Статья опубликована на с. 65-71
/65.jpg)
По данным многочисленных исследований установлено, что по меньшей мере около 20 % всей человеческой популяции имеют хронические симптомы, связанные с нарушением гастродуоденальной функции, причем у большинства этих людей не отмечается каких-либо структурных изменений со стороны желудочно-кишечного тракта. Согласно Римским критериям IV, функциональные гастродуоденальные расстройства классифицируются на 4 категории: функциональная диспепсия (ФД), расстройства отрыгивания, тошнотные и рвотные расстройства и руминационный синдром. В свою очередь, ФД подразделяется на постпрандиальный дистресс-синдром (ПДС) и эпигастральный болевой синдром (ЭБС), расстройства отрыгивания — на чрезмерные супрагастральные и желудочные отрыжки, а рвотные и тошнотные расстройства — на синдром хронической тошноты и рвоты, циклический рвотный синдром и синдром чрезмерной каннабиоидной рвоты [3].
Функциональная диспепсия: определение
Согласно предыдущим Римским критериям, ФД рассматривалась как заболевание, значительно влияющее на повседневную активность пациентов и характеризующееся одним или более из следующих симптомов: раннее насыщение, эпигастральная боль и/или эпигастральное жжение, которые нельзя объяснить при проведении рутинного клинического обследования [10]. Симптомное определение ФД оставалось слишком неопределенным и трудным для восприятия как пациентами, так и врачами или исследователями. Поэтому Римский комитет предложил детализировать определение ФД путем более подробной характеристики симптомов.
В Римских критериях IV рекомендуется рассматривать ФД как широкое понятие, которое охватывает больных с ПДС, характеризующимся возникновением диспептической симптоматики, индуцированной приемом пищи; пациентов с ЭБС, при котором эпигастральная боль или эпигастральное жжение не возникают исключительно сразу после приема пищи, а могут появляться и во время еды или даже уменьшаться при приеме пищи; а также лиц с перекрестом признаков ПДС и ЭБС (оверлэп ЭБС и ПДС), при котором отмечаются как диспептические симптомы, индуцированные приемом пищи, так и эпигастральная боль и/или жжение.
Диагностические критерии ФД и ее субтипов [10]
В1. Функциональная диспепсия
Диагностические критерииа:
1. Один или более из следующих симптомов:
а. Надоедливое чувство переполнения после еды.
b. Надоедливое чувство раннего насыщения.
с. Надоедливая эпигастральная боль.
d. Надоедливое эпигастральное жжение.
А также:
2. Отсутствие доказательства структурной патологии (в том числе при проведении верхней эндоскопии), позволяющей объяснить имеющиеся симптомы.
В1а. Постпрандиальный дистресс-синдром
Диагностические критерииа.
Должны включать один или оба следующих симптома по меньшей мере 3 раза в неделю:
1. Надоедливое чувство переполнения после еды (влияющее на повседневную активность).
2. Надоедливое чувство раннего насыщения (включая неспособность съесть обычный объем пищи).
Отсутствие доказательств органических, системных или метаболических заболеваний, позволяющих объяснить симптомы при проведении традиционных диагностических тестов, включая эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС).
Поддерживающие признаки:
— постпрандиальная эпигастральная боль или жжение, вздутие в эпигастрии, чрезмерные отрыжки и тошнота также могут иметь место;
— персистирующая рвота предполагает наличие других расстройств;
— изжога не является диспептическим симптомом, хотя часто присутствует;
— симптомы, уменьшающиеся после дефекации или отхождения газов, не рассматриваются как часть диспепсии;
— другие симптомы, в частности характерные для гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) или синдрома раздраженного кишечника (СРК), часто могут сопутствовать ПДС.
В1в. Эпигастральный болевой синдром
Диагностические критерииа.
Должны включать один следующий симптом или более по меньшей мере 1 раз в неделю:
1. Надоедливая эпигастральная боль (влияющая на повседневную активность).
И/или
2. Надоедливое эпигастральное жжение (влияющее на повседневную активность).
Отсутствие доказательств органических, системных или метаболических заболеваний, позволяющих объяснить симптомы при проведении традиционных диагностических тестов, включая ЭГДС.
Поддерживающие признаки:
— боль может быть индуцирована приемом пищи, облегчаться во время еды или отмечаться на всем протяжении принятия пищи;
— могут также наблюдаться постпрандиальное вздутие в эпигастрии, отрыжки и тошнота;
— персистирующая рвота предполагает наличие других расстройств;
— изжога не является диспептическим симптомом, хотя часто присутствует;
— боль не отвечает критериям функциональной билиарной боли;
— симптомы, уменьшающиеся после дефекации или отхождения газов, не рассматриваются как часть диспепсии;
— другие симптомы, в частности характерные для ГЭРБ или СРК, часто могут сопутствовать ПДС.
Примечание: а — критерии определяются в течение последних 3 месяцев при начале симптоматики не менее чем за 6 месяцев до постановки диагноза.
Неисследованная и исследованная диспепсия
С этиологической точки зрения все пациенты с диспептическими симптомами могут быть разделены на две основные группы:
1. Больные с органическими, системными или метаболическими причинами диспептической симптоматики, которые могут быть идентифицированы при проведении традиционных диагностических процедур (например, пептические язвы, злокачественные опухоли, панкреатобилиарная патология, эндокринные расстройства, прием гастротоксичных медикаментов). При соответствующем лечении или вылечивании симптомы диспепсии уменьшаются или полностью исчезают. Такое состояние трактуется как вторичная диспепсия вследствие известных причин, включая инфекцию H.рylori [6, 10].
2. Пациенты, у которых имеющаяся симптоматика не может быть объяснена при использовании традиционных диагностических методов, рассматриваются как лица, имеющие функциональную диспепсию, которая представляет собой своеобразный терминологический «зонтик».
Эпидемиология
Широкомасштабные эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что по всему миру ФД страдают от 10 до 30 % населения [4]. Распространенность ФД в разных популяциях сильно варьирует, что связано с различной интерпретацией и выраженностью симптомов, различными диагностическими критериями, факторами окружающей среды, локальной распространенностью органических заболеваний, таких как пептические язвы или рак желудка. У пациентов с ФД сильно страдает качество жизни, что связано с эмоциональным дистрессом вследствие постоянных симптомов, расходами на приобретение лекарств и снижением трудоспособности. Во многих исследованиях идентифицировали различные факторы риска диспепсии, которые включали в себя женский пол, возраст, высокий социально-экономический статус, снижение уровня урбанизации, инфицирование H.pylori (Нр), прием нестероидных противовоспалительных средств, низкий образовательный уровень, выплату кредитов, отсутствие центрального отопления и некоторые другие. Интересно, что курение лишь частично ассоциировалось с диспепсией, в то время как прием алкоголя и кофе — нет [4, 10].
Отличие от предыдущих диагностических критериев
По сравнению с Римскими критериями III в последней версии сделаны лишь минимальные изменения, касающиеся улучшения определения понятия ФД. Как уже было сказано, ФД по-прежнему остается терминологическим «зонтиком» у пациентов, отвечающих диагностическим критериям ПДС и/или ЭБС. Такое разделение первоначально базировалось на многофакторном анализе диспепсии в общей популяции и определении ФД, данном еще в Римских критериях II, в соответствии с которым идентифицировали различные факторы возникновения симптомов, индуцированных приемом пищи, и эпигастральной боли, а позже было поддержано эпидемиологическими исследованиями с применением верхней эндоскопии [8, 13]. В последующих работах по изучению эффективности антисекреторных средств и прокинетиков в эрадикации H.pylori было подтверждено существование ПДС и ЭБС как различных подтипов ФД.
В патофизиологических исследованиях, в которых изучали влияние приема пищи на возникновение симптомов, показано, что не только постпрандиальное чувство полноты и раннее насыщение, но и эпигастральная боль/жжение и тошнота могут усиливаться после приема пищи [8, 14]. Поэтому дефиниция ПДС была слегка модифицирована для того, чтобы подчеркнуть, что чувство полноты и раннее насыщение всегда возникают после еды, а другие симптомы, включающие эпигастральную боль/жжение, также могут восприниматься пациентом как индуцированные или усиливающиеся приемом пищи. Постпрандиальное вздутие в эпигастрии, отрыжки и тошнота могут отмечаться и при ПДС, и при ЭБС, выступая дополнительными признаками этих двух подтипов. В то же время персистирующая рвота для них не характерна и предполагает наличие других расстройств, которые нуждаются в соответствующей диагностике [10].
Хотя симптомы, уменьшающиеся после дефекации или отхождения газов, обычно указывают на заинтересованность нижних отделов кишечника, они не рассматриваются как часть диспепсии и поэтому не включены в основные диагностические критерии ФД. То же касается и изжоги, которая исключена из диспептических симптомов и определения ФД, хотя нередко присутствует вследствие сопутствующей ГЭРБ. Типичная билиарная боль, характеризующаяся выраженной интенсивностью, эпизодичностью и непредсказуемостью, также рассматривается отдельно и может быть легко отделена от ЭБС на основании анамнеза и физикального обследования [10].
Другие небольшие изменения касаются более точного определения минимального предела частоты и выраженности каждого симптома. В частности, выраженность симптома должна быть достаточной для его идентификации, поэтому она лингвистически определена как «надоедливая», а клинически — как «достаточная для влияния на повседневную активность». Для исследовательских целей понятие «надоедливая» определено как ≥ 2 баллов по 5-балльной шкале симптомов [10]. В предыдущих Римских критериях частота симптомов не детализировалась. В нынешней версии она определена как минимум 3 раза в неделю для ПДС и 1 раз в неделю для ЭБС. Этот порог частоты симптомов основывается на данных, показавших, что не более 5 % всей нормальной популяции отмечают возникновение симптомов чаще [3, 4, 8].
Патофизиология ФД
Патофизиология ФД сложна, мультифакториальна и до конца не изучена. Ключевыми факторами считают моторную и сенсорную гастродуоденальную дисфункцию, нарушение целостности слизистой, низкоинтенсивную иммунную активацию и воспаление, а также дисрегуляцию оси «желудочно-кишечный тракт — центральная нервная система» [10].
Опорожнение желудка. Замедленное опорожнение желудка отмечается в среднем у 25–35 % всех пациентов с ФД, в то время как быстрое опорожнение не является характерным и наблюдается не более чем у 5 % больных [11]. Корреляция между скоростью опорожнения желудка и возникновением симптоматики остается неопределенной. Выраженное замедление скорости опорожнения желудка, диагностируемое как гастропарез, чаще проявляется тошнотой и рвотой, а также потерей аппетита, хотя может быть и асимптоматичным.
Ухудшение желудочной аккомодации. Желудочная аккомодация контролируется ваго-вагальным рефлексом, возникающим вследствие приема пищи и опосредованным путем активации нервных окончаний в стенке желудка. Для больных ФД характерно ненормальное распределение принятой пищи с преимущественным накоплением химуса в антральном отделе и уменьшением заполнения проксимальных отделов желудка [13]. Редуцирование релаксации желудка в ответ на прием пищи отмечается примерно у 30–35 % больных ФД, причем чаще возникает после перенесенных инфекционных гастроэнтеритов [15].
Желудочная и дуоденальная гиперсенситивность к растяжению, кислоте и другим интралюминальным стимулам. Гиперсенситивность желудка и двенадцатиперстной кишки к механическим стимулам у больных ФД отмечается часто, хотя взаимоотношения между тощаковой гиперсенситивностью и появлением симптомов остаются неясными. У больных ФД также наблюдается гиперсенситивность к химическим стимулам, таким как интралюминальная кислота или липиды [15]. Независимо от кислотозависимых эффектов, ингибиторы протонной помпы (ИПП) могут уменьшать дуоденальную эозинофилию, а Н2-гистаминоблокаторы — работать благодаря антигистаминным эффектам (уменьшение поступления тучных клеток и их дегрануляции у части больных ФД) [10].
Инфекция H.pylori. H.pylori рассматривается как возможный причинный фактор ФД только при успешной эрадикации инфекции, сопровождающейся разрешением всех симптомов [5]. Предполагается, что под влиянием успешной эрадикации могут нормализовываться желудочная секреция и гормональный статус, хотя нельзя исключить и такие механизмы, как предотвращение ранее не диагностированных пептических язв или модификация кишечной микробиоты.
Низкоинтенсивное дуоденальное воспаление, повышение проницаемости слизистой и пищевые антигены. Слизистый барьер гастродуоденальной зоны выступает в качестве первой линии защиты против патогенов и раздражающих субстанций, поступающих в просвет желудка [15]. У пациентов с ФД нередко встречается дуоденальная эозинофилия, причем она явно связана с чувством раннего насыщения [10]. В патогенезе воспаления дуоденальной слизистой и повышении ее проницаемости участвуют такие провоцирующие факторы, как инфекции, стрессы, кислота, курение и пищевая аллергия.
Воздействие факторов внешней среды. Острые инфекции могут вызывать верхние гастроинтестинальные симптомы у 10–20 % инфицированных пациентов, хотя постинфекционная диспепсия протекает значительно быстрее и легче, чем постинфекционный СРК [13, 15]. Развитие постинфекционной диспепсии обычно связано с особенностями инфекционных агентов и генетической предрасположенностью инфицированного пациента.
Психосоциальные факторы. Хорошо известна достаточно частая ассоциация между диспепсией и психическими расстройствами, особенно тревожностью, депрессией и невротизацией, что подтверждено данными метаанализа [13, 15]. Этому способствует психоэмоциональное перенапряжение и неспособность справляться с жизненными трудностями. В исследованиях с применением нейровизуализации показано, что познавательная способность и эмоции могут влиять на восприятие симптомов пациентом.
Клиническое обследование и лечение
Стратегии ведения больных с неисследованной диспепсией основываются на тщательном сборе анамнеза, включая выявление тревожных симптомов и ятрогенных причин, таких, например, как прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), лечение сопутствующей и накладывающейся ГЭРБ, лечение инфекции H.pylori (стратегия «test and treat»), особенно в районах с ее высокой распространенностью, проведение верхней эндоскопии всем пациентам с тревожными симптомами (рис. 1) [7, 8].
/68.jpg)
Все больные ФД нуждаются во врачебном объяснении симптомов, модификации стиля жизни и диетических рекомендациях (частое дробное питание небольшими порциями, отказ от жирной пищи и т.д.). Пациентам необходимо избегать приема НПВП, кофе, алкоголя и курения. Имеются доказательства небольшого, но достоверно значимого преимущества эрадикации инфекции H.pylori (число больных, нуждающихся в лечении, — 14). Как и в Киотском консенсусе, в Римских критериях IV рекомендуется отдельно рассматривать H.рylori-ассоциированную диспепсию и ФД. Если у H.рylori-инфицированных пациентов с диспепсией при отсутствии структурных изменений со стороны слизистой оболочки желудка после эрадикационной терапии отмечается стойкое улучшение симптоматики (в течение 6–12 мес.), то таких больных следует относить к категории имеющих H.рylori-ассоциированную диспепсию [12]. В проведенных исследованиях показано, что эрадикация H.pylori у пациентов с диспепсией может быть наиболее эффективной стратегией в экономическом плане по сравнению с другими методами лечения, которые обычно используются достаточно длительно. До настоящего времени неясно, зависит ли клиническая эффективность от субтипа ФД. Всех пациентов, не давших первичный ответ на эрадикационную терапию или имеющих рецидив симптоматики, рекомендуется рассматривать как больных с ФД, нуждающихся в другом лечении (рис. 2) [12]. Если ставится диагноз ФД, то пациенты сразу должны быть разделены на лиц с ЭБС и ПДС (рис. 3) [2].
/69.jpg)
Препараты первой линии и резервные методы лечения ФД представлены ниже [10]. ИПП и Н2-гистаминоблокаторы рассматриваются как эффективные средства для лечения ФД, в первую очередь ЭБС. Их эффективность превышает таковую плацебо на 10–15 %, что показано в нескольких рандомизированных клинических исследованиях. Не исключено, что их эффективность может быть связана с недиагностированной ГЭРБ или перекрестом симптомов ФД и ГЭРБ. Как правило, ИПП при ПДС неэффективны [6, 7, 9, 16].
Препараты 1-й линии и резервные методы лечения ФД [10]
Препараты 1-й линии:
— прокинетики (домперидон, итоприд, прукалоприд);
— ИПП (омепразол, лансопразол, пантопразол, эзомепразол);
— комбинация «прокинетик + ИПП» (Омез Д, Омез ДСР).
Методы лечения 2–3-й линии:
— антидепрессанты:
а) трициклические (нортриптилин, амитриптилин);
б) селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (пароксетин, циталопрам);
— другие психотропные средства (левосульпирид и др.);
— фундальные релаксанты;
а) акотиамид;
б) буспирон (5-НТ1А-агонист);
в) суматриптан (5-НТ1B/D-агонист);
— монтелукаст и Н1-антагонисты;
— фитотерапия (STW‑5, риккуншито и др.);
— психотерапевтическое воздействие.
Прокинетики, такие как домперидон, в качестве препаратов первой линии для лечения ФД рекомендуют применять при ПДС, причем желательно в тех случаях, когда замедление скорости опорожнения желудка подтверждено данными соответствующих исследований (сцинтиграфия или 13С-октаноевый дыхательный тест). Прокинетики — это препараты, которые на разных уровнях и с помощью различных механизмов меняют пропульсивную активность желудочно-кишечного тракта и ускоряют транзит пищевого болюса по нему. Наиболее широко применяются метоклопрамид и домперидон, реже — итоприд и мосаприд, значительно реже — эритромицин, прукалоприд, антагонисты 5-НТ3-рецепторов, антагонисты опиатных рецепторов и рецепторов холецистокинина [5, 8, 17].
Имеющиеся данные о безопасности домперидона указывают на низкий риск развития неблагоприятных сердечно-сосудистых реакций в сочетании с его хорошей клинической эффективностью. Согласно решению Европейского комитета по оценке фармакологического риска, домперидонсодержащие препараты должны оставаться доступными и могут продолжать использоваться в Европейском союзе для воздействия на симптомы диспепсии, но рекомендуемая суточная доза не должна превышать 30 мг (по 10 мг три раза или 30 мг однократно) у взрослых и подростков с массой тела 35 кг и более [1, 7, 17]. Именно такая дозировка содержится в составе комплексного препарата Омез ДСР (в сочетании с 20 мг омепразола), который оказывает хороший эффект у большинства пациентов с ФД. Поскольку Омез ДСР представляет собой препарат пролонгированного действия, он применяется 1 раз в сутки, обычно утром за 30 минут до завтрака. Длительность курсового лечения препаратом Омез ДСР зависит от клинического ответа на его прием и обычно составляет 4 недели (при необходимости — до 8 недель).
Новым препаратом, обладающим прокинетическими свойствами и расслабляющим фундальный отдел желудка, является акотиамид. Он эффективен при ПДС, но не ЭБС, при этом число больных, нуждающихся в лечении, равняется 6. Другие потенциальные фундальные релаксанты включают в себя буспирон (5-НТ1А-агонист) и суматриптан (5-НТ1B/D-агонист), а также такие фитопрепараты, как STW‑5 и риккуншито [10, 13].
Психотропные препараты, в первую очередь антидепрессанты, часто применяются как вторая линия лечения ФД. В проведенных исследованиях продемонстрировано значительное улучшение симптоматики при приеме низких доз трициклических антидепрессантов по сравнению с плацебо у пациентов с ЭБС. Эффект при ФД показал также левосульпирид, обладающий седативными и прокинетическими свойствами [2].
Учитывая то, что у части больных ФД патогенетическое значение может иметь дуоденальное воспаление аллергической природы, в качестве перспективных препаратов рассматриваются антиастматический препарат монтелукаст, а также Н1-гистаминоблокаторы [10].
Психотерапия при ФД рассматривается как резервная «терапия спасения» и может успешно применяться у пациентов с ФД, не дающих клинический ответ на фармакотерапию.
/69_2.jpg)