Статтю опубліковано на с. 27-34
Вступ
Артеріальна гіпертензія (АГ) є одним з найпоширеніших захворювань серцево-судинної (СС) системи у всьому світі й в Україні зокрема, що обумовлює її суттєвий вплив на показники здоров’я населення [9, 11, 12]. Підвищення артеріального тиску (АТ) суттєво погіршує прогноз хворих через прогресуюче ураженням органів-мішеней, збільшуючи ризик розвитку ішемічної хвороби серця, інфаркту міокарда, мозкового інсульту, гострої й хронічної серцевої недостатності, порушень серцевого ритму, раптової смерті [9, 11, 12, 15, 44].
З іншого боку, останнім часом спостерігаються неухильне зростання захворюваності на цукровий діабет (ЦД), насамперед 2-го типу, та його поширеності серед дорослого населення й тенденція до його розвитку в більш молодому віці. В Україні на сьогодні офіційно зареєстровано понад 1 млн пацієнтів із ЦД. У структурі цих пацієнтів частка хворих на ЦД 2-го типу становить 90 %. АГ зустрічається в 2 рази частіше в пацієнтів із ЦД порівняно із загальною популяцією й діагностується у 80 % пацієнтів з ЦД 2-го типу [10, 11, 28, 37, 38]. Частота виявлення АГ при ЦД залежить від віку, наявності ожиріння, ураження нирок [29].
Підвищений рівень АТ є одним із найбільш суттєвих факторів ризику серцево-судинних ускладнень у пацієнтів із ЦД. Поєднання АГ та ЦД значно підвищує ризик ураження органів-мішеней (серця, головного мозку, нирок) та визначає більш високу частоту розвитку серцево-судинних ускладнень та смерті. У хворих на АГ у поєднанні з ЦД у 2 рази частіше розвивається гостре порушення мозкового кровообігу (ГПМК), у 3 рази частіше зустрічається ішемічна хвороба серця (ІХС) та серцева недостатність (СН) порівняно із пацієнтами з ЦД без АГ. За даними Фремінгемського дослідження, наявність АГ у пацієнтів із ЦД була пов’язана з підвищенням частоти розвитку серцево-судинних подій на 57 % і ризику смерті від будь-яких причин — на 72 %. Oтже, пацієнти з наявним ЦД 2-го типу та АГ потребують як ефективного зниження АТ, так і захисту органів-мішеней від ураження, тим самим знижується ризик розвитку серцево-судинних ускладнень та смерті [32, 47–49].
Ефективний контроль АТ у пацієнтів із ЦД дуже низький та становить особливу проблему в лікуванні таких пацієнтів. В останніх рекомендаціях з лікування АГ Європейського товариства кардіологів (2013) встановлено новий цільовий рівень АТ у пацієнтів із ЦД — менше від 140/85 мм рт.ст. (раніше було менше від 130/80 мм рт.ст.), а при наявності протеїнурії можливе зниження систолічного АТ до рівня менше від 130 мм рт.ст. [13]. У більшості досліджень за участю пацієнтів із ЦД цільовий рівень АТ був не досягнутий. Але в дослідженнях ACCORD та ADVANCE вдалося досягти рівня АТ менше від 120/80 мм рт.ст. та менше від 135/80 мм рт.ст. відповідно [25, 47]. Результатом дослідження ACCORD стало те, що зниження АТ менше від 120/80 мм рт.ст. сприяло незначному зменшенню ризику розвитку серцево-судинних ускладнень за винятком інсульту, а ризик побічних реакцій та ниркових подій збільшився. У дослідженні ADVANCE досягнення рівня АТ менше від 135/80 мм рт.ст. за допомогою фіксованої комбінації периндоприлу з індапамідом достовірно знижувало відносний ризик основних мікро- та макросудинних серцевих подій на 9 %, ризик смерті від усіх причин — на 14 %, ризик смерті від серцево-судинних причин — на 18 %, ризик розвитку коронарних ускладнень — на 14 % та ниркових ускладнень — на 21 %. Слід зауважити, що зниження ризику ниркових ускладнень при ЦД 2-го типу не залежало від початкового рівня АТ та функції нирок [14, 16, 25].
Для ефективного зниження АТ необхідними є такі складові: бажання пацієнта лікуватися, бажання лікаря вилікувати пацієнта та підбір найбільш ефективних схем лікування. Для досягнення цільового рівня АТ у пацієнтів із ЦД зазвичай необхідне призначення комбінованої терапії. Так, за даними американського дослідження, для досягнення тиску менше від 130/80 мм рт.ст. необхідне призначення в середньому 2,9 препарата [30, 31]. Відповідно до сучасних рекомендацій з лікування АГ більшість пацієнтів потребують 2 або більше лікарських засобів для досягнення цільових рівнів АТ. Такі висновки були зроблені на підставі результатів багатьох клінічних досліджень, що продемонстрували необхідність комбінованої терапії [30, 33, 35, 41]. Найбільш ефективним на сьогодні є призначення фіксованих комбінацій, які суттєво знижують АТ, що сприяє більшій прихильності пацієнтів до лікування. Комбінація антигіпертензивних препаратів із взаємодоповнюючою дією підвищує ефективність та переносимість порівняно з високими дозами монотерапії, сприяє зменшенню дозозалежних побічних реакцій, що спостерігалися при монотерапії високих доз, та синергізму плейотропних ефектів препаратів [17–24, 26, 33, 35, 36].
Починати лікування із фіксованої комбінації потрібно в пацієнтів з АТ на 20/10 мм рт.ст. вищим від цільового. Призначення фіксованої комбінації зменшує кількість таблеток, які пацієнт повинен приймати, і тим самим покращує його прихильність до лікування. Метааналіз 9 досліджень з порівняння фіксованої комбінації з монотерапією в лікуванні пацієнтів із цукровим діабетом та АГ показав 26% покращення прихильності до лікування на фоні прийому фіксованої комбінації [27, 33, 39, 40, 42, 45, 46].
Інший метааналіз 11 досліджень продемонстрував, що фіксована низькодозова комбінація мала переваги як препарат першої лінії в лікуванні хворих із м’якою та помірною АГ [34, 43, 50].
Однією з найбільш ефективних вважається комбінація інгібітору ангіотензинперетворюючого ферменту (іАПФ) та діуретика. Останнім часом така комбінація призначається лікарями найчастіше. За даними дослідження PREMIER (Preterax in Albuminuria Regression), комбінація периндоприл/індапамід більшою мірою, ніж один еналаприл у високій дозі (40 мг), зменшувала альбумінурію у хворих на ЦД 2-го типу і АГ, причому незалежно від зниження рівня АТ.
В іншому дослідженні PICXEL спостерігалося достовірно більше зменшення маси міокарда лівого шлуночка через 1 рік на фоні прийому фіксованої комбінації периндоприл/індапамід порівняно з терапією еналаприлом [19, 21].
Застосування цієї ж фіксованої комбінації периндоприл/індапамід у хворих на ЦД 2-го типу в дослідженні ADVANCE суттєво знизило ризик розвитку основних серцево-судинних подій, включаючи загальну смертність [25]. До того ж при продовженні спостереження до 10 років у дослідженні ADVANCE-ON у тих хворих на ЦД, які із самого початку дослідження ADVANCE приймали терапію комбінацією периндоприл/індапамід, зберігалося достовірне зниження загальної смертності на 9 %, р = 0,03, порівняно з пацієнтами, які не отримували цієї терапії. Також у групі пацієнтів, які раніше отримували комбінацію периндоприлу та індапаміду, зберігалося зниження показника серцево-судинної смертності на 12 % порівняно з контрольною групою, р = 0,04 [50].
Метою даної роботи став аналіз антигіпертензивної ефективності фіксованої комбінації периндоприлу аргініну та індапаміду за даними клінічних досліджень, проведених в Україні з 2006 по 2016 рік.
Огляд досліджень
В Україні накопичено великий досвід застосування Ноліпрелу аргініну, Ноліпрелу аргініну Форте та Ноліпрелу Бі-Форте. Так, за останні роки в Україні було проведено 7 клінічних та епідеміологічних досліджень у пацієнтів з АГ та супутнім ЦД 2-го типу: ПРАКТИК, ВЕКТОР ЖИЗНИ, СКИФ, СКИФ-2, ДИАГНОЗ, СТАТУС, UNIA [1–7]. Усього в ці дослідження було включено 17 265 пацієнтів. Середнє зниження офісного АТ становило за всіма дослідженням 36,7/17,6 мм рт.ст., а цільового АТ досягли 77 % пацієнтів. Характеристика хворих та результати досліджень подані в табл. 1.
/29.jpg)
Оскільки в пацієнтів із ЦД дуже складно досягти цільових рівнів АТ навіть за допомогою комбінованої терапії, в Україні було проведено дослідження ПРАКТИК (ПРоспективне відкрите дослідження Антигіпертензивної ефеКТИвності та переносимості Ноліпрелу Бі-форте у пацієнтів із неКонтрольованою АГ та цукровим діабетом 2-го типу) [6]. У дослідження були включені 762 пацієнти, старші від 40 років, з АГ та ЦД 2-го типу, які раніше не отримували антигіпертензивну терапію, з рівнем АТ понад 160/100 мм рт.ст., але менше від 200/120 мм рт.ст., або які раніше лікувалися, але не досягали цільового рівня АТ, з рівнем АТ понад 140/90 мм рт.ст. і менше від 200/120 мм рт.ст. У дослідження не включались пацієнти, які вже перенесли судинно-мозкову подію в попередні 3 місяці, інфаркт міокарда в попередні 6 місяців, з клапанними вадами серця, серцевою недостатністю вище від II функціонального класу по NYHA, з нирковою (швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ) менше від 30 мл/хв)
або печінковою недостатністю (підвищення рівнів аланінамінотрансферази, аспартатамінотрансферази більше ніж у 2 рази), із вторинною АГ, фібриляцією передсердь, онкологічними захворюваннями. Усім пацієнтам призначався Ноліпрел Бі-форте®. Уся попередня антигіпертензивна терапія відмінялась, за винятком бета-блокаторів, які призначалися для лікування стенокардії. Через 1 місяць терапії Ноліпрелом Бі-форте (10/2,5 мг), якщо АТ був вищим за 140/90 мм рт.ст., додатково призначався амлодипін 5 мг 1 раз на добу, за необхідності доза збільшувалася до 10 мг. Середній вік пацієнтів становив 59,7 року, середній рівень офісного АТ становив 174,3/100,6 мм рт.ст. У 70 % пацієнтів родичі страждали від серцево-судинних захворювань, у 54 % спостерігалось ожиріння (індекс маси тіла (ІМТ) ≥ 30 кг/м2), 23 % мали підвищений рівень холестерину. У 70 % пацієнтів рівень глікозильованого гемоглобіну був вищим від 7 %, ознаки порушення функції нирок (ШКФ менше від 60 мл/хв) спостерігались у 31 % хворих, і стільки ж мали мікроальбумінурію. На момент включення в дослідження тривалість ЦД 2-го типу була від 1 до 5 років. Тільки 5,7 % пацієнтів мали неліковану АГ. Монотерапію отримували близько 25 % пацієнтів. Частіше за все призначалися іАПФ (52,2 %), бета-адреноблокатори (24,7 %). Комбіновану антигіпертензивну терапію двома препаратами отримували 42 % пацієнтів, трьома — 28 %. Ліпідознижуючу терапію отримували 65 % пацієнтів, антитромбоцитарну — 70 %.
У кінці спостереження середній рівень зниження офісного АТ становив 44,7/21,2 мм рт.ст. Рівень АТ < 140/90 мм рт.ст. було досягнуто у 26,5; 53,5 та 74,5 % пацієнтів відповідно на 30, 60 та 90-й дні лікування. Частка пацієнтів, які досягли рівня АТ < 135/85 мм рт.ст., у кінці дослідження становила 62,4 %, а тих, хто досяг < 130/80 мм рт.ст., — 19,3 %. Частка пацієнтів, які відповіли на терапію зниженням АТ на ≥ 20/10 мм рт.ст., становила 95 %, що додатково свідчить про високу ефективність комбінації периндоприлу та індапаміду в пацієнтів із ЦД 2-го типу та АГ. Під час дослідження додаткова антигіпертензивна терапія призначалась 37 % пацієнтів, у кінці спостереження їх кількість зменшилася до 29 %. 26 % пацієнтів отримували антагоністи кальцію, 2,5 % — бета-адреноблокатори, 0,3 % — діуретики.
У пацієнтів із тяжкою АГ (АТ ≥ 180/110 мм рт.ст.) середнє зниження АТ у кінці дослідження становило 51,6/25,4 мм рт.ст. Цільовий рівень АТ (< 140/90 мм рт.ст.) було досягнуто в 66 % пацієнтів, що достовірно нижче порівняно з групою з більш низьким рівнем АТ — 82 %. Додаткова терапія призначалась у 45,4 % пацієнтів із тяжкою АГ, що було достовірно частіше порівняно з пацієнтами з більш низьким рівнем АТ (29,2 %).
Також терапія Ноліпрелом Бі-форте сприяла достовірному зниженню серцево-судинного ризику. Так, до початку дослідження 49 та 51 % пацієнтів характеризувались як пацієнти високого та дуже високого ризику відповідно. Через 3 місяці терапії частка пацієнтів високого ризику збільшилася за рахунок переходу пацієнтів із групи дуже високого ризику і з’явились пацієнти помірного серцево-судинного ризику. Отже, у 80 % пацієнтів із ЦД 2-го типу та АГ спостерігалось зменшення серцево-судинного ризику. Незалежно від функції нирок АТ достовірно та однаково знижувався в усіх пацієнтів у середньому на 45/21 мм рт.ст. Побічні реакції спостерігались тільки у 8 (1,1 %) пацієнтів. Кашель — у 0,3 %, гіпотензія — у 0,3 %, слабкість — у 0,1 %, у 0,4 % характер побічної дії не було вказано.
Отже, українське багатоцентрове дослідження ПРАКТИК підтвердило переваги рутинного призначення фіксованої комбінації Ноліпрел Бі-Форте®, а саме його високу антигіпертензивну ефективність і добру переносимість хворими на АГ і ЦД 2-го типу. Достовірне зниження АТ спостерігалось у всіх підгрупах пацієнтів незалежно від початкової терапії, рівня АТ та функції нирок.
У дослідження ВЕКТОР ЖИЗНИ було включено 2747 пацієнтів із ЦД 2-го типу та неконтрольованою АГ, які перебували на амбулаторному лікуванні в різних містах України під наглядом 515 лікарів [4, 5]. Призначався Ноліпрел Бі-форте®, 1 таблетка 1 раз на добу. У дослідження включались пацієнти з рівнем офісного САТ > 160 мм рт.ст. Попередня антигіпертензивна терапія відмінялась, за винятком бета-адреноблокаторів, що призначались для лікування ІХС. Контрольне обстеження проводили через 2 тижні та через 60 днів лікування. Середній вік пацієнтів становив 62 роки. У 52 % пацієнтів ЦД було виявлено понад 5 років тому, середня тривалість ЦД становила 7,5 року. Майже половина пацієнтів (48,3 %) мали ожиріння. У дослідженні спостерігався достовірно вищий рівень САТ у пацієнтів із більш тривалим перебігом ЦД. Так, середнє значення САТ на початку дослідження в пацієнтів із тривалістю ЦД від 1 до 5 років (n = 1255) становило 173,4 мм рт.ст., а в групі пацієнтів із ЦД тривалістю понад 10 років (n = 819) — 176,5 мм рт.ст. 30 % пацієнтів до включення у дослідження та призначення Ноліпрелу Бі-форте отримували монотерапію. Середній офісний АТ на момент включення в дослідження у них становив 171,7/99,0 мм рт.ст., тобто лікування було неефективним. Переважна більшість пацієнтів (80 %) отримували монотерапію іАПФ. 70 % пацієнтів до включення у дослідження отримували комбіновану терапію. З них 47 % отримували комбінацію іАПФ і діуретика, 20 % — комбінацію іАПФ та антагоніста кальцію, 8 % — комбінацію блокаторів АТ1-рецепторів та діуретика. Початковий рівень офісного АТ становив 174,4/100,6 мм рт.ст. Через 14 днів терапії Ноліпрелом Бі-Форте зниження офісного АТ становило 26,4/11,9 мм рт.ст., через 60 днів — 39,5/18,2 мм рт.ст. АТ < 130/80 мм рт.ст. через 60 днів було досягнуто в 6 % пацієнтів, АТ < 140/90 мм рт.ст. досягнуто в 57,5 % пацієнтів. Ефективність лікування не залежала від ІМТ та була однаковою в пацієнтів з ожирінням та без нього. Отже, в дослідженні ВЕКТОР ЖИЗНИ Ноліпрел Бі-форте продемонстрував високу ефективність у лікуванні пацієнтів з АГ ІІ та ІІ ступеня та цукровим діабетом, які неефективно лікувалися моно- чи комбінованою терапією до початку дослідження.
У дослідженні ВЕКТОР ЖИЗНИ Ноліпрел Бі-форте добре переносився хворими. Побічні реакції спостерігались лише в 0,4 % пацієнтів у вигляді сухості в роті, кашлю, запаморочення. Значне погіршення стану відмітили 3 пацієнти (0,12 %), що було пов’язано зі значним зниженням АТ. Причинами виключення пацієнтів з дослідження були: фінансова неспроможність (30 пацієнтів), зміна місця проживання (7 пацієнтів), госпіталізація (2 пацієнти), неявка на візит (4 пацієнти). Висока ефективність та добра переносимість сприяли збільшенню прихильності до лікування: 92,6 % пацієнтів погодилися приймати Ноліпрел Бі-форте після закінчення дослідження.
В дослідженні ДИАГНОЗ вивчали поширеність АГ та контроль АТ у хворих на ЦД 2-го типу [1].
Було досліджено 9538 хворих на ЦД 2-го типу. Середній вік обстежених становив 60,0 року. Середній ІМТ — 29,3 кг/м2. У 38 % пацієнтів було ожиріння. У 46,4 % пацієнтів тривалість ЦД становила від 1 року до 5 років, у 27,5 % — від 6 до 10 років, у 23,5 % — понад 10 років. Середня тривалість ЦД становила 7,6 року. У 9 % пацієнтів в анамнезі був перенесений інфаркт міокарда та в 7,4 % — гостре порушення мозкового кровообігу. Середній рівень офісного АТ на початку дослідження становив 152,8/91,2 мм рт.ст. Рівень офісного АТ < 140/90 мм.рт.ст. було зафіксовано лише в 11,1 % пацієнтів. У 46 % пацієнтів рівень АТ був у межах 140/90–160/100 мм рт.ст., у 32 % пацієнтів АТ був 160/100–180/110 мм рт.ст., АТ вище від 180/110 мм рт.ст. був в 11 % пацієнтів. Тільки в 1,1 % пацієнтів був рівень АТ < 130/80 мм рт.ст. Переважна більшість пацієнтів (82,8 %) знали про підвищений тиск. 70 % приймали антигіпертензивну терапію, 47 % приймали ліки на регулярній основі, хоча контроль АТ залишався досить низьким. До включення у дослідження майже 60 % пацієнтів приймали монотерапію. Більшість пацієнтів (65,7 %) отримували інгібітори АПФ, 11,3 % — блокатори рецепторів АТ1 II типу, блокатори кальцієвих каналів — 8 %, бета-адреноблокатори — 11 %. Проте середні дози препаратів були значно нижчими за рекомендовані, а середня доза гідрохлортіазиду була майже 20 мг, чого достатньо для проявів небажаних метаболічних ефектів у пацієнтів із ЦД. Дослідження ДИАГНОЗ продемонструвало високу поширеність АГ серед пацієнтів з ЦД 2-го типу — 88,9 %.
Дослідження СКИФ вивчало поширеність ураження нирок у хворих на ЦД 2-го типу [3]. Були включені 1672 пацієнти із ЦД 2-го типу, які перебували на стаціонарному лікуванні в різних регіонах України. До дослідження включались пацієнти, старші за 40 років, із ЦД 2-го типу. Не включались пацієнти з ЦД 1-го типу, АГ III ступеня, вторинними гіпертензіями, тяжкою супутньою патологією. За віком пацієнти розподілились таким чином: 40–50 років — 12,5 %, 51–60 років — 40,4 %, 61–70 років — 30 %, старше за 70 років — майже 18 %. Ожиріння спостерігалось у 53 %. Тривалість ЦД від 1 року до 3 — 33,5 %, від 3 до 5 років — 18 %, від 6 до 10 років — 27 %, понад 10 років — 21 %. 58 % пацієнтів мали ішемічну хворобу серця або перенесли інфаркт міокарда, 13 % — перенесли ГПМК або транзиторну ішемічну атаку. У жодного пацієнта не було даних щодо захворювання нирок. У 94 % пацієнтів була виявлена АГ. АГ I ступеня (140/90–160/100 мм рт.ст.) спостерігалась у 59 % пацієнтів, АГ II ступеня (160/100–180/110 мм рт.ст.) — у 41 % пацієнтів. Регулярну антигіпертензивну терапію отримували 57 % пацієнтів. Гіперфільтрація нирок (ШКФ > 120 мл/хв за формулою Кокрофта — Голта) була виявлена в майже 15 % пацієнтів. У 24 % ШКФ становила 90–120 мл/хв. Майже 38 % пацієнтів мали зниження ШКФ у межах 60–90 мл/хв.
21 % пацієнтів мали ШКФ 30–60 мл/хв. 3 % пацієнтів мали ШКФ менше від 30 мл/хв. Альбумінурія була виявлена в 71 % пацієнтів. Тільки в 6 % пацієнтів систолічний АТ був меншим за 140 мм рт.ст. Оскільки АГ є одним з ключових факторів у формуванні ураження нирок при ЦД, отримані дані дослідження СКИФ свідчать про необхідність активного виявлення ураження нирок в українській популяції хворих із ЦД 2-го типу та більш інтенсивного лікування АГ для запобігання прогресуванню хронічної хвороби нирок.
У дослідженні СКИФ-2 вивчали вплив антигіпертензивної терапії на функцію нирок у хворих із ЦД 2-го типу [2]. У дослідження включено 637 пацієнтів віком старше 40 років із ЦД 2-го типу та артеріальною гіпертензією І та ІІ ступеня (АТ ≥ 130/80 мм рт.ст. і < 180/110 мм рт.ст.). Не включались у дослідження пацієнти з АГ ІІІ ступеня, рівнем АТ ≥ 180/110 мм рт.ст., ЦД 1-го типу. Пацієнтам призначався Ноліпрел форте самостійно, за необхідності доза подвоювалася або додавалися антагоністи кальцію та бета-адреноблокатори. На початку дослідження середні цифри офісного АТ становили 162/95 мм рт.ст. Через 4 тижні лікування Ноліпрелом форте середні цифри АТ становили 141/86 мм рт.ст., а через 12 тижнів — 127/79 мм рт.ст. Зниження АТ у пацієнтів, які приймали Ноліпрел аргінін Форте®, через 12 тижнів становило 33,7/17 мм рт.ст., а в пацієнтів, які приймали Ноліпрел Бі-форте®, — 38,4/15,8 мм рт.ст. Цільовий рівень АТ (< 130/80 мм рт.ст.) через 12 тижнів лікування було досягнуто в 73 % пацієнтів. Серед пацієнтів, у яких початковий рівень АТ був <160/100 мм рт.ст., цільовий АТ через 12 тижнів лікування було досягнуто у 87,5 % випадків, а серед пацієнтів з рівнем АТ > 160/100 мм рт.ст. — у 72,5 %.
Загалом на початку дослідження ШКФ менше від 60 мл/хв мали 18,4 % пацієнтів. Через 12 тижнів терапії Ноліпрелом форте достовірно покращився стан функції нирок — ШКФ збільшилася з 84,3 до 94,7 мл/хв (р < 0,01). Зниження АТ не залежало від початкового рівня ШКФ. Отже, дослідження СКИФ-2 продемонструвало, що призначення Ноліпрелу форте в дозі 1 чи 2 таблетки на добу в пацієнтів із ЦД 2-го типу та АГ сприяє адекватному контролю АТ у більшості пацієнтів та покращує функцію нирок.
У дослідженні СТАТУС вивчалась стратифікація ризику пацієнтів з АГ та ЦД 2-го типу [7]. В дослідження за оцінкою 4-річного ризику серцево-судинних ускладнень у пацієнтів з АГ та ЦД 2-го типу було включено 1790 пацієнтів. Критеріями включення в дослідження були: вік понад 18 років, наявність ЦД 2-го типу, АТ > 140/90 мм рт.ст. Не включались у дослідження пацієнти з раніше перенесеними серцево-судинними ускладненнями (інфаркт міокарда, інсульт, реваскуляризації). Середній вік пацієнтів становив 61,2 року. Середня тривалість ЦД 2-го типу — 7,1 року. Середній рівень АТ — 160,2/95,4 мм рт.ст. 74 % пацієнтів на момент включення в дослідження приймали 2 і більше антигіпертензивних препарати. Середній ІМТ був вищим за 30,0 кг/м2. Ожиріння мали 52,5 % пацієнтів. Середній рівень холестерину був 5,2 ммоль/л. Гіпертрофія лівого шлуночка виявлена у 87,1 % пацієнтів з АГ та ЦД 2-го типу. Альбумінурія зустрічалась у 88,8 % пацієнтів з АГ та ЦД 2-го типу, що говорить про наявність високого та дуже високого серцево-судинного ризику ускладнень. Ретинопатію мали 69,3 % пацієнтів. Фібриляція передсердь зустрічалась у 19,5 % пацієнтів. Ці результати свідчать про високий та дуже високий серцево-судинний ризик у включених в дослідження пацієнтів.
Отже, дослідження СТАТУС показало, що майже половина пацієнтів із ЦД 2-го типу та неконтрольованою АГ мають дуже високий 4-річний ризик серцево-судинних ускладнень — > 8 %, що визначається підвищеним АТ та наявністю супутньої патології (відсутністю контролю ЦД, наявністю фібриляції передсердь, ретинопатії, мікроальбумінурії, дисліпідемії, ожиріння). Присутність лікарської інерції проявляється в недостатньому призначенні фіксованих комбінацій та використанні нераціональних комбінацій, що може бути однією з причин відсутності ефективного контролю АТ у пацієнтів з АГ та ЦД 2-го типу.
У дослідження UNIA з вивчення низькодозової ефективності комбінації периндоприлу з індапамідом було включено 119 пацієнтів старше від 18 років із м’якою та помірною АГ без супутньої патології та перенесених серцево-судинних та судинно-мозкових подій [8]. Середній вік пацієнтів становив 51,2 року. Середня тривалість АГ — 6,4 року. Початковий рівень офісного АТ у середньому становив 158,53/96,72 мм рт.ст. Через 3 місяці лікування Ноліпрелом та Ноліпрелом форте середнє зниження офісного АТ становило 28,05/14,68 мм рт.ст. При добовому моніторуванні початкові цифри АТ становили 139,07/82,91 мм рт.ст., зниження АТ в кінці дослідження становило 13,08/6,46 мм рт.ст. Цільовий рівень АТ (n = 111) (< 140/90) за даними офісного вимірювання було досягнуто в 82 % пацієнтів, за даними ДМАТ (n = 107) (< 125/80) — у 55 % випадків. На фоні терапії Ноліпрелом досягнення цільових рівнів АТ становило 85 % (n = 60) та 54 % (n = 56) відповідно. На фоні терапії Ноліпрелом форте досягнення цільових рівнів АТ становило 78,4 % (n = 51) та 55 % (n = 51) відповідно. Отже, дослідження UNIA продемонструвало, що у хворих із м’якою та помірною АГ низькодозова комбінація периндоприл 2 мг/індапамід 0,625 мг (препарат Ноліпрел®) продемонструвала виражений антигіпертензивний ефект.
Альбумінурія в пацієнтів із цукровим діабетом 2-го типу та артеріальною гіпертензією визначалася в 3 із 7 досліджень: СТАТУС (88,8 %), ПРАКТИК (30,8 %) та СКИФ (71 %). Отже, в середньому частота альбумінурії в дослідженнях становила 63,53 %.
Швидкість клубочкової фільтрації менше від 60 мл/хв було визначено в дослідженнях ПРАКТИК (31,3 % пацієнтів), СКИФ-2 (18,4 % пацієнтів). Отже, в середньому частота зниження ШКФ менше від 60 мл/хв у пацієнтів із цукровим діабетом 2-го типу та артеріальною гіпертензією становила 24,7 %. Ці дані ще раз підтверджують високу частоту ураження нирок серед пацієнтів з АГ і супутнім ЦД 2-го типу.
У 7 дослідженнях у пацієнтів із цукровим діабетом 2-го типу та артеріальною гіпертензією цільовий рівень артеріального тиску досягався в 77 % випадків.
Побічні реакції
Усього в 7 дослідженнях у 25 пацієнтів із 17 265, включених у дослідження, спостерігались побічні реакції, частота побічних реакцій становила 0,13 %. Відміна препарату була в 0,02 % випадків.
Висновки
1. У 94 % пацієнтів із цукровим діабетом 2-го типу виявлено артеріальну гіпертензію, у 87,1 % — гіпертрофію лівого шлуночка, у 24,7 % — зниження ШКФ < 60 мл/хв, у 63,53 % — альбумінурію.
2. В Україні у пацієнтів із цукровим діабетом 2-го типу (високий та дуже високий ризик СС ускладнень), спостерігається незадовільний контроль артеріального тиску.
3. Основні причини поганого контролю артеріального тиску: лікарська інерція з недостатнім призначенням раціональних фіксованих комбінацій та адекватних доз антигіпертензивних препаратів.
4. Середнє зниження офісного артеріального тиску у всіх дослідженнях становило 36,7/17,6 мм рт.ст.
5. Терапія на основі фіксованої комбінації периндоприл/індапамід сприяє досягненню цільового рівня артеріального тиску у 77 % пацієнтів, частота побічних ефектів — усього 0,13 %.
Список литературы
1. Маньковский Б.Н. Распространенность артериальной гипертензии и контроль артериального давления у больных сахарным диабетом 2-го типа: результаты исследования «ДИАГНОЗ» // Ліки України. — 2011. — № 6(152) — С. 40-44.
2. Маньковский Б.Н., Иванов Д.Д. Влияние антигипертензивной терапии на функцию почек у больных сахарным диабетом 2-го типа: результаты проспективного исследования «СКИФ-2» // Ліки України. — 2010. — № 8(144). — С. 28-32.
3. Маньковский Б.Н., Иванов Д.Д. Распространенность поражения почек у больных сахарным диабетом 2-го типа, по данным эпидемиологического исследования «СКИФ» // Серце і судини. — 2009. — № 4. — С. 45-49.
4. Свищенко Е.П., Ярынкина Е.А. Пациенты с артериальной гипертензией и сахарным диабетом 2-го типа: в поисках оптимальной антигипертензивной терапии // Ліки України. — 2012. — № 10(166). — С. 8-12.
5. Свищенко Е.П., Ярынкина Е.А. Эффективность антигипертензивной терапии фиксированной комбинацией периндоприла 10 мг и индапамида 2,5 мг в открытом многоцентровом исследовании «ВЕКТОР ЖИЗНИ» у больных с плохо контролируемой артериальной гипертензией на фоне сахарного диабета 2-го типа // Ліки України. — 2011. — № 8(154). — С. 68-76.
6. Сиренко Ю.Н., Маньковский Б.Н., Радченко А.Д., Кушнир С.Н. Результаты проспективного открытого исследования по оценке антигипертензивной эффективности и переносимости нолипрела би-форте у пациентов с неконтролируемой артериальной гипертензией и сахарным диабетом 2-го типа (исследование ПРАКТИК) // Артеріальна гіпертензія. — 2012. — № 4(24). — С. 9-23.
7. Сиренко Ю.Н., Радченко А.Д., Слащева Т.Г. Стратификация риска пациентов с артериальной гипертензией и сахарным диабетом 2-го типа: результаты украинского многоцентрового обсервационного исследования СТАТУС // Артеріальна гіпертензія. — 2014. — № 2(34). — С. 35-45.
8. Сиренко Ю.Н., Рековец О.Л., Амосова Е.Н., Андриевская С.А., Дзяк Г.В., Багрий А.Э., Дядык А.И., Целуйко В.И., Андреев Е.В., Ганюченко В.В., Ханюков А.А., Приколота О.А., Говорова О.B. Антигипертензивная эффективность фиксированной низкодозовой комбинации периндоприла и индапамида у больных с артериальной гипертензией I–II степени (результаты многоцентрового исследования «UNIA» — Ukrainian Noliprel study In Arterial hypertension) // Український кардіологічний журнал. — 2006. — № 2. — С. 67-74.
9. Сіренко Ю.М. Артеріальна гіпертензія (посібник для лікарів). — К.: Морион, 2002. — 201 с.
10. Современная модель для прогнозирования сердечно-cосудистого риска у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа // Ліки України. — 2011. — № 6. — С. 34-40.
11. Целуйко В.И., Чернышов В.А., Малая Л.Т. Метаболи-ческий синдром Х. — Харків: Гриф, 2002. — 250 с.
12. 2007 European Society of Hypertension — European Society of Cardiology guidelines for management of arterial hypertension // J. Hypertension. — 2007. — Vol. 25. — P. 1105-1187.
13. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) // Journal of Hypertension. — 2013. — Vol. 31. — P. 1281-1357.
14. Andrejak M., Zannad F., Laville M., Duru G., Mourad J.J., Waeber B. Evaluation of different approaches to the treatment of arterial hypertension: combination treatment with low dose perindopril/indapamide versus sequential treatment of stepped-dose treatment // Therapie. — 2003. — Vol. 4. — P. 351-352.
15. Arima H., Anderson C., Omae T. et al. PROGRESS Collaborative Group. Effects of blood pressure lowering on major vascular events among patients with isolated diastolic hypertension: the perindopril protection against recurrent stroke study (PROGRESS) trial // Stroke. — 2011. — Vol. 42(8). — P. 2339-2341.
16. Asmar R.G., London G.M., O’Rourke M.E., Mallion J.M., Romero R., Rahn K.H., Trimarco B., Fitzgerald D., Hedner T., Duprez D., De Leeuw P.W., Sever P., Battegay E., Hitzenberger G., de Luca N., Polonia P., Benetos A., Chastang C., Ollivier J.P., Safar M.E.; REASON Project Investigators (pREterax in regression of Arterial Stiffness in a contrOlled double-bliNd Study). Amelioration of arterial properties with a perindopril-indapamide very-low-dose combination // J. Hypertens. Suppl. — 2001. — Vol. 4. — S15-20.
17. Castaigne A., Chalmers J., Morgan T. et al. Efficacy and safety of an oral fixed low-dose perindopril 2 MG/indapamide 0.625 MG combination: a randomized, double-blind, placebo-controlled study in elderly patients with mild to moderate hypertension // Clin. Exp. Hypertens. — 1999. — Vol. 7. — P. 1097-1110.
18. Chalmers J., Castaigne A., Morgan T., Chastang C. Long-term efficacy of a new, fixed, very-low-dose angiotensin-converting enzyme-inhibitor/diuretic combination as first-line therapy in elderly hypertensive patients // J. Hypertens. — 2000. — Vol. 3. — P. 327-337.
19. Dahlof B., Gosse P., Gueret P. et al. on behalf of the PICXEL investigators. Perindopril/indapamide combination more effective than enalapril in reducing blood pressure and left ventricular mass: the PICXEL study // J. Hypertens. — 2005. — Vol. 11. — P. 2063-2070.
20. Dahlof B. Further evidence for low-dose combinations in patients with left ventricular hypertrophy // J. Hum. Hypertens. — 2005. — Vol. 19, Suppl. 1. — S9-14.
21. Dahlöf B., Gosse P., Guéret P. et al. PICXEL Investigators. Perindopril/indapamide combination more effective than enalapril in reducing blood pressure and left ventricular mass: the PICXEL study // J. Hypertens. — 2005. — Vol. 23(11). — P. 2063-2070.
22. de Leeuw P.W. Very-low-dose combination of perindopril and indapamide as a novel strategy in first-line management of hypertension // J. Hypertens Suppl. — 2001. —Vol. 3. — S. 41-45.
23. de Luca N., Asmar R.G., London G.M. et al. REASON Project Investigators. Selective reduction of cardiac mass and central blood pressure on low-dose combination perindopril/indapamide in hypertensive subjects // J. Hypertens. — 2004. — Vol. 8. — P. 1623-1630.
24. de Luca N., Mallion J.M., O’Rourke M.F. et al. Regression of left ventricular mass in hypertensive patients treated with perindopril/indapamide as a first-line combination: the REASON echocardiography study // Am. J. Hypertens. — 2004. — Vol. 8. — P. 660-667.
25. Effects of perindopril-indapamide on left ventricular diastolic function and mass in patients with type 2 diabetes: the ADVANCE Echocardiography Substudy. ADVANCE Echocardiography Substudy Investigators; ADVANCE Collaborative Group // J. Hypertens. — 2011. — Vol. 29(7). — P. 1439-1447.
26. Gosse P., Dubourg O., Gueret P., De Simone G. et al. Efficacy of very low dose perindopril 2 mg/indapamide 0.625 mg combination on left ventricular hypertrophy in hypertensive patients: the P.I.C.X.E.L. study rationale and design // J. Hum. Hypertens. — 2002. — Vol. 9. — P. 653-659.
27. Hashimoto J., Hirayama H., Hanasawa T. et al. Efficacy of combination antihypertensive therapy with low-dose indapamide: assessment by blood pressure self-monitoring at home // Clin. Exp. Hypertens. — 2005. — Vol. 4. — P. 331-341.
28. Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Effect of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: results of the HOPE and MICRO-HOPE substudy // Lancet. — 2000. — Vol. 355. — P. 253-259.
29. Heerspink H., Ninomiya T., Perkovic V. et al. Effects of a fixed combination of perindopril and indapamide in patients with type 2 diabetes and chronic kidney disease // European Heart Journal. — 2010. — Vol. 31. — P. 2888-2896.
30. Hypertension Primer. The essentials of high blood pressure. From the council on high blood pressure research American Heart Association, 1999. — 471 p.
31. Kang S., Wu Y.F., An N., Ren M. A systematic review and meta-analysis of the efficacy and safety of a fixed, low-dose perindopril-indapamide combination as first-line treatment of hypertension // Clin. Ther. — 2004. — Vol. 2. — P. 257-270.
32. Kengne A.P., Patel A., Colagiuri S. et al. ADVANCE Collaborative Group. The Framingham and UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) risk equations do not reliably estimate the probability of cardiovascular events in a large ethnically diverse sample of patients with diabetes: the Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron-MR Controlled Evaluation (ADVANCE) Study // Diabetologia. — 2010. — Vol. 53(5). — P. 821-831.
33. Laurent S. Very-low-dose combination of perindopril and indapamide: efficacy on blood pressure and target-organ damage // J. Hypertens. Suppl. — 2003. — Vol. 3. — S. 11-18.
34. Libhaber E.N., Libhaber C.D., Candy G.P. et al. Effect of slow-release indapamide and perindopril compared with amlodipine on 24-hour blood pressure and left ventricular mass in hypertensive patients of African ancestry // Am. J. Hypertens. — 2004. — Vol. 5. — P. 428-432.
35. London G.M., Asmar R.G., O’Rourke M.F., Safar M.E.; REASON Project Investigators. Mechanism(s) of selective systolic blood pressure reduction after a low-dose combination of perindopril/indapamide in hypertensive subjects: comparison with atenolol // J. Am. Coll. Cardiol. — 2004. — Vol. 1. — P. 92-99.
36. Mallion J.M., Chamontin B., Asmar R. et al. REASON Project. Twenty-four-hour ambulatory blood pressure monitoring efficacy of perindopril/indapamide first-line combination in hypertensive patients: the REASON study // Am. J. Hypertens. — 2004. — Vol. 3. — P. 245-251.
37. Mancia G., De Backer G., Dominiczak A. et al. 2007 Guidelines for the Management of arterial hypertension. The task force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension and of the European Society of Cardiology // J. Hypertension. — 2007. — Vol. 25. — P. 1105-1187.
38. Mancia G., Laurent S., Agabiti-Rosei E. et al. Reapparaisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document // J. Hypertens. — 2009. — Vol. 27. — P. 2121-2158.
39. Matheson A.J., Cheer S.M., Goa K.L. Perindopril/indapamide 2/0.625 mg/day: a review of its place in the management of hypertension // Drugs. — 2001. — Vol. 8. — P. 1211-1229.
40. Mogensen C.E., Viberti G., Halimi S. et al. Preterax in Albuminuria Regression (PREMIER) Study Group. Effect of low-dose perindopril/indapamide on albuminuria in diabetes: preterax in albuminuria regression: PREMIER // Hypertension. — 2003. — Vol. 41(5). — P. 1063-1071.
41. Mogensen C.E. New concepts in blood pressure-lowering management in diabetic patients: the case for early ACE inhibitor combination therapy with diuretics // J. Hum. Hypertens. — 2005. — Vol. 19, Suppl. 1. — S. 15-20.
42. Mourad J.J., Waeber B., Zannad F. et al. investigators of the STRATHE trial. Comparison of different therapeutic strategies in hypertension: a low-dose combination of perindopril/indapamide versus a sequential monotherapy or a stepped-care approach // J. Hypertens. — 2004. — Vol. 12. — P. 2379-2386.
43. Myers M.G., Asmar R., Leenen F.H., Safar M. Fixed low-dose combination therapy in hypertension — a dose response study of perindopril and indapamide // J. Hypertens. — 2000. — Vol. 3. — P. 317-325.
44. Ninomiya T., Perkovic V., Gallagher M. et al. PROGRESS Collaborative Group. Lower blood pressure and risk of recurrent stroke in patients with chronic kidney disease: PROGRESS trial // Kidney Int. — 2008. — Vol. 73(8). — P. 963-970.
45. Pannier B., Guerin A., London G., Asmar R., Safar M.; REASON Study. Combination of low-dose perindopril/indapamide versus atenolol in the hypertensive patient. Effects on systolic pressure and arterial hemodynamics. REASON Study // Arch. Mal. Coeur. Vaiss. — 2002. — Vol. 6. — P. 11-16.
46. Safar M.E., Myers M.G., Leenen F., Asmar R. Gender influence on the dose-ranging of a low-dose perindopril-indapamide combination in hypertension: effect on systolic and pulse pressure // J. Hypertens. — 2002. — Vol. 8. — P. 1653-1661.
47. The ACCORD Study Group. Effects of Intensive Blood- Pressure Control in Type 2 Diabetes Mellitus // N. Engl. J. Med. — 2010. — Vol. 362. — P. 1575-1585.
48. UK Prospective Diabetes Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS38 // BMJ. — 1998. — Vol. 317. — P. 703-713.
49. UK Prospective Diabetes Study Group. Efficacy of atenolol and captopril in reducing risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 39 // BMJ. — 1998. — Vol. 317. — P. 713-720.
50. Zoungas S., Chalmers J., Neal B., Billot L. et al. for the ADVANCE-ON Collaborative group. Follow-up of blood-pressure lowering and glucose control in type 2 diabetes // N. Engl. J. Med. — 2014. — doi: 10.1056/NEJMoa1407963.
