Мобильная версия

Газета «Новости медицины и фармации» 8 (581) 2016

Лимфостаз: возможность долговременного контроля сложной патологии

Авторы: Лирник С.В. - Клиника сосудистой патологии, г. Киев, Украина; Бензар И.Н. - Доцент кафедры детской хирургии Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца, г. Киев, Украина–кро

Разделы: Справочник специалиста

Версия для печати

Статья опубликована на с. 14-16 (Мир)

Лимфедема (лимфостаз) — это нарушение функции лимфатической системы, в основе которого — затруднение оттока лимфы из пораженной части тела. Данный патологический процесс имеет прогредиентное течение и проходит в несколько этапов. Лимфа формируется из интерстициальной жидкости. Поэтому начальное проявление лимфостаза — интерстициальный отек. Помимо жидкости и электролитов, лимфа содержит лимфоидные клеточные элементы, тканевые метаболиты, жиры и белок, а также антигены, антитела, иммунные комплексы. Поэтому интерстициальный отек при лимфостазе опосредован гидростатическим, осмотическим, а также онкотическим механизмом. Помимо отека, ткани поражаются всеми компонентами лимфы, которые не имеют возможности элиминироваться в кровоток при лимфостазе. Лимфоидные клетки, эссенциальные иммунные соединения, тканевые метаболиты, токсины запускают воспалительный процесс, разрушение лимфатических капилляров и тканей. Присоединение инфекции многократно ускоряет патогенез лимфостаза, который заканчивается разрушением пораженной части тела.

Лимфа — это жидкость с большим содержанием белка. В результате нарушения дренирования лимфы наступают необратимые изменения в виде замещения насыщенного протеинами экссудата фиброзной тканью. В процессе прогрессирования фиброза кожа приобретает вид «апельсиновой корки», появляются участки пигментации и бородавчатые разрастания. Поверхность конечности становится неровной, напоминая брусчатку, в результате локального лимфостаза в дерме образуются множественные папилломы. Такой вид конечности получил название «слоновость». В лимфедематозной ткани нарушается движение клеток, в их числе — лимфоцитов и макрофагов, что приводит к понижению иммунного ответа ткани и рецидивирующим воспалительным процессам. Лимфедематозная ткань также может быть источником аутоиммунных реакций и саркоматозного процесса. Это подчеркивает необходимость постоянного поддерживающего лечения лимфедемы с целью профилактики повторных воспалительных процессов и злокачественных новообразований (синдром Stewart-Treves, агрессивная лимфоангиосаркома).

Лимфостаз развивается в любой части тела, из которой по тем или иным причинам нарушается отток лимфы. Известна врожденная, или первичная, лимфедема, обнаруживаемая как сразу после рождения, так и в более поздний период.

На рис. 1 представлена первичная лимфедема правой верхней конечности у ребенка 4 лет.

Чаще всего лимфедема является вторичной и возникает как следствие повреждения лимфатической системы при травмах, оперативных вмешательствах, новообразованиях (рак молочной железы, органов малого таза, грудной полости), а также после лучевой и химиотерапии. При злокачественных новообразованиях риск возникновения лимфедемы составляет 15,5 %.

Независимо от причины, которая привела к лимфостазу, развитие лимфедемы вызывает серьезное нарушение функции пораженной части тела, снижение и потерю трудоспособности и инвалидизацию пациента. Депрессия сопровождает лимфедему практически всегда.

В настоящее время лимфедема считается неизлечимым заболеванием. Тем не менее существуют методики лечения, позволяющие длительно, иногда десятилетиями, контролировать болезнь, сохраняя пораженную часть тела и ее функцию.

Лечение лимфедемы всегда эффективнее в случае его начала на наиболее ранней стадии. Отсюда — потребность в максимально ранней диагностике.

Диагностика лимфедемы предполагает как общеклинические, так и целый ряд специфических диагностических мер.

Изучение истории болезни и физический осмотр. Врач должен тщательно изучить историю появления отека, время и продолжительность заболевания, генетический анамнез, предшествующие заболевания и операции. Провести осмотр пациента и предварительную дифференциальную диагностику с другими заболеваниями, при которых могут возникать отеки (заболевания сердца, печени, крови).

Измерение объема. Измерение объема конечности (руки или ноги) — это многолетний показательный метод диагностики, так как увеличение объема конечности является результатом проявления лимфатического отека. Есть три вида измерения — ленточный, пирометрия и водный обмен. Недостатком данного метода является невозможность дифференциации лимфатического и венозного отека.

Ультразвуковая допплероскопия и допплерография позволяют визуализировать кровоток в венах и артериях, обнаружить участки нарушения кровотока, определить венозный/артериальный тромбоз, визуализировать тромбы и бляшки в артериях. Данные методы позволяют определить нелимфатические причины отека.

Магнитно-резонансная томография (МРТ), компьютерная томография (КТ) покажут избыток тканевой жидкости, но также не укажут на причины интерстициального отека. Поэтому они являются дополнительными и вспомогательными методами.

Исследование лимфатических сосудов позволяет определенно сказать, является ли данный отек лимфатическим.

Лимфосцинтиграфия, или лимфоангиосцинтиграфия (ЛАС). Доказанную диагностическую ценность представляет собой изотопная лимфография, которая также носит название лимфосцинтиграфии или лимфоангиосцинтиграфии. Она позволяет визуализировать сеть лимфатических сосудов. Для исследования проводят инъекцию человеческого сывороточного альбумина, меченного 99МТс. ЛАС вытеснила из практики лимфографию, которая потенциально небезопасна, так как может вызвать аллергические реакции и ухудшить течение заболевания.

Биоимпедансная спектроскопия (БИС) — метод исследования состава жидкости в тканях. Используется в основном при определении состава и объемов жидкости в фитнесе, при ожирении. Не позволяет отличить лимфатический отек от венозного.

Лабораторные тесты крови неинформативны, так как не могут подтвердить/исключить лимфедему.

В итоге правильная первичная диагностика лимфедемы базируется на внимательности врача к собранному анамнезу, осмотру пациента и измерению объема конечности.

Лечение лимфедемы

В настоящее время золотым стандартом лечения лимфедемы является сложная комбинированная противоотечная терапия (Complete Decongestive Therapy (CDT)).

Она состоит из двух фаз — редуктивной и поддерживающей.

В первой, редуктивной, фазе необходимо уменьшить область поражения тканей — уменьшить отек, повысить дренаж лимфы из пораженной области, уменьшить фиброз кожи и улучшить состояние кожи.

Во второй фазе проводится поддерживающая терапия. Лимфедема относится к неизлечимым заболеваниям. Но правильно подобранная комбинированная поддерживающая терапия позволяет контролировать процесс, устранить дискомфорт, повысить физический и моральный статус и качество жизни пациента, а также уменьшить риск развития целлюлита, синдрома Стюарта — Тривса, ангиосаркомы.

Лечение в первой фазе

Оптимальное лечение длится от 5 дней до 3–8 недель, до нормализации объема пораженной части тела и улучшения состояния кожи над ней. Рассмотрим его составляющие.

Ручной лимфатический дренаж (РЛД). Мануальный дренаж представляет собой специальную массажную технику, при которой используется дозированное ручное давление для стимуляции оттока лимфы, перераспределения жидкости с целью уменьшения объема конечности. Техника РЛД отличается от обыкновенного мышечного массажа. РЛД направлен на стимуляцию поверхностных лимфатических сосудов и возврат интерстициальной жидкости, а также на стимуляцию движения жидкости по субэпидермальным каналам, которые формируются при повреждении лимфатической системы. РЛД — это техника легкого поверхностного кожного массажа, направленного на продвижение лимфы по подкожным каналам к функционирующим лимфатическим сосудам и лимфатическим узлам и дальнейшую стимуляцию продвижения лимфы по лимфатическим сосудам. РЛД проводит специально обученный специалист, поскольку массаж недостаточной силы не окажет эффекта, а массаж с высоким давлением может привести к разрыву лимфатических коллекторов и усугубить течение заболевания.

Компрессионный бандаж. Компрессионный бандаж является специальной техникой с использованием нескольких видов материалов для создания эффективного градиента давления. Эти материалы разработаны в соответствии с техникой бандажирования. Используются бандажи низкой степени растяжимости, тянущиеся до 40 % длины. Бинтование производится с большим давлением на дистальных участках конечности и ослаблением давления в проксимальном направлении. Давление под таким бандажом невысокое, когда пациент находится в покое (давление отдыха). При движении и мышечной работе давление под повязками повышается, включается так называемая мышечная помпа, что способствует продвижению интерстициальной жидкости в сосудистое циркуляторное русло. В дальнейшем малоэластичный бандаж предотвращает возврат жидкости из сосудов в ткани, препятствует отеку и развитию фиброза. Бандажирование проводится в первой фазе лечения. Но некоторым пациентам такой бандаж необходим на длительное время. Некоторые виды лимфедемы, в частности головы и шеи, бандажировать невозможно. При них применяются особые виды лечения.

Circaid — это инновационное приспособление для изменяемой дозированной компрессии пораженной лимфостазом конечности. Если при применении стандартных компрессионных бандажей степень компрессии изменять невозможно, то Circaid позволяет ее регулировать в диапазоне 10–40 мм рт.ст.

Компрессионный трикотаж (компрессионное белье). В комплексном лечении лимфедемы также применяется компрессионный трикотаж. Как правило, это изделия плоской вязки, изготовленные индивидуально, исходя из размеров конечности пациента и необходимого давления.

Интермиттирующий компрессионный пневмомассаж. Интермиттирующий (попеременный) компрессионный массаж (ИКМ) применяется давно, в последние годы он усовершенствован, позволяет регулировать давление и продвижение лимфы и крови. При лечении лимфедемы рекомендуется устанавливать давление в манжетах 30–60 мм рт.ст. Процедура длится 1 час. Во время процедуры может происходить просачивание жидкости через кожу, намокание повязок. Врач по своему усмотрению может снизить или повысить давление в помпах. ИКМ применяется в первой фазе, рекомендуется для периодического лечения во второй фазе. Мы применяем интермиттирующий компрессионный пневмомассаж при помощи аппаратов Lymphopress производства Израиля.

Лиотон 1000 гель в лечении лимфедемы

В течение десяти лет в нашей клинике мы применяем Лиотон 1000 гель, содержащий гепарин в высокой концентрации — 1000 МЕ/г. Применение препарата Лиотон 1000 гель обосновано его выгодными фармакодинамическими эффектами: противоотечным, антиэкссудативным, противовоспалительным и антикоагулянтным. Противоотечное, антиэкссудативное и противовоспалительное действие препарата Лиотон 1000 гель востребовано с учетом патогенеза лимфедемы. Антикоагулянтное действие препарата важно для предотвращения поражения поверхностной венозной системы. Препарат препятствует тромботизации поверхностных вен, что является хорошей профилактикой и лечением микроциркуляторных нарушений в пораженной области. Важно, что системного антикоагулянтного действия Лиотон 1000 гель не оказывает.

При бандажировании конечности, а также перед надеванием компрессионного трикотажа мы применяем Лиотон 1000 гель. На чистую кожу над всей пораженной областью тонким слоем наносится Лиотон 1000 гель, после чего по стандартной методике проводится бандажирование. Благодаря антиэкссудативному, противоотечному и микроциркуляторному действию Лиотон 1000 гель усиливает эффективность бандажирования. В сравнении с применением ментоловой мази Лиотон 1000 гель обеспечивает достоверно большее (на 15 %) уменьшение объема пораженной конечности.

Лечение во второй фазе

По завершении первой фазы пациент с лимфедемой переводится на постоянное поддерживающее лечение. Оно включает ношение специальной компрессионной одежды, самостоятельный уход за кожей, упражнения. Компрессионное белье должно меняться каждые 4–6 месяцев. Под компрессионный трикотаж или бандаж целесообразно наносить Лиотон 1000 гель 1–2 раза в сутки. Упражнения для лимфодренажа разрабатываются индивидуально. Все упражнения направлены на усиление работы мышечной помпы, улучшение микроциркуляции и уменьшение отека. Пациенту необходимо обратить внимание на питание, контроль веса. Необходимы регулярный контроль лечащего врача за ходом болезни, периодические сеансы компрессионной терапии, диета, при необходимости — уменьшение массы тела.

Хирургическое лечение лимфостаза проводится редко, связано с высоким риском осложнений и нестойкостью результатов. В обязательном порядке проводится в составе общего комплекса лечебных мероприятий.

Медикаментозное лечение не может быть самостоятельным.

Для уменьшения отека с большой осторожностью применяются диуретики. В основном диуретики неэффективны, а часто даже вредны, так как могут увеличить концентрацию белка в межклеточной жидкости.

При инфекции назначают антибиотики, проводится коррекция водно-солевого баланса, лечение анемии, другой сопутствующей патологии. Рекомендуются препараты для улучшения микроциркуляции.

Выводы

Несмотря на сложность патологического процесса, лечение и долговременный контроль лимфедемы возможны. Правильная и своевременная диагностика, раннее начало лечения, его комплексность и непрерывность — вот те факторы, которые позволяют добиваться хороших и стабильных результатов при лечении лимфедемы.