Мобильная версия

Журнал «Травма» Том 17, №3, 2016

Хірургічна тактика лікування вогнепальних поранень кінцівок в умовах багатопрофільної лікарні

Авторы: Лоскутов О.Є.(1), Жердєв І.І.(2), Доманський А.М.(1), Король С.О.(3) - (1) ДЗ «Дніпропетровська медична академія МОЗ України», м. Дніпро, Україна; (2) КЗ «Дніпропетровська обласна лікарня ім. І.І. Мечникова», м. Дніпро, Україна; (3) Українська військово-медична академія, м. Київ, Україна

Рубрики: Травматология и ортопедия

Разделы: Справочник специалиста

Із зони антитерористичної операції в приймальному відділенні лікарні ім. І.І. Мечникова в період з 09.05.2014 р. по 09.01.16 р. було прийнято 1809 пацієнтів з вогнепальними пораненнями. Серед загальної кількості постраждалих у 978 (54 %) були вогнепальні поранення кінцівок. У кожному третьому випадку (у 31,5 %) відмічались вогнепальні переломи. Тактика лікування вогнепальних поранень залежала від тяжкості стану постраждалих. У стабільних хворих (90,8 %) при вогнепальних переломах виконували хірургічну обробку перелому й остеосинтез апаратом зовнішньої фіксації. У нестабільних і критичних хворих (9,2 %) з пошкодженнями кісток застосовували тактику damage control. Вогнепальні поранення кінцівок є тяжкими пошкодженнями, і основним принципом їх лікування є послідовна первинна й повторна хірургічна обробка ран. Виконана одночасно з комплексною протишоковою терапією, вона запобігає розвитку тяжких гнійних ускладнень, навіть при значних пошкодженнях.

Из зоны АТО в приемном отделении больницы им. И.И. Мечникова в период с 09.05.2014 г. по 09.01.16 г. было принято 1809 пациентов с огнестрельными ранениями. Среди общего количества пострадавших у 978 (54 %) были огнестрельные ранения конечностей. В каждом третьем случае (у 31,5 %) отмечались огнестрельные переломы. Тактика лечения огнестрельных ранений зависела от тяжести состояния пострадавших. У стабильных больных (90,8 %) при огнестрельных переломах выполняли хирургическую обработку перелома и остеосинтез аппаратом внешней фиксации. У нестабильных и критических больных (9,2 %) с повреждениями костей применяли тактику damage control. Огнестрельные ранения конечностей являются тяжелыми повреждениями, и основным принципом их лечения является последовательная первичная и повторная хирургическая обработка ран. Выполненная одновременно с комплексной противошоковой терапией, она предупреждает развитие тяжелых гнойных осложнений даже при значительных повреждениях.

1809 patients with gunshot wounds admitted to the emergency department of the Hospital named after I.I. Mechnikov in the period from 9/05/2014 till 9/01/2016 from anti-terrorist operation zone. Among the total quantity 978 victims (54 %) had gunshot wounds of extremities. Gunshot-associated fractures (31.5%) were registered in every third case. The surgical management of gunshot wounds depends on severity of patients’ conditions. In stable patients with gunshot fractures (90.8 %) surgical manipulation of fracture and osteosynthesis with external fixation apparatus were performed. The method «damage control» for non-stable and severe patients (9.2 %) with bones damages was used. Gunshot wounds of extremities are severe damages and basic principle of their treatment is consistent initial and repeated surgical manipulation of wounds together with complex antishock theraphy which prevents development of severe purulent complications, even in significant damages.

Ключевые слова

вогнепальні поранення, кінцівки, хірургічна тактика.

огнестрельные ранения, конечности, хирургическая тактика.

gunshot wounds, extremities, surgical management.

doi: http://dx.doi.org/10.22141/1608-1706.3.17.2016.75804

Статтю опубліковано на с. 169-172

У даний час вогнепальна травма є проблемою не тільки військової медицини, а й громадської системи охорони здоров’я. Лікування вогнепальних поранень кінцівок є основним предметом військово-польової хірургії. Частота пошкоджень кінцівок у роки Великої Вітчизняної війни перебільшувала 70 %, а в сучасних військових конфліктах становить близько 50–60 % [4].

Успіх лікування вогнепальних переломів довгих кісток багато в чому залежить від вибору методу стабілізації відламків і терміну загоєння рани [3, 5, 6]. Застосування невідкладного внутрішнього остеосинтезу на етапах медичної евакуації має бути мінімізоване або заборонене, але відстрочений стабільно-функціональний остеосинтез у спеціалізованих тилових лікувальних закладах після загоєння рани може бути виконаний приблизно в 50 % поранених [1, 12].

Актуальність проблеми обумовлена такими факторами: високою питомою вагою вогнепальних переломів довгих кісток кінцівок у структурі пошкоджень під час військових конфліктів; підвищенням тяжкості пошкоджень м’яких тканин і кісток, обумовлених вдосконаленням вогнепальної зброї; частотою інфекційних ускладнень; високим відсотком повільної консолідації, несправжніх суглобів і дефектів кісткової тканини [2, 7–11].

Мета дослідження: узагальнити досвід і покращити ефективність застосовуваних хірургічних методик лікування вогнепальних поранень кінцівок.

Матеріал і методи

Із зони АТО в приймальному відділенні лікарні ім. І.І. Мечникова в період з 09.05.2014 р. по 09.01.16 р. було прийнято 1809 пацієнтів з вогнепальними пораненнями. Середній вік у досліджуваній групі пацієнтів становив 33,8 ± 0,3 року. Середній час між отриманням поранення й госпіталізацією — 1,6 ± 0,5 доби. У тяжкому й критичному стані доставлено 9,2 % поранених, у стані середньої тяжкості — 40,2 % постраждалих, і 50,6 % — з легким ступенем пошкоджень. Серед загальної кількості постраждалих у 978 (54 %) були вогнепальні поранення кінцівок.

Результати

Як показало наше дослідження, залежно від пошкоджуючих факторів, механізму поранення у структурі вогнепальної травми частіше зустрічалися поранення, викликані вибухом, — 67,6 %, кульові поранення були в 32,4 %. За характером поранення в 62,4 % випадках були сліпі, в 35,7 % — наскрізні і в 1,9 % — дотичні (рис. 1).

В окремих випадках в одного й того ж пораненого було одночасно по 2–3 пошкодження, нанесених різними ранячими снарядами: осколками, ударно-хвильовим ефектом (контузія), високою температурою і т.д., у тому числі з їх різним поєднанням. Слід відмітити, що внаслідок високої кінетичної енергії й особливостей балістики сучасні кулі при зіткненні з м’якими тканинами мають тенденцію до зміни траєкторії польоту й викликають пошкодження, порівнянні за тяжкістю з осколковими пораненнями.

Отже, основними пошкоджуючими факторами були елементи впливу вибухових пристроїв, що були утворені в момент вибуху й мали різні пошкоджуючі властивості. Принципові відмінності вогнепальної рани від рани будь-якої іншої етіології є фактором, що визначає складність лікувально-діагностичного процесу при вогнепальних пораненнях. У структурі поранень у госпіталізованих у лікарню переважали множинні поєднані поранення (77 %), ізольовані, відповідно, становили 23 %. При цьому в лікувально-діагностичному процесі, особливо при множинній і поєднаній травмі, для встановлення послідовності виконання оперативного втручання мало роль визначення тяжкості, локалізації травми й виду пошкоджених структур. З цією метою нами було розроблено та впроваджено в практику алгоритмізовану схему обстеження й надання допомоги постраждалим з вогнепальними пораненнями. Схема включала розподіл хворих зі сліпими й наскрізними пораненнями на групи: поверхневі поранення в межах шкіри, підшкірно-жирової клітковини; глибокі з пошкодженням м’якотканинних структур і без пошкодження кісткових структур; глибокі з переломом кісток і без пошкодження судин і нервів; глибокі з переломами кісток і пошкодженням судин і нервів. Залежно від характеру ушкоджених структур застосовували належні діагностичні й лікувальні заходи.

У структурі пошкоджених тканин переважали м’якотканинні поранення (рис. 2).

Серед загальної кількості пошкоджень кінцівок у кожному третьому випадку — в 31,5 % — відмічались вогнепальні переломи. Переважали переломи кісток нижньої кінцівки, вони становили 62,2 %, із них переломи стегна — 33,3 %, гомілки — 50 %, стопи — 14,9 %, таза й хребта — 1,8 %. Переломи верхньої кінцівки мали місце в 37,8 %, із них переломи лопатки й ключиці — 14,7 %, плечової кістки — 37,2 %, передпліччя — 15,7 % та кисті — 32,4 % випадків.

Тактика лікування вогнепальних поранень залежала від тяжкості стану постраждалих. У стабільних хворих (90,8 %) при вогнепальних переломах виконували хірургічну обробку перелому й остеосинтез апаратом зовнішньої фіксації. Хірургічна обробка перелому включала видалення нежиттєздатних, позбавлених кровопостачання й сполучнотканинного прикріплення фрагментів. Фрагменти кісток, поєднані з васкуляризованими тканинами, і великі суглобові поверхні зберігали. У випадку м’якотканинних пошкоджень застосовували загальні принципи обробки вогнепальних ран: розсічення, висічення й ненакладання первинного шва. Іноді, при необхідності прикриття нервів, судин, сухожилків, застосовували легке зближення країв рани. Невеликі поверхневі рани не потребували хірургічного втручання. При наявності напруженого й вираженого набряку у хворих виконували декомпресійну фасціотомію фаціальних футлярів з метою запобігання компартмент-синдрому. У нестабільних і критичних хворих (9,2 %) з пошкодженнями кісток застосовували тактику damage control. Поранення й відкриті переломи у вкрай тяжких хворих не підлягали хірургічній обробці до виведення із травматичного шоку, їх тільки промивали розчинами антисептиків, видаляли сторонні предмети, краї ран обколювали антибіотиками й закривали асептичною пов’язкою. При травматичних відривах кінцівок накладали затискачі на магістральні судини, обробляли рани антисептиками, обколювали антибіотиками й накладали пов’язки. Після цього продовжували інтенсивну терапію. Після стабілізації хворого через 24–36 годин проводили наступні етапи оперативних втручань. Хірургічну обробку переломів, ампутації проводили після другого етапу операцій стосовно пошкоджень живота, зробивши перерву між операціями на 2–3 години, особливо якщо під час втручання було падіння артеріального тиску.

При пошкодженні магістральних судин (2 %) виконували стабілізацію апаратом зовнішньої фіксації й судинну автопластику пошкодженої ділянки. Пошкоджені нерви на етапі первинної хірургічної обробки не відновлювали. При сильно забруднених пораненнях ревізію нерва не проводили, однак при наявності нерва в рані застосовували маркування й відновлення на наступних етапах хірургічних втручань.

Після первинної хірургічної обробки протягом 48–72 годин рани підлягали повторній обробці, поки не буде очищення. З цією метою використовували VAC-пов’язки, ще раз відкривали й видаляли видимі некротичні тканини, промивали гематому й дренували вільні простори. Після очищення остаточне закриття ран виконували шляхом використання різних видів шкірної пластики.

Стабілізація вогнепального перелому стрижневими апаратами, виконана на етапі первинної хірургічної обробки рани, у більшості випадків була остаточною. Однак у 10 % випадках при нестабільності відламків застосовували зміну методу на апарат Ілізарова, а в 5 %, у випадках внутрішньосуглобових переломів і нестабільності апарату зовнішньої фіксації, після загоєння ран використовували зміну методу фіксації на накістковий остеосинтез для анатомічної репозиції суглобової поверхні. Критеріями переходу на інший метод фіксації були: неускладнене загоєння рани, нормальні показники С-реактивного білка, відсутність запалення в загальному аналізі крові та термін 2 тижні після демонтажу апарату. Активна хірургічна тактика, допускаючи демонтаж апаратів зовнішньої фіксації після загоєння ран і повторний остеосинтез пластинами, при виконанні за показаннями забезпечує скорочення термінів лікування поранених з вогнепальними переломами довгих кісток кінцівок, а також досягнення кращих функціональних і анатомічних результатів при внутрішньосуглобових переломах порівняно з методикою черезкісткового остеосинтезу.

У результаті в більшості хворих досягнуті корекція деформації, стабілізація перелому й загоєння ран.

Висновки

1. Вогнепальні поранення кінцівок є тяжкими пошкодженнями, і основним принципом їх лікування є послідовна первинна і повторна хірургічна обробка ран. Проведена водночас із комплексною протишоковою терапією, вона запобігає розвитку тяжких гнійних ускладнень, навіть при значних пошкодженнях.

2. Хірургічна тактика при ізольованих вогнепальних переломах полягає у виконанні щадної первинної хірургічної обробки рани, фасціотомії й іммобілізації кінцівки. На наступному етапі доцільне накладання (перемонтаж) апаратів зовнішньої фіксації, виконання кістково-пластичних операцій при дефектах кісток і м’яких тканин.

Список литературы

1. Анкин Н.Л. Отсроченный внутренний остеосинтез при лечении огнестрельных переломов / Л.Н. Анкин, Н.Л. Анкин // Ортопедия, травматология и протезирование. — 2012. — № 2. — 114-118.

2. Баринов В.С. Хирургическое лечение огнестрельных ранений кровеносных магистралей в условиях Афганистана / В.С. Баринов // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. — 2011. — Т. 170, № 2. — С. 114.

3 Беленький В.А. Анализ ошибок при выполнении первичной хирургической обработки огнестрельных ран мягких тканей / В.А. Беленький, В.В. Негодуйко, Р.Н. Михайлусов // Хірургія України. — 2015. — № 1. — С. 7-13.

4. Военно-полевая хирургия локальних войн и вооруженных конфликтов / Под ред. Е.К. Гуманенко, И.М. Самохвалова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. — 704 с.

5. Ринденко В.Г. Загальні принципи лікування відкритих та вогнепальних пошкоджень: симпозіум / В.Г. Ринденко, С.В. Ринденко, О.Е. Феськов // Медицина неотлож. состояний. — 2011. — № 6. — С. 148-155.

6. Козлов В.К. Современные представления об огнестрельных переломах конечностей: патогенетическое обоснование поиска новых направлений и технологий лечения раненых/ В.К. Козлов, А.М. Чилилов, Б.А. Ахмедов // Укр. журнал екстремальної медицини ім. Г.О. Можаєва. — 2012. — Т. 13, № 4. — С. 19-31.

7. Новіков Ф.М. Хірургічна допомога постраждалим з вогнепальними пораненнями в умовах мобільного госпіталю / Ф.М. Новіков // Укр. журнал екстремальної медицини ім. Г.О. Можаєва. — 2009. — Т. 10, № 1. — С. 39-41.

8. Огнестрельная рана — современные подходы к лечению / Я.Л. Заруцкий, И.А. Лурин, Н.П. Безлюда [и др.] // Хірургія України. — 2009. — № 2. — С. 109-111.

9. Первинна хірургічна допомога постраждалим з вогнепальними пораненнями кінцівок / О.А. Бур’янов [та ін.] // Therapia. Укр. мед. вісник. — 2014. — № 10. — С. 42-44.

10. Проблемы организации и перспективные технологии оказания хирургической помощи раненым в современной войне / И.М. Самохвалов [и др.] // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. — 2013. — Т. 172, № 5. — С. 138-139.

11. Шаповалов В.М. Особенности применений внешнего и последовательного остеосинтеза у раненых с огнестрельными переломами длинных костей конечностей / В.М. Шаповалов, В.В. Хоминец // Травматология и ортпедия России. — 2010. — № 1. — С. 7-13.

12. Koltovich A. Surgical treatment of wounded men with combined thermomechanical injuries (CTMI) using damage control surgery / A. Koltovich, A. Voynovsky, D. Ivchenko // Eur. J. Trauma Emergency Surgery. — 2010. — Vol. 36, Suppl. 1. — P. 212-213.