Статья опубликована на с. 96-102
Введение
Ортезирование является одним из важных аспектов комплексного противорецидивного лечения косолапости, или эквинополоварусной деформации стопы (ЭПВДС) [1, 3–6, 15, 19]. Применяемые в настоящее время методики как консервативного, так и хирургического лечения далеко не всегда приводят к полному излечению пациента (остаются так называемые остаточные деформации в виде супинации и приведения переднего отдела стопы, штыкообразной деформации стопы, эквинуса пятки и др.), а возможные рецидивы деформации ставят перед детскими ортопедами и родителями ребенка задачу длительной фиксации стоп в необходимом (как правило, гиперкорригированном) положении. В настоящее время предложено большое количество ортезов для фиксации и коррекции стоп, отличающихся как конструктивными, так и функциональными особенностями [8, 12, 14].
Так, при лечении ЭПВДС по методике I. Ponseti в реабилитационном периоде в обязательном порядке длительное время используются брейсы (от 3 до 5 лет на время сна!). При условии раннего начала лечения и соблюдении всех технологических правил стопы сохраняют мобильность, атрофия мышц не выражена, сохраняется достаточный объем движений в голеностопном суставе и суставах стопы [5, 9, 13–15, 18].
Актуальна проблема фиксации стоп в необходимом положении у детей старше 1 года, в силу того, что дети такого возраста начинают ходить и применение брейсов не всегда является оптимальным [1, 3, 4, 8, 14, 17].
Также следует отметить, что имеется много промежуточных состояний (деформаций) стоп у детей до 3-летнего возраста, и в большей степени в возрасте 3–12 лет, требующих коррекции и лечения, в том числе специализированными фиксирующими устройствами (ортезами) и индивидуальной ортопедической обувью с различной формой подошвы, например — приведенная стопа (metatarsus adductus) или «медвежья лапа».
Цель работы: представить варианты использования ортезов различных конструкций в комплексном лечении эквинополоварусной деформации стоп у детей.
Материал и методы
В ГУ «ИППС им. проф. М.И. Ситенко НАМН Украины» накоплен значительный опыт в разработке и использовании ортезов различных конструкций при лечении деформаций стоп у детей от 1,5 месяца до 18 лет. За последние 6 лет на этапах стационарного и амбулаторного лечения ортезирование стоп выполнено более чем у 500 детей. При изготовлении ортезов использовали различные материалы и производственные мощности (протезный завод г. Харькова, ООО «Ортофут», «Сваркон», «Опора плюс»), а также возможности Украинского НИИ протезирования, протезостроения и восстановления трудоспособности инвалидов.
В своей практике мы применяли два взаимно дополняющих друг друга направления в ортезировании: индивидуальное и с использованием разработанных типоразмерных рядов. Такой подход позволяет провести подбор ортеза практически в любой клинической ситуации в максимально краткие сроки и с минимальными материальными затратами.
До начала, в процессе и после окончания лечения проводилось комплексное обследование пациентов: ультразвуковое исследование ахиллова сухожилия (его структуры, протяженности) и мягких тканей стоп, электромиография нижних конечностей, плантография, барография, статоподография, рентгенография стоп в трех проекциях, осмотр невропатолога, а также компьютерная или магнитно-резонансная томография (по показаниям).
Результаты и их обсуждение
В процессе разработки, изготовления и использования ортезов при ЭПВДС учитывали известные механизмы их действия:
— фиксирующий: а) создание покоя стопе — уменьшение боли и реактивной воспалительной реакции; б) создание благоприятных условий для восстановительных процессов; в) восстановление опорной функции сегмента; г) профилактика и/или коррекция деформаций стопы;
— разгружающий: снижение осевой и/или локальной нагрузки на соответствующий сегмент или область;
— корригирующий: постепенное, поэтапное устранение деформации стопы путем изменения формы ортеза и/или изменения направления его действия;
— компенсирующий: восполнение утраченной функции стопы или компенсация дефекта конечности (укорочения и/или деформаций);
— комбинированный: сочетание вышеуказанных механизмов действия.
Так, при лечении ЭПВДС по методике I. Ponseti после снятия гипсовых повязок мы используем брейсы собственной конструкции (рис. 1) с фиксированной специализированной ортопедической обувью в планке на расстоянии ширины плеч, в положении стоп с отведением на 50–60° для корригированной стопы и 15–30° для здоровой стопы, тыльной флексией стоп 10–20° (декл. патент Украины № 95542) [20]. При этом очень важно соблюдение режима их ношения: первые 2,5–3 мес. после снятия гипсовой иммобилизации — не менее 21–22 ч/сутки, далее — на время сна, не менее 1–1,5 года (зачастую до 3–4 лет) [14, 15].
Следует подчеркнуть, что основное предназначение брейсов — не коррекция остаточных деформаций, а непосредственно предотвращение развития рецидивов деформаций стоп после проведенной коррекции, с учетом того, что вероятность частичного или полного рецидивирования, по данным различных авторов, даже при использовании наиболее эффективной в настоящее время методики I. Ponseti составляет 10–25 % (ранее часто используемые методики Зацепина, Виленского, Кайта и др. давали от 50 до 68 % рецидивов!) [1, 5, 6, 9, 12, 13, 16, 17, 19].
На фоне фиксации стоп в брейсах проводилось восстановительное лечение — регулярные курсы электростимуляции берцовых мышц, иглорефлексотерапия, озокеритотерапия, электрофорез стопы; массаж, гидромассаж; ежедневная корригирующая гимнастика (проводится родителями не менее 3 раз в сутки).
В настоящее время в Украине представлены брейсы нескольких зарубежных фирм: C-pro direct — брейсы Mitchell (Ponseti AFO, Англия) (рис. 2А), tarso shoes by Markell, США (рис. 2Б), Dobbs brace, США (рис. 2В); брейсы Semeda: Eco-Star и Alfa-flex, Германия (рис. 3). Однако в связи со значительной стоимостью этих изделий в нашей стране использование их ограниченно.
У детей старше 3–4 лет в случае лечения односторонних рецидивов деформации или первичного лечения ранее не леченой ЭПВДС после выполнения всех этапов, при сохранении остаточных элементов деформации в показанных случаях применяли фиксацию в индивидуально изготовляемом ортезе (рис. 4) или в его модификациях (рис. 5) с возможностью дозированной трехмерной коррекции на разных уровнях деформации стопы (патент Украины № 102282) [7].
/99.jpg)
Данный ортез состоит из раздельно расположенных гильз стопы и голени, которые связаны между собой механизмом коррекции вальгусной и варусной деформации. Гильза стопы выполнена разделенной в поперечном направлении на уровне расположения сустава Шопара на две части, дистальную и проксимальную, соединенные между собой механизмом приведения и отведения стопы, который расположен на латеральной стороне конечности, а на подошве данной гильзы — наложенные вдоль ее продольной оси две шарнирно соединенные между собой пластины, при этом на задней поверхности гильз стопы и голени закреплен механизм тыльного сгибания и разгибания стопы, а в качестве указанных механизмов коррекции вальгусной и варусной деформации, приведения и отведения стопы используют винтовые стяжки с разнонаправленной резьбой.
Следует отметить, что брейсы и другие вышеуказанные ортезы, применяемые для предупреждения рецидива и коррекции остаточных деформаций стопы при лечении ЭПВДС, имеют существенный недостаток — они в значительной степени ограничивают возможности самостоятельной ходьбы ребенка.
В связи с этим в последнее время появляются разработки, которые позволяют избежать этого недостатка. Так, компанией C-Pro Direct Ltd разработано устройство АDМ (Abduction Dorsiflexion Mechanism), патент GB № 2485454, которое в сочетании со специальной фиксирующей обувью (рис. 6) позволяет, с одной стороны, производить динамическую коррекцию деформации стопы, а с другой — свободно передвигаться пациенту [2].
Для лечения средней и тяжелой форм приведения стопы (metatarsus adductus) у новорожденных и детей до 1 года, а также легких форм ЭПВДС в настоящее время применяют универсальные ортезы стопы (Universal Neonatal Foot Orthotics — UNFO) (рис. 7).
Эти устройства обеспечивают максимальное соответствие стопе пациента и фиксацию с помощью шести разнонаправленных точек приложения корригирующих усилий, которые действуют на деформированную стопу. Авторы ортеза подчеркивают его преимущества перед остальными: гигиеничность, функциональность, высокая эластичность, простота и удобство [10].
Исходя из имеющегося опыта считаем, что основными преимуществами используемых ортезов являются:
— индивидуальное изготовление;
— быстрые сроки изготовления; обязательное участие врача на всех этапах (от изготовления ортеза до его эксплуатации и наблюдения за больным в динамике);
— возможность докоррекции и неоднократной моделировки ортеза в процессе лечения больного;
— функциональность и комфортность изделия — отсутствие громоздкости и негативного влияния материалов на ребенка, небольшой вес;
— облегчение гигиенического ухода за больным, а также возможность проведения при необходимости физиофункционального лечения;
— технологичность — дает возможность качественного, стабильного повторного изготовления конструкции ортезов в производстве;
— экономический эффект за счет сокращения сроков лечения и снижения себестоимости изготовления самого ортеза;
— долговечность — обладают необходимым запасом прочности за счет использования качественных износостойких материалов при их изготовлении;
— эстетичность — использование формы и цветовой гаммы позволяет добиться положительного психоэмоционального воздействия на ребенка;
— гигиеничность — возможность подвергать ортезы влажной обработке и дезинфекции;
— простота и удобство для родителей пациентов в использовании — возможность самостоятельно надевать и снимать ортез.
Следует подчеркнуть, что в данной статье мы приводим только основные современные и перспективные с нашей точки зрения разработки ортезов, которые уже представлены и используются в Украине. А разработки последних лет позволяют говорить и о возможности пациенту вести более активный режим двигательной активности и максимально точно дозировать усилия в процессе коррекции деформации и вертикальную нагрузку, в связи с чем уменьшается риск развития мышечной атрофии и контрактур суставов.
Выводы
1. Использование ортезов различной конструкции у детей с эквинополоварусной деформацией стопы обес-печивает: иммобилизацию сегмента; благоприятные условия для восстановительных процессов; опорную функцию сегмента; является профилактикой рецидивов деформаций, а при необходимости позволяет провести постепенное, поэтапное устранение деформации при сохранении удовлетворительной функции суставов стопы, значительно улучшает результаты лечения этой сложной группы больных и дает основание рекомендовать ортезы к широкому клиническому применению.
2. Использование брейсов отечественного производства снижает стоимость лечения на 40 %, исключает длительное гипсование стоп ребенка, не приводит к выраженной мышечной гипотрофии и неврологическим осложнениям, а также позволяет в ранние сроки начать комплексное реабилитационное лечение, что в результате приводит к стойким хорошим анатомическим и функциональным результатам.
3. Представленные на современном рынке медицинских услуг ортезы разнообразных конструкций для комплексного лечения эквинополоварусной деформации стоп у детей требуют индивидуального подхода при использовании и уточнения их лечебно-функциональных возможностей.
Список литературы
1. Бландинский В.Ф., Вавилов М.А., Торно Т.Э., Складнева А.Л. Лечение детей с врожденной косолапостью методом І. Ponseti // Травматология и ортопедия России. — 2008. — № 2(48). — С. 32-35.
2. Интернет-ресурс: http://www.c-prodirect.co.uk/copy-of-single-adm-attached-to-a-day-shoe.
3. Клычкова И.Ю. Комплексное лечение детей старшей возрастной группы с врожденной косолапостью / И.Ю. Клычкова // Травматология и ортопедия России. — 2011. — № 2. — С. 125-131.
4. Клычкова И.Ю. Система комплексного лечения детей с врожденной косолапостью: Автореф. д-ра диссертации. — СПб., 2013.
5. Косолапость: лечение по методу Понсети. — 2-е изд. — Copyright, Global-HELP Organization, 2003.
6. Кикош Г.В., Корольков А.И. Лечение врожденной эквино-поло-варусной деформации стоп у детей на основе метода I. Ponseti // Літопис травматології та ортопедії. — 2011. — № 1–2. — С. 22-28.
7. Патент України на корисну модель «Ортез нижньої кінцівки» / UA № 102282 МПК A61F 5/00 A61F 5/04 / Корольков О.І., Кикош Г.В., Рахман П.М., Любицький О.В. ДУ «Інститут патології хребта та суглобів ім. проф. М.І. Ситенка НАМН України». — Заявл. 16.04.2015; Опубл. 26.10.2015; Бюл. № 20.
8. Травматология и ортопедия / Руководство для врачей: в 3 томах. Т. 3 / Под ред. Ю.Г. Шапошникова. — М.: Медицина, 1997. — 624 с.
9. Чочиев Г.М., Алборов О.И., Ганькин А.В., Саркисян Л.А. Врожденная косолапость — результаты лечения в России по методу Понсети // IV Международная конференция по врожденным деформациям стоп у детей и подростков. — СПб., 2010. — С. 22-24.
10. Avi Panski, Naum Simanovski, Vladimir Goldman, Ron Lamdan. Our 1st year experience with UNFO. A novel orthosis to correct and maintain correction of forefoot adduction // 35th EPOS Annual Meeting in Rome, Italy, 6–9th April 2016.
11. Dobbs M.B. Update on clubfoot: Etiology and treatment / M.B. Dobbs, C.A. Gurnett // Clinical Orthopaedics and Related Research. — 2009. — № 467(5). — P. 1146-1153.
12. Dobbs М.В Treatment of idiopathic clubfoot: an historical review / М.В. Dobbs, J.A. Morcuende, C.A. Gurnett, I.V. Ponseti // The Iowa Orthopaedic Journal. — 2000. — Vol. 20. — P. 59-63.
13. Ponseti I.V. Treatment of congenital clubfoot // J. Bone Joint Surg. Am. — 1992. — № 74(3). — Р. 448-54.
14. Ponseti I.V. Congenital clubfoot. Fundamentals of treatment / I.V. Ponseti. — New York: Oxford University Press, 2000. — 160 p.
15. Ponseti I.V. Common Errors in the Treatment of Congenital Clubfoot // International Orthopedics. — 1997. — № 21(2). — Р. 137-141.
16. Kite J.H. Non-operative treatment of congenital clubfeet; a review of one hundred cases / J.H. Kite // South. Med. J. — 1930. — № 23. — 337.
17. Laaveg S.J., Ponseti I.V., Pirani S. Long-term Results of Treatment of Congenital Clubfoot // J. Bone Joint Surg. Am. — 1980. — № 62A(1). — Р. 23-31.
18. Jowett C.R., Morcuende J.A., Ramachandran M. Management of congenital talipes equinovarus using the Ponseti method: a systematic review // J. Bone Joint Surg. Br. — 2011 Sep. — № 93(9). — Р. 1160-4.
19. Патент України на корисну модель «Протирецидивний пристрій для лікування деформацій стоп у дітей» / UA № 102282 МПК A61F 5/00 A61F 5/04 / Кикош Г.В., Корольков О.І., Казачкова Д.О. ДУ «Інститут патології хребта та суглобів ім. проф. М.І. Ситенка НАМН України». — Заявл. 16.07.2014; Опубл. 25.12.2014; Бюл. № 24.
/98.jpg)
/100.jpg)