Журнал «Здоровье ребенка» 1(10) 2008

У повсякденній практиці педіатр нерідко від одного ізольованого симптому змушений наблизитись до клінічного діагнозу. Мабуть, особливо це стосується кашлю, який є не лише дуже поширеним, але й раннім клінічним проявом багатьох захворювань, насамперед респіраторного тракту [1, 3, 5]. Останнє відіграє неоднозначну роль: 1) існує настороженість лікаря в плані диференційної діагностики; 2) висока частота даного симптому водночас притуплює увагу не лише медиків, але й батьків. І саме тому найбільше випадків самолікування обумовлені наявністю кашлю в дитини. Дійсно, чи є батьки, які б не мали мінімальних знань щодо кашлю та його лікування? Як наслідок, не кожен епізод кашлю своєчасно спонукає матір звернутись по допомогу до лікаря. У цьому полягає основна відмінність: батьки прагнуть позбутись кашлю в дитини, а педіатр — установити його причину, а лише потім визначитись у лікувальній тактиці. Однак заради об’єктивності слід відзначити, що не завжди лікар остаточно встановлює причину кашлю, хоча і призначає лікування.

Саме з цих міркувань доцільно пригадати, що кашель — захисно-адаптаційний механізм, що забезпечує захист та очищення трахеобронхіального дерева від сторонніх речовин у дихальних шляхах. Фізіологія кашлю також спрямована на підтримку прохідності дихальних шляхів. Кашель може бути викликаний різними подразниками (сторонні предмети, слиз, пил) або домішками в навколишньому середовищі (тютюновий дим, різкі запахи, гази, дим). При цьому активність кашльового рефлексу залежить і від локалізації збудження типових рецепторів, оскільки в напрямку від ротоглотки, гортані до нижніх відділів дихальної системи їх чутливість зменшується. Зазвичай за тембром, характером кашлю кваліфікований лікар може ще до об’єктивного обстеження зорієнтуватись у його топографії. Однак саме завдяки кашлю відбувається видалення дрібних пилових компонентів, бактерій із дихальних шляхів. Власне дренажна функція бронхів, що забезпечується мукоциліарним кліренсом, сприяє видаленню слизистого секрету в напрямку до трахеї та гортані. Кількість бронхіального секрету визначається віком дитини, анатомо-фізіологічними особливостями дихальної системи, характером збудника (віруси, бактерії) та типовими змінами (запальні чи алергічні).

У педіатрії закономірно враховувати в першу чергу вік дитини, що обумовлює відповідь дихальних шляхів на вторгнення зовнішніх факторів. У дітей раннього віку слизова оболонка здебільшого реагує інтенсивним набряком та гіперсекрецією слизу, що поєднується з недосконалою дренажною та очисною функцією бронхів. Водночас слід пам’ятати, що кашльовий поштовх ослаблений, оскільки остаточно не сформований кашльовий центр, а тому кашель не виконує дренажної функції. Внаслідок цього кашель має гіперпродуктивний характер у поєднанні зі зниженою евакуаторною здатністю бронхів.

У здоровому стані у просвіті дихальних шляхів є невелика кількість секрету, що має низьку в’язкість та легко пересувається завдяки активній роботі війчастого епітелію. Виникнення запального процесу (інфекційного генезу) впливає на об’єм (суттєве збільшення) та властивості треахеобронхіального секрету. Зокрема, значне зростання вмісту глікопротеїнів і водночас зменшення води обумовлюють підвищену в’язкість харкотиння, клінічним маркером чого є сухий, або малопродуктивний, виснажливий кашель. Останнє спричинене постійним подразненням рецепторів слизової оболонки респіраторного тракту на фоні порушення функції війчастого епітелію, суттєвого зниження мукоциліарного кліренсу. Механіка кашльового рефлексу значною мірою залежить від ефективності мукоциліарного транспорту, який істотно дестабілізований на фоні хронічних захворювань бронхолегеневої системи, а також асоціюється з пригніченням факторів місцевого імунного захисту (дефіцит секреторного IgA, лізоциму), недостатністю сурфактанту, гіперпродукцією нейтральних та кислих глікопротеїнів [2, 4, 9].

Тому цілком логічним (слідом за віковими особливостями) є визначитись у характері кашлю — гострий чи хронічний [2, 6, 7]. Найбільш частими причинами гострого кашлю є гострі респіраторно-вірусні інфекції, гострі запальні захворювання верхніх (синусити, тонзиліти, фарингіти, ларингіти) та нижніх (ларинготрахеїти, трахеїти, бронхіти, пневмонії) відділів дихальних шляхів; респіраторні алергози; сторонні предмети; набряк легень. Окрім того, кашель може бути викликаний подразненням рецепторів, що розміщені не в респіраторному тракті (стравохід, шлунок, кишечник, шкіра), а також гіперзбудливістю центральної нервової системи. Проміжне місце між розумінням гострого і хронічного кашлю займає синдром «затікання» (drip-syndrome), що виникає на фоні гострих (хронічних) синуситів, риносинуситів, аденоїдів [8]. Оскільки накопичується значна кількість слизового або слизово-гнійного секрету, який легко опускається в порожнину ротоглотки й супроводжується кашлем увечері (після засинання) та вранці (коли дитина змінює положення тіла з горизонтального на вертикальне).

Особливу тривогу в педіатра викликає наявність хронічного кашлю, що здебільшого може бути обумовлений: бронхіальною астмою; хронічними синуситами; аденоїдами; хронічним бронхітом; туберкульозом легень; муковісцидозом; хронічним стороннім предметом; серцевою недостатністю; гастроезофагеальним рефлюксом; коклюшем; пухлинами середостіння; психогенними розладами; палінням. За такого широкого переліку ймовірних причин особливої ваги та першочерговості набуває обсяг діагностичних заходів. Адже від основного діагнозу залежать місце та вибір препарату, спрямованого на симптом кашлю. Наприклад, напад бронхіальної астми супроводжується сухим кашлем, який у післяприступному періоді змінюється вологим. І тому під час загострення принциповим є адекватний вибір лікування загострення (β₂-агоністи короткої дії або М-холінолітики) та перегляд складу, дозування, режиму та техніки застосування базисної та за потреби тривалої бронходилатаційної терапії. Тоді як лікування власне кашлю є симптоматичним і лише в позаприступному періоді, оскільки в кожного пацієнта матиме місце бронхорея різного ступеня вираженості.

Досить часта клінічна ситуація — пневмонія, що в плані лікування має дві обов’язкові складові: антибактеріальна терапія і терапія кашлю. Власне, остання є лише симптоматичною, і залежно від віку дитини, морфологічної форми, збудника пневмонії буде призначатись (за складом та часом призначення) індивідуально кожному пацієнту. Наприклад, позагоспітальна пневмонія мікоплазменної етіології у школярів супроводжується тривалим, виснажливим кашлем, який не вдається перевести у вологий ані муколітиками, ані відхаркувальними засобами. У даному випадку кашель викликаний локальним формуванням пневмофіброзу, спровокованого власне тропністю до мікоплазм і лише призначення адекватної антибактеріальної терапії (сучасних макролідів) вирішує питання лікування цього кашлю.

Отже, у більшості клінічних ситуацій протикашльова терапія в дитячій практиці має не провідне значення, а лише допоміжне. Тому перш ніж віддати перевагу тому чи іншому засобу від кашлю, лікар зобов’язаний з’ясувати для себе два важливих моменти: 1) причина кашлю та особливості механізму кашльового рефлексу; 2) механізм дії протикашльових засобів. Водночас не втрачають важливості своєчасність розпочатого лікування, ефективність та безпечність обраного препарату.

Загалом при плануванні лікувального комплексу лікар аналізує склад чотирьох основних груп препаратів, серед яких:

І. Протикашльові препарати:

— центральної дії (наркотичні та ненаркотичні);

— периферичної дії.

ІІ. Відхаркувальні препарати:

— резорбтивної дії;

— рефлекторної дії.

ІІІ. Муколітики.

ІV. Комбіновані препарати.

Особливого коментарю потребують протикашльові засоби, що мають вузький спектр клінічного застосування при наявних суттєвих побічних ефектах. Зокрема, наркотичні протикашльові препарати використовують лише при виявленій онкопатології органів дихання, проведенні бронхоскопії та деяких хірургічних втручанннях на органах дихання. Ненаркотичні препарати центральної протикашльової дії призначають у випадку коклюшу, а також у дітей раннього віку, при загрозі аспірації. Тобто медикаменти даної групи не мають прямих показань до застосування в повсякденній практиці.

Препарати резорбтивної дії (натрію, калію йодид, натрію гідрокарбонат, амонію хлорид) також мають вузькі показання до застосування. Насамперед, це пов’язано з механізмом їх дії: всмоктуючись у травному каналі, вони виділяються слизовою оболонкою бронхів, при цьому стимулюють роботу бронхіальних залоз, що суттєво збільшує об’єм харкотиння. За такої фармакодинаміки препарати даної групи не призначають дітям перших років життя.

Надзвичайної популярності серед медиків і особливо батьків набули рослинні відхаркувальні засоби, до яких належать сироп, відвари, чаї, краплі на основі лікарських трав (алтей, плоди анісу, материнка, мати-й-мачуха, подорожник, корінь солодки, соснові бруньки, термопсис та інші). Механізм їх дії полягає в секретомоторному ефекті, що здійснюється внаслідок посилення секреції слизу бронхіальними залозами, що призводить до збільшення об’єму харкотиння та зменшення його в’язкості. Окрім того, представники даної групи лише частково активують моторну функцію бронхів. Власне здатність препаратів розріджувати харкотиння, зменшувати його в’язкість, збільшуючи об’єм секрету, обумовлює доцільність їх призначення дошкільникам та школярам. Адже знижений кашльовий поштовх, гіперпродуктивний характер кашлю в дітей раннього віку, які поєднуються зі зниженою дренажною функцією бронхів, у цьому віці потребують іншого вирішення проблеми. Звичайно, слід пам’ятати ще й про можливі побічні ефекти, а саме: при застосуванні материнки, солодки, анісу можливе виникнення діареї; термопсису — виникає синдром блювання. Вищенаведене розвіює міф про безпечність засобів рослинного походження в дітей, особливо раннього віку. З обережністю треба ставитись і до комбінованих препаратів, що об’єднують в одній лікарській формі декілька діючих субстанцій (відхаркувальні, десенсибілізуючі, антипіретики, протикашльові, деконгестанти, бронхолітики, антибіотики). Різноманітні поєднання речовин із різними механізмами дії, а інколи й антагоністів, нерідко подовжують тривалість лікування, що супроводжується небажаними ефектами [1, 3, 4].

Постає логічне питання: а які препарати мають хорошу відхаркувальну дію та є безпечними? За відповідь можна вважати широкий клінічний досвід застосування муколітиків, серед яких обгрунтована перевага надається амброксолу.

Нашу увагу привернула лікарська форма амброксолу з торговою назвою Флавамед («Берлін-Хемі», Німеччина). Вибір був невипадковим, оскільки попередній клінічний досвід доводить, що в значної кількості дітей із гострими, рецидивними (61,1 %) та хронічними захворюваннями органів дихання наявна помірна кількість харкотиння підвищеної в’язкості, що виділялась із утрудненням [2]. Діюча речовина — амброксол — окрім вираженого муколітичного ефекту, здійснює комплексний вплив на організм дитини. Цей вплив виражений здатністю амброксолу розщеплювати мукопротеїнові та мукополісахаридні волокна, що забезпечує зменшення в’язкості харкотиння (не збільшуючи об’єм секрету); активувати роботу війчастого епітелію; відновлювати мукоциліарний транспорт; підвищувати синтез і гальмувати розлад сурфактанту; пригнічувати вивільнення прозапальних цитокінів та інше [1, 4, 5]. Препарат має протизапальну та антиоксидантну дію. Багатогранність лікувального впливу амброксолу та його безпечність дають можливість використовувати цей препарат у дітей різних вікових груп, починаючи з періоду новонародженості.

Все вищевикладене свідчить на користь суттєвих переваг муколітиків на основі амброксолу гідрохлориду, однак у сучасних умовах до уваги треба брати й фірму-виробника, що гарантує ефективність та безпечність своєї продукції. Саме з цих міркувань ми вибрали відносно новий препарат Флавамед, що випускається у зручній для педіатрії формі — у вигляді сиропу з малиновим смаком, без вмісту цукру та спирту.

Результати дослідження

Метою нашого дослідження було простежити клінічну ефективність препарату в дітей із різними типами кашлю, а саме: у пацієнтів із симптомом гострого кашлю (n = 15), викликаного гострим бронхітом (у т.ч. обструктивним) та симптомом хронічного кашлю (n = 21), обумовленого загостренням рецидивуючого бронхіту (n = 12) і бронхіальної астми (n = 9). Усі клінічні діагнози були верифіковані згідно з існуючими Протоколами зі спеціальності «Дитяча пульмонологія». При динамічному спостереженні за хворими оцінювали: частоту, характер кашлю, макроскопічні характеристики харкотиння та його здатність виділятись, аускультативну характеристику легень, а також відстежували ймовірні побічні ефекти. Вік обстежених знаходився в діапазоні від 1 до 13 років. Флавамед призначали у звичайному дозуванні, згідно з рекомендаціями МОЗ України, на фоні базисної терапії основного захворювання. Оскільки 61,2 % дітей знаходились на амбулаторному, а решта на стаціонарному лікуванні, то було сплановано обов’язкові огляди з оцінкою вищезгаданих параметрів на третю, п’яту, сьому, десяту добу лікування.

До початку лікування дітей із гострим бронхітом у 60,0 % випадків турбував сухий кашель, що асоціювався з наступною аускультативною картиною: жорстке дихання, сухі хрипи з обох сторін. У решти (40,0 %) кашель мав малопродуктивний характер, харкотиння практично не виділялось, при аускультації легень на фоні везикулярного або жорсткого дихання вислуховувались сухі та поодинокі середньопузирчасті вологі хрипи.

Загострення рецидивуючого бронхіту в усіх дітей супроводжувалось малопродуктивним кашлем із утрудненим виділенням харкотиння слизового (83,4 %) або слизово-гнійного (16,6 %) характеру. При цьому бронхіальний секрет був білого або біло-жовтуватого кольору, в’язкої консистенції. Аускультативна картина легень була представлена жорстким диханням, незначною кількістю сухих хрипів.

Пацієнтам із загостренням бронхіальної астми Флавамед призначався у післяприступному періоді, коли турбував малопродуктивний кашель із утрудненим виділенням невеликої кількості слизового харкотиння.

На фоні лікування при динамічному спостереженні вдалося встановити, що на третю добу лікування у більшості хворих (74,2 %) було досягнуто переведення сухого кашлю у вологий. Водночас у дітей із гострим бронхітом харкотиння виділялось легко, а при аускультації вислуховувались велико- та середньопузирчасті вологі хрипи з обох сторін непостійного характеру. Серед пацієнтів із загостренням рецидивуючого бронхіту відзначалось зменшення частоти кашлю (66,6 %), полегшене відходження харкотиння та динамічна закономірна аускультативна картина. У хворих із бронхіальною астмою покращення характеристик кашлю, а саме: його зволоження, зменшення частоти — було досягнуто на третю (66,6 %) та на п’яту добу комплексного лікування (33,4 %).

У подальшому зворотна динаміка симптомів значною мірою залежала від першопричини кашлю. Зокрема, у випадку гострого бронхіту в більшості дітей (73,3 %) кашель зник до сьомого дня лікування, а в незначної кількості пацієнтів (26,7 %) кашель та патологічні аускультативні дані з боку легень зникли на десяту добу і далі від початку лікування.

Під час спостереження за дітьми із загостренням рецидивуючого бронхіту з’ясовано, що вологий кашель та хрипи в легенях у 41,6 % утримувались до сьомої доби, а у 58,4 % — до десятої. При цьому відзначено, що Флавамед забезпечував пом’якшення кашлю, який ставав вологим, відходження харкотиння було полегшеним і надалі припинялось.

Сповільнені темпи динаміки характеру кашлю та його частоти (після п’ятої доби спостерігалось нечасте ранкове покашлювання) у пацієнтів із бронхіальною астмою можна пояснити насамперед тим, що в її генезі лежить хронічне запалення слизової бронхів, глибина якого залежить від тяжкості перебігу задишки, а тому призводить до порушення дренажної та очисної функції різного ступеня вираженості. У ході дослідження відзначена добра переносимість Флавамеду, його хороші органолептичні властивості. Побічних ефектів зареєстровано не було, у тому числі й алергічних, що вирізняє безпечність призначення препарату в дітей із атопічними хворобами. Виявлена зворотна динаміка клінічних симптомів свідчить на користь того, що в кожному окремому клінічному випадку тривалість призначення препарату слід вирішувати індивідуально, із урахуванням першопричини кашлю.

Висновки

Узагальнюючи існуючий клінічний досвід, можна визначити тактику педіатра при симптомі кашлю різного генезу як намагання змінити його характеристики, а не ліквідувати його. Існують лише окремі клінічні ситуації, що потребують купірування симптому кашлю.

Результати даного дослідження та існуючих аналогічних [1, 4] засвідчують високу клінічну ефективність та водночас безпечність застосування муколітичної терапії Флавамедом при бронхолегеневій патології в дітей. Очевидним є те, що Флавамед вдало доповнює комплексну терапію захворювань нижніх дихальних шляхів, забезпечуючи швидку позитивну динаміку клінічних симптомів, зменшує тривалість лікування та суттєво покращує самопочуття дитини. Зважаючи на хороші клінічні результати, високу здатність Флавамеду покращувати реологічні властивості трахеобронхіального секрету, а разом із цим нормалізувати дренажну функцію бронхів, його слід застосовувати не лише при гострій, але й при хронічній патології бронхолегеневої системи.