Газета «Новости медицины и фармации» 5 (574) 2016
Вернуться к номеру
Биполярное аффективное психотическое расстройство (многоосевая диагностика, биологическая терапия и реабилитация)
Авторы: Кутько И.И. - д.м.н., проф., заслуженный деятель науки и техники Украины, заведующий научным отделом ГУ «Научно-практический медицинский реабилитационно-диагностический центр МЗ Украины»; Панченко О.А. - д.м.н., проф., заслуженный врач Украины, директор ГУ «Научно-практический медицинский реабилитационно-диагностический центр МЗ Украины»; Линев А.Н. - Харьковская областная психиатрическая больница № 1 (с. Стрелечье)
Рубрики: Психиатрия
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Статья опубликована на с. 14-17 (Мир)
/14_m.jpg)
Биполярное аффективное расстройство является одной из значимых проблем на современном этапе развития психиатрии. Патология имеет высокую популяционную распространенность (до 1,3 % населения), достаточно сложна для диагностики и требует специфической терапии.
Среди больных высок удельный вес плохо курабельных состояний с затяжными эпизодами и частой сменой циклов, требующих применения специальных лечебно-реабилитационных программ.
Сложной задачей является профилактика суицидальной активности и нарушений поведения у этих больных с одновременной значимостью сохранения ими максимально возможной социальной активности, что неизбежно создает организационные и правовые коллизии.
Существующие схемы операциональной диагностики и протокольной терапии недостаточно гибки и дифференцированы. Комплексная оценка состояния предполагает использование методологического принципа многоосевой диагностики для оценки реабилитационного потенциала и назначения индивидуально адекватной терапии.
Актуальность проблемы связана с высокой популяционной распространенностью биполярного аффективного расстройства, составляющей, по данным эпидемиологических исследований, 0,8 % для расстройства I типа и 0,5 % для расстройства II типа [4, 10, 26, 27, 31]. В Украине эта патология диагностируется значительно реже, о чем свидетельствуют показатели учтенной распространенности психотических аффективных расстройств на 100 тыс. населения, которые даже снизились с 55,03 в 2001 г. до 40,69 в 2010 г. [28, 34].
Значимость правильной диагностики биполярных расстройств определяется необходимостью назначения специфических схем эффективной терапии, включающих закономерные сочетания нормотимиков. При этом проблемными для терапии оказываются состояния с биполярно-континуальным течением и быстрой сменой циклов [2, 9, 19, 25, 27, 29].
Следует отметить, что в силу сложной курабельности биполярное аффективное расстройство является одной из ведущих причин инвалидности при психических заболеваниях [4, 10, 25, 29].
Проблемной является социальная адаптация этих пациентов в связи с высокой суицидальной опасностью при депрессивных эпизодах и сложными нарушениями поведения при маниакальных психозах (сексуальная расторможенность с нарушениями семейных отношений, авантюрное поведение с возникновением финансовых и криминальных проблем) [4, 10, 21, 26, 27, 29, 31, 37, 38].
Это, в свою очередь, порождает проблемы с реабилитацией таких пациентов и создает правовые коллизии, связанные с часто возникающей необходимостью неотложной госпитализации [24].
Проблемной является диагностика этих состояний, которая должна включать наряду со скринингом и операциональной оценкой рубрики международных классификаций концептуальную характеристику синдромологической структуры и особенностей течения. Только такая многоосевая оценка состояния позволяет перейти от протокольных рекомендаций к назначению индивидуально адекватной терапии [1, 2, 9, 12, 19, 20, 22, 23, 25, 35].
Индивидуальная реабилитационная программа должна учитывать необходимость оптимального баланса между необходимостью сохранения социальной активности пациентов с неблагоприятным течением расстройства и важностью предупреждения у них суицидальных попыток и нарушений поведения [10, 26, 27, 29, 37].
Определение понятий
Биполярное аффективное расстройство в соответствии с международными классификациями и диагностическими руководствами определяется как нарушение настроения, характеризующееся двумя или более эпизодами, при которых настроение и уровень активности больного в значительной степени нарушаются, причем в одних случаях его настроение, энергия и активность повышаются (мания или гипомания), в других — снижаются (депрессия) [4, 5, 10, 11, 15, 25, 29, 39].
Психоз в концептуальной психиатрии трактуется как состояние, характеризующееся регистрами позитивной психопатологической симптоматики, включающими аффективные психотические, паранойяльные бредовые, галлюцинаторные и бредовые, парафренные, кататоно-гебефренные и спутанность сознания. Поведение определяется психотической симптоматикой с утратой волевого контроля. Отсутствует критическая оценка своего состояния как болезненного [3, 7, 8, 27, 33, 38].
В международных классификациях и диагностических руководствах выделяют близкое понятие психотические симптомы, включающее психомоторное возбуждение или заторможенность, галлюцинации, бред, кататонические нарушения и признаки спутанности сознания [5, 11, 15, 39].
В соответствии с доминирующим в современной психиатрии принципом многоосевой диагностики для комплексной диагностической оценки этих состояний следует дополнить операциональную диагностику рубрик международных классификаций и диагностических руководств (в соответствии с набором стандартных критериев) более сложной, основанной на результатах углубленного клинико-психопатологического исследования концептуальной диагностикой, включающей синдромологическую оценку и характеристику типа течения [3–8, 10, 11, 15, 32, 33, 39].
Соответственно, одним из ключевых категорий остается понятие маниакально-депрессивного психоза [3, 6–8, 27, 28, 31, 33, 38].
Под маниакально-депрессивным психозом понимается эндогенное фазное психотическое заболевание, позитивные синдромы при котором включают осевой депрессивный или маниакальный симптомокомплекс и коморбидные им неврозоподобные (сенесто-ипохондрические, истероформные, деперсонализационно-дереализационные, обсессивно-фобические, дисморфоманические), психопатоподобные и паранойяльные состояния (с голотимными идеями, соответствующими знаку аффекта, феноменологически близкие к идеям самообвинения, самоуничижения или переоценки), ремиссии могут сопровождаться астеническими нарушениями, негативные расстройства нарастают крайне медленно после повторных частых и длительных психотических фаз и ограничиваются своеобразной психопатизацией с усилением преморбидных личностных особенностей и появлением истощаемости (феномен «одряхления психики») [3, 7, 8, 31, 33].
Мы говорим о типичном маниакально-депрессивном психозе при наличии в структуре фаз клиники веселой мании и тоскливой депрессии, при этом очерченные фазы сменяются интермиссиями [3, 31, 33].
При атипичном маниакально-депрессивном психозе в структуре фаз имеют место варианты простых и сложных депрессий и маний и смешанные состояния. Течение менее благоприятное за счет повышения длительности фаз и снижения качества ремиссий (за счет астенических и непсихотических аффективных расстройств) с тенденцией к континуальной смене депрессий и маний [3, 7, 8, 33].
Переходные формы включают состояния, при которых в структуру фаз входят коморбидные депрессии, или бредовые мании, или галлюцинаторные переживания в виде эпизодов с чувственно-бредовой (идеи обвинения, наказания, вины, ипохондрические), образно-бредовой (идеи особого происхождения, особых качеств, особой миссии) или галлюцинаторной (обвиняющие или благожелательные голоса) симптоматикой [3, 7, 8, 33].
Понятие аффективный психоз объединяет типичный, атипичный варианты и переходные формы маниакально-депрессивного психоза [26, 27, 31].
Операциональная диагностика биполярного аффективного расстройства предполагает констатацию рубрик международных классификаций и диагностических руководств [5, 11, 12, 15, 32, 39].
Международная статистическая классификация ICD-10 включает следующую классификацию биполярного аффективного психотического расстройства [11, 12, 15, 32].
F31.1 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод мании без психотических симптомов.
F31.2 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод мании с психотическими симптомами.
F31.20 С соответствующими настроению психотическими симптомами.
F31.21 С не соответствующими настроению психотическими симптомами.
F31.4 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод тяжелой депрессии без психотических симптомов.
F31.5 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод тяжелой депрессии с психотическими симптомами.
F31.50 С соответствующими настроению психотическими симптомами.
F31.51 С не соответствующими настроению психотическими симптомами.
F31.6 Биполярное аффективное расстройство, текущий смешанный эпизод.
F31.7 Биполярное аффективное расстройство, состояние ремиссии.
Международное диагностическое руководство DSM-IV-R предполагает следующие критерии операциональной диагностики маниакального эпизода [4, 5, 10, 39]:
1. Повышенное настроение, экспансивность, раздражительность.
2. Как минимум три постоянных симптома из перечисленных:
- повышенная самооценка или идеи величия;
- снижение потребности в сне, достаточно трех часов;
- повышенная говорливость, нужно приложить усилия, чтобы удержаться от разговоров;
- мысли наплывают и скачут;
- патологическая неспособность сосредоточиться и отвлекаемость внимания;
- увеличение активности (социальной и сексуальной) или психомоторное оживление;
- чрезмерное втягивание в деятельность, которая приносит удовольствие, но сопряжена с высоким риском нежелательных последствий (пьянки, сексуальная неразборчивость, неразумное вкладывание денег).
3. Расстройства настроения нарушают профессиональную деятельность, социальные отношения, нужна госпитализация, чтобы предупредить нанесение ущерба себе или другим.
4. Отсутствие хотя бы двухнедельного (или более длительного) периода, когда галлюцинации или бред протекают без выраженных симптомов нарушения настроения (до появления симптомов нарушенного настроения или после их затухания).
Исследовательские и диагностические критерии ICD-10 включают следующий набор стандартизованных признаков для операциональной диагностики мании без психотических симптомов [11, 12]:
1. Приподнятое настроение, экспансивность или гневливость, совершенно не свойственные данному человеку в преморбидный период. Это изменение настроения отчетливо выражено и сохраняется по меньшей мере в течение недели.
2. Появляются симптомы, приводящие к тяжелому нарушению деятельности личности в повседневной жизни. Имеют место по меньшей мере три симптома из числа следующих:
- повышение активности или двигательное беспокойство;
- повышенная говорливость («речевой напор»);
- ускорение течения мыслей с субъективным ощущением «скачки идей»;
- расторможенность, пренебрежение общепринятыми социальными нормами, приводящие к поведению, не отвечающему обстоятельствам;
- сниженная потребность в сне;
- завышенная самооценка или идеи величия;
- повышенная отвлекаемость либо постоянные перемены в деятельности или планах;
- опрометчивое или безрассудное поведение при отсутствии осознания его возможных опасных последствий (кутежи, авантюристические предприятия, крайне неосторожное управление автомобилем);
- заметное повышение сексуальной активности или сексуальная неразборчивость.
3. Галлюцинации или бред отсутствуют. Расстройства восприятия могут включать субъективную гиперакузию и восприятие красок как особенно ярких.
Операциональная диагностика мании с психотическими симптомами осуществляется с помощью тех же критериев, кроме критерия В [11, 12].
Психотические симптомы включают бред, галлюцинации и кататонические симптомокомплексы [11, 12, 15].
Присутствует бред (характерен бред величия) или галлюцинации (характерны голоса, говорящие с самим больным). Может быть возбуждение и скачка идей, когда больного невозможно понять и он недоступен для обычного общения. Возможным вариантом рубрики является психомоторная заторможенность в виде маниакального ступора [11, 12, 15].
Маниакальная симптоматика проявляется в крайне тяжелой форме. Повышенная самооценка трансформируется в бред величия, раздражительность и подозрительность — в бред преследования. Из-за скачки мыслей речь малопонятна. Возбуждение может сопровождаться агрессией или насилием. Пренебрежение едой, питьем, гигиеной ведет к дегидратации и запущенности [11, 15].
Критериями исключения являются бред и галлюцинации, типичные для шизофрении [11]:
- совершенно нереальные по содержанию и культурально неадекватные бредовые идеи;
- голоса, которые осуществляют текущий комментарий поведения больного или говорят о нем в третьем лице.
Конгруэнтными аффекту являются бред и галлюцинации на типичные маниакальные темы: собственное преимущество, наличие особых качеств, власти, знаний, божественное или знатное происхождение, особые отношения с божеством или выдающимися людьми, бред эротический, бред величия, голоса, сообщающие пациенту о его сверхчеловеческих возможностях [11, 12, 15, 32].
Неконгруэнтными аффекту являются психотические симптомы двух типов [11, 15, 32]:
- бред или галлюцинации, содержание которых не отвечает типичным маниакальным темам: аффективно нейтральные бредовые или галлюцинаторные расстройства; бред отношения без чувства вины или обвинения; персекуторный бред, не связанный с идеями величия; внушение мыслей; бред воздействия, голоса, которые беседуют с больным о событиях, не имеющих эмоционального значения;
- кататонические симптомы: ступор, мутизм, негативизм, кататоническая поза.
Международное диагностическое руководство DSM-IV-R предлагает стандартный набор критериев для операциональной диагностики тяжелой депрессии, которые определяются как признаки большого депрессивного эпизода [5, 10, 25, 39]:
1. Подавленное настроение на протяжении большей части суток, почти ежедневно, либо по субъективным наблюдениям, либо по мнению других лиц.
2. Заметно сниженный интерес (или удовольствие) во всей (или почти во всей) деятельности на протяжении большей части суток, почти ежедневно.
3. Значительная потеря массы тела на фоне отсутствия специальной диеты или же набор массы (изменение более чем на 5 % в течение месяца), либо повышение/снижение аппетита почти ежедневно.
4. Бессонница или сонливость ежедневно.
5. Психомоторная заторможенность или возбуждение ежедневно.
6. Утомление или потеря энергии ежедневно.
7. Ощущение своей ненужности или чрезмерное/неуместное чувство вины почти ежедневно.
8. Сниженная способность мыслить/концентрироваться или нерешительность почти ежедневно.
9. Периодически повторяющиеся мысли о смерти, периодически повторяющиеся суицидальные мысли без конкретного плана или суицидальная попытка или конкретный план суицида.
Расстройство диагностируется при наличии пяти и более перечисленных признаков.
Международная статистическая классификация ICD-10 определяет депрессивный эпизод как состояние, когда больной страдает от сниженного настроения, утраты интересов и удовольствия, снижения энергичности, что ведет к повышенной утомляемости и сниженной активности даже при незначительном усилии. Существует четыре группы стандартизованных критериев для операциональной диагностики этого состояния [11, 12, 14, 15, 18, 19, 22, 32].
- Клинические описания и диагностические указания ICD-10 выделяют группу других симптомов депрессивного эпизода [15]:
- сниженная способность к сосредоточению внимания;
- снижение самооценки и чувства уверенности в себе;
- идеи виновности и самоуничижения;
- мрачное и пессимистическое видение будущего;
- идеи или действия по самоповреждению или суициду;
- нарушенный сон;
- сниженный аппетит.
Исследовательские диагностические критерии ICD-10 выделяют три группы критериев операциональной диагностики депрессивного эпизода [11].
- Основные симптомы депрессивного эпизода включают [11, 12]:
- депрессивное настроение больного большую часть времени суток ежедневно;
- отчетливое снижение интереса к прежде приятной деятельности;
- снижение энергии или повышенная утомляемость.
- К дополнительным симптомам депрессивного эпизода относят [11, 15]:
- снижение самооценки и потерю уверенности в себе;
- беспричинное порицание себя и чрезмерное чувство вины;
- повторяющиеся мысли о смерти или самоубийстве;
- ухудшение способности обдумывать или концентрироваться, нерешительность и колебания;
- изменение уровня психомоторной активности. Заторможенность или ажитация;
- нарушение сна;
- повышение или снижение аппетита и массы тела.
- К проявлениям тяжести или витализации депрессии относят признаки так называемого соматического синдрома депрессивного эпизода [11, 12, 15]:
- выраженная утрата интереса к ранее интересной деятельности и способности получать удовольствие;
- отсутствие реакции на события и действия, вызывавшие активный отклик;
- пробуждение по утрам на два или более часа ранее;
- усиление депрессии в утренние часы;
- объективные признаки выраженности психомоторной заторможенности или ажитации;
- заметное снижение аппетита;
- потеря массы тела на 5 % и более за месяц;
- явная утрата либидо.
Соответственно, тяжелый депрессивный эпизод клинические описания и диагностические указания определяют как состояние с выраженной заторможенностью или ажитацией, потерей самоуважения, чувством никчемности и вины, высокой суицидальной опасностью. Всегда присутствуют все компоненты соматического синдрома. Имеют место 4 и более других симптомов, часть из которых достигает тяжелой степени. Больной не может выполнять работу, продолжать социальную или домашнюю деятельность, значительно затруднено его общение с людьми [11, 12, 15].
В соответствии с исследовательскими диагностическими критериями при тяжелом депрессивном эпизоде присутствуют все три основных симптома и дополнительные симптомы. Общая сумма основных и дополнительных критериев составляет не менее восьми [11].
В Международных статистических классификациях и диагностических руководствах отдельно характеризуется сочетание тяжелого депрессивного эпизода с психотическими симптомами, к которым относятся галлюцинации (слуховые и обонятельные), бредовые идеи и депрессивный ступор [11, 12, 15, 32].
Содержание бреда: греховность, обнищание, грозящие несчастья, за которые несет ответственность больной.
Вербальные галлюцинации обвиняющего и оскорбляющего характера.
Обонятельные галлюцинации: запах гниющего мяса или грязи.
При тяжелом депрессивном эпизоде без психотических симптомов эти явления отсутствуют.
В случаях тяжелого депрессивного эпизода с психотическими симптомами в структуре симптомокомплекса имели место галлюцинации, бред и/или депрессивный ступор [11, 12, 15, 32].
Выделяют два варианта такого сочетания [11, 32].
При тяжелом депрессивном эпизоде с психотическими симптомами, конгруэнтными аффекту, имеет место депрессивное содержание симптоматики. Так, отмечаются бредовые идеи самоуничижения, виновности, греховности, грозящих несчастий, за которые несет ответственность больной, нигилистические и ипохондрические. Голоса насмехаются, обвиняют, оскорбляют пациента. Больной может ощущать запах гниющего мяса или нечистот [11, 15].
Соответственно, при тяжелом депрессивном эпизоде с психотическими симптомами, неконгруэнтными аффекту, имеет место бред отношения или персекуторного содержания и галлюцинации без соответствующей аффективной окраски [11].
Как и при маниакальном эпизоде, критериями исключения были уже перечисленные симптомокомплексы, условно специфичные для шизофрении [32].
Смешанный аффективный эпизод в соответствии с ICD-10 отвечает следующим критериям операциональной диагностики [11, 12, 22]:
1. В настоящем эпизоде два набора симптомов: маниакальные и депрессивные. Оба набора симптомов выражены в течение большей части заболевания.
2. В настоящем эпизоде маниакальные и депрессивные симптомы сосуществуют одновременно или депрессивные и маниакальные симптомы быстро чередуются день ото дня или в течение нескольких часов, формируя быстро альтернирующую смену маниакальных и депрессивных состояний.
3. Текущий эпизод длится не менее двух недель.
Синдромологическая характеристика аффективного психоза в концептуальной психиатрии предполагает выделение ряда характерных психопатологических синдромов [3, 7, 8, 22, 27, 28, 31].
По уровню тяжести депрессивного синдрома при аффективных психотических состояниях выделяют две степени [3, 7, 8].
Гипопсихотическая депрессия характеризуется значительными затруднениями в общении, самообслуживании, домашней работе, связанными с психомоторной заторможенностью или ажитацией. Однако сохраняется критическая оценка своего состояния, хотя и неполная, осознание болезненного характера этих нарушений. Больной самостоятельно принимает участие в лечебно-реабилитационных мероприятиях [3, 7, 8, 31].
Психотическая депрессия характеризуется значительной психомоторной заторможенностью или ажитацией, делающими практически невозможными общение, самообслуживание, любые формы социальной активности. Одновременно имеет место утрата критической оценки своего состояния как психического расстройства, страдания оцениваются как результат греховности и вины, поведение определяется содержанием психопатологической симптоматики, в первую очередь психомоторными нарушениями. Пациент не осознает необходимости лечения и только пассивно, под внешним принуждением принимает участие в реализации лечебно-реабилитационной программы [3, 7, 8, 18, 19, 31, 33].
- Вариантами психотической депрессии являются [3, 6–8, 19, 22, 27, 31]:
1. Депрессивный синдром с психомоторной и идеаторной заторможенностью, крайней степенью выраженности которого является депрессивный ступор.
2. Тревожно-ажитированная депрессия с психомоторным возбуждением.
3. Депрессивно-бредовый синдром, при котором тревожная депрессия сочетается с острым чувственным бредом депрессивного содержания по фабуле: вины, осуждения, отношения, значения, возможны эпизоды растерянности с депрессивным бредом инсценировки.
4. Меланхолический синдром Котара (меланхолическая парафрения) с фантастическим бредом громадности, вины во всех несчастьях (симптом Агасфера), отрицания, гибели мира, вечных мук (нигилистический вариант) или деструкции органов, гибели и разложения собственного тела (ипохондрический вариант).
5. Депрессивно-онейроидный синдром, когда на фоне депрессии возникают фантастические грезы апокалиптического содержания (гибель мира, ад), вплоть до спутанности сознания с нарушением ориентировки без кататонических расстройств.
В соответствии с концептуальной синдромологической систематикой для психотической мании характерны приподнятое настроение с психомоторным возбуждением, непоследовательными мышлением и речью, симптомом «жестокого обращения», неспособностью завершить начатое дело, сверхизменчивостью внимания [2, 3, 7, 8, 33].
- Соответственно, можно выделить следующие синдромологические варианты психотической мании [2, 3, 6–8, 27, 31, 33]:
1. Маниакальные состояния с психомоторным возбуждением. Характерны телеграфный стиль речи, непоследовательное мышление со скачкой идей.
2. Гневливая мания с раздражительностью, придирчивостью, легко возникающими вспышками гнева, постоянным ироническим и обличительным тоном высказываний, язвительностью, отстаиванием справедливости.
3. Маниакальные состояния с преобладанием экстатически-экзальтированного аффекта, для которых характерны психомоторная и интеллектуальная пассивность на фоне торжественно-приподнятого настроения с благоговением.
4. Маниакальное неистовство с резким психомоторным возбуждением, когда больные все разрушают.
5. Мания с идеями величия, для которой характерны идеи горделивости, величия, планы реформаторства, приказной или обличительный тон.
6. Маниакальные состояния с бредом инсценировки, когда больному кажется, что окружающие восхищаются им, охраняют его и намекают на это, делая знаки, словно разыгрывая для него сцены.
7. Мания с галлюцинозом и психическими автоматизмами, при которой голоса хвалят больного, а магическое внешнее воздействие на психику придает ему энергию (бред благожелательного воздействия).
8. Маниакально-онейроидные состояния с грезоподобным онейроидом экспансивного содержания. В фантастических грезах у больного особая миссия: религиозная, политическая, сказочная, эротически-романтическая.
- К синдромологическим вариантам психотических смешанных состояний относятся [3, 7, 8, 27, 31]:
1. Депрессивная мания, или боязливая мания, возникающая при переходе мании в депрессию. При этом настроение снижено, но больной психомоторно оживлен, содержание мыслей депрессивное. Чередуются маниакальный аффект, тоска, тревога, раздражительность, боязливость.
2. Возбужденная депрессия, которая характеризуется уныло-плаксивым настроением с многословностью и однообразными жалобами.
3. Маниакальный ступор, возникающий при переходе депрессивного ступора в манию. На фоне заторможенности у больных появляется живая, хитрая мимика, они украшают себя, бросают ироничные реплики.
4. Депрессия с ускоренным мышлением включает ускорение темпа мышления, больные много читают и пишут, но мало говорят. Настроение и содержание мыслей колеблются, но всегда противоположны. Например, на фоне дурашливо-приподнятого настроения возникают мысли о вечных муках.
5. Мания с мыслями о смерти.
6. Депрессия с мыслями о вечных муках на фоне дурашливо-приподнятого настроения.
- Следует выделить ряд синдромологических вариантов ремиссий после перенесенного психотического аффективного эпизода [2, 3, 7, 8, 27, 31].
1. Интермиссии предполагают полное исчезновение психопатологической симптоматики.
2. Ремиссии с остаточными явлениями в виде аффективных расстройств. Имеет место аффективная лабильность в виде субдепрессий или гипоманий (реактивных, аутохтонных, сезонных).
3. Ремиссии с постоянно измененным субдепрессивным фоном настроения.
4. Ремиссии с постоянно измененным гипоманиакальным фоном настроения.
5. Ремиссии с заострением преморбидных характерологических черт (тревожно-мнительных, ригидных, сенситивных с обидчивостью и ранимостью).
6. Ремиссии с явлениями так называемой психической слабости — «одряхлением психики». После частых, повторных и длительных эпизодов у больных ослабляется инициатива, сужается круг деятельности, падает психическая активность, ограничиваются контакты.
Течение биполярного аффективного психотического расстройства включает чередование депрессивных, маниакальных и смешанных эпизодов [2, 7, 10, 11, 15, 25, 32, 39].
В международных диагностических руководствах выделяют два типа течения [10, 25, 39].
Тип I предполагает чередование развернутых депрессивных и маниакальных эпизодов.
Тип II включает чередование выраженных депрессивных и гипоманиакальных эпизодов.
В концептуальной психиатрии к неблагоприятным вариантам относят континуальное течение с непрерывным чередованием депрессивного и маниакального синдромов без ремиссий. При это имеет место характерный феномен инверсии депрессивного состояния в маниакальное и маниакального симптомокомплекса в депрессивный [2, 9, 19, 27].
В сложных случаях такой тип клинической динамики приобретает характер так называемых быстрых циклов, когда депрессивный и маниакальный симптомокомплексы несколько раз циклически сменяют друг друга в течение суток с формированием смешанного состояния [2, 9, 19].
Другим вариантом неблагоприятного течения является затяжное течение эпизода (депрессивного или маниакального), при этом симптоматика редуцируется до гипопсихотического уровня с периодическими обострениями психоза [2, 9, 22, 27, 29, 31].
Как правило, у больных с неблагоприятным течением удается достичь только ремиссий низкого качества с остаточной аффективной симптоматикой, усилением до аномального уровня преморбидных личностно-типологических особенностей и «одряхлением психики» [2, 19, 27, 31].
Биологическая терапия биполярного аффективного психоза включает психофармакологическую и немедикаментозную терапию [1, 2, 10, 12, 16, 19, 20, 22, 23, 25, 35–37].
Ведущим средством психофармакотерапии является применение нормотимиков [1, 2, 9, 12, 20, 23, 25].
Нормотимики (тимостабилизаторы) представляют собой отдельную группу психотропных препаратов, общей особенностью которых является способность вызывать редукцию маниакального синдрома, а при длительном применении — ослаблять выраженность и частоту рецидивов аффективных нарушений [1, 2, 9, 20, 25].
Тимостабилизаторы включают три группы препаратов [2, 9, 20, 25, 27]:
- соли лития;
- антиконвульсанты;
- прочие препараты с тимостабилизирующим действием.
Соли лития (карбонат и оксибутират) оказывают наиболее выраженное действие на маниакальный аффект, вызывая постепенную гармоничную редукцию маниакальной симптоматики [1, 9, 20, 25].
Соли лития при монотерапии эффективны для вторичной профилактики униполярных депрессивных эпизодов [9, 25].
Для предупреждения рецидивов маниакальных и биполярно-континуальных фаз литий сочетают с карбамазепином [1, 9, 20, 25].
Сочетание солей лития с галоперидолом и лития с вальпроатами успешно применяется для лечения маниакальных состояний, для редукции континуальных инверсий аффекта и вторичной профилактики биполярно-континуальных эпизодов [2, 9, 25].
Следует особо остановиться на возможности лечения маниакального синдрома, в том числе сложной структуры и резистентного к терапии, сочетанием лития, карбамазепина, галоперидола и феназепама [1, 20, 27].
Особенностью профилактического действия лития является то, что оно в полной мере проявляется через 6 месяцев непрерывного приема [1, 9, 20, 25].
После первого эпизода аффективного психоза литиевая профилактика проводится не менее 1 года. При повторных эпизодах — не менее 2 лет [10, 25, 29].
Описано возобновление аффективных расстройств с прежней выраженностью при преждевременном прекращении литиевой профилактики [9, 20, 25].
Соли лития сочетаются с конвенционными нейролептиками и атипичными антипсихотиками. Следует учитывать возможность усиления экстрапирамидной симптоматики при этом сочетании [1, 20, 25, 27].
К числу побочных явлений литиевой терапии следует отнести полидипсию, полиурию, отечность, прибавку в весе, нейротоксические явления с крупноразмашистым тремором [1, 20, 25, 27].
При длительном профилактическом приеме солей лития депрессивная симптоматика может приобретать дисфорическую окраску [1, 9, 20].
Карбамазепин используется для лечения маниакального синдрома, позволяет получить быструю редукцию всех компонентов этого симптомокомплекса, однако по силе общего антиманиакального действия уступает литию [2, 9, 20].
При лечении маниакального синдрома чаще комбинируется с литием и нейролептиками [2, 9, 25, 27].
Как средство вторичной профилактики аффективных расстройств наиболее эффективен при биполярной структуре аффективных нарушений [2, 9, 25].
При применении в течение 3 месяцев и более позволяет сократить тяжесть, длительность и частоту рецидивов аффективных нарушений [1, 9, 20, 25, 27].
Препарат эффективен как средство лечения и вторичной профилактики депрессивных расстройств с дисфорической симптоматикой [2, 9, 20, 27].
Карбамазепин при сочетании с психофармакологической терапией оказывает адъювантное действие, улучшая переносимость психофармакологического лечения, ослабляя выраженность экстрапирамидных и вегетативных побочных явлений [2, 20, 26].
Карбамазепин влияет на цитохромоксидазу печени P 450, повышая активность систем, осуществляющих метаболизм психотропных препаратов, со снижением их концентрации в плазме крови [2, 20, 25, 27].
Побочные явления карбамазепина включают: апластическую анемию, дерматиты, головокружение, атаксию [2, 20, 25].
При лечении больных с выраженной психотической симптоматикой карбамазепин может вызвать обострение психотических расстройств [2, 27].
При вторичной профилактике биполярных расстройств карбамазепином препарат вызывает редукцию преимущественно маниакальных эпизодов, а депрессивные эпизоды могут возникать чаще [2, 20, 25].
Вальпроаты (соли вальпроевой кислоты) в высоких дозах вызывают быструю редукцию маниакального синдрома [2, 9, 20, 25].
Показанием к применению вальпроатов являются биполярные расстройства с частой сменой фаз и переходом к континуальному течению с развитием смешанного состояния [2, 9, 25, 27].
Вальпроаты эффективно применяются для лечения и вторичной профилактики биполярного аффективного расстройства при наличии панических атак в клинической картине смешанных, депрессивных эпизодов и ремиссий [2, 9, 25, 27].
Соли вальпроевой кислоты переносятся лучше, чем карбамазепин [2, 25].
Вальпроаты ингибируют ферменты цитохромоксидазы печени P 450, что ведет к угнетению метаболизма других психотропных препаратов с ростом их концентрации в плазме крови [2, 25].
К побочным явлениям применения солей вальпроевой кислоты относятся снижение аппетита, тошнота, рвота, боли в животе, недомогание, сонливость, отечность под глазами, тремор, прибавка в весе [2, 20, 25].
Ламотриджин эффективен для лечения и вторичной профилактики субклинических аффективных биполярных расстройств в виде смены гипертимий и гипотимий и униполярных в виде длительных гипотимий на этапе обратного развития эпизодов биполярного аффективного психотического расстройства и в структуре ремиссий [2, 9, 27].
Топирамат может эффективно применяться для лечения и вторичной профилактики психотических маниакальных, маниакально-бредовых, маниакально-параноидных и биполярных аффективных, аффективно-бредовых, аффективно-параноидных расстройств в структуре тяжелых эпизодов с психотическими симптомами, в том числе неконгруэнтными аффекту. По силе антиманиакального действия приближается к литию [9, 27].
Препарат хорошо переносится. Побочные явления включают сонливость, сухость во рту, кожные высыпания [9, 27].
Фенитоин эффективен для лечения и вторичной профилактики биполярных аффективных расстройств и униполярной депрессивной симптоматики непсихотического уровня в сочетании с полиморфными неврозоподобными и психопатоподобными расстройствами. При биполярном аффективном психотическом расстройстве эти симптомокомплексы формируются в структуре клинической картины тяжелых аффективных эпизодов на этапе обратного развития психотической аффективной фазы или в период ремиссии [25].
Прочие препараты с тимостабилизирующим действием
Блокаторы кальциевых каналов (верапамил) вызывают редукцию маниакальных состояний у некоторых больных, в том числе резистентных к предшествующей терапии литием [25, 27, 35].
Клонидин применяется для лечения маниакальных состояний, на ранних этапах маниакального эпизода в качестве монотерапии, при развернутых маниакальных симптомокомплексах используется в сочетании с антипсихотическими препаратами. К побочным явлениям относятся артериальная гипотония и кожные высыпания [25, 27].
Атипичные нейролептики и атипичные антипсихотики
Клозапин эффективен при лечении депрессивно-параноидных состояний, может вызывать редукцию мании. Эффективен для вторичной профилактики аффективно-параноидных расстройств. После длительного применения клозапина его отмена может сопровождаться рецидивом аффективно-параноидной симптоматики [1, 6, 13, 17, 20, 25].
Клопиксол оказывает преимущественно общеседативное действие с обратным развитием маниакальной симптоматики. При длительном применении, в том числе в депонированной форме, эффективен для вторичной профилактики рецидивов психотических аффективно-параноидных эпизодов с маниакальной и биполярной аффективной симптоматикой [6, 17, 25].
Рисперидон оказывает преимущественно антидепрессивное действие при депрессивно-бредовых состояниях и депрессивной симптоматике в период ремиссии. В некоторых случаях вызывает редукцию маниакальных состояний, резистентных к терапии литием. При длительном применении является средством вторичной профилактики депрессивно-бредовых и депрессивных эпизодов [6, 13, 17, 25].
Кветиапин — в структуре спектра психотропного действия доминирует антиманиакальное за счет общеседативного психотропного эффекта. Вызывает быструю редукцию всех компонентов маниакального синдрома. Обладает также антидепрессивным действием, в связи с чем может эффективно применяться для лечения биполярных аффективно-параноидных и аффективных эпизодов. При длительном применении может использоваться как средство вторичной профилактики рецидивов аффективных и аффективно-параноидных психотических приступов маниакальной и биполярной структуры [6, 13, 17, 25].
Зипразидон оказывает общеседативное и антиманиакальное действие при сложных маниакальных состояниях в сочетании с психопатоподобной симптоматикой, диссоциальным и гебоидным поведением, агрессивностью, злоупотреблением алкоголем и психоактивными веществами. При длительном применении может предотвращать рецидивы эпизодов с такими симптомокомплексами [6, 17, 25].
Оланзапин в ряду атипичных антипсихотиков оказывает наиболее мощное общее антипсихотическое действие на все компоненты психотического эпизода. Вызывает редукцию как маниакальной, так и депрессивной симптоматики, с некоторым доминированием антиманиакального действия. При длительном применении является эффективным средством вторичной профилактики аффективно-параноидных и аффективных психотических эпизодов [6, 13, 17, 25].
Арипипразол обладает отчетливым антиманиакальным действием, вызывает редукцию депрессивной симптоматики на этапе обратного развития аффективно-параноидных синдромов. Может применяться для лечения маниакальных эпизодов с гипопсихотическим уровнем маниакального симптомокомплекса. При длительном применении может предотвращать рецидивы маниакальных и смешанных эпизодов [6, 17].
Немедикаментозное лечение биполярного аффективного психотического расстройства включает электроконвульсивную и латеральную терапию [1, 16, 25, 27, 36, 37].
Электроконвульсивная терапия (ЭСТ) оказывает общее антипсихотическое действие с редукцией двигательных и поведенческих нарушений. Применяется для лечения депрессивных, маниакальных и смешанных эпизодов с континуальным течением [1, 16, 25].
Метод показан при психотических депрессиях с суицидальными тенденциями, отказом от еды, ажитацией или ступором. Электроконвульсивную терапию применяют при депрессиях, резистентных к психофармакологическому лечению [16, 27].
ЭСТ эффективна для лечения психотических маний с тяжелым возбуждением, резистентных к психофармакологической терапии [16, 25].
Применение электроконвульсивной терапии позволяет купировать смешанные психотические эпизоды с континуальной сменой депрессивной и маниакальной симптоматики, инверсиями аффекта после лечения депрессий трициклическими антидепрессантами [25, 27].
При назначении ЭСТ отменяют лечение литием и антиконвульсантами [1, 16].
Латеральная терапия представлена группой методов, оказывающих закономерное психотропное действие путем направленного влияния на индивидуальный профиль межполушарного взаимодействия [9, 17, 36, 37].
Так, центральная латеральная электроанальгезия может успешно применяться как самостоятельный метод для лечения эпизодов тяжелых депрессий, маний, смешанных с психотическими симптомами, как конгруэнтными, так и неконгруэнтными ведущему аффекту [36].
Метод латеральной физиотерапии (зонально-латеральные электростимуляции) применяется для лечения маниакальных эпизодов у женщин, депрессивных и смешанных эпизодов. В состоянии психоза метод используют для потенцирования психофармакологической терапии на этапе обратного развития психотического симптомокомплекса. При непсихотических депрессиях зонально-латеральные электростимуляции могут применяться как основной метод лечения. Проведение латеральной физиотерапии показано при наличии у больного суицидальных тенденций [36, 37].
Для лечения резидуальных аффективных нарушений в стадии ремиссии после перенесенного психотического эпизода может эффективно использоваться латеральная светотерапия [9, 36].
Для лечения резистентных к терапии случаев биполярного аффективного психотического расстройства Канадская ассоциация психиатров предлагает схему поэтапного назначения тимостабилизаторов, антидепрессантов и антипсихотиков CANMAT [25, 27].
1-я линия терапии предполагает назначение одного из вариантов монотерапии: литием, ламотриджином, дивалпроексом, оланзапином, кветиапином или сочетанного применения лития или дивалпроекса с кветиапином.
В качестве средства вторичной профилактики назначают пролонгированный рисперидон, а при превалировании маниакальных эпизодов — арипипразол. При неэффективности к применяемому препарату добавляют зипразидон.
2-я линия терапии предполагает назначение карбамазепина либо одного из вариантов сочетания: лития с дивалпроексом, лития с карбамазепином, лития или дивалпроекса с оланзапином, лития с рисперидоном, лития с ламотриджином или оланзапина с флуоксетином.
3-я линия терапии включает последовательное назначение:
- дополнительной терапии фенитоином или клозапином;
- при неэффективности — проведение ЭСТ;
- при неэффективности — дополнительное назначение последовательно: топирамата, жирных кислот омега-3, окскарбазепина, габапентина.
Реабилитация пациентов с биполярным психотическим аффективным расстройством предполагает сочетание медицинских и социальных мероприятий, направленных на одновременное решение двух общих задач [21, 26–28, 30, 35]:
- максимально быстрого и полного устранения психопатологической симптоматики;
- возможно более быстрого и полного восстановления преморбидного уровня социальной активности и компетентности больного.
Специфическими проявлениями болезненного поведения пациентов, затрудняющими их ресоциализацию, являются [3, 4, 7, 8, 10, 26, 27, 29, 37, 38]:
1. При маниакальных эпизодах: гиперинициативность с созданием обстановки суеты и неразберихи; гневливость и ироничность с возникновением конфликтных отношений в семье и производственном коллективе; авантюрное и безответственное поведение с возникновением серьезных финансовых проблем (больные зачастую становятся жертвой профессиональных мошенников); усиление сексуального влечения с утратой способности прогнозировать и предотвращать последствия быстро возникающих и далеко заходящих сексуальных отношений (нарушение супружеской верности до ухода из семьи, игнорирование контрацепции, заражение венерическими болезнями); неосторожное вождение транспорта вследствие психомоторного оживления и неустойчивости внимания.
2. При депрессивных эпизодах: суицидальное и аутодеструктивное поведение с игнорированием ухода за собой, жесткое и холодное отношение к членам семьи (от которого особенно страдают дети).
Одной из значимых причин госпитализма при этой патологии является формирование своеобразной зависимости пациента от врача и медицинского персонала, на которых как бы перекладывается ответственность за болезненное поведение больного [17, 18, 21, 30].
Важной задачей реабилитации является формирование у пациента навыков волевого контроля над болезненным поведением [30, 37].
Соответственно, в ходе психообразовательных мероприятий больной должен научиться выявлять у себя ранние признаки рецидива психотического эпизода [4, 10, 17, 25, 30, 35].
Правовые коллизии могут возникнуть при решении вопросов госпитализации больного [12, 23, 24].
В связи с возможными тяжелыми последствиями болезненного поведения при маниакальном эпизоде наличие маниакального синдрома является значимым основанием для госпитализации больного [3, 7, 8, 27, 29].
При депрессивном эпизоде в связи с высокой вероятностью снижения социальной компетентности пациента должен возможно ранее решаться вопрос о переводе больного на амбулаторное лечение с возвращением его в привычное социальное окружение [14, 18, 21, 22, 27, 30, 37].
Заключение
Таким образом, биполярное аффективное расстройство является достаточно распространенной патологией, которая в большинстве случаев своевременно не диагностируется.
Оказание эффективной помощи этим больным возможно только при адекватной диагностической оценке расстройства. Для проведения индивидуально адекватной терапии необходимо использование принципа многоосевой диагностики состояния, включающей наряду с операциональной констатацией рубрик международных классификаций подробный синдромологический анализ состояния с уточнением спектров позитивных и негативных синдромов и оценкой закономерностей течения.
Для достижения максимально возможного лечебного эффекта использование международных и отечественных стандартизованных алгоритмов, критериев и клинических протоколов должно быть дополнено назначением дифференцированной рецептуры психофармакотерапии, учитывающей как синдромологическую структуру расстройства, так и особенности спектра психотропной активности применяемых сочетаний тимостабилизаторов с психотропными средствами других классов.
В связи с наличием значительного количества неблагоприятных вариантов развития болезни эффективная помощь предполагает назначение гибких схем биологической терапии, включающих немедикаментозные методы и антирезистентные мероприятия.
Психотические эпизоды биполярного аффективного расстройства сопряжены с нарушениями поведения, создающими для пациента значительные социальные проблемы. Значимым для реабилитации будет освоение пациентом навыков выявления ранних признаков начинающегося рецидива и волевого контроля за болезненными формами поведения.
Лечебно-реабилитационные мероприятия должны носить активный характер и разумно сочетаться с мерами профилактики опасных для пациента проявлений болезненного поведения.
Необходимо продолжение исследований, направленных на разработку гибких лечебно-реабилитационных программ.
Существующие стандартизованные протоколы оказания специализированной помощи должны быть дополнены методическими рекомендациями, детализирующими особенности оказания дифференцированной помощи.
С алгоритмами диагностики, лечения и реабилитации больных с биполярным аффективным психотическим расстройством должны быть ознакомлены врачи общей практики — семейной медицины.
Список литературы
Список литературы находится в редакции