Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

Мобильная версия

Регистрация Забыли пароль?


UkrainePediatricGlobal
UkrainePediatricGlobal

Журнал «Здоровье ребенка» 3 (71) 2016

Вернуться к номеру

Застосування кристалоїдних розчинів в інфузійнiй терапії у дітей (огляд літератури)

Застосування кристалоїдних розчинів в інфузійнiй терапії у дітей (огляд літератури)

Авторы: Снісарь В.І., Єгоров С.В. - Дніпропетровська медична академія МОЗ України, м. Дніпро, Україна

Рубрики: Педиатрия/Неонатология

Разделы: Справочник специалиста

Версия для печати


Резюме

Внутрішньовенна інфузійна терапія останнім часом активно розвивається. Рекомендації M.A. Holliday, W.E. Segar, що лягли в основу проведення рідинної терапії, призвели до переважного використання гіпотонічних розчинів. Гіпонатріємія, що часто розвивається у дітей і має ряд серйозних ускладнень, була викликана в основному їх використанням. Щоб уникнути розвитку гострої гіпонатріємії, було рекомендовано внутрішньовенне введення 0,9% розчину NaCl. Однак кислотно-основні порушення внаслідок розвитку гіперхлоремічного ацидозу обмежують його застосування. Останніми роками створюються й активно застосовуються розчини, що не тільки сприяють корекції водного балансу, електролітних порушень, кислотно-основного стану, але і мають органопротективний ефект, що, безумовно, дуже важливо. Тому використання збалансованих сольових розчинів як ізотонічної рідини вибору повинно мати перевагу перед уведенням 0,9% фізіологічного розчину. Мета даного огляду — надати короткий виклад сучасної концепції внутрішньовенного введення рідини в педіатричних відділеннях інтенсивної терапії. Викладено певні постулати, яких потрібно дотримуватися, призначаючи дитині внутрішньовенне введення рідини. Описано певні переваги та недоліки сольових розчинів, які застосовуються у дітей. Більшою мірою порівнюється 0,9% розчин NaCl із збалансованим ізотонічним сольовим розчином стерофундин, який має концентрацію натрію 140 ммоль/л і значно більш низьку концентрацію хлориду — 127 ммоль/л, а також він містить калій, магній, що більше наближено до складу плазми. В огляді наведені дані щодо сольового розчину Рінгер-лактат, який має дещо знижену концентрацію натрію (131 ммоль/л) порівняно з нормальним фізіологічним розчином і стерофундином. Низька концентрація натрію і вміст лактату дещо обмежують його застосування, особливо при нейро­хірургічній патології.

Внутривенная инфузионная терапия в последнее время активно развивается. Рекомендации M.A. Holliday, W.E. Segar, которые легли в основу проведения жидкостной терапии, привели к преимущественному использованию гипотонических растворов. Гипонатриемия, которая часто развивается у детей и имеет ряд серьезных осложнений, была вызвана в основном их использованием. Во избежание развития острой гипонатриемии рекомендовано внутривенное введение 0,9% раствора NaCl. Однако кислотно-основные нарушения вследствие развития гиперхлоремического ацидоза ограничивают его применение. В последние годы создаются и активно применяются растворы, не только способствующие коррекции водного баланса, электролитных нарушений, кислотно-основного состояния, но и обладающие органопротективным эффектом, что, безусловно, очень важно. Поэтому использование сбалансированных солевых растворов в качестве изотонической жидкости выбора имеет преимущество перед введением 0,9% физиологического раствора. Цель данного обзора — предоставить краткое изложение современной концепции внутривенного введения жидкости в педиатрических отделениях интенсивной терапии. Изложены определенные постулаты, которых нужно придерживаться, назначая ребенку внутривенное введение жидкости. Описаны определенные преимущества и недостатки солевых растворов, применяющихся у детей. В большей степени сравнивается 0,9% раствор NaCl с сбалансированным изотоническим солевым раствором стерофундин, имеющим концентрацию натрия 140 ммоль/л и значительно более низкую концентрацию хлорида — 127 ммоль/л, а также он содержит калий, магний, что более приближено к составу плазмы. В обзоре представлены данные о солевом растворе Рингера лактат, который имеет сниженную концентрацию натрия (131 ммоль/л) в сравнении с нормальным физиологическим раствором и стерофундином. Низкая концентрация натрия и содержание лактата ограничивают его применение, особенно при нейрохирургической патологии.

Intravenous infusion therapy recently has a significant upward trend. Recommendations of M.A. Holliday, W.E. Segar included in the basis of fluid therapy led to predominant use of hypotonic solutions. Hyponatremia, which often develops in children and has a number of serious complications, was caused mainly by using them. To prevent the development of acute hyponatremia, it was recommended intravenous administration of 0.9% NaCl solution. However, acid-base di­sorders due to the development of hyperchloremic acidosis limit its use. In recent years, there are created and actively used solutions that not only help to correct fluid balance, electrolyte disorders, acid-base status, but also have organ-protective effect, which is certainly very important. Therefore, the use of balanced salt solutions as isotonic fluid of choice should take precedence over the introduction of 0.9% saline. The objective of this review — to provide a summary of the current concept of intravenous fluid administration in pediatric intensive care units. Certain tenets to be followed, when prescribing intravenous fluid to a child, are presented. We describe certain advantages and disadvantages of salt solutions, which are used in children. 0.9% NaCl solution is mainly compared with a ba­lanced isotonic saline sterofundin, which has a concentration of sodium 140 mmol/l and significantly lower chloride concentration — 127 mmol/l, as well as potassium, magnesium that is more close to the composition of plasma. The review contains data on lactated Ringer’s solution, which has a somewhat lower concentration of sodium (131 mmol/l) compared to a normal saline and sterofundin. The low concentration of sodium and lactate content somewhat limit its use, especially in neurosurgical pathologies.


Ключевые слова

діти, збалансовані сольові розчини, внутрішньовенна інфузія рідини.

дети, сбалансированные солевые растворы, внутривенная инфузия жидкости.

children, balanced salt solutions, intravenous fluid infusion.

Статтю опубліковано на с. 128-135

 

Актуальність

Гіпонатріємія визначається у тому випадку, коли сироватковий натрій (Na) < 135 ммоль/л. Цей стан усе частіше розглядається як одна з причин ряду захворювань та смертності у госпіталізованих дітей [1–9]. Останніми роками опубліковано чимало повідомлень про серйозні ускладнення, обумовлені ятрогенною гіпонатріємією як наслідком проведення інфузійної терапії. У низці випадків це спричинило смерть багатьох дітей [1–9]. У системному огляді K. Choong і співавт. повідомили, що у 40 з 432 (9 %) педіатричних пацієнтів із початково нормальним рівнем натрію у плазмі крові після проведення внутрішньовенної інфузійної терапії розвинулася гіпонатріємія з рівнем Na < 136 ммоль/л [2]. В інших дослідженнях частота гіпонатріємії у госпіталізованих дітей становила 24 % [10]. 
Гіпонатріємія була викликана здебільшого використанням гіпотонічних розчинів, що вводяться внутрішньовенно. Застосування такої інфузії призводить до збільшення вільної води, особливо у дітей, які й так схильні до ризику підвищеної секреції антидіуретичного гормона [3, 11, 12]. Клінічним наслідком розвитку гострої гіпонатріємії (при зниженні рівня Na ≤ 48 год) є набряк головного мозку, що виявляється головним болем, млявістю та судомами, а також можливою зупинкою дихання і серця внаслідок вклинення стовбура головного мозку. Однак це слід розглядати при тяжкій гострій гіпонатріємії, коли рівень Na < 130 ммоль/л.
Введення внутрішньовенно гіпотонічних розчинів лягло в основу рекомендацій M.A. Holliday, W.E. Segar, опублікованих ще у 1957 р. [13], а саме введення 5% глюкози з додаванням від 20 до 30 ммоль/л Na (у підсумку виходить 0,2% розчин NaCl) та 5% розчину глюкози. Ці рекомендації були засновані на калорійності витрат у здорових дітей і вмiстy електролітів у грудному та коров’ячому молоці, згідно з якими для метаболізму 1 ккал енергії необхідний 1 мл води. Автори вважали, що основний метаболізм дитини у критичному стані становить 100–120 ккал/кг/добу, однак пізніше був визначенийінший показник — 50–60 ккал/кг/добу. Це сприяло перегляду принципів розрахунку інфузійної програми через те, що обсяг уведеної рідини у 2 рази перевищував реальні потреби дитини [14]. 
Відомо, що останнім часом у більшості госпіталізованих дітей із нудотою, болем, запаленням легенів, травмою центральної нервової системи, а також після хірургічних втручань і широкого використання морфіну виникає загроза фізіологічної секреції антидіуретичного гормона. Високий відсоток не зв’язаної з натрієм (вільної) води у гіпотонічних розчинах порівняно з нормальним фізіологічним розчином у поєднанні з порушеними здатностями виводити воду в результаті підвищеної секреції АДГ буде призводити до розвитку гострої гіпонатріємії у дітей, які потребують інфузійної терапії. 
Все це означає, що традиційні рекомендації M.A. Holliday, W.E. Segar із введення внутрішньовенно гіпотонічних рідин, імовірно, вимагають перегляду. 
Рецепти внутрішньовенних розчинів серед лікарів різних спеціальностей і місце їх знаходження широко варіюють. Так, проведене дослідження в декількох лікарнях Великобританії показало, що 77 з 99 дітей, яким призначали крапельницю, отримували гипотонічні розчини. У 21 із 86 дітей (24 %), яким вимірювали електроліти у сироватці крові, була виявлена ​​гіпонатріємія. Переважній більшості з них внутрішньовенно вводилися гипотонiчнi розчини [10]. 
Отже, у дітей, які перебувають у критичному стані, застосування інфузійних розчинів є найбільш поширеною практикою, що допомагає врятувати їх життя, але при неправильному використанні здатне завдати дитині великої шкоди [15]. 

Аналіз досліджень та обговорення

Щоб уникнути розвитку гострої гіпонатріємії, ряд авторів рекомендували використовувати ізотонічний 0,9% розчин NaCl і 5% розчин глюкози (фізіологічний розчин із глюкозою), що, на їх думку, має бути стандартним рішенням у призначенні інфузійної терапії [2, 11, 12]. Фізіологічний розчин містить 154 ммоль/л Na, який є ізотонічним щодо клітинної мембрани. Однак ця пропозиція викликала певну настороженість з огляду на можливий розвиток гіпернатремії та перевантаження рідиною [16]. Тим не менше якщо дитина здатна виводити Na і немає порушень щодо концентраційної здатності нирок, це все є певною мірою теоретичним. Ризик розвитку гіперхлоремічного ацидозу був виявлений при швидкому введенні переважно ізотонічного сольового розчину в iнтраоперацiйному періоді [17]. Проте немає даних про його розвиток при внутрішньовенному застосуванні фізіологічного розчину протягом доби, коли він використовувався за потреби. 
Однак є певна небезпека у розвитку метаболічного ацидозу, особливо при використанні в періопераційній інфузійній терапії великих обсягів фізіологічного розчину [18, 19], пов’язана зі збільшенням концентрації іонів хлору. J. Houghton, N. Wilton показали, що велике навантаження хлоридом і пов’язаний із цим ацидоз можуть бути шкідливими у післяопераційному періоді як для серцевої, так і ниркової функції, особливо у дітей, які перенесли операцію на нирках або мають супутні ниркові захворювання [20]. 
Приблизно п’ять років тому опубліковано два системних огляди, в які були включені 283 резюме, 55 повнотекстових статей та 3 дослідження. Автори порівнювали у госпіталізованих дітей застосування гіпотонічного та ізотонічного сольових розчинів. Мета дослідження — визначити, чи збільшують гіпотонічні розчини ризик розвитку гострої гіпонатріємії. Хоча ці дослідження були спостережливими та в цілому не мали доказів, проте всі автори статей, що увійшли в цей огляд, застерігали від рутинного використання гіпотонічних рідин, при введенні яких розвивалася не завжди з’ясована гіпонатріємія. На підставі цього K. Choong i співавт. (2006) та C.E. Beck (2007) зробили висновок, що потрібні подальші спостереження зi здобуттям відповідних доказів [2, 21]. У той же час проспективні дослідження, хоча й обмежені невеликою кількістю спостережень, показали, що у дітей зі зневодненням більш низька плазмова концентрація Na розвивалася при внутрішньовенному введенні гіпотонічних розчинів порівняно з ізотонічними [22–24]. 
У шести рандомізованих контрольованих дослідженнях, до яких увійшли 759 дітей, було відзначено зниження рівня натрію, що спостерігалося переважно у тих хворих, які отримували гіпотонічні розчини [25–30]. До того ж K. Choong і співавт. [29] показали, що ізотонічні розчини були значно безпечнішими, ніж гіпотонічні, при розвитку післяопераційної гіпонатріємії. Крім того вони не збільшували ризик гіпернатріємії. 
Отже, за сукупністю застосування в інфузійній терапії переважають різноманітні сольові розчини. Натрій становить основний їх компонент та являє собою головний електроліт, що міститься в позаклітинному просторі. Причому 80 % його знаходиться у позасудинному просторі [6]. Отже, внутрішньовенно введений у складі розчинів натрій незабаром виявляється за межами судинного русла. При цьому більшість анестезіологів для заповнення дефіциту рідини використовує 0,9% розчин натрію хлориду або Рінгера лактат [4]. 
Розпочинаючи лікування хворої дитини та призначаючи їй рідину, необхідно дотримуватися певних постулатів [30–34]: 
1. Перед початком проведення інфузійної терапії слід визначити в плазмі крові рівні Na, K, глюкози, сечовини, креатиніну. 
2. У будь-якої дитини, яка вимагає інфузійної терапії, слід розглядати ризик розвитку гіпонатріємії та підвищення рівня антидіуретичного гормона. Особливо це може спостерігатися у хворих, які перенесли операцію, а також у пацієнтів із захворюваннями центральної нервової системи (менінгіт, енцефаліт, черепно-мозкова травма та ін.) або органів дихання (бронхіоліт, пневмонія й ін.). 
3. Рідини, що призначаються перорально, мають низький уміст натрію. Якщо в обсязі загальної потреби рідини представлена її комбінація (внутрішньовенна та ентеральна), то необхідно враховувати і контролювати рівень натрію та водного балансу. 
4. Через малі запаси глікогену у маленьких пацієнтів може спостерігатися гіпоглікемія. У цьому випадку глюкоза повинна бути частиною складу інфузійного розчину. Можливо поєднання 5% глюкози з ізотонічним сольовим розчином (наприклад: 5% глюкоза з 0,9% розчином NaCl або 5% глюкоза з 0,45% розчином NaCl). 
5. Призначення інфузійних розчинів повинно бути аналогічним до призначення сильнодіючих ліків. Важливо при проведенні інфузійної терапії моніторувати не тільки вміст електролітів крові, але й об’єм і швидкість їх уведення. 
6. Діти з високим ризиком ниркової екскреції води під час проведення інфузійної терапії повинні регулярно і часто зважуватися. У старших дітей важливо щодня, а може й частіше, контролювати водний баланс і електроліти плазми крові. 
7. Внутрішньовенні розчини з умістом NaCl < 0,45 % є гіпотонічними та не повинні використовуватися для регулярної інфузійної терапії у дітей. 
8. При нормальному вмісті натрію крові доцільно використовувати ізотонічні збалансовані сольові розчини або 5% глюкозу у поєднанні з 0,45% розчином NaCl. Коли Na у сироватці крові знаходиться на нижній межі норми (135 ммоль/л), то краще використовувати перший варіант. 
9. При вмісті натрію плазми на рівні від 145 до 154 ммоль/л необхідно призначити 5% глюкозу у поєднанні з 0,45% розчином NaCl, при цьому слід здійснювати частий моніторинг натрію у крові (табл. 1). 
10. Коли вміст електролітів невідомий, рекомендується починати інфузійну терапію ізотонічним сольовим збалансованим розчином.

Кристалоїдні розчини

Кристалоїдні розчини були розроблені для збільшення обсягу інтерстиціального простору, куди вони здатні досить швидко потрапляти. Наприклад, в судинному руслі залишиться всього 20 % ізотонічного розчину натрію хлориду через 1 годину після його внутрішньовенної інфузії. Ці розчини успішно використовуються для відшкодування рідини при різних формах її втрати та дефіциту в організмі пацієнта [35–38]. Зміна обсягу циркулюючої крові після введення кристалоїдних розчинів залежить від використаного препарату. У дітей, які перебувають у критичному стані, внутрішньовенне введення інфузійних електролітних розчинів — найбільш поширена маніпуляція. Це допомагає врятувати життя, але при неправильному використанні здатне завдати дитині великої шкоди [39, 40]. 
Сьогодні для терапії дітей використовується лише три види ізотонічного внутрішньовенного інфузійного розчину — це 0,9% хлористий натрій, розчин Рінгера, стерофундин (табл. 2).
0,9% розчин хлористого натрію. Більше ніж 50 років 0,9% розчин NaCl був інфузійним розчином вибору. Він широко використовувався, тому що не були вивчені всі несприятливі ефекти після його введення [41]. Великі рандомізовані дослідження в основному були присвячені оцінюванню потенційно несприятливих наслідків застосування колоїдних розчинів, а для порівняння в цих спробах використовувався 0,9% розчин NaCl, який при деяких реанімаційних ситуаціях не поступався їм і навіть перевершував. Так, в одному з найбільших рандомізованих спостережень у 7000 тяжкохворих пацієнтів, які потребували проведення внутрішньосудинної рідинної реанімації, порівнювалися 0,9% розчин NaCl і 4% альбумін. Автори дійшли висновку, що фізіологічний розчин так само добре, як і альбумін, зменшував тривалість механічної вентиляції легенів, поліпшував функцію органів і систем, підвищував якість проведення інтенсивної терапії, скорочував перебування в стаціонарі та рівень 28-денної летальності [42]. 
B. Guidet і співавт., вивчаючи гемодинамічні ефекти рідинної ресусцитації 0,9% розчину NaCl та гідроксіетилкрохмалю, також не показали різниці між порівнюваними розчинами за їх впливом на функцію нирок, рівень смертності, коагуляцію. Спостереження було до 90-го дня від моменту їх уведення. Не відзначалися й будь-які ускладнення, незважаючи на великий обсяг сольового розчину, необхідний для досягнення гемодинамічної мети [43]. Це не було помічено й у пацієнтів із гіповолемічними станами, черепно-мозковою травмою [43], гіперглікемічною комою [44], а також у дітей [45]. Тому авторами було рекомендовано використовувати фізіологічний розчин для інфузії у хворих у критичному стані. 
В аргументах проти застосування 0,9% розчину NaCl увага була зосереджена на кислотно-лужних порушеннях, що він викликає. Порівняно з іншими розчинами кристалоїдів 0,9% розчин NaCl спричинює ацидоз, що показано у великій кількості досліджень. Ацидоз — єдиний негативний наслідок введення 0,9% розчину NaCl. Яких-небудь інших клініко-лабораторних ускладнень відзначено не було. Зміни в кислотно-лужній рівновазі (так званий NaCl-індукований ацидоз) обумовлені або розведенням бікарбонату, або збільшенням концентрації іонів хлору [46, 47]. 
J.A. Kellum і співавт. на моделях сепсису у тварин показали, що гіперхлоремічний ацидоз також може бути обумовлений запальною реакцією через активацію ядерного фактора kappa В ДНК ліпополісахарид-стимульованих клітин RAW 264.7 [48]. Тим не менш, описано й позитивні аспекти ацидозу [41]. При його розвитку спостерігається поліпшена віддача кисню, викликана ефектом Бора. Збільшення доставки кисню, викликане зниженням рН на 0,2 одиниці, еквівалентне підвищенню серцевого викиду на 30 %. Тому ацидоз є одним із компенсаторних механізмів збереження клітин при розвитку гіпоксемії [49, 50]. 
Отже, переливання 0,9% розчину NaCl викликає ацидоз без будь-яких клінічних наслідків. Ізотонічна концентрація цього розчину дозволяє рекомендувати його при наданні реанімаційної допомоги при шоці, черепно-мозкових травмах. Але важливим є не тільки гемодинамічні ефекти фізіологічного розчину, але і його кількість. При переміщенні в інтерстиціальний простір може спостерігатися накопичення води в тканинах, особливо легень, викликаючи їх набряк [51]. 
Гіперхлоремічний ацидоз, пов’язаний із використанням 0,9% розчину NaCl, є також певною клініко-лабораторної проблемою, що зумовила в подальшому пошук альтернативи 0,9% розчину NaCl. При проведенні реанімаційних заходів слід ураховувати факт ефективності відновлення гемодинаміки. Логічно було б змінити аніон хлору на бікарбонат, але це нездійсненно через труднощі у зберіганні розчину та його нестабільність. Такі обмеження призвели до рішення використовувати так звані попередники бікарбонату, такі як лактат, ацетат і малат — замінники аніону хлору, що швидко метаболізуються, не змінюючи рН і рівень бікарбонату [52]. Як розчини, що застосовуються у реанімації, вони були розроблені та впроваджені на початку останнього сторіччя A.W. Sellards і A.F. Hartmann [53, 54]. Проте ці сполуки мають певні побічні ефекти на додаток до загальних шкідливих наслідків, що спостерігаються при використанні всіх кристалоїдів. 
Стерофундин ізотонічний — збалансований електролітний розчин із вищеописаними властивостями, підходить до використання або як кристалоїдний ізотонічний розчин для позаклітинного рідинного заміщення, або як ізотонічний, ізоіонний компонент у складі колоїдів для внутрішньосудинного об’ємного заміщення, що могло б похитнути досить песимістичне твердження, сформульованого ще в 1999 році: «Незважаючи на більше ніж 20 років досліджень на тваринах і людях оптимальна рідина для реанімації в клінічній ситуації залишається не виявленою» [55]. 
Стерофундин ізотонічний має такі особливості:
 — Максимально наближений за електролітним складом до плазми. 
— Є ізотонічним щодо плазми. 
— Містить ацетат і малат замість лактату. 
— Забезпечує збалансований потенційний надлишок лугів (BEpot = 0 ммоль/л).
— Підтримує метаболічні витрати (витрата O2) на низькому рівні.
Для інфузійної терапії стерофундин ізотонічний використовується в таких клінічних ситуаціях:
— Відновлення втрат позаклітинної рідини при гіпотонічній та ізотонічної дегідратації. 
— Тимчасове відновлення внутрішньосудинного об’єму. 
— У комплексі терапії шоку та гострої крововтрати (разом із колоїдними розчинами і компонентами крові). 
— Забезпечення планових і екстрених оперативних втручань у передопераційному, інтраопераційному та післяопераційному періодах з метою підтримки і відновлення водно-електролітного і кислотно-основного балансу пацієнта. 
— Як компонент інфузійної терапії гнійно-септичних ускладнень у хірургії (перитоніт, сепсис). 
— Опікова хвороба. 
— Відновлення втрат унаслідок блювоти, проносу, нориць. 
— Компенсація підвищеної потреби в рідині (жар, потовиділення, гіпервентиляція). 
— Інфузійна терапія в педіатричній практиці. 
— Додаткове відновлення внутрішньосудинної рідини у дітей та літніх людей. 
— З метою регідратації при інфекційних захворюваннях. 
Отже, збалансований розчин має фізіологічну електролітну модель плазми щодо натрію, калію, кальцію, магнію, хлориду; їх відносних внесків у осмоляльність; фізіологічний кислотно-основний баланс, що досягається через метаболізм іонів для заміщення бікарбонату. Це дає такі переваги: 
Крім можливого ​​об’ємного перевантаження, застосування такого збалансованого розчину не створює ятрогенного порушення електролітної рівноваги [56]. 
Зокрема, відсутній ризик гіперхлоремії позаклітинного простору та супутній ризик розвитку ниркового ангіоспазму зі зменшенням діурезу, що може призводити до значної тривалої гідратації. 
Після вливання розчину з аніоном, що метаболізується, та BEpot, що дорівнює 0 ммоль/л, відсутній вплив на кислотно-лужний баланс пацієнта. Отже, не може викликати ні ацидоз, ні алкалоз ятрогенного характеру. У випадку інфузії розчину без носіїв резервної лужності розвивається дилюційний ацидоз, який обумовлений розбавленням бікарбонату в усьому позаклітинному просторі [57]. 
Використання аніонів ацетату та малату як носіїв резервної лужності дозволяє звести до мінімуму споживання кисню в тканинах для утворення бікарбонату. До того ж цей процес не буде залежати від функціонального стану печінки, тому що метаболізм ацетату і малату відбувається переважно у м’язовій тканині. 
 Рінгера лактат і розчин Хартмана мають ширший фізіологічний склад, ніж ізотонічний розчин натрію хлориду. Це збалансований комбінований препарат, що містить, зокрема, розчин натрію хлориду та солей калію і кальцію. Як буфер у розчин доданий лактат (молочна кислота), що зв’язує водневі іони, потім у печінці перетворюється на глюкозу або метаболізується. При цьому рН середовища зростає. На це вказують у своїй роботі I. Murat та C.M. Dubois, відзначаючи, що розчин Рінгера лактат швидко розкладається до бікарбонату в печінці та діє як буфер [58]. 
 Розчин є ізотонічним щодо плазми крові. Однак немає жодних підстав говорити про розчин Рінгера лактат як про інфузійне середовище, що має суттєві переваги перед фізіологічним розчином натрію хлориду або стерофундином. Зокрема, немає вірогідних підтверджень того, що наявний у розчині лактат забезпечує достатню ємність буферної системи при шоку [58]. 
 Розчини Рінгера лактат і Хартмана містять тільки 130 ммоль/л натрію, у зв’язку з чим вони щодо плазми є дещо гіпотонічними. Крім того, іони K+, що містяться в розчині, можуть негативно впливати на стан хворих із недостатністю надниркових залоз і захворюваннями нирок. Іони Са2+ здатні чинити несприятливий вплив на відновлення кровотоку після реанімаційних заходів у хворих із геморагічним шоком. Поряд із препаратами крові існує ряд лікарських засобів, несумісних із розчином Рінгера лактат унаслідок його здатності взаємодіяти з іонами Са2+ у розчині (ампіцилін, вібраміцин, міноциклін та ін.). 
 Отже, в розчині Рінгера лактат (і розчині Хартмана) є іони натрію, калію, кальцію і хлору, до складу входить носій резервної лужності — лактат. На перший погляд, все ідеально, але є нюанс. Лактат дещо обмежує застосування розчину, адже негативний вплив цієї сполуки на організм включає:
— непередбачуваний метаболізм у разі порушення функції печінки [59];
— лактат може сприяти розвитку інтерстиціального набряку головного мозку [60], тому використання Рінгера лактату в нейрореаніматології слід уникати через зростання ризику збільшення церебрального набряку [61];
— він підсилює агрегацію тромбоцитів і еритроцитів [62];
— збільшує споживання кисню [63], яке досягає 2,5 л O2 на 1 л розчину, що містить лактат. 
До вищезазначеного додамо, що Рінгера лактат слід застосовувати тільки у пацієнтів із гіпернатріємією після ретельного розгляду її основної причини та альтернативних внутрішньовенних рідин. Під час лікування рекомендується моніторинг натрію в плазмі й об’ємного статусу. Введення натрію лактату має здійснюватися з особливою обережністю у пацієнтів із патологіями, що викликають гіпернатріємію (наприклад, адренокортикальна недостатність, нецукровий діабет або великі травми тканин), а також у пацієнтів із захворюваннями серця. 
До того ж в інструкціях до українських розчинів Рінгера лактат і Хартмана, на жаль, немає показань щодо використання у дітей, хоча в усьому світі в педіатричній практиці вони широко використовуються. 

Висновок

За класичними рекомендаціями M.A. Holliday, W.E. Segar за обсягом введеної рідини забезпечує її достатнє відновлення у разі позаниркових і ниркових втрат. Однак за своїм складом внутрішньовенна рідина гіпотонічна, що часто буде призводити до гіпонатріємії у госпіталізованих дітей. Принаймні, ми повинні змінити практику рутинного використання 5–10% глюкози і 0,2% фізіологічного розчину. 
Останнім часом для запобігання гіпонатріємії рекомендується вводити ізотонічні сольові розчини. При цьому чим вони більш наближені до іонного складу плазми, тим переважніші. Сольові збалансовані розчини з рівнем Na 140 ммоль/л є ізотонічними до плазми крові і не будуть призводити ні до гіпо-, ні до гіпернатріємії. Як і 0,9% розчин NaCl, ці розчини успішно можуть застосовуватися і при рідинній ресусцитації у дітей у критичному стані без порушень кислотно-лужного обміну. 
Проте необхідні додаткові дослідження з метою визначення оптимальних об’ємів рідини у дітей в різні періоди їх критичного захворювання, і особливо у післяопераціонному періоді. Ми повинні в кінцевому підсумку змінити наш підхід до основних рекомендацій щодо рідинної терапії і прагнути її цілеспрямованого призначення, з огляду на доцільність та дані моніторингу. 

Список литературы

1. Arieff A.I. Hyponatraemia and death or permanent brain damage in healthy children / A.I. Arieff, J.C. Ayus, C.L. Fraser // BMJ. — 1992. — ​Vol. 304, № 6836. — ​P. 1218-22.

2. Hypotonic versus isotonic saline in hospitalised children: A systematic review / K. Choong, M.E. Kho, K. Menon, D. Bohn // Arch. Dis. Child. — 2006. — ​Vol. 91, № 10. — ​P. 828-35.

3. Acute hyponatremia related to intravenous fluid administration in hospitalized children: An observational study / E.J. Hoorn, D. Geary, M. Robb, M.L. Halperin [et al.] // Pediatrics. — 2004. — ​Vol. 113, № 5. — ​P. 1279-1284.

4. Hyponatremia-related death after paediatric surgery still exists in France / Y. Auroy, D. Benhamou, F. Péquignot, E. Jougla [et al.] // Br. J. Anaesth. — 2008. — ​Vol. 101, № 5. — ​P. 741.

5. McRae R.G. Iatrogenic hyponatremia: A cause of death following pediatric tonsillectomy / R.G. McRae, A.J. Weissburg, K.W. Chang // Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. — 1994. — ​Vol. 30, № 3. — ​P. 227-232.

6. Duke T. Hyponatremia and seizures in oncology patients associated with hypotonic intravenous fluids / T. Duke, S. Kinney, K. Waters // J. Paediatr. Child. Health. — 2005. — ​Vol. 41, № 12. — ​P. 685-686.

7. Plain D5W or hypotonic saline solutions post-op could result in acute hyponatremia and death in healthy children. ISMP Med Saf Alert 2009 Aug 13 [cited 2009 Sept 15]; 14(16): 1-4 http://ismp.org/newsletters/acutecare/articles/20090813.asp (Accessed August 7, 2012).

8. Hyponatremia in children. Ottawa (ON): Canadian Medical Protective Association; 2008 Dec: IL0840-1-E [cited 2009 Sept 16]: http://www.cmpa-acpm.ca/cmpapd04/docs/resource_files/infoletters/2008/com_il0840_1-e.cfm (Accessed August 7, 2012).

9. Report of the Paediatric Death Review Committee and Deaths Under Five Committee, Toronto (ON) // Office of the chief Coroner Province of Ontario. — ​Toronto, 2007. — ​P. 19-20.

10. Paediatric Research Society. Hyponatremia and hypokalemia during intravenous fluid administration / K. Armon, A. Riordan, S. Playfor [et al.] // Arch. Dis. Child. — 2008. — ​Vol. 93, № 4. — ​P. 285-287.

11. Moritz M.L. Prevention of hospital-acquired hyponatremia: A case for using isotonic saline / M.L. Moritz, J.C. Ayus // Pediatrics. — 2003. — ​Vol. 111. — ​P. 227-230.

12. Halberthal M. Lesson of the week: Acute hyponatraemia in children admitted to hospital; Retrospective analysis of factors contributing to its development and resolution / M. Halberthal, M.L. Halperin, D. Bohn // BMJ. — 2001. — ​Vol. 322, № 7289. — ​P. 780-782.

13. Holliday M.A. The maintenance need for water in parenteral fluid therapy / M.A. Holliday, W.E. Segar // Pediatrics. — 1957. — ​Vol. 19, № 5. — ​P. 823-832.

14. Александрович Ю.С. Современные принципы инфузионной терапии в педиатрической практике / Ю.С. Александрович, В.И. Гордеев, К.В. Пшениснов // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. — 2011. — № 3.

15. Steurer M.A. Infusion therapy for neonates, infants and children / M.A. Steurer, T.M. Berger // Anaesthesist. — 2011. — ​P. 13.

16. Holliday M.A. Reducing errors in fluid therapy management / M.A. Holliday, W.E. Segar, A. Friedman // Pediatrics. — 2003. — ​Vol. 111, № 2. — ​P. 424-425.

17. Rapid saline infusion produces hyperchloremic acidosis in patients undergoing gynecologic surgery / S. Scheingraber, M. Rehm, C. Sehmisch, U. Finsterer // Anesthesiology. — 1999. — ​Vol. 90, № 5. — ​P. 1265-1270.

18. The effect of different crystalloid solutions on acid-base balance and early kidney function after kidney transplantation / N. Ha–dimioglu, I. Saadawy, T. Saglam, Z. Ertug [et al.] // Anesth. Analg. — 2008. — ​Vol. 107. — ​P. 264-269.

19. Normal saline versus lactated Ringer's solution for intra-operative fluid management in patients undergoing abdominal aortic aneurysm repair: an outcome study / A. Gottlieb, P. Schoenwald, M. Popovich, J. Sprung [et al.] // Anesth. Analg. — 2001. — ​Vol. 93. — ​P. 817-822.

20. Houghton J. Choice of isotonic perioperative fluid in children / J. Houghton, N. Wilton // Anesth. Analg. — 2011. — ​Vol. 112, № 1. — ​P. 246-247.

21. Beck C.E. Hypotonic versus isotonic maintenance intravenous fluid therapy in hospitalized children: A systematic review / C.E. Beck // Clin. Pediatrics. — 2007. — ​Vol. 46, № 9. — ​P. 764-770.

22. Burrows F.A. Inappropriate secretion of antidiuretic hormone in a postsurgical pediatric population / F.A. Burrows, J.G. Shutack, R.K. Crone // Crit. Care Med. — 1983. — ​Vol. 11, № 7. — ​P. 527-531.

23. Brazel P. Inappropriate secretion of antidiuretic hormone in postoperative scoliosis patients: The role of fluid management / P. Brazel, I.B. McPhee // Spine. — 1996. — ​Vol. 21, № 6. — ​P. 727.

24. Isotonic is better than hypotonic saline for intravenous rehydration of children with gastroenteritis: A prospective randomized study / K.A. Neville, C.F. Verge, A.R. Rosenberg [et al.] // Arch. Dis. Child. — 2006. — ​Vol. 91, № 3. — ​P. 226-232.

25. The use of isotonic fluid as maintenance therapy prevents iatrogenic hyponatremia in pediatrics: A randomized, controlled open study / P.A. Montañana, V. Modesto, V. Alapont, A.P. Ocón [et al.] // Pediatr. Crit. Care. Med. — 2008. — ​Vol. 9, № 6. — ​P. 589-597.

26. Yung M. Randomised controlled trial of intravenous maintenance fluids / M. Yung, S. Keeley // J. Paediatr. Child. Health. — 2009. — ​Vol. 45, № 1–2. — ​P. 9-14.

27. Hypotonic versus isotonic maintenance fluids in critically ill children: A multicenter prospective randomized study / C. Rey, M. Los-Arcos, A. Hernández [et al.] // Acta Paediatrica. — 2011. — ​Vol. 100, № 8. — ​P. 1138-1143.

28. Intravenous fluid regimen and hyponatremia among children: A randomized controlled trial / L. Kannan, R. Lodha, S. Vivekanandhan [et al.] // Pediatr. Nephrol. — 2010. — ​Vol. 25, № 11. — ​P. 2303-2309.

29. Hypotonic versus isotonic maintenance fluids after surgery in children: A randomized controlled trial / K. Choong, S. Arora, J. Cheng [et al.] // Pediatrics. — 2011. — ​Vol. 128, № 5. — ​P. 857-866.

30. A randomized controlled trial of isotonic versus hypotonic maintenance intravenous fluids in hospitalized children / T.G. Saba, J. Fairbairn, F. Houghton [et al.] // BMC Pediatrics. — 2011. — ​Vol. 11. — ​P. 82.

31. Perioperative Crystalloid and Colloid Fluid Managementin Children: Where Are We and How Did We Get Here? / A.G. Bailey, P.P. McNaull, E. Jooste, J.B. Tuchman // Pediatric Anesthesiology. — 2010. — ​Vol. 110, № 2.

32. Royal Children’s Hospital Melbourne. Clinical practice guidelines / Intravenous fluids. — 2013.

33. Hospital for Sick Children, Toronto. Clinical practice guidelines/Fluid and electrolyte administration in children, 2007 [revised June 2010; reviewed January 2011]: http://www.sickkids.ca/clinical-practice-guidelines/clinical-practice-guidelines/Fluid-and-Electrolyte-Administration-in-Children.html (Accessed August 2, 2012).

34. National Patient Safety Agency. Background information, Patient safety alert 22: Reducing the risk of hyponatraemia when administering intravenous infusions to children. London (UK), March 2007: http://www.nrls.npsa.nhs.uk/resources/?entryid45=59809 (Accessed August 13, 2012).

35. Dodge С. Crystalloid and colloid therapy / С. Dodge, D.D. Glass // Semin. Anesth. — 1982. — № 1. — ​P. 293-301.

36. Tranbaugh R.F. Crystalloid fluid / R.F. Tranbaugh, F.R. Lewis // Dailey R.H., Callaham M. Controversies in trauma management. Clinics in emergency medicine. — ​Churchill Livingstone, 1985. — ​P. 121-133.

37. Shackford S.R. Fluid resuscitation of the trauma victim / S.R. Shackford, A. Perel // Trauma. Problems in critical care. — ​Philadelphia: J.B. Lippincott, 1987. — ​Vol. 1. — ​P. 576-587.

38. Horton J. Cardiac response to fluid resuscitation from hemorrhagic shock / J. Horton, R. Landreau, T. Tuggle // Surg. Gynecol. Obstet. — 1985. — ​Vol. 260. — ​P. 444-452.

39. Steurer M.A. Infusion therapy for neonates, infants and children / M.A. Steurer, T.M. Berger // Anaesthesist. — 2011. — ​P. 13.

40. Murat I. Perioperative fluid therapy in pediatrics / I. Murat, M.C. Dubois // PediatricAnesthesia. — 2008. — ​P. 363-370.

41. Handy J.M. Physiological effects of hyperchloraemia and acidosis / J.M. Handy, N. Soni // Br. J. Anaesth. — 2008. — ​Vol. 101. — ​P. 141-150.

42. A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit / S. Finfer, R. Bellomo, N. Boyce [et al.] // New. Engl. J. Med. — 2004. — ​Vol. 350. — ​P. 2247-2256.

43. Assessment of hemodynamic efficacy and safety of 6% hydroxyethylstarch 130/0.4 vs. 0.9% NaCl fluid replacement in patients with severe sepsis: the CRYSTMAS study / B. Guidet, O. Martinet, T. Boulain [et al.] // Crit. Care. — 2012. — ​Vol. 16. — ​P. 94.

44. Brain Trauma FoundationAmerican Association of Neurological SurgeonsCongress of Neurological Surgeons. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury / Brain Trauma // J. Neurotrauma. — 2007. — ​Vol. 24. — ​S1-S106.

45. Hyperglycemic crisis in adult patients with diabetes (Consensus Statement) / A.E. Kitabchi, G.E. Umpierrez, J.M. Miles [et al.] // Diabetes Care. — 2009. — ​Vol. 32. — ​P. 1335-1343.

46. Fluid resuscitation in neonatal and pediatric hypovolemic shock: a Dutch Pediatric Society evidence-based clinical practice guideline / N. Boluyt, C.W. Bollen, A.P. Bos [et al.] // Intensive Care Med. — 2006. — ​Vol. 32. — ​P. 995-1003.

47. Major complications, mortality, and resource utilization after open abdominal surgery: 0.9% saline compared to Plasma-Lyte / A.D. Shaw, S.M. Bagshaw, S.L. Goldstein [et al.] // Ann. Surg. — 2012. — ​Vol. 255. — ​P. 821-829.

48. Association between a chloride-liberal vs chloride-restrictive intravenous fluid administration strategy and kidney injury in critically ill adults / N.M. Yunos, R. Bellomo, C. Hegarty [et al.] // JAMA. — 2012. — ​Vol. 30. — ​P. 1566-1572.

49. Kellum J.A. Hyperchloremic acidosis increases circulating inflammatory molecules in experimental sepsis / J.A. Kellum, M. Song, E. Almasri // Chest. — 2006. — ​Vol. 130. — ​P. 962-967.

50. Influence of acidosis and hypoxia on liver ischemia and reperfusion injury in an in vivo rat model / B.H. Heijnen, Y. Elkhaloufi, I. Straatsburg [et al.] // J. Appl Physiol. — 2002. — ​Vol. 93. — ​P. 319-323.

51. Bonventre J.V. Effects of metabolic acidosis on viability of cells exposed to anoxia / J.V. Bonventre, J.Y. Cheung // Am. J. Physiol. — 1985. — ​Vol. 249. — ​P. 149-159.

52. Morgan T.J. The meaning of acid-base abnormalities in the intensive care unit: part III — ​effects of fluid administration / T.J. Morgan // Crit. Care. — 2005. — ​Vol. 9. — ​P. 204-211.

53. Crystalloid or colloid fluid loading and pulmonary permeability, edema, and injury in septic and non septic critically ill patients with hypovolemia / M. Van der Heijden, J. Verheij, G. P. van Nieuw Amerongen [et al.] // Crit. Care Med. — 2009. — ​Vol. 37. — ​P. 1275-1281.

54. Sellards A.W. Tolerance for alkalis in Asiatic cholera / A.W. Sellards // Philippine J. Sci. — 1910. — № 5. — ​P. 363-390.

55. Hartmann A.F. Studies in the metabolism of sodium r-lactate. I. Response of normal human subjects to the intravenous injection of sodium r-lactate / A.F. Hartmann, M.J. Senn // J. Clin. Invest. — 1932. — № 11. — ​P. 327-335.

56. Crystalloids vs. colloids in fluid resuscitation. A systematic review / P.T. Choi, G. Yip, L.G. Quinonez, D.J. Cook // Crit. Care Med. — 1999. — ​Vol. 27. — ​P. 200-210

57. Forderungen und Erwartungen an einen optimalen Volumenersatz / R. Zander, H.A. Adams, J. Boldt [et al.] // Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther. — 2005. — ​Vol. 40.

58. Zander R. Base Excess und Laktatkonzentration von nfusionslösungen und Blutprodukten / R. Zander // Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther. — 2002. — ​Vol. 37. — ​P. 359-363.

59. Grifiith С.А. Natl Intravenous Therapy Association. — 1986. — № 9. — ​P. 480-3.

60. Berry M.N. The liver and lactic acidosis / M.N. Berry // Proc. R. Soc. Med. — 1967. — ​Vol. 60. — ​P. 1260-1262.

61. Siegal G. Basic Neurochemistry (molecular, cellular an medica aspects) / G. Siegal B. Agranoff, R. Albers // 5th ed. — ​N-Y: Raven Press, 1994. — 1080 p.

62. Hennes H-J. Schädel-Hirn-Trauma / H-J. Hennes // Neuroanästhesie / J-P. Jantzen, W. Löffler, Eds. Stuttgart, 2001.

63. Zander R. Fluid Management / R. Zander. — 2009. — ​P. 26.


Вернуться к номеру