Мобильная версия

Журнал «Боль. Суставы. Позвоночник» 1 (21) 2016

Поражение позвоночника при ревматоидном артрите

Авторы: Синяченко О.В., Селезнева С.В., Перепада А.В. - Донецкий национальный медицинский университет имени М. Горького, г. Лиман, Украина; Егудина Е.Д. - Днепропетровская медицинская академия, г. Днепропетровск, Украина; Сокрут О.П., Гейко И.А. - Донецкий национальный медицинский университет имени М. Горького, г. Лиман, Украина

Рубрики: Ревматология, Травматология и ортопедия

Разделы: Справочник специалиста

Ревматоидный артрит (РА) относится к наиболее частым воспалительным заболеваниям суставов, приводящим к стойкой инвалидизации и ранней смерти больных, а одним из частых проявлений РА является поражение позвоночника, которое значительно ухудшает качество жизни таких пациентов. Цель исследования: оценить поражение позвоночника у больных с разными вариантами течения РА и факторы, его определяющие. Материал и методы. Под наблюдением находился 131 больной РА в возрасте от 18 до 79 лет (в среднем 45 лет), среди которых было 18 % мужчин и 82 % женщин. Длительность заболевания составила 10 лет, I рентгенологическая стадия артрита установлена в 8 % случаев заболевания, II — в 38 %, III — в 35 %, IV — в 19 %, серопозитивность по ревматоидному фактору отмечена у 77 % от числа обследованных пациентов, а по наличию антител к цитруллиновому циклическому пептиду — у 3/4. Внесуставная (системная) форма болезни имела место в 43 % наблюдений, системный остеопороз — в 67 %. Результаты. Поражение позвоночника в виде остеохондроза и спондилоартроза наблюдается у 1/2 от числа больных РА, причем клинически манифестно протекает в 35 % случаев, что прямо связано с возрастом пациентов, вовлечением в процесс лучезапястных, локтевых, тазобедренных и крестцовоподвздошных суставов, наличием системного остеопороза и тендовагинитов, сенсорных и моторных расстройств, обусловленных периферической нейропатией. Соотношение частоты механического, дисфиксационного, дисгемического и воспалительного характера боли в позвоночнике при РА составляет 1 : 2 : 6 : 14. На рентгенограммах обнаруживаются оссификация наружных слоев межпозвоночных дисков и формирование синдесмофитов, а также спондилодисцит. Вовлечение дугоотростчатых суставов характеризуется нечеткостью суставных поверхностей и сужением щелей. Вертебральная патология влияет на признаки патологии сердца (изменения электрической проводимости, размеры камер, диастолическую функцию левого желудочка), вегетативные изменения и тяжесть нейропатии, а прогностическими показателями являются уровни в крови ревматоидного фактора и С-реактивного протеина. Выводы. Спондилопатия является частым проявлением РА, взаимосвязана со многими клинико-лабораторными признаками заболевания. В будущем таким больным будет полезно активное раннее выявление патологии позвоночника для своевременных реабилитационных мероприятий.

Ревматоїдний артрит (РА) належить до найбільш частих запальних захворювань суглобів, які призводять до стійкої інвалідизації й ранньої смерті хворих, а одним із частих проявів РА є ураження хребта, що значно погіршує якість життя таких пацієнтів. Мета дослідження: оцінити ураження хребта у хворих із різними варіантами перебігу РА та чинники, що його визначають. Матеріал і методи. Під наглядом перебував 131 хворий на РА віком від 18 до 79 років (у середньому 45 років), серед яких було 18 % чоловіків та 82 % жінок. Тривалість захворювання склала 10 років, I рентгенологічну стадію артриту встановлено в 8 % випадків захворювання, II — в 38 %, III — в 35 %, IV — в 19 %, серопозитивність за ревматоїдним фактором відзначено у 77 % від числа обстежених пацієнтів, а за наявністю антитіл до цитрулинового циклічного пептиду — у 3/4. Позасуглобова (системна) форма хвороби мала місце в 43 % спостережень, системний остеопороз — в 67 %. Результати. Ураження хребта у вигляді остеохондрозу і спондилоартрозу спостерігається у 1/2 від числа хворих на РА, причому клінічно маніфестно перебігає в 35 % випадків, що прямо пов’язано з віком пацієнтів, залученням до процесу променезап’ясткових, ліктьових, кульшових і крижово-клубових суглобів, наявністю системного остеопорозу й тендовагінітів, сенсорних та моторних розладів, обумовлених периферійною нейропатією. Співвідношення частоти механічного, дисфіксаційного, дисгемічного і запального характеру болю в хребті при РА складає 1 : 2 : 6 : 14. На рентгенограмах виявляються осифікація зовнішніх шарів міжхребцевих дисків та формування синдесмофітів, а також спондилодисцит. Залучення дуговідростчастих суглобів характеризується нечіткістю суглобових поверхонь і звуженням щілин. Вертебральна патологія впливає на ознаки патології серця (зміни електричної провідності, розміри камер, діастолічну функцію лівого шлуночка), вегетативні зміни й тяжкість нейропатії, а прогностичними показниками є рівні в крові ревматоїдного фактору і С-реактивного протеїну. Висновки. Спондилопатія є частим проявом РА, взаємопов’язана з багатьма клініко-лабораторними ознаками захворювання, а в майбутньому таким хворим буде корисним активне раннє виявлення патології хребта для своєчасних реабілітаційних заходів.

Rheumatoid arthritis (RA) is one of the most common inflammatory joint diseases leading to persistent disability and early mortality of the patients, and one of the frequent manifestations of RA is a lesion of the spine, which significantly affects the quality of life of these patients. Objective: to evaluate spine lesion in patients with different types of RA course and factors that determine it.
Material and methods. We observed 131 patients with RA aged 18 to 79 years (mean 45 years), among whom there were 18 % men and 82 % women. Duration of the disease was 10 years, I radiographic stage of arthritis was detected in 8 % of cases of the disease, II — in 38 %, III — in 35 %, IV — in 19 %, seropositivity by the presence of rheumatoid factor was observed in 77 % of patients, and by the presence of anti-cyclic citrullinated peptide — in 3/4. Extra-articular (systemic) form of the disease occurred in 43 % of cases, systemic osteoporosis — in 67 %.
Results. Lesions of the spine in the form of osteochondrosis and spondyloarthrosis were detected in 1/2 of the patients with RA, and clinically overt ones occured in 35 % of cases that is directly correlated with the age of patients, involvement in the process of wrist, elbow, hip and sacroiliac joints, the presence of systemic osteoporosis and tendovaginitis, sensory and motor disorders due to peripheral neuropathy. Ratio of the incidence of mechanical, disfixation, disgemic and inflammatory pain in the spine in RA is a 1 : 2 : 6 : 14. Ossification of the outer layers of the intervertebral discs and the formation of syndesmophites, as well as spondylodiscitis are revealed on X-ray. Involvement of zygapophyseal joints is characterized by vagueness of the articular surfaces and fissures narrowing. Vertebral pathology has an influence on the symptoms of heart diseases (changes in electrical conductivity, the size of chambers, left ventricular diastolic function), vegetative changes and severity of neuropathy, and the predictors are the blood levels of rheumatoid factor and C-reactive protein.
Conclusions. Spondylopathy is a frequent manifestation of RA, it is correlated with many clinical and laboratory signs of the disease. In the future, early detection of the spine pathology will be useful in these patients for proper rehabilitation measures.

Ключевые слова

артрит ревматоидный, позвоночник.

артрит ревматоїдний, хребет.

rheumatoid arthritis, spine.

Статья опубликована на с. 40-44

Введение

Ревматоидный артрит (РА) относится к наиболее частым воспалительным заболеваниям суставов, приводящим к стойкой инвалидизации и ранней смерти больных [1, 5]. Одним из частых проявлений РА является поражение позвоночника [6], которое значительно ухудшает качество жизни таких пациентов [15]. Поражение межпозвоночных сочленений и дугоотростчатых суставов позвоночника при РА позволяют диагностировать обзорная рентгеноспондилография и сонография, компьютерная и магнитно-резонансная томография [9, 12]. Для таких больных весьма характерна атлантоаксиальная вертебральная неустойчивость [13], методом выбора диагностики которой является именно магнитно-резонансная томография [7].

В связи с частым развитием остеопороза позвонков РА считается фактором риска вертебральных переломов [2, 8]. Описано развитие квадрипареза как осложнение ревматоидной спондилопатии [10], а также стенозирование шейной позвоночной артерии, которое зачастую протекает бессимптомно [14], но может вызывать нарушения мозгового кровообращения [16]. Необходимо отметить, что сдавление спинного мозга вследствие ревматоидной спондилопатии часто сочетается с развитием периферической нейропатии (ПНП) [4].

Целью и задачей данной работы стала оценка поражения позвоночника у больных с разными вариантами течения РА и факторов, его определяющих.

Материал и методы

Под наблюдением находился 131 больной РА в возрасте от 18 до 79 лет (в среднем 45 ± 1 год), среди которых было 18,3 % мужчин и 81,7 % женщин. Длительность заболевания составила 10,0 ± 0,7 года. I рентгенологическая стадия артрита (RSA) установлена в 7,6 % случаев заболевания, II — в 38,2 %, III — в 35,1 %, IV — в 19,1 %. Серопозитивность по ревматоидному фактору (RF) отмечена у 77,1 % от числа обследованных пациентов, а по наличию антител к цитруллиновому циклическому пептиду (АССР) — у 3/4. Внесуставная (системная) форма болезни имела место в 42,8 % наблюдений, системный остеопороз — в 67,2 %, причем параметры метакарпального индекса Барнетта — Нордина (IBN) и минеральной плотности кости (BMD) были соответственно равны 0,420 ± 0,005 о.е. и –1,530 ± 0,081 SD. Дигитальный артериит диагностирован у 6,1 % от числа пациентов, офтальмопатии (увеит, склерит, кератит) — у 5,3 %, миозит или миалгии — у 13,7 %, лимфаденопатия — у 3,1 %, поражение сердца (миокарда, эндокарда, клапанов) — у 37,4 %, серозиты (плеврит, перикардит) — у 4,6 %, пневмонит (интерстициальный, фиброзирующий альвеолит, ревматоидные узлы) — у 7,6 %, поражение почек (гломерулонефрит, интерстициальный нефрит, амилоидоз) — у 15,3 %, печени (криптогенный гепатит) — у 9,2 %, синдром Шегрена — у 3,8 %, гипотиреоз — у 8,4 %, энцефалопатия (дисциркуляторная, астеновегетативный и кортиконуклеарный синдромы) — у 6,9 %, полинейропатия (ПНП) — у 13,0 % (в соотношении «поли-/моно-» как 5 : 1).

Пациентам выполняли рентгеновское (аппарат Multix-Compact-Siеmens, Германия) и ультразвуковое (сонографы Envisor-Philips, Нидерланды и ATL3500-Suemens, Германия) исследование периферических, крестцово-подвздошных и позвоночных суставов с подсчетом IBN, BMD с помощью двухэнергетической рентгеновской остеоденситометрии проксимального отдела бедренной кости (денситометр QDR-4500-Delphi-Hologic, США), проводили постоянноволновую допплерографию экстракраниальных сосудов (Aplia-XG-Toshiba, Япония), компьютерную (Somazom-Emotion-6 Siemens, Германия) или магнитно-резонансную (Gygoscan-Intera-Philips, Нидерланды) томографию позвоночника.

Подсчитывали индексы Ричи и Лансбури (IL). Для оценки общей активности заболевания определяли показатель DAD в баллах, а при определении степени активности суставного синдрома использовали критерий DAS28. Интегральный индекс тяжести артрита (IWA) оценивали по формуле IWA = √ IL · AS, где AS — аналоговая шкала интенсивности артралгий. Индекс прогрессирования артрита (IPA) высчитывали по формуле IPA = [(RSA)2 + ∑] : DD, где ∑ — сумма рентгеносонографических признаков, DD — длительность клинической манифестации артрита. Параметры DAD оказались равны 2,0 ± 0,1 балла (І cтепень констатирована в 25,2 % наблюдений, ІІ — в 35,9 %, ІІІ — 38,9 %), а DAS28 — 5,0 ± 0,1 о.е. Индекс тяжести ПНП определяли по формуле IWN = ln[(3a) + (3b) + (2c) + d + e + f + g + h], где ln — десятичный логарифм, a — полинейропатия, b — синдром Гийена — Барре, c — туннельный синдром, d — дистально-проксимальная распространенность нейропатии, e — мононейропатия, f — сенсорные расстройства, g — моторные расстройства, h — вегетативные расстройства. С помощью иммуноферментного анализа (ридер PR2100 Sanofi diagnostic pasteur, Франция) изучали уровень в сыворотке крови АССР, а используя биохимический анализатор Olympus-AU-640 (Япония), определяли концентрации RF, С-реактивного протеина (CRP), фибриногена (FG).

Статистическая обработка полученных результатов исследований проведена с помощью компьютерного вариационного, корреляционного, регрессионного, одно- (ANOVA) и многофакторного (ANOVA/MANOVA) дисперсионного анализа (программы Microsoft Excel и Statistica-Stat-Soft, США). Оценивали медианы (М), их стандартные отклонения (SD) и ошибки (m), коэффициенты корреляции (r), критерии регрессии (R), дисперсии (D), Стьюдента (t), Уилкоксона — Рао (WR) и достоверность статистических показателей (p).

Результаты

Клинически манифестное поражение позвоночника выявлено у 35,1 % от числа больных РА, которые вошли в 1-ю (основную) группу обследованных, а остальные 64,9 % пациентов составили 2-ю (контрольную) группу. Всего же при специальных методах исследования спондилопатия обнаружена в 51,9 % заболеваний. Развитие вертебральной патологии было тесно и прямо связано с возрастом больных, что демонстрирует корреляционный анализ (r = +0,173, p = 0,047).

При поражении шейного отдела позвоночника наблюдалось ограничение подвижности и боль при движениях головы, часто сочетающиеся с синдромом вертебробазилярной недостаточности. Как считают J.L. Gillick et al. [3], чаще при РА в патологический процесс вовлекается шейный отдел позвоночника, но спондилопатия может протекать в виде болей в нижней части спины. По нашим данным, при вовлечении в процесс поясничного отдела наблюдались проявления люмбаго и люмбосакралгии в сочетании с миалгией и тугоподвижностью позвоночного столба, развивалась сегментарная ригидность позвоночника, иногда возникала атрофия мышц ягодиц. У 3 из 9 больных с поражением поясничного отдела позвоночника отмечался симптом тетивы (отсутствие расслабления прямых мышц спины на стороне сгибания при наклонах туловища во фронтальной плоскости), а в одном случае обнаруживалась гипотрофия седалищных мышц. Изменения грудного отдела позвоночника сопровождались дорсалгией с иррадиацией боли вдоль межреберных промежутков и ограничением экскурсии грудной клетки.

Соотношение частоты механического, дисфиксационного, дисгемического и воспалительного характера боли в позвоночнике при РА составляло 1 : 2 : 6 : 14.

Для механического варианта (4,4 %) было характерно появление болевого синдрома при первой попытке движений, быстро уменьшающегося или исчезающего в покое. При дисфиксационном варианте (8,7 %) болевой синдром появлялся в результате двигательной активности или принятия биомеханически невыгодной позы, носил тупой характер, сменяющийся чувством дискомфорта и исчезающий после принятия удобного положения тела. При дисгемическом варианте (28,3 %) боли в позвоночнике носили характер метеозависимости, возникали и нарастали в период абсолютного покоя, но уменьшались либо исчезали после движения. Воспалительный вариант болей (58,7 %) сопровождался нарастанием по мере пребывания в положении покоя и усиливался на холоде.

Спондиалгия всегда впервые появлялась исподволь и носила тупой преходящий характер. Болезненность при пальпации остистых отростков позвонков выявлена у 10,9 % от числа больных, соответственно положительные симптомы Ласега, Шобера и Томайера — у 13,0, 15,2 и 17,4 %, ограничение боковых наклонов — у 19,6 %.

На рентгенограммах обнаруживалась оссификация наружных слоев межпозвоночных дисков и формирование синдесмофитов (костных мостиков, которые огибают межпозвоночные диски и соединяют края поверхностей выше- и нижележащих тел позвонков), а также спондилодисцит (воспаление межпозвоночных дисков). Вовлечение дугоотростчатых суставов характеризовалось нечеткостью суставных поверхностей и сужением щелей. Выпячивание межпозвоночных дисков вперед и образование при этом передних клювовидных остеофитов не вызывало боли, тогда как при смещении дисков назад происходило раздражение богатой болевыми рецепторами задней продольной связки. Особенно выраженные признаки ревматоидного спондилоартроза выявлялись на уровне шейного отдела позвоночника (С4-С6).

Обсуждение

По данным дисперсионного анализа, на вовлечение в процесс позвоночника влияют поражение лучезапястных (D = 4,51, p = 0,036), локтевых (D = 4,60, p = 0,034), тазобедренных (D = 9,81, p = 0,001) и крестцово-подвздошных (D = 9,77, p = 0,002) суставов. В свою очередь, от спондилопатии зависят изменения со стороны сердца (D = 8,06, p = 0,005), в частности нарушения электрической проводимости (D = 8,32, p = 0,004), размеры камер (D = 9,53, p = 0,003) и появление диастолической дисфункции левого желудочка (D = 7,93, p = 0,006). В целом от состояния позвоночника дисперсионно и регрессионно зависят интегральные системные (экстраартикулярные) признаки РА, что продемонстрировал многофакторный анализ Уилкоксона — Рао (WR = 6,12, p < 0,001) и анализ множественной регрессии (R = +3,29, p = 0,001).

Как показано на рис. 1, на развитие вертебральной патологии влияет наличие у больных системного остеопороза (D = 4,26, p = 0,042) и тендовагинитов (D = 3,96, p = 0,049), которые можно отнести к факторам риска ревматоидного спондилита (спондилоартрита). Такое клиническое проявление РА, по результатам ANOVA, оказывает воздействие на параметры RSA (D = 2,78, p = 0,048), RF (D = 4,01, p = 0,039) и CRP (D = 2,95, p = 0,024), что представлено на рис. 2. Если у больных 2-й группы (без спондилопатии) показатели в крови RF и CRP составляли 12,2 ± 1,42 мг/л и 6,8 ± 0,38 мг/л, то в случаях поражения позвоночника (рис. 3) — соответственно больше на 72 % (t = 2,11, p = 0,037) и 21 % (t = 2,09, p = 0,038). С учетом полученных данных мы считаем, что параметры в крови RF > 55 мг/л и CRP > 12 мг/л (> M + SD больных РА со спондилопатией) являются прогнознегативными в отношении вертебральной патологии. Необходимо отметить, что с показателями в крови больных РА СRP и ACCP обратно коррелирует минеральная плотность позвонков [11].

Последняя дисперсионно связана с сенсорными (D = 6,35, p = 0,024) и моторными (D = 4,61, p = 0,049) расстройствами, обусловленными ПНП, a вегетативные нарушения зависят от поражения позвоночника (соответственно D = 3,98, p = 0,049 и D = 5,02, p = 0,041). Между тяжестью нейропатии и спондилопатии существуют прямые корреляционные соотношения (r = +0,486, p = 0,048).

Заключение

Поражение позвоночника в виде остеохондроза и спондилоартроза наблюдается у 1/2 от числа больных РА, причем клинически манифестно протекает в 35 % случаев, что прямо связано с возрастом пациентов, вовлечением в процесс лучезапястных, локтевых, тазобедренных и крестцово-подвздошных суставов, наличием системного остеопороза и тендовагинитов, сенсорных и моторных расстройств, обусловленных ПНП, влияет на признаки патологии сердца (изменения электрической проводимости, размеры камер, диастолическую функцию левого желудочка), вегетативные изменения и тяжесть нейропатии, а прогностическими показателями являются уровни в крови RF и CRP. В будущем больным РА будет полезно активное раннее выявление спондилопатии для последующих своевременных реабилитационных мероприятий.

Список литературы

1. Csokasi K. MMPI-2 profiles in groups of systemic autoimmune disease — rheumatoid arthritis and systemic lupus erythematosus patients / K. Csokasi, R. Hargitai, R. Járai [et al.] // Psychiatr. Hung. — 2015. — Vol. 30, № 4. — P. 409-417.

2. El Maghraoui A. Does rheumatoid cachexia predispose patients with rheumatoid arthritis to osteoporosis and vertebral fractures? / A. El Maghraoui, S. Sadni, A. Rezqi [et al.] // J. Rheumatol. — 2015. — Vol. 42, № 9. — P. 1556-1562.

3. Gillick J.L. Rheumatoid arthritis and the cervical spine: A review on the role of surgery / J.L. Gillick, J. Wainwright, K. Das // Int. J. Rheumatol. — 2015. — Vol. 20, № 15. — E. 252456.

4. Joaquim A.F. Neuropsychiatric manifestations in rheumatoid arthritis / A.F. Joaquim, S. Appenzeller // Autoimmun. Rev. — 2015. — Vol. 14, № 12. — P. 1116-1122.

5. Kita Y. Rheumatoid arthritis / Y. Kita // Nihon Rinsho. — 2015. — Vol. 73, № 7. — P. 649-654.

6. Mochizuki T. Scoliosis-related factors in patients with rheumatoid arthritis: A cross-sectional study / T. Mochizuki, K. Yano, K. Ikari [et al.] // Mod. Rheumatol. — 2015. — Vol. 3, № 11. — P. 1-6.

7. Narvaez J.A. Rheumatic diseases of the spine: imaging diagnosis / J.A. Narvaez, J. Hernandez-Ganan, J. Isern, J.J. Sanchez-Fernandez // Radiologia. — 2016. — Vol. 19, № 2. — Р. 8338.

8. Ørnbjerg L.M. Establishment of age- and sex-adjusted reference data for hand bone mass and investigation of hand bone loss in patients with rheumatoid arthritis treated in clinical practice: an observational study from the DANBIO registry and the Copenhagen osteoarthritis study / L.M. Ørnbjerg, M. Østergaard, T. Jensen [et al.] // Arthritis Res. Ther. — 2016. — Vol. 18, № 1. — P. 53-63.

9. Patriarca L. Does evaluator experience have an impact on the diagnosis of lumbar spine instability in dynamic MRI? Interobserver agreement study / L. Patriarca, M. Letteriello, E. Di Cesare [et al.] // Neuroradiol. J. — 2015. — Vol. 28, № 3. — P. 341-346.

10. Simonin A. Progressive quadriparesis caused by anterior odontoid screw upward migration in rheumatoid arthritis / A. Simonin, F. Borsotti, G. Chittur-Viswanathan, J. M. Duff // Spine J. — 2015. — Vol. 23, № 11. — P. 1684-1688.

11. Sun Y. Risk factors for osteoporotic fractures of spine in RA patients / Y. Sun, Q. Liu, Q. Zhao [et al.] // Zhonghua Yi Xue Za Zhi. — 2015. Vol. 95, № 35. — P. 2825-2828.

12. Szkudlarek M. Summary findings of a systematic literature review of the ultrasound assessment of bone erosions in rheumatoid arthritis / M. Szkudlarek, L. Terslev, R.J. Wakefield [et al.] // J. Rheumatol. — 2016. — Vol. 43, № 1. — P. 12-21.

13. Tanouchi T. Distal junctional disease after occipitothoracic fusion for rheumatoid cervical disorders: correlation with cervical spine sagittal alignment / T. Tanouchi, T. Shimizu, K. Fueki [et al.] // Global Spine J. — 2015. — Vol. 5, № 5. — P. 372-377.

14. Tateishi Y. Duplex ultrasonography-detected positional vertebral artery occlusion in upper cervical rheumatoid arthritis / Y. Tateishi, A. Tagami, H. Baba [et al.] // Spine. — 2016. — Vol. 41, № 1. — P. 26-31.

15. Thomsen T. Sedentary behaviour in patients with rheumatoid arthritis: A qualitative study / T. Thomsen, N. Beyer, M. Aadahl [et al.] // Int. J. Qual. Stud. Health Well-being. — 2015. — Vol. 12, № 10. — Р. 28578.

16. Zha A.M. Prevention of stroke in rheumatoid arthritis / A.M. Zha, M. Di Napoli, R. Behrouz // Curr. Neurol. Neurosci. Rep. — 2015. — Vol. 15, № 12. — P. 77-84.