Газета «Новости медицины и фармации» 9 (583) 2016
Вернуться к номеру
Роль та місце психіатричної допомоги в структурі госпітальних округів
Авторы: Пінчук Ірина - д.м.н., Український НДІ соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України, м. Київ, Україна
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Статья опубликована на с. 18-19 (Укр.)
Згідно з Європейським планом дій з питань охорони психічного здоров’я Україна дала зобов’язання створити спеціалізовані служби, діяльність яких спрямована на охорону психічного здоров’я вразливих верств населення; розвивати партнерське співробітництво між міністерствами й відомствами та боротися з перепонами, що заважають спільній праці; прийняти стратегії розвитку кадрових ресурсів щодо забезпечення достатньої кількості кваліфікованого персоналу в службах охорони психічного здоров’я; припинити використання негуманних і принижуючих гідність методів лікування та нагляду; підвищити рівень соціальної інтеграції осіб з вадами психічного здоров’я; забезпечити можливість пацієнтам та особам, які доглядають за ними, брати участь в плануванні, наданні послуг та перевірці діяльності служб охорони психічного здоров’я.
Сутність удосконалення системи психіатричної допомоги полягає в новій ідеології, спрямованій на дестигматизацію та інтеграцію цієї допомоги в первинну медико-санітарну ланку; новій методології, що передбачає використання біопсихосоціальної моделі з акцентом на психосоціальній терапії та реабілітації, а також розширенні низки профілактичних заходів та забезпеченні відповідно підготовленого кадрового потенціалу, а саме мультидисциплінарної команди (сімейний лікар, психіатр (дитячий психіатр, нарколог), психолог (психотерапевт), медична сестра, соціальний працівник/робітник).
Сьогодні МОЗ України визначає основні організаційні засади надання вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги пацієнтам у разі потреби в інтенсивному лікуванні в умовах стаціонару, а також координації діяльності закладів охорони здоров’я, що розташовані у межах госпітальних округів. Метою формування вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги є підвищення рівня безпечності та якості медичної допомоги населенню на основі доказової медицини та менеджменту, доступність необхідної медичної допомоги для пацієнтів, ефективність використання ресурсів охорони здоров’я. Порядок формування госпітальних округів та координації діяльності закладів охорони здоров’я, що знаходяться у межах госпітального округу, визначаються на виконання статті 35-2 Закону України «Основи законодавства України про охорону здоров’я» (Закон від 19.11.1992 № 2801-XII).
Згідно з проектом Постанови КМУ, госпітальний округ — територія, у межах якої забезпечується гарантія своєчасної доставки пацієнтів до закладу охорони здоров’я, що забезпечує надання вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги в разі потреби в інтенсивному лікуванні в умовах стаціонару.
Госпітальний округ окреслює територію, на якій розташована одна лікарня інтенсивного лікування II типу та можуть бути розташовані одна або декілька лікарень інтенсивного лікування I типу, а також можуть бути розташовані інші заклади охорони здоров’я, що забезпечують надання вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги різних профілів і спеціалізації. Госпітальні округи та їх межі формуються в межах області.
З урахуванням проекту КМУ про порядок формування госпітальних округів вважаємо за доцільне запропонувати модель інтеграції системи психіатричної допомоги (як одного з спеціалізованих видів допомоги) в загальну систему реформування охорони здоров’я, зокрема госпітальних округів.
Психіатрична допомога — комплекс спеціальних заходів, спрямованих на профілактику, раннє виявлення (у тому числі шляхом проведення профілактичних оглядів), діагностику психічних розладів, лікування, нагляд, догляд, медичну, психологічну та соціальну реабілітацію осіб, які страждають від психічних розладів.
Пацієнти з вадами психічного здоров’я мають отримувати допомогу на 3 рівнях надання медичної допомоги, однак ця допомога буде відрізнятися обсягом наданих послуг, терміном надання та професійним рівнем фахівців, що її надають.
На первинному рівні (рис. 1) компетенція сімейного лікаря в питаннях надання психіатричної допомоги — це проведення комплексу профілактичних заходів; раннє виявлення вад психічного здоров’я; своєчасна організація консультації лікаря-психіатра; курація визначених груп пацієнтів під керівництвом лікарів-психіатрів. Компетенція сімейного лікаря в питаннях надання психіатричної допомоги визначена клінічними протоколами, затвердженими МОЗ України.
Другий рівень надання психіатричної допомоги — основний, спеціалізовану психіатричну допомогу треба надавати всьому населенню госпітального округу в усіх її видах. Організаційна структура амбулаторної психіатричної допомоги в госпітальному окрузі може бути представлена психіатричними кабінетами, диспансерними відділеннями в структурі психіатричних і соматичних лікарень та самостійними диспансерами, а також денними стаціонарами та виїзними спільнотними бригадами охорони психічного здоров’я. Пропонуємо 3 організаційні моделі надання спеціалізованої психіатричної допомоги в госпітального окрузі.
Перша організаційна модель (рис. 2) представлена спеціалізованим медичним центром психічного здоров’я, що обслуговую все населення госпітального округу, до складу якого входять: психіатрична лікарня з диспансерним відділенням, денним стаціонаром, виїзними спільнотними бригадами охорони психічного здоров’я.
/18_u.jpg)
Психіатрична лікарня (120–180 ліжок на 300 тис. населення) надає спеціалізовану психіатричну стаціонарну допомогу населенню госпітального округа з вадами психічного здоров’я, зокрема, внаслідок вживання психоактивних речовин (ПАР).
До складу диспансерного відділення, що є структурним підрозділом психіатричного закладу, входять дільничні лікарі-психіатри, які надають амбулаторну допомогу закріпленому населенню, відповідно до наказу МОЗ України від 23.02.2000 г. № 33 «Про штатні нормативи та типові штати закладів охорони здоров’я», а саме додатку № 17 до наказу — 1,0 ставка дільничного лікаря-психіатра на 30 тис. дорослого населення (10 ставок на 300 тис. населення) та додаток № 22 до наказу — посади дільничних лікарів-наркологів встановлюються залежно від кількості хворих під наглядом.
Чисельність населення спільноти для надання допомоги виїзною спільнотною бригадою охорони психічного здоров’я становить 100–150 тисяч населення на одну бригаду (2–3 бригади на 300 тис. населення). Крім того, психіатрична лікарня забезпечує надання консультативної допомоги всім лікувальним установам госпітального округу.
Друга організаційна модель (рис. 3) представлена диспансерним відділенням, денним стаціонаром, виїзними спільнотними бригадами охорони психічного здоров’я, що є структурним підрозділом лікарні планового лікування. Дільничні лікарі-психіатри надають амбулаторну допомогу закріпленому населенню відповідно до наказу МОЗ України від 23.02.2000 г. № 33 «Про штатні нормативи та типові штати закладів охорони здоров’я», а саме додаток № 17 до наказу — 1,0 ставки дільничного лікаря-психіатра на 30 тис. дорослого населення (10 ставок на 300 тис. населення) та додаток № 22 до наказу — посади дільничних лікарів-наркологів встановлюються залежно від кількості хворих під наглядом.
Чисельність населення спільноти для надання допомоги виїзною спільнотною бригадою охорони психічного здоров’я становить 100–150 тисяч населення на одну бригаду (2–3 бригади на 300 тис. населення).
Крім того, фахівці диспансерного відділення забезпечують надання консультативної допомоги всім лікувальним установам госпітального округу.
Стаціонарну психіатричну допомогу населенню госпітального округу можуть надавати або психіатричне відділення, розташоване в структурі багатопрофільної лікарні, або міжгоспітальна психіатрична лікарня.
Третя організаційна модель (рис. 4) представлена міжгоспітальним спеціалізованим центром психічного здоров’я, що обслуговує населення 2 або 3 госпітальних округів, до складу якого входять: психіатрична лікарня з диспансерним відділенням, денним стаціонаром, виїзними спільнотними бригадами охорони психічного здоров’я.
/19_u.jpg)
Психіатрична лікарня (кількість ліжок залежить від кількості населення, що обслуговується) надає спеціалізовану психіатричну стаціонарну допомогу населенню 2 або 3 госпітальних округів.
До складу диспансерного відділення, що є структурним підрозділом міжгоспітального психіатричного закладу, входять дільничні лікарі-психіатри, які надають амбулаторну допомогу закріпленому населенню, відповідно до наказу МОЗ України від 23.02.2000 г. № 33 «Про штатні нормативи та типові штати закладів охорони здоров’я», а саме додатку № 17 до наказу — 1,0 ставки дільничного лікаря-психіатра на 30 тис. дорослого населення та додатку № 22 до наказу — посади дільничних лікарів-наркологів встановлюються залежно від кількості хворих під наглядом.
Чисельність населення спільноти для надання допомоги виїзною спільнотною бригадою охорони психічного здоров’я становить 100–150 тисяч населення на одну бригаду.
Крім того, міжгоспітальна психіатрична лікарня забезпечує надання консультативної допомоги всім лікувальним установам даних госпітальних округів.
Слід звернути увагу, що з огляду на сукупність правового, фінансово-економічного та лікувального аспектів при реформуванні системи надання психіатричної допомоги ні первинний, ні третинний рівень не може займатися питаннями надання амбулаторної допомоги та виконувати функції дільничних лікарів психіатрів.
Дільнична служба відповідно до чинного наказу МОЗ України від 23.02.2000 г. № 33 «Про штатні нормативи та типові штати закладів охорони здоров’я», крім дільничних лікарів-терапевтів і дільничних лікарів-педіатрів:
- фтизіатрична допомога (додаток № 18 до наказу) — 0,5 ставки на 10 тис. дорослого і 0,5 ставки на 10 тис. дитячого населення;
- психіатрична допомога (додаток № 17 до наказу) — 1,0 ставки дільничного лікаря-психіатра на 30 тис. дорослого населення та 1,0 ставки дільничного лікаря-психіатра на 15 тис. дитячого населення;
- наркологічна допомога (додаток № 22 до наказу) — посади встановлюються залежно від кількості хворих під наглядом.
Надання психіатричної допомоги має особливості, що відрізняють її від надання допомоги іншими фахівцями. Будучи спеціалізованою допомогою (що теоретично відносить її до вторинного і третинного рівнів), вона має у складі фахівців дільничних лікарів-психіатрів (дільничних лікарів-наркологів), що покладає на неї функції первинного рівня надання допомоги для пацієнтів з психічними розладами, зокрема внаслідок вживання ПАР. Крім того, законом України «Про психіатричну допомогу», ст. 6 «Конфіденційність відомостей про стан психічного здоров’я особи та надання психіатричної допомоги» обмежується надання інформації про стан психічного здоров’я хворих і надання їм психіатричної допомоги, що не може не враховуватися при реформуванні системи охорони здоров’я взагалі й системи надання психіатричної допомоги зокрема. Функції дільничних лікарів-психіатрів виходять за рамки надання медичної допомоги в звичайному її розумінні.
Функції другого рівня надання психіатричної допомоги:
- диспансеризація пацієнтів з вадами психічного здоров’я;
- забезпечення ліками пільгової категорії пацієнтів з вадами психічного здоров’я;
- проведення профілактичних та реабілітаційних заходів, консультацій; діагностика та лікування психічних розладів;
- профілактика суспільно небезпечних дій пацієнтів з вадами психічного здоров’я;
- забезпечення усіх видів примусових заходів медичного характеру (амбулаторна психіатрична допомога в примусовому порядку, звичайний, посилений, суворий нагляди);
- робота з правоохоронними структурами та судами з питань надання психіатричної допомоги пацієнтам з тяжкими психічними розладами;
- захист прав та інтересів пацієнтів (захист право на житло, опіка, працевлаштування, розв’язання конфліктних ситуацій у сім’ї тощо);
- проведення медикаментозного лікування разом із комплексом реабілітаційних заходів з метою ресоціалізації пацієнтів;
- взаємодія із структурами соціального захисту для вирішення питань соціальної допомоги;
- активний нагляд, контроль за лікуванням в амбулаторних умовах з метою профілактики загострення захворювання за умови принципу добровільності при наданні допомоги;
- своєчасні огляди, систематична оцінка психічного стану пацієнтів та корекція лікування; спільно з родичами контроль за поведінкою пацієнтів та виконанням рекомендацій лікаря в умовах, коли більша частина пацієнтів з тяжкими психічними розладами ухиляються від самостійного звернення за допомогою та виконання рекомендацій лікаря при загостренні психічного стану та зниженні критичного ставлення до свого психічного стану;
- проведення попередніх та періодичних психіатричних оглядів;
- проведення медичного огляду призовників та допризовників;
- видача довідок різного значення як фізичним, так і юридичним особам; оформлення медичної документації щодо первинного та чергового проходження медико-соціальної експертної комісії та направлення пацієнтів до будинків-інтернатів психоневрологічного профілю (як в амбулаторних, так і в стаціонарних умовах).
При формуванні системи надання психіатричної допомоги в госпітальному окрузі необхідно враховувати такі показники:
- кількість населення, що обслуговується;
- забезпечення в госпітальному окрузі лікарями-психіатрами/наркологами/дитячими психіатрами, ліжками; навантаження на фахівців;
- конкретні для кожного округу організаційні форми надання допомоги: кабінети, диспансерні відділення, стаціонарні ліжка (психіатричні/наркологічні/дитячі та інші), денні стаціонари, виїзні бригади тощо з урахуванням потреб округу;
- конкретна кількість фахівців, які будуть забезпечувати необхідну допомогу в кожному окрузі;
- проблемні питання, що можуть виникнути при формуванні психіатричної допомоги в кожному конкретному госпітальному окрузі; шляхи їх розв’язання для зняття напруження в даній спільноті та серед фахівців;
- у якій кількості і які фахівці будуть змушені змінити умови праці (конкретні випадки за кожним округом);
- маршрут пацієнта з вадами психічного здоров’я в госпітальному окрузі.
Сьогодні ще остаточно не розв’язане питання про заклади третинного рівня надання допомоги. Це питання буде більш зрозуміле після визначення джерела фінансування. При фінансуванні закладів вторинного та третинного рівня з одного джерела (обласний бюджет) необхідне чітке розмежування функцій вторинного та третинного рівнів та виключення дублювання цих функцій з метою раціонального використання ресурсів.
Надання високоспеціалізованої психіатричної допомоги на третинному рівні буде забезпечуватися високоспеціалізованими психіатричними відділеннями, консультативно-діагностичними центрами науково-дослідних інститутів АМН України, МОЗ України, університетських клінік, а також багатопрофільних закладів системи охорони здоров’я з метою надання консультативної та стаціонарної допомоги в складних діагностичних випадках.
Функції третинного рівня надання психіатричної допомоги:
- консультативна та стаціонарна допомога в складних діагностичних випадках з використанням високотехнологічного обладнання та/або високоспеціалізованих медичних процедур високої складності;
- вивчення, апробація, оцінка ефективності лікування нових методів;
- надання психіатричної допомоги некурабельним пацієнтам;
- упровадження нових технологій та клінічні випробування нових методів лікування, медичного обладнання;
- упровадження нових психотерапевтичних методів при наданні високоспеціалізованої допомоги;
- розробка наукових методів та підходів до лікування й реабілітації пацієнтів з вадами психічного здоров’я.
Вимоги до закладів третинного рівня надання психіатричної допомоги:
- заклади повинні надавати високоспеціалізовану психіатричну допомогу населенню по всій території регіону без закріплення населення (мати визначений показник забезпеченості ліжками на 100 тис. населення);
- чітке розмежування функцій вторинного та третинного рівнів та виключення дублювання цих функцій з метою раціонального використання ресурсів;
- до структури мають входити тільки центри, відділення реанімації, оснащені сучасним діагностичним обладнанням;
- проводити наукову роботу (клінічна кафедра, університетська клініка);
- мати високий професійний рівень фахівців (категорія лікаря — не менше від першої).
Сьогодні, коли говорять про реформу, створюється враження, що спеціалізованих служб, особливо психіатричної, вона ще не торкнулася, але ми вже відчули перші практичні кроки реформи. Під час проведення реформування системи охорони здоров’я в пілотних регіонах України (Донецька, Дніпропетровська, Вінницька області та м. Київ) виникла низка проблемних питань при аналізі надання психіатричної допомоги на шляху реформування системи охорони здоров’я в Україні.
Відповідно до наказу МОЗ України від 20.05.2011 № 304 «Про затвердження Тимчасових методичних рекомендацій з визначення обсягів фінансування закладів охорони здоров’я за видами надання медичної допомоги у пілотних регіонах», п. 3 ІІ розділу («Визначення обсягів видатків на первинну медичну допомогу здійснюється за КЕКВ 1132 шляхом прямого розрахунку, виходячі із кількості відвідувань. До видатків за цим КЕКВ також включаються витрати на безоплатний або пільговий відпуск лікарських засобів за рецептами лікарів у разі амбулаторного лікування, які розраховуються як середні витрати на кількість громадян, що мають право на безоплатне або пільгове придбання ліків...») фінансування пільгової категорії пацієнтів з психічними розладами було включено у фінансування центрів первинної медико-санітарної допомоги (ЦПМСД). У подальшому, після визначення обсягів фінансування, даний наказ МОЗ України був скасований наказом від 25.10.2011 № 689 «Про скасування деяких наказів Міністерства охорони здоров’я України».
У результаті вивчення двомісячного досвіду роботи психіатричної служби Донецької області (січень і лютий 2012 року) виявлено, що передача фонду на безкоштовне забезпечення медикаментами пільгових категорій пацієнтів з психічними розладами в ЦПМСД мала негативні наслідки:
1. Повна відсутність медикаментів або значне зменшення асигнувань у деяких регіонах області для пільгової категорії пацієнтів з психічними розладами внаслідок переважання пріоритетів для інших пільгових категорій пацієнтів.
2. Ускладнення маршруту пацієнта з тяжким психічним розладом, а саме: в абсолютній більшості випадків необхідність звернення пацієнта за рекомендаціями щодо медикаментозного лікування спочатку до дільничного лікаря-психіатра, а потім для виписки рецепта — до сімейного лікаря і в кінцевому підсумку — пошуку аптеки, де можна отримати дані препарати. Це призвело до необґрунтованого збільшення кратності звернень пацієнта для отримання медикаментів, підвищення навантаження на сімейних лікарів, відмови частини пацієнтів з тяжкими психічними розладами пройти довгий шлях отримання медикаментів, пов’язаний ще й з розширенням числа осіб, яким стане відомо про стан їх психічного здоров’я, і переривання лікування.
3. Порушення ст. 6 Закону України «Про психіатричну допомогу» про обмеження надання інформації про психічний стан пацієнтів і надання їм психіатричної допомоги.
4. В умовах украй недостатнього фінансування на безкоштовне забезпечення медикаментами пільгової категорії пацієнтів з психічними розладами дроблення фонду між ЦПМСД обмежило можливості маневру асигнуваннями залежно від динаміки зміни потреби в них на території діяльності психіатричних диспансерних відділень і призвело до погіршення забезпечення хворих медикаментами.
5. Руйнування функції дільничного лікаря-психіатра.
При проведенні реформування системи охорони здоров’я в Україні необхідна зміна акцентів при наданні психіатричної допомоги, що передбачає інтеграцію психіатричної допомоги в первинну медико-санітарну ланку, перехід на надання спеціалізованої психіатричної та медико-соціальної допомоги за місцем постійного проживання пацієнтів мультидисциплінарними бригадами, що дасть змогу підвищити якість ранньої діагностики та лікування, не залишати пацієнта поза межами його соціального оточення, активніше залучати громадськість до надання допомоги та підвищити якість життя пацієнтів з вадами психічного здоров’я.