовували тільки ультразвуковий апарат GELOGIQ 9 (GE Healthcare, Велика Британія) із високочастотним (9–14 MHz) лінійним трансдуцером. Налаштування Doppler-режиму: частота пульсації — 500 Hz, частота Doppler — 7,5 МHz. Для запобігання впливу різних суб’єктивних факторів в усіх випадках захворювання обстеження проводив один лікар функціональної діагностики. Основною вимогою обстеження була відсутність локальних ін’єкцій глюкокортикоїдів в анамнезі. Ультразвуковий трансдуцер вільно розміщався на поверхні шкіри без фізичного тиску на досліджуваний об’єкт. Протягом обстеження пацієнт знаходився в положенні лежачи на животі (пропоноване положення), стопа вільно звисала через край кушетки, була у нейтральному положенні. Після статичного дослідження проводилося динамічне в положенні плантарної та тильної флексії. Товщина ахілового сухожилля вимірювалась з обох боків для порівняння та нівелювання індивідуальних анатомічних особливостей. Наприкінці дослідження стопа верталась у нейтральне положення та сканувалась у Doppler-режимі.

Під час дослідження ми оцінювали такі діагностичні критерії:

1. Наявність бурситу — збільшення розмірів зап’яткової бурси, заповненої гіпоехогенною рідиною.

2. Локальне чи дифузне потовщення ахілового сухожилля (також порівняно з контралатеральним ахіловим сухожиллям).

3. Інтрасухожильний набряк та набряк у місці інсерції (ентезису) — гіпоехогенні ділянки із втратою нормальної фібрилярної структури сухожилля.

4. Наявність перитендиніту — гіпоехогенних ділянок уздовж краю ахілового сухожилля.

5. Васкуляризація в місці інсерції (ентезису) — PD-сигнал із місця прикріплення ахілового сухожилля до п’яткової кістки.

6. Наявність ділянок кальцифікації — гіперехогенні сигнали з товщі сухожилля чи місця інсерції.

7. Наявність ентезофітів — шипоподібних кістково-проліферативних утворень у місці інсерції АС.

8. Наявність кісткових ерозій — деформацій кортикального шару задньоверхніх відділів п’яткової кістки.

Результати та обговорення

Збільшення розмірів зап’яткової бурси, заповненої гіпоехогенною рідиною, спостерігалося у всіх 38 випадках, що доповнило дані клінічного обстеження та підтвердило діагноз бурситу. Слід підкреслити, що у всіх випадках також було візуалізовано потовщення та збільшення кровообігу (PD-режим) синовіальної оболонки бурси, що, зі свого боку, свідчить про запальний процес із виділенням ексудату. У 18,4 % (7) випадків спостерігалися фіброзні зміни синовіальної оболонки бурси. У 4 із 38 випадків (10,5 %) спостерігалося локальне потовщення ахілового сухожилля на рівні задньоверхніх відділів п’яткової кістки, що може свідчити про локалізацію патологічного процесу, окрім синовіальної бурси, ще й у товщі самого сухожилля (рис. 1).

У 18 випадках (47,3 %) відмічалися неповне порушення фібрилярної структури дистальних відділів сухожилля, її звивистість, гіпоехогенні ділянки набряку, що вказує на супутню інсерційну тендопатію. У 5 випадках (13,1 %) діагностовано перитендиніт із наявністю гіпоехогенних ділянок уздовж краю ахілового сухожилля. Періостальна реакція кісткової тканини поверхні задньоверхніх відділів п’яткової кістки відмічалася в 55,2 % випадків. Кальцифікати в товщі сухожилля було визначено у 28,9 % випадків, задній п’ятковий ентезофіт — у 42,1 % випадків.

При обстеженні хворих у Doppler-режимі в 63,1 % випадків (24) відмічалося зменшення кровообігу в місці інсерції та впродовж ахілового сухожилля на 2 см проксимальніше від ентезису. Ми вважаємо, що це пояснює розвиток дегенеративно-дистрофічних процесів цих анатомічних структур і говорить про комплексність порушення функції системи «ахіловий сухожилок — інсерційний апарат — п’ятковий горб» і неможливість ізольованого пошкодження одної частини системи без адаптаційних змін у другій. У нормі реактивні репаративні процеси перебігають як адаптивні з нормальними фізіологічними реакціями. При патологічних змінах вони досягатимуть рівня пристосувальних процесів із порушенням структури.

Отримані результати (рис. 2) свідчать саме про комплексність порушення структури інсерційного апарату ахілового сухожилля у хворих із зап’ятковим ахілобурситом травматичного генезу і відкривають нові напрямки для подальшого дослідження проблеми, вироблення нових підходів до діагностики та лікування.

Висновки

УЗ-обстеження хворих із зап’ятковим ахілобурситом травматичного генезу показало високе діагностичне значення виявлення патологічних змін ахілового сухожилля та оточуючих м’якотканинних структур. Під час дослідження було виявлено, що патологічний процес локалізований не тільки у зап’ятковій синовіальній сумці, а і в структурах інсерційного апарату ахілового сухожилля: ентезисі та самому сухожиллі. Це свідчить про комплексність порушень інсерційного апарату ахілового сухожилля. Doppler-режим дозволив відкрити нові взаємозв’язки між прогресуванням зап’яткового ахілобурситу травматичного генезу та інсерційною тендопатією.

Список литературы

1. Башкиров В.Ф. Профилактика травм у спортсменов. — М.: Физкультура и спорт, 1987. — 176 с.

2. Карданов А.А. и др. Результаты хирургического лечения болезни Хаглунда // Травматология и ортопедия России. — 2013. — Т. 1, № 67. — С. 68.

3. Astrom M., Rausing A. Chronic achilles tendinopathy: a survey of surgical and histopathologic findings // Clin. Orthop. — 1995. — 316. — 151-64.

4. Myerson M., McGarvey W. disorders of the achilles tendon insertion and achilles tendonitis // Instr. Course Lecture. — 1999. — 48. — 211-18.

5. Середа А.П. Ахиллово сухожилие / А.А. Грицюк, А.П. Середа. — М.: РАЕН, 2010. — С. 25-30.

1. Bashkyrov V.F. Profylaktyka travm u sport·smenov. - M. : Fyzkul'tura y sport, 1987. - 176 s.

2. Kardanov A. A. y dr. Rezul'tatы khyrurhycheskoho lechenyya bolezny Khahlunda //Travmatolohyya y ortopedyya Rossyy. – 2013. – T. 1. – #. 67. – S. 68.

3. Astrom M, Rausing A. Chronic achilles tendinopathy: a survey of surgical and histopathologic findings. Clin Orthop 1995;316:151-64.

4. Myerson M, McGarvey W. disorders of the achilles tendon insertion and achilles tendonitis. Instr Course Lecture 1999;48:211-18.

5. Sereda A.P. Akhyllovo sukhozhylye / A.A.Hrytsyuk, A.P. Sereda. – Moskva: RAEN, – 2010. – 25-30 s.