Статтю опубліковано на с. 92-95
Вступ
Вогнепальні та мінно-вибухові поранення гомілки, за даними щодо війн та воєнних конфліктів останнього сторіччя, в загальній структурі бойової травми кінцівок сягали 17,5–24,3 %. Найбільш тяжкими з них були вогнепальні переломи кісток гомілки, що становили 19,5–42,1 % серед усіх переломів кісток кінцівок. Поранення судин спостерігались у 4,8 %, травматичний шок — у 5,3 % поранених [2, 3, 6]. Використання сучасних видів зброї під час бойових дій на Сході України змінило вимоги до евакуаційних заходів через збільшення тяжкості вогнепальних та мінно-вибухових поранень гомілки. Недосконала система сортувально-евакуаційного забезпечення: поранені з вогнепальними та мінно-вибуховими пораненнями гомілки надходили на ІІІ та ІV рівні медичної допомоги на 3-тю — 4-ту добу після поранення, що призводило до тривалого та ускладненого перебігу травматичної та ранової хвороби [1, 4, 5, 7].
Тому метою дослідження було визначити особливості евакуаційних заходів у системі надання допомоги пораненим з вогнепальними переломами кісток гомілки під час проведення антитерористичної операції на Сході України з травня 2014 року по квітень 2015 року.
Матеріал і методи дослідження
Масив дослідження становив 118 поранених з вогнепальними переломами та мінно-вибуховими пораненнями з травня 2014 по квітень 2015 років під час проведення антитерористичної операції (АТО), що становило 24,13 % у структурі поранень гомілки. Вогнепальні переломи спостерігались у 111 (94,07 %) поранених, відриви кінцівки на рівні гомілки — у 7 (5,93 %). Пораненими переважно були чоловіки — 99,8 %. Згідно з класифікацією Е.К. Гуманенка (2009) осколкові поранення відмічено у 84,60 % випадків, кульові — у 12,05 %, мінно-вибухові — у 3,35 %. Тяжкість вогнепальних переломів за класифікаціями Асоціації остеосинтезу (АО) та R.B. Gustilo, J.T. Anderson (1984) [8] наведена в табл. 1.
Вогнепальні переломи кісток гомілки І ступеня за класифікацією R.B. Gustilo, J.T. Anderson (1984) спостерігались у 2 випадках: при ізольованих осколковому та кульовому пораненнях. Переломи ІІ ступеня відмічено при 25,22 % поранень, у тому числі в 15,31 % випадків — при осколкових, у 9,01 % — при кульових та в 0,90 % — при мінно-вибухових. Вогнепальні переломи ІІІА ступеня спостерігались у 40,55 % випадків, у тому числі у 28,84 % випадків осколкових, у 9,01 % — кульових та 2,70 % — мінно-вибухових поранень. Вогнепальні переломи ІІІВ ступеня відмічено у 25,23 % випадків, у тому числі в 16,22 % випадків при осколкових, у 5,41 % — при кульових та в 3,60 % — при мінно-вибухових пораненнях. Вогнепальні переломи ІІІС ступеня спостерігались у 7,20 % випадків, у тому числі в 1,80 % — осколкові, в 1,80 % — кульові та 3,60 % — мінно-вибухові поранення. Найчастіше спостерігались вогнепальні переломи ІІІА ступеня (40,55 %). Друге рангове число відповідало переломам ІІ ступеня при ізольованих та поєднаних пораненнях, а при поєднаних — ІІІВ ступеня переломів. Третє рангове число відповідало вогнепальним переломам ІІІВ ступеня при ізольованих та множинних пораненнях, та переломам ІІІС ступеня — при поєднаних пораненнях.
Результати та їх обговорення
Поранені з вогнепальними переломами кісток гомілки та мінно-вибуховими пораненнями з травня 2014 по квітень 2015 років переважно евакуйовувались за схемою: «базовий — ІІ — ІІІ — IV» (31,36 %) та «базовий — ІІ — IV рівні». Евакуацію поранених ініціював медичний персонал, який надавав медичну допомоги. Начальник медичної служби підрозділу аналізував та здійснював координацію проведення медичної евакуації. Порядок медичної евакуації поранених із медичних закладів або військових мобільних госпіталів визначав старший медичний начальник зони відповідальності або начальник госпіталю. Запит на медичну евакуацію включав дані про кількість та тяжкість стану поранених, які підлягали евакуації, вид транспортування (лежачі, сидячі), потребу в групах медичного супроводу з урахуванням необхідного медичного обладнання та фахівців.
Під час медичної евакуації дихальні шляхи та дихання тяжкопоранених були контрольовані, крапельниці, дренажі та трубки — прохідні та добре закріплені. Поранених з поєднаною травмою грудної клітки транспортували з функціонуючими плевральними дренажами. При евакуації тяжкопоранених встановлювали зонд у шлунок і катетер у сечовий міхур. Для авіаперевезень за умов холодної погоди або при післяопераційній гіпотермії пораненого вкривали ковдрою та термоковдрою. Кожного пораненого закріпляли на ношах для запобігання вторинним травмам. Особисті речі та медичну документацію перевозили разом із пораненим.
Питома вага поранених за рівнями надання медичної допомоги наведена в табл. 2.
Під час АТО 99,15 % поранених з вогнепальними переломами та відривами кінцівок була надана базова медична допомога: шляхом само- та взаємодопомоги — в 67,52 %, санінструктором — у 21,37 %. Переважно протягом 30 хвилин (93,16 %) було проведено знеболювання наркотичними та ненаркотичними анальгетиками, накладання асептичної пов’язки — в 99,15 %, транспортна іммобілізація — в 98,12 %, тимчасова зупинка кровотечі — у 28,21 % випадків. Евакуація поранених з поля бою здійснювалась особовим складом підрозділів збору й евакуації шляхом ручного виносу та в подальшому бронетранспортерами, бойовими машинами піхоти, броньованими автомобілями, а також санітарними бронетранспортерами. Поранені з базового рівня надання допомоги були евакуйовані на ІІ рівень — 72,64 % поранених, на ІV — 6,84 %, на ІІІ — 8,55 %, на І — 11,97 %.
На перший рівень медичної допомоги з базового було евакуйовано 11,86 % поранених, один (0,85 %) одразу надійшов на перший рівень, решта поранених оминали цей рівень. Доставка 60 % поранених потребувала до 3 годин з моменту поранення. Переважна більшість доставлялись автотранспортом у автоперев’язочну (АП-2) медроти (86,67 %). Санітарні транспортні засоби використовували в 40 % випадків для евакуації тяжкопоранених. Із першого рівня медичної допомоги одного (6,67 %) пораненого евакуювали на ІІ, 73,33 % — на ІІІ, 20 % — на ІV рівень.
Медичну евакуацію на ІІ рівень поранених з вогнепальними переломами кісток гомілки провели переважно автомобільним (65,11 %) або санітарним (25,58 %) транспортом. Автомобільний транспорт загального призначення залучався для евакуації легкопоранених. Евакуація гвинтокрилами проводилась на початку АТО в 6,95 % випадків. Із вхідного потоку 95,35 % поранених з вогнепальними переломами кісток гомілки до 3 годин з моменту поранення надійшли на ІІ рівень. Були доставлені на другий рівень 53,49 % поранених у тяжкому стані, 45,35 % — у нетяжкому та 1,16 % — у вкрай тяжкому. Поранені отримували медичну допомогу ІІ рівня силами та засобами груп підсилення в центральних районних лікарнях (Артемівська — 20,94 %, Курахівська — 5,81 % та ін.), у військових мобільних госпіталях (ВМГ) (61-й ВМГ — 20,94 %, 66-й ВМГ — 9,3 %, 59-й ВМГ — 5,81 %), у поєднаних цивільних та військових лікувальних закладах — у 6,97 %. Із ІІ рівня медичної допомоги поранених в гомілку евакуювали на ІІІ рівень — в 61,63 %, на ІV — у 38,37 %.
Вхідний потік поранених з вогнепальними переломами кісток гомілки на ІІІ рівень надання допомоги становив 62,71 %, із ІІ рівня — 71,63 %, із І — 14,86 %, із базового — 13,51 %. Для евакуації поранених на ІІІ рівень переважно використовували авіаційний транспорт (гвинтокрили — 87,84 %, літаки — 1,35 %). Під час медичної евакуації на ІІІ рівень допомоги 79,74 % поранених транспортувались на дистанцію від 101 до 200 км. На ІІІ рівень медичної допомоги 54,06 % поранених були евакуйовані в Дніпропетровський військовий госпіталь. У нетяжкому стані в лікувальні заклади ІІІ рівня надійшли 55,41 % поранених, 43,24 % — у тяжкому, 1,35 % — у вкрай тяжкому стані. Із третього рівня медичної допомоги поранених в гомілку евакуювали на ІV рівень — 95,95 %. У 4,05 % поранених ІІІ рівень надання допомоги був остаточним.
Вхідний потік поранених з вогнепальними та мінно-вибуховими пораненнями гомілки на ІV рівень допомоги становив 97,46 %, із ІІІ рівня — 61,73 %, із ІІ — 28,70 %, із базового — 6,96 % та з І — 2,61 %. Доставку поранених на ІV рівень допомоги здійснювали переважно літаками — 58,25 % та гвинтокрилами — 23,48 %. Дистанція транспортування в 33,03% випадків становила 501–600 км. У лікувальні заклади ІV рівня були доставлені 63,48 % поранених у нетяжкому стані, 34,78 % — у тяжкому, 1,74 % — у вкрай тяжкому. Медична допомога ІV рівня надавалась в 32,16 % випадків у НВМКЦ «ГВКГ» м. Києва, у 20 % — у Дніпропетровській обласній клінічній лікарні ім. І.М. Мечникова. Лікування було остаточним на ІV рівні у 76,52 %, евакуйовано на V рівень 23,48 % поранених з вогнепальними та мінно-вибуховими пораненнями гомілки.
При вогнепальних або мінно-вибухових пораненнях гомілки з ампутацією або з переломами кісток показання до евакуації визначали на підставі загального стану і в середньому здійснювали евакуацію через 24 години із застосуванням різних засобів іммобілізації (апарат зовнішньої фіксації (АЗФ), гіпс, табельні шини).
Клінічними вимогами для медичної евакуації є:
— зовнішнє дихання самостійне, ритмічне;
— гемодинаміка стабільна із систолічним артеріальним тиском понад 100 мм рт.ст., частотою пульсу менше від 100 ударів за хвилину та відсутністю порушень ритму;
— температура тіла пораненого менше від 39 °С;
— показники крові: гемоглобін — 90 г/л, еритроцити — 2,5 • 1012/л, гематокрит — 0,25–0,3 л/л.
При вогнепальних переломах кісток гомілки ІІІС ступеня із пошкодженням магістральних судин та їх перев’язкою евакуацію здійснювали до 6 годин після поранення у невідкладному порядку. У випадках тимчасового протезування судин евакуацію проводили з урахуванням загального стану поранених у терміновому порядку. Показання до евакуації при політравмі визначали загальним станом пораненого, здійснювали реанімобілем або авіаційним транспортом на 2-гу — 3-тю добу до розвитку поліорганної недостатності з оптимальною фіксацією переломів кісток гомілки апаратами зовнішньої фіксації. Поранених з переломами кісток гомілки транспортували тільки після транспортної іммобілізації табельними засобами або АЗФ. При поєднаних пораненнях тазу показання до евакуації визначали за загальним станом, без видалення дренажів, на 2-гу — 3-тю добу до розвитку поліорганної недостатності з оптимальною фіксацією переломів кісток АЗФ.
Висновки
У результаті проведеного дослідження встановлено, що під час АТО 99,15 % поранених з вогнепальними переломами кісток гомілки та відривами кінцівок базова медична допомога була надана шляхом само- та взаємодопомоги в 67,52 % випадків, санінструктором — у 21,37 %. Було проведено знеболювання наркотичними та ненаркотичними анальгетиками, накладання асептичної пов’язки — в 99,15 %, транспортна іммобілізація — в 98,12 %, тимчасова зупинка кровотечі — у 28,21% випадків. Медична евакуація поранених з поля бою здійснювалась особовим складом підрозділів збору й евакуації. Із 118 поранених з вогнепальними переломами кісток гомілки на перший рівень медичної допомоги евакуйовано 12,71 %, на другий — 72,88 %, на третій — 62,71 %, на четвертий — 97,46 %, на п’ятий — 22,88 %. Медична евакуація є важливою складовою системи лікувально-евакуаційного забезпечення бойових дій, що потребує зменшення рівнів медичної допомоги для ранньої доставки поранених на етап спеціалізованого травматологічного лікування.
/93.jpg)