Газета «Новости медицины и фармации» Акушерство и гинекология (597) 2016 (тематический номер)

Термин «воспалительные заболевания органов малого таза» объединяет следующие нозологии: эндометрит, сальпингит, оофорит, параметрит, тубо-овариальный абсцесс и пельвиоперитонит. ВЗОМТ являются серьезным фактором риска нарушения репродуктивного здоровья женщин, обусловливая развитие синдрома хронических тазовых болей (24 %), невынашивания беременности (45 %), бесплодия (40 %) и эктопической беременности (3 %). Согласно статистическим данным ВЗОМТ составляют 60–65 % в структуре гинекологической заболеваемости, при этом у 4–15 % женщин диагностируют гнойные воспалительные заболевания маточных труб и яичников. 

В настоящее время ВЗОМТ относят к смешанным полимикробным инфекциям. В ассоциацию возбудителей воспалительных заболеваний половых органов (ВЗПО) часто входят представители аутофлоры: Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Clostridium spp., Listeria spp., Bacteroides spp., Mycobacterium spp., Haemophilus influenzae, Acinetobacter spp., Actynomyces spp., Corynebacterium spp., Enterococcus spp., Gardnerella vaginalis, Pseudomonas spp. и др. Весьма важную роль играют инфекции, передающиеся половым путем, — гонококки, хламидии, уреаплазмы, трихомонады, способные поражать неповрежденный эпителий цервикального канала, эндометрия, маточных труб. При этом подготавливаются условия для инвазии менее вирулентных условно-патогенных микроорганизмов. Лечение, направленное только против одного, хотя и основного возбудителя, создает условия для развития хронических, рецидивирующих воспалительных заболеваний. Микст-инфекция является важной проблемой, которая вносит значительные коррективы в понимание патогенеза ВЗПО и в тактику выбора антимикробной терапии. Недооценка значимости микробных ассоциаций может ухудшить результаты лечения урогенитальной инфекции.

В экспериментах также установлено потенцирующее влияние аэробов на рост и размножение анаэробных бактерий. Важнейшим фактором патогенности и вирулентности анаэробных бактерий является их капсула. Компоненты микробной капсулы повышают устойчивость анаэробных бактерий к действию кислорода, тормозят фагоцитоз и фагоцитарное уничтожение ассоциированных с ними аэробов.

Одним из наиболее распространенных возбудителей гнойного сальпингоофорита является гонококк. Патологический процесс при гонококковом сальпингите связан с проникновением гонококка в маточные трубы интраканаликулярным путем. Основными переносчиками являются сперматозоиды и трихомонады. 

Хламидии — облигатные внутриклеточные грам-отрицательные бактерии. Они вызывают глубокие нарушения в капиллярном звене микроциркуляторного русла. В результате отдельные клетки эпителия подвергаются деструкции и аутолизу. В суббазальном слое эпителия образуются лимфоплазмоцитарные инфильтраты с зоной некроза в центре, которые впоследствии замещаются фибробластами. Совокупность процессов приводит к ослаблению или полной потере барьерной функции эпителия, снижению сократительной активности маточных труб с их последующей облитерацией и образованием сактосальпинксов. Выраженные нарушения внутриорганной гемодинамики, как правило, необратимы и являются одной из причин неудач в лечении генитального хламидиоза. 

Частота микоплазменной инфекции колеблется в пределах 10–15 %. Бактерии попадают во влагалище и в канал шейки матки половым путем и в дальнейшем распространяются по регионарным кровенос-ным и лимфатическим сосудам. В процессе жизнедеятельности микоплазмы вырабатывают большое количество аммиака и перекиси водорода, что вызывает цилиопатический эффект. Мерцательная активность ресничек уменьшается, и впоследствии наступает полный цилиостаз. При прогрессировании инфекции происходит деструкция мерцательного эпителия и десквамация поверхностного слоя клеток эндосальпинкса. 

Причиной развития острых воспалений придатков матки нередко являются различные внутриматочные лечебно-диагностические манипуляции, включая искусственное прерывание беременности. Они возникают как в ближайшее время после операции (в первые 5 дней), так и в более отдаленный период. Это объясняется наличием больших дефектов в эндометрии, которые позволяют бактериям легко проникать в ткани стенки матки. Рост микроорганизмов поддерживает прекрасная питательная среда, которая образована нитями фибрина, сгустками крови, некротически измененными тканями. Кроме того, любое внутриматочное вмешательство приводит к ослаблению местной барьерной системы. Известно, что и аэробные бактерии, составляющие нормальную микрофлору канала шейки матки и влагалища, в этих условиях могут проявлять патогенность.

Большинство исследователей считают, что риск возникновения тяжелых форм воспалительных заболеваний придатков матки при использовании внутриматочных контрацептивов возрастает в 3–9 раз. Риск развития воспалительных заболеваний придатков матки зависит от времени использования внутриматочного контрацептива и от типа последнего.

Еще одним фактором риска являются оперативные вмешательства на органах брюшной полости и малого таза. Наиболее высокий риск представляет влагалищная гистерэктомия, средний — абдоминальная, и наименьший — кесарево сечение и лапароскопические гинекологические операции.

В настоящее время выделяют несколько основных патогенетических механизмов инфицирования придатков матки. Наиболее часто инфицирование происходит интраканаликулярным путем (через канал шейки матки по поверхности эндометрия на маточные трубы и яичники). Описаны три потенциальных механизма инфицирования придатков матки восходящим путем. Первый из них связан со сперматозоидами, которые выступают в качестве транспортного средства для большинства бактерий и вирусов, а также помогают преодолевать слизистую пробку. Известно, что сперматозоиды обладают наибольшим сродством к кишечной палочке. Второй механизм связан с трихомонадами. Наличие жгутиков позволяет им спокойно проникать в маточные трубы и в брюшную полость. Третий механизм заключается в пассивном переносе бактерий из нижних половых путей в верхние путем сократительной деятельности матки и/или изменения давления в ее полости, которое связано с движением диафрагмы при дыхании. Однако этот вопрос остается спорным до настоящего времени. 

Возможно альтернативное распространение инфекции через систему регионарных или магистральных сосудов или по лимфатическим путям, а также при непосредственном контакте воспалительно измененных органов брюшной полости с придатками матки. В подобных случаях внутренние половые органы вовлекаются в процесс вторично. 

Характер воспалительного процесса зависит прежде всего от вирулентности микроорганизмов и от состояния иммунной системы макроорганизма. При благоприятном течении процесса воспалительный экссудат имеет серозный характер. При тяжелом течении заболевания, снижении общих и местных факторов иммунитета макроорганизма и высокой вирулентности микроорганизмов процесс носит гнойный характер.

Механизмы патогенного воздействия инфекционных агентов на репродуктивную функцию женщин многообразны: развитие воспалительных реакций обусловливает патологическую афферентацию в отделы центральной нервной системы, регулирующие гипоталамо-гипофизарно-яичниковую систему. В результате этих изменений происходит снижение эндокринной функции яичников, при котором нередко нарушается процесс овуляции. Изменения в яичниках приводят к нарушению продукции эстрогенов и прогестерона. Наиболее частое последствие хронического оофорита — абсолютная или относительная прогестероновая недостаточность. Хроническая ановуляция, являющаяся следствием ВЗОМТ, создает серьезный риск развития злокачественных новообразований яичников. В результате воспаления происходят морфологические изменения в ткани эндометрия и нарушение функции его рецепторов.

Острый сальпингоофорит (аднексит) — неспецифическое воспалительное заболевание придатков матки (маточных труб и яичников), которое возникает в результате проникновения и воздействия различной микрофлоры или восходящим, или нисходящим путем (из воспалительно-измененных органов брюшной полости или гематогенно). При восходящем инфицировании инфекция проникает из матки в просвет маточной трубы, вовлекая в воспалительный процесс все слои маточных труб (сальпингит), а затем у 50 % больных и яичник (оофорит) вместе со связочным аппаратом. Воспалительный экссудат, скапливаясь в просвете маточной трубы, может привести к слипчивому процессу и закрытию фимбриального отдела. Возникают мешотчатые образования  маточных труб (сактосальпинксы). Скопление гноя в трубе ведет к образованию пио-сальпинкса, серозного экссудата — к образованию гидросальпинкса.

При проникновении микроорганизмов в ткань яичника в нем могут образовываться гнойные полости (абсцесс яичника), при слиянии которых происходит расплавление овариальной ткани. Яичник превращается в мешотчатое образование, заполненное гноем (пиовар). Иногда в области придатков матки образуется воспалительный конгломерат, объемное тубоовариальное образование. Одной из форм осложнения острого аднексита является тубоовариальный абсцесс, возникший в результате расплавления соприкасающихся стенок пиовара и пиосальпинкса. При определенных условиях через фимбриальный отдел трубы, а также при разрыве абсцесса яичника, пиосальпинкса, тубоовариального абсцесса инфекция может проникнуть в брюшную полость и вызвать воспаление брюшины малого таза (пельвиоперитонит), а затем и других этажей брюшной полости (диффузный, или разлитой, перитонит) с развитием абсцессов (ректовагинальных, межкишечных). 

Клинически острый аднексит характеризуется болями в нижних отделах живота и в поясничной области, по характеру боль чаще тупая или давящая, чаще всего иррадиирующая во внутреннюю поверхность бедер. Вторым по частоте встречаемости симптомом является температура тела. Для гнойных воспалительных заболеваний наиболее характерна умеренная или высокая температура. Вследствие лихорадки возникает тахикардия. У 65 % больных отмечаются бели, которые чаще всего связаны с сопутствующими заболеваниями влагалища, канала шейки матки и самой матки. Относительно редко отмечается периодическое обильное истечение гноя из половых путей вследствие опорожнения пиосальпинкса через маточный конец трубы или прорыва гнойника наружу с образованием придатков — влагалищного свища. Нарушение функций кишечника встречается в 20 % случаев. В связи с топографической близостью наибольшие изменения наблюдаются в аппендиксе, слепой кишке и в ректосигмоидном угле. Переход воспалительного процесса с придатков матки на кишечник и наоборот — обычное явление, причем далеко не всегда (даже интраоперационно) это удается установить. Орган поражается первично. Клинически нарушения функции кишечника проявляются болезненной перистальтикой, метеоризмом, запорами или поносами, тошнотой, рвотой, болями при дефекации. 

В малом тазу можно пальпировать резко болезненный неподвижный конгломерат. Нередко выявляется асимметрия и укорочение боковых сводов влагалища и выраженная инфильтрация параметрия. В диагностике острого аднексита применяют также ультразвуковые методы (трансабдоминально или трансвагинально), компьютерную томографию и лапароскопию. 

Однако для большинства ВЗОМТ характерно длительное рецидивирующее течение. В последнее время в большинстве случаев острое начало ВЗОМТ и яркая клиническая симптоматика сменяются субклиническим течением с постепенным переходом в хроническую форму, что значительно осложняет клиническую диагностику данных заболеваний. Хронический аднексит является следствием перенесенного острого или подострого воспаления придатков матки. К причинам хронизации воспалительного процесса следует отнести неадекватное лечение острого аднексита, снижение реактивности организма, свойства возбудителя. В ткани яичников происходят дистрофические изменения, в результате сужения просвета кровеносных сосудов нарушается микроциркуляция, вследствие чего снижается синтез половых стероидных гормонов. Следствием перенесенного острого или подострого воспаления придатков матки становится спаечный процесс в малом тазу между трубой, яичником, маткой, стенкой таза, мочевым пузырем, сальником и петлями кишечника. Заболевание имеет затяжное течение с периодическими обострениями. Пациентки предъявляют жалобы на тупые, ноющие боли в нижних отделах живота различной интенсивности. Боли могут иррадиировать в поясницу, прямую кишку, в бедро, то есть по ходу тазовых сплетений, и сопровождаться психоэмоциональными (раздражительность, нервозность, бессонница, депрессивные состояния) и вегетативными нарушениями. Боли усиливаются после переохлаждения, стрессов, менструации. Кроме того, при хроническом сальпингоофорите наблюдаются нарушения менструальной функции по типу менометроррагий, гипоменструального и предменструального синдромов, сопровождающихся ановуляцией или недостаточностью желтого тела. Бесплодие при хроническом аднексите объясняется как нарушением стероидогенеза в яичниках, так и трубно-перитонеальным фактором. Спаечный процесс в придатках матки может стать причиной внематочной беременности. Частые обострения заболевания приводят к сексуальным расстройствам — снижению либидо, диспареунии. Обострение хронического аднексита происходит в связи с усилением патогенных свойств возбудителя, реинфицированием, снижением иммунобиологических свойств макроорганизма. При обострении усиливаются боли, ухудшается общее самочувствие, может повышаться температура, отмечаются гнойные выделения из половых путей. Объективное исследование выявляет воспалительные изменения придатков матки различной выраженности. Диагностика хронического сальпингоофорита бывает чрезвычайно сложной, поскольку хронические тазовые боли с периодическим усилением встречаются и при других заболеваниях (эндометриоз, кисты и опухоли яичника, колиты, тазовые плекситы). Определенную информацию, позволяющую заподозрить хроническое воспаление придатков матки, можно получить при бимануальном исследовании органов малого таза, ультразвуковом исследовании. Гинекологический осмотр выявляет ограниченную подвижность тела матки (спаечный процесс), образования вытянутой формы в области придатков матки (гидросальпинкс). Гистеросальпингография и гидросонография помогают выявить спаечный процесс при трубно-перитонеальном факторе бесплодия (скопление контраста в замкнутых полостях).

С учетом тяжести клинической диагностики и последствий недиагностированных случаев были предложены «малые критерии» ВЗОМТ, к которым относят болезненность при пальпации в нижней части живота, болезненность в области придатков и болезненные тракции шейки матки. Дополнительными критериями ВЗОМТ являются повышение температуры тела свыше 38,3 °C; патологические выделения из шейки матки и влагалища; воспалительные изменения в крови и лабораторное подтверждение возбудителя инфекции. При диагностике ВЗОМТ важно выявление групп риска: наличие в анамнезе инфекций, передающихся половым путем, и предшествующих эпизодов; операции на органах малого таза и внутриматочные манипуляции; наличие в анамнезе осложненных беременностей и родов; длительное использование внутриматочных средств; частая смена половых партнеров без использования барьерной контрацепции. Для диагностики ВЗОМТ необходимо дополнительное обследование, большое значение придается бактериоскопическому, бактериологическому методам, полимеразной цепной реакции, трансвагинальной сонографии с допплерометрией, гистеро- и лапароскопии. Использование дополнительных диагностических методов оправданно для определения точной локализации, оценки степени распространенности и характера воспалительного процесса, а также для прогнозирования и профилактики осложнений. На основании данных дополнительного обследования определяются доказательные критерии ВЗОМТ: гистопатологическое обнаружение эндометрита при биопсии эндометрия; данные ультразвукового исследования (УЗИ) — утолщенные, наполненные жидкостным содержимым маточные трубы со свободной жидкостью в брюшной полости или без таковой либо тубоовариальное образование; отклонения, обнаруженные при лапароскопии, соответствующие ВЗОМТ, лапароскопия применяется с целью дифференциальной диагностики заболевания.

Лечение. Вопрос терапии ВЗОМТ является дискуссионным. Учитывая роль микробного фактора в развитии воспалительного процесса в гинекологии, роль антибиотикотерапии следует признать ведущей. 

Схемы антибактериальной терапии (АБТ) ВЗОМТ многообразны, но необходимо отметить, что число контролируемых исследований, направленных на оценку эффективности различных схем, недостаточно. В наиболее авторитетных и широко используемых в международной практике американских и европейских рекомендациях выбор антибактериальных препаратов (АБП) достаточно ограничен. 

Однако основные принципы выбора АБТ одинаковы: 

— с учетом полимикробной этиологии ВЗОМТ АБП должны обладать широким спектром действия (гонококки, хламидии, аэробная и анаэробная микрофлора и др.), чаще применяется комбинированная терапия; 

— АБП должны быть безопасны в применении, с минимальными нежелательными лекарственными реакциями; 

— должно быть медленное развитие устойчивости возбудителя к применяемым лекарственным средствам;

— предпочтительны препараты с меньшей кратностью приема, а также с возможностью монотерапии; 

— препараты должны создавать высокие концентрации в тканях репродуктивных органов; 

— эффективность препаратов должна быть подтверждена в контролируемых исследованиях.

Комбинированные антибактериальные препараты значительно повышают эффективность лечения, снижают лекарственную нагрузку на организм. Одним из оптимальных антибиотиков для антибактериальной терапии ВЗОМТ является Цифран СТ (производство компании «Ранбакси») — комбинация ципрофлоксацина и тинидазола, которая обеспечивает эмпирическое лечение смешанных аэробно-анаэробных инфекций, а также некоторых возбудителей, передающихся половым путем (умеренная активность в отношении микоплазм, хламидий). 

Ципрофлоксацин активен в отношении грамположительных и грамотрицательных патогенов, включая штаммы, резистентные к пенициллинам, цефалоспоринам и аминогликозидам. Спектр действия ципрофлоксацина охватывает такие микроорганизмы:

— аэробные грамотрицательные бактерии — Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Salmonella typhi, Рroteus mirabilis, Proteus vulgaris, Shigella sonnei, Shigella boydii, Shigella dysenteriae, Shigella flexneri, Enterobacter cloacae, Morganella morganii, Providencia rettgeri, Providencia stuartii, Citrobacter diversus, Citrobacter freundii, Serratia marcescens, Campylobacter jejuni, Pseudomonas aeruginosa, Neisseria gonorrhoeae, Haemophilus influenzae, Haemophilus parainfluenzae, Bacillus anthracis, Moraxella catarrhalis; 

 — аэробные грамположительные бактерии — Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus (только метициллинчувствительные штаммы), Staphylococcus epidermidis (только метициллинчувствительные штаммы), Staphylococcus saprophyticus, Streptococcus pneumoniae (только метициллинчувствительные штаммы), Streptococcus pyogenes.

Установлено, что ципрофлоксацин эффективен при острых неосложненных, осложненных, хронических и рецидивирующих инфекциях любого отдела мочеполовых путей. Ципрофлоксацин создает очень высокие концентрации в тканях и жидкостях всех тазовых органов, многократно превышающие МПК для большинства возбудителей. Эти свойства делают ципрофлоксацин весьма подходящим для лечения и профилактики гинекологических инфекций. При инфекциях женских половых органов, вызванных грамотрицательными палочками и пиогенными кокками, ципрофлоксацин эффективен в 90 % и более случаев. Ципрофлоксацин — высокоактивный бактерицидный препарат, действующий на все штаммы N.gonorrhoeae, в том числе пенициллиназообразующие и N.gonorrhoeae с хромосомноопосредованной устойчивостью. 

Тинидазол — синтетический препарат группы нитроимидазола с антибактериальным, антианаэробным и противопротозойным действием. Механизм действия тинидазола обусловлен нарушением синтеза ДНК микроорганизмов. Тинидазол действует бактерицидно, а спектр его действия охватывает такие микроорганизмы: анаэробные бактерии — Bacteroides fragilis, Bacteroides melaninogenicus, Bacteroides spp., Clostridium spp., Eubacterium spp., Fusobacterium spp., Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp.,Vellionella spp., Gardnerella vaginalis.

Спектр действия Цифрана СТ соответствует входящим в его состав тинидазолу и ципрофлоксацину. Эффективность препарата Цифран СТ при ВЗОМТ была доказана во многих исследованиях. Так, в исследовании Б.Г. Коган, Г.Д. Гордеева (2013) представлены данные о результатах применения препаратов Цифран СТ и Клабакс в комплексе лечебных мероприятий при ВЗОМТ смешанной этиологии у женщин. У 57 пациенток с эндоцервицитом, аднекситом при амбулаторном лечении использовалась комбинированная терапия в режиме последовательного назначения Цифрана СТ и Клабакса. Изучение динамики клинического статуса, лабораторных анализов, бактериологического и других методов исследования до лечения и после него позволило установить высокую эффективность данной комбинации по отношению к микст-инфекции с наличием грамположительной и грамотрицательной аэробной и анаэробной флоры, хламидий, микоплазм, уреаплазм. У всех пациенток было достигнуто клиническое излечение, частота элиминации возбудителей составила 92,9 %. 

В исследовании В.В. Подольского (2003) доказано, что назначение после проведения аборта Цифрана СТ позволило у 98 % женщин избежать развития или обострения воспалительных заболеваний половых органов. 

Таким образом, антимикробная терапия ВЗОМТ смешанной этиологии с назначением препарата Цифран СT (ципрофлоксацин + тинидазол) в комплексе лечебных мероприятий является рациональным и эффективным методом лечения. 

Купирование болевого синдрома. Боль относится к самым частым жалобам, с которыми сталкиваются семейные врачи в своей повседневной практике. В 40 % случаев всех первичных обращений к врачу боль является ведущей жалобой. Клинически как острые, так и хронические ВЗОМТ характеризуются болью в нижних отделах живота, которая может быть ведущей жалобой пациентки. Выбор боле-утоляющего средства должен зависеть от сочетания его фармакодинамических эффектов и профиля безопасности. 

Использование двух препаратов из группы нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) обычно не считается рациональным, так как возможны нежелательные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта и трудности выявления агентов, ставших причиной возможных побочных реакций. Именно поэтому и был создан комбинированный препарат ибупрофена и парацетамола (Брустан), который позволяет не только использовать преимущества двух препаратов, но и избежать недостатков и опасности самостоятельного комбинированного назначения НПВС.

Брустан идеально сочетает в себе два эффективных и безопасных комбинированных НПВС с ускоренным наступлением отмеченных эффектов. Такая комбинация оказывает быстрый анальгетический эффект с последующим выраженным противовоспалительным действием. Клинические испытания показали, что Брустан обеспечивает более быстрое и эффективное обезболивание, чем ибупрофен в виде монопрепарата в дозе 400 мг. Парацетамол характеризуется быстрым и выраженным анальгетическим эффектом, а ибупрофен — мощным противовоспалительным эффектом в сочетании с выраженным обезболивающим действием. Такая синергичная комбинация препаратов позволяет быстро уменьшать боль, купировать лихорадку и оказывать мощное противовоспалительное действие.

Благодаря быстрому развитию жаропонижающего, обезболивающего и противовоспалительного действия он показан при воспалительных заболеваниях, в том числе:

— лихорадке при инфекционных заболеваниях (к которым относятся и ВЗОМТ) в сочетании с адекватной антибиотикотерапией при необходимости;

— дисменорее, особенно у девушек и молодых женщин, которая является причиной возникновения циклических недомоганий.

Препарат назначают взрослым по 1 таблетке 3–4 раза в сутки. Максимальная доза составляет 2 таблетки 3 раза в день. Как и все НПВС, Брустан следует принимать после еды и запивать жидкостью.