Международный неврологический журнал 7 (85) 2016
Вернуться к номеру
Кетогенная диета при фармакорезистентных формах эпилепсии у детей (глава из книги В.М. Студеникина «Нейродиетология детского возраста»)
Рубрики: Неврология
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Статтю опубліковано на с. 117-126
/117-126/117-1.jpg)
Немедикаментозное лечение эпилепсий включает: психотерапию, систему биологической обратной связи; нейрохирургические вмешательства (геми–сферэктомия, передняя темпоральная лобэктомия, ограниченная темпоральная резекция, экстратемпоральная неокортикальная резекция); стимуляцию блуждающего нерва при помощи специальных электронных имплантируемых устройств (вагальная или вагусная стимуляция). Симптоматическая терапия эпилепсии включает: препараты кальция (и другие минеральные вещества), средства ноотропного действия (не обладающие свойствами усиления эпилептической активности), а также назначение витаминных препаратов.
Диетотерапия эпилепсии
Некоторые рекомендации по особенностям диеты у больных эпилепсией выглядят малообоснованными. Так, трудно согласиться с указанием на необходимость соблюдать «умеренное содержание в рационе животного и растительного масла» при эпилепсии, а также с тем, что голодание, «как правило, провоцирует или учащает припадки». Подобные утверждения в корне противоречат принципам лечебных диет при указанном заболевании. Диетическое лечение эпилепсии у детей предусматривает возможность применения кетогенных диет (КД), диеты Аткинса, олигоантигенных диет (ОАД), а также применение витаминотерапии.
Кетогенные диеты. КД — один из наиболее широко применяемых методов альтернативной терапии фармакорезистентной эпилепсии у детей во многих странах мира.
В медицинских словарях КД принципиально определяется как «высокое содержание в пище жиров, приводящее к кетозу (ацидозу)», а термин «кетогенный» рассматривается как «приводящий к увеличению содержания кетонов в процессе метаболизма». Таким образом, с учетом вышесказанного, КД — это лечебный рацион питания, характеризующийся высоким содержанием жиров, адекватным содержанием белков и низким содержанием углеводов, для пациентов с резистентной к другим видам терапии эпилепсией.
КД имитирует в организме состояние голодания (старвации), заставляя его использовать в качестве источников энергии большее количество жиров, чем обычно. В результате происходит выработка кетонов (кетоновых тел) — отсюда и название диеты. Применение КД рассчитано на то, чтобы при полном удовлетворении потребностей индивида в энергии обеспечивать в организме состояние метаболизма, аналогичное таковому при голодании. Считается, что для создания состояния кетоза необходимо добиться пропорции пищевых жиров и углеводов в соотношении 3 : 1. Тем не менее практическая реализация следования КД сопряжена с переходом на специальный рацион питания, в котором содержание жиров и сумма белков с углеводами находится в соотношении от 2 : 1 до 4 : 1.
Известно, что головной мозг детей и взрослых потребляет почти исключительно глюкозу, в то время как мозг плодов и новорожденных в состоянии существовать на жировом метаболизме. В связи с этим не исключается, что КД инициирует переключение центральной нервной системы (ЦНС) на другую форму метаболизма. Ацидоз оказывает влияние на порог судорожной активности, поэтому вполне вероятно, что состояние ацидоза, развивающееся при выработке кетоновых тел (являющихся кислотами), частично ответственно за контроль судорог при КД.
Классическая концепция Уайлдера предполагает, что некоторые виды пищи с большей вероятностью увеличивают в организме продукцию кетоновых тел, а другие являются антикетогенными. Любое количество глюкозы приводит к антикетогенному эффекту, поскольку полностью сжигается организмом. Небольшая часть потребляемых жиров (около 10 %), значительная часть белков (около 50 %) и все углеводы антикетогенны, так как распадаются до глюкозы. Поэтому была предложена следующая формула:
К/АК = 0,9Ж + 0,46Б / 1,0У + 0,1Ж + 0,58Б,
где К — кетогенный компонент, АК — антикетогенный компонент, Б — белки, Ж — жиры, У — углеводы.
КД могут использоваться фактически при любых видах эпилептических припадков, однако они не являются методом выбора для лечения пациентов с одним или несколькими приступами. Если эпилептические припадки успешно купируются назначением антиэпилептических препаратов (АЭП), то следует использовать последние. Показанием к назначению КД является наличие у ребенка фармакорезистентной эпилепсии, характеризующейся отсутствием эффекта или неудовлетворительной эффективностью традиционной терапии АЭП в режиме политерапии в максимально допустимой (по возрасту) дозировке. В частности, КД считается наиболее показанной детям с миоклонус-эпилепсией и генерализованными тонико-клоническими судорогами. Синдром Леннокса — Гасто считается прямым показанием к применению КД. Дети со структурными поражениями ЦНС, а также те пациенты, у которых эпилептические припадки являются результатом перинатального поражения головного мозга, интранатальной асфиксии или черепно-мозговой травмы, нередко положительно реагируют на КД, хотя чаще у них не удается достичь полного контроля приступов. КД — терапия первой очереди выбора у детей с дефицитом транспортера глюкозы (GLUT‑1) или дефицитом пируватдегидрогеназы; в таких клинических ситуациях применение КД может быть не только успешным, но и жизненно необходимым.
КД подразделяются на 2 основных варианта: классический (по Wilder R.M. и соавт., 1921) и либерализованный (по Huttenlocher P.R. и соавт., 1971).
В качестве наиболее приемлемого варианта КД была избрана классическая диета по R.M. Wilder и соавт. (1921), адаптированная к современным российским условиям. Адаптация заключалась не только в выборе современной диетической лечебной стратегии (кетогенное соотношение макронутриентов, объем потребляемой жидкости, энергии и т.д.), но и в подборе адекватных продуктов питания (отечественных и зарубежных) из числа представленных на российском рынке и являющихся доступными.
Традиционная КД (на 1600 ккал) обеспечивает в суточном рационе следующие количества макронутриентов: белков — 29 г (116 ккал, или 1 % энергии), углеводов — 23 г (92 ккал, или 6 % энергии), жиров — 156 г (1404 ккал, или 87 % энергии). Соотношение воды (в мл) и энергетической емкости рациона (в ккал) должно составлять строго 1 : 1.
Отбор пациентов для КД и протокол их обследования
Отбор больных для назначения кетогенной диеты проводится при соблюдении следующих условий:
— наличие фармакорезистентных эпилептических припадков, несмотря на адекватную терапию базовыми антиконвульсантами и АЭП нового поколения (минимально — двумя);
— отсутствие сопутствующей патологии — заболеваний печени, почек, метаболических нарушений, сахарного диабета, панкреатита, острых респираторных вирусных инфекций (в остром периоде), синдромов мальабсорбции, пищевой аллергии, текущей энцефалопатии вследствие основного неврологического или соматического заболевания;
— возраст от 1 года до 16 лет;
— информированное согласие родителей.
Протокол обследования больных, поступающих для назначения кетогенной диеты, включает:
— сбор анамнеза (с анализом частоты припадков за последний месяц);
— физикальный осмотр;
— оценку показателей физического развития;
— исследование психоневрологического статуса;
— общий анализ крови (с указанием времени кровотечения и свертывания);
— общий и биохимический анализ мочи;
— биохимический анализ крови (общий белок, протеинограмма, билирубин, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, креатинин, мочевина, мочевая кислота, щелочная фосфатаза, холестерин, электролиты, протромбин, глюкоза, амилаза, липидограмма);
— компьютерную или магнитно-резонансную томографию головного мозга (по показаниям);
— ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, почек и мочевого пузыря (для исключения конкрементов и других видов соматической патологии), а также эхокардиографию;
— электроэнцефалографию (ЭЭГ) и/или ЭЭГ-видео–мониторинг;
— электрокардиографическое исследование.
Диетологические методы. Расчет фактического питания проводится после подробного составления «пищевого отчета» матерью пациента. После этого по таблицам химического состава продуктов питания (а также с использованием информации, представленной на упаковках с продуктами промышленного производства) оценивается истинное (фактическое) содержание в рационе ребенка энергии, белков, жиров и углеводов (с пересчетом на 1 кг массы тела).
Принципы построения, адаптация и расчет КД
После анализа пищевого статуса ребенка совместно с диетологами (или специально обученными неврологами) составляется индивидуальное меню пациента. При этом учитывается возраст пациента, его масса тела, пищевые пристрастия, планируемое соотношение в пищевом рационе жиров к сумме белков и углеводов (4 : 1; 3,5 : 1 или 3 : 1), кратность приемов пищи (все они должны быть равнозначны по количеству белков, жиров и углеводов). Для точного расчета рациона используются данные о химическом составе блюд и продуктов питания — по таблицам А.А. Покровского (1976), И.М. Скурихина (1987), по данным Каталога продуктов промышленного производства для питания здоровых детей (2003), а также по J.M. Freeman и соавт. (2000, 2007).
Во всех случаях энергетическая ценность рациона должна соответствовать 75 % (3/4) от рекомендуемой возрастной нормы по данным RDA.
Общие правила для первоначального расчета КД
Определение оптимального объема пищевой энергии (выраженного в килокалориях). При этом принимают во внимание такие показатели, как общее состояние ребенка, его телосложение, уровень (двигательной) активности ребенка, прибавка или потеря массы тела за последнее время.
Установление желаемого кетогенного соотношения (то есть соотношения в рационе питания жиров к сумме белков и углеводов). У большинства детей начинают с кетогенного соотношения 4 : 1. У детей с избыточной массой тела или с высоким риском развития метаболических осложнений начинают с соотношения 3,5 : 1 или 3 : 1.
Схема расчета индивидуальной кетогенной диеты
Анализ и учет возраста и массы тела пациентов. Выбор оптимального кетогенного соотношения. По центильным таблицам проводят оценку антропометрических данных. Расчет кетогенной диеты осуществляется на должную (так называемую идеальную) массу тела. Первоначальное кетогенное соотношение составляет 4 : 1. В случае избытка массы тела диету в кетогенном соотношении 3 : 1 рассчитывают на идеальный вес (должный). Такая практика может сопровождаться некоторым снижением массы тела у пациента. В случае наличия существенного дефицита веса возможен расчет калорийности на истинную (фактическую) массу тела с последующим медленным повышением количества пищевой энергии.
Комментарий. Детей необходимо взвешивать каждую неделю и фиксировать полученные показания в специальном листе роста. Взвешивание пациентов должно осуществляться в одно и то же время дня, без одежды, до приема пищи. Регистрация избыточной прибавки в весе указывает на то, что ребенок получает слишком много калорий. Если ребенок теряет в массе тела, количество калорий является недостаточным и его необходимо увеличить. По прошествии продолжительного времени (нескольких недель) ребенок должен прибавлять в весе пропорционально своему росту. Пищевая энергия должна быть представлена таким образом, чтобы обеспечить сохранение массы тела пропорционально росту пациента.
Энергия (количество ккал на 1 кг массы тела). Расчет общего количества необходимой энергии достигается путем установления содержания калорий в диете (умножение массы тела ребенка, выраженной в кг, на количество калорий на 1 кг массы тела).
Состав пищевых единиц. Пищевые единицы являются основой КД. В диете с соотношением 4 : 1 4 г жиров соответствует 1 г белков + углеводов. Поскольку жиры содержат энергии 9 ккал/г (9 × 4 = 36 ккал), а белки и углеводы (каждый нутриент в отдельности) — по 4 ккал/г (4 × 1 = 4 ккал), 1 (одна) пищевая единица рациона с соотношением 4 : 1 обеспечивает 36 + 4 = 40 ккал (см. табл. 19 в Приложении).
Определение количества пищевых единиц. Для установления числа пищевых единиц в рационе за день необходимо разделить общее количество энергии (ккал) на количество килокалорий в каждой пищевой единице.
Назначение жиров. Расчет достигается умножением числа пищевых единиц на количество жиров в соотношении для определения количества жира (в граммах) в день.
Назначение белков и углеводов. Число пищевых единиц умножается на содержание суммы белков + углеводов в данном кетогенном соотношении (обычно оно составляет 1) для установления суммарного дневного содержания белков и углеводов в рационе питания пациента.
Определение количества белка. Диетолог или специально обученный врач другой специальности (в идеале — совместно) устанавливают оптимальное количество белка как часть пищевого рациона, принимая во внимание такие факторы, как возраст ребенка, его рост, уровень активности, общее состояние пациента и пр.
Определение количества углеводов. Устанавливается вычитанием из суммы белков + углеводов количества белка.
Количество углеводов устанавливается в последнюю очередь.
Расчет рациона. Необходимо разделить количество суточных жиров, белков и углеводов на желаемое число приемов пищи за день. Кратность приемов пищи зависит от пищевых потребностей и привычек ребенка. Важно, чтобы одинаковое соотношение «жиры/белки + углеводы» сохранялось при каждом приеме пищи.
Комментарий. Кратность приемов пищи обычно соответствует таковой, бывшей у ребенка до назначения кетогенной диеты. Детям в возрасте до 4,5–5 мес. необходим 6-кратный прием пищи, старше 6 месяцев — 5-кратный, детям младшего возраста — 3 основных приема пищи и 1 или 2 дополнительных, пациентам старшего возраста — 3 основных приема пищи и 1 дополнительный.
Расчет объема потребляемой жидкости. Идеальную массу тела ребенка умножают на полагающийся объем для данного веса (см. табл. 17). В среднем на 1 ккал приходится 1 мл жидкости. Прием жидкости должен быть свободным в течение дня. Жидкость должна быть некалорийной, например, вода (или другие напитки с гарантированным отсутствием углеводов). Прием жидкости не ограничивают во время болезни и увеличивают на 100 мл/кг для детей в возрасте до 12 мес., а также с низкой массой тела.
Назначение витаминов и минеральных веществ. КД должна быть ежедневно дополнена препаратами кальция (например, кальций седико) и не содержащими сахара, безлактозными поливитаминами с минеральными веществами (например, юникап М, мультитабс классик и др. — см. Приложение). Разрешается прием лекарственных препаратов, не содержащих сахара. Количество углеводов в лекарственных препаратах может составлять не более 0,1 г в сутки. Если углеводов в фармацевтических средствах содержится более 0,1 г, их включают в расчет питания (в качестве пищевых источников).
Базовые приемы пищи у детей на кетогенной диете
— Мясо/рыба/птица, фрукты/овощи, жиры, сливки.
— Сыр, фрукты/овощи, жиры, сливки.
— Яйца, фрукты/овощи, жиры, сливки.
Перечисленные выше продукты питания и принципы организации базовых приемов пищи пациентами, получающими КД, соответствуют международной практике при использовании различных вариантов диеты Уайлдера и являются физиологически обоснованными.
Клинический пример расчета приема пищи при следовании КД
Больной Н. (мальчик), 3 года 6 мес., диагноз: последствия перенесенного вирусного менингоэнцефалита: тетрапарез, симптоматическая парциальная (мультифокальная) эпилепсия с вторичной генерализацией, полиморфные приступы.
Масса тела — 14 кг, рост — 104 см, физическое развитие среднее, гармоничное.
Цель КД: кетогенное соотношение 4 : 1, энергии (ккал/кг) — 68 ккал/кг, белок — 1,1 г/кг/сут. Количество приемов пищи — 4 (четыре).
Калькуляция
Общее количество пищевой энергии: 68 ккал × 14 кг = 952 ккал/сут.
Количество пищевых единиц: 952 : 40 = 23,8.
Назначение жиров: 23,8 × 4 = 95,2 г.
Назначение белков и углеводов: 23,8.
Количество белка: 1,1 × 14 = 15,4 г.
Количество углеводов: 23,8 — 15,4 = 8,4 г.
Расчет рациона (см. табл. 20 в Приложении).
Расчет объема потребляемой жидкости: 800 + 40 × 14 = 1360 мл (включая сливки и суп).
Предлагаемое меню: говядина отварная, цветная капуста, масло подсолнечное рафинированное, сливки 35% жирности.
В связи с тяжелым состоянием ребенка питание ему предоставляется в протертом виде. Планируется пюре из цветной капусты с отварной говядиной, растительным маслом. «Тяжелые» 35% сливки разбавляются небольшим количеством теплой воды, ребенок получает их в качестве питья.
Расчет приема пищи
Первичный расчет углеводов «тяжелых» сливок. Их количество должно составлять не более 50 % от всех углеводов рациона. У нашего пациента — 2,1 г углеводов на прием, таким образом, 1 грамм углеводов обеспечивается за счет 35% сливок. Это суммарно составляет 32 г.
Расчет оставшихся углеводов (цветной капусты). Осуществляется путем вычитания количества углеводов, содержащихся в сливках, из общего количества углеводов: 2,1 — 1 = 1,1 г. На оставшиеся 1,1 г углеводов пациент получит 37 г цветной капусты.
Расчет оставшегося белка (говядина). Производится путем вычитания из общего количества белка такового, содержащегося в сливках и цветной капусте. 32 г 35% сливок и 37 г цветной капусты Semper содержат 0,67 + 0,56 = 1,23 г белка. Ребенок должен получить 3,85 г белка на прием пищи, поэтому рассчитывается, сколько граммов говядины содержат 3,85 — 1,23 г = 2,62 г белка. Это количество составляет 2,62 × 100 / 25,8 = 10 г (говядины).
Расчет количества жиров на прием. Определяется путем вычитания из общего количества жиров жирового компонента, содержащегося в сливках, говядине и цветной капусте. Наш пациент должен получить 23,8 г жиров. Итого: 23,8 — 11,2 (жир сливок) — 1,68 (жир говядины) — 0,37 (жир цветной капусты) = 10,55 г. Таким образом, мы должны дать 10,5 г растительного масла.
Расчет объема потребляемой жидкости: 800 + 40 × 14 = 1360 мл (включая «тяжелые» сливки).
Назначение витаминов и Са.
Принципы перевода пациентов с фармакорезистентными формами эпилепсии на КД
Перевод пациентов на кетогенную диету осуществляется в соответствии с протоколом, разработанным и предложенным в клинике Johns Hopkins (США). Он включает следующие этапы:
— период голодания;
— период инициации кетогенной диеты;
— обычная кетогенная диета (см. табл. 22 в Приложении).
Кроме того, при назначении КД можно условно выделить еще несколько этапов (период подготовки к КД — обследование пациента, обучение родителей и т.д., период коррекции КД — при необходимости, окончание КД), но они не имеют решающего значения при описываемом виде диетотерапии.
Период голодания начинается после ужина в 18 ч и заканчивается через 24–36 ч при достижении уровня кетоновых тел в моче 12–16 ммоль/л, что соответствует 3+…4+ при экспресс-анализе (с использованием ИП). Во время голодания разрешается прием жидкости с нулевой калорийностью (из расчета 60–75 мл/кг в день). Осуществляется контроль уровня кетоновых тел в моче и глюкозы в крови с периодичностью каждые 4–6 ч. При снижении уровня глюкозы в крови < 2,5 ммоль/л необходим прием 30 мл апельсинового сока или 10% раствора глюкозы. Обязательными мероприятиями являются взвешивание пациента, контроль и учет количества выпитой и выделенной жидкости, а также фармакомониторинг содержания антиконвульсантов в крови.
Период инициации КД продолжается 3–4 дня и характеризуется постепенным введением кетогенной диеты. В этот период продолжается прием жидкости, осуществляется контроль содержания глюкозы в крови и уровня кетоновых тел в моче, взвешивание пациента, учет количества выпитой и выделенной жидкости, фармакомониторинг содержания АЭП в крови. С 5-го дня ребенок получает обычное меню кетогенной диеты.
Объем клинических и лабораторных исследований на фоне КД
На фоне кетогенной диеты в клинике обязательно проводятся следующие исследования:
— взвешивание 1 раз в день в периоде голодания и инициации КД, 1 раз в неделю на фоне кетогенной диеты;
— определение кетоновых тел в моче 4 раза в день;
— ЭЭГ-исследование или ЭЭГ-видеомониторинг 1 раз в 10 дней (при наличии такой возможности);
— общий анализ крови 1 раз в 7 дней;
— УЗИ органов брюшной полости, почек и мочевого пузыря (1 раз в 10 дней); эхокардиография;
— биохимический анализ крови с липидограммой 1 раз в 7 дней (или чаще — по показаниям);
— глюкометрия в периоде голодания и инициации 1 раз в 4 ч;
— определение кислотно-щелочного состояния крови не реже 1 раза в день в периоде голодания и инициации.
В домашних условиях родители проводят контроль самочувствия ребенка, частоты эпилептических приступов (письменная регистрация), а также фиксируют показатели уровня кетоновых тел в моче (экспресс-методом) и показатели массы тела ребенка. Контрольное обследование детей проводят через 1 мес. после начала КД, а затем каждые 3 мес. В обследование входят осмотр детского невролога, диетолога, анализ дневника приступов, параклинические и специальные исследования. По результатам обследования проводится коррекция КД, даются рекомендации по дальнейшему лечению пациента.
При необходимости отмена КД проводится постепенно, путем увеличения в рационе углеводного компонента и, соответственно, уменьшения кетогенного соотношения.
Клиническая эффективность КД
Примером эффективности КД могут служить данные, опубликованные американскими исследователями J.M. Freeman и соавт. (1998). В результате масштабного проспективного исследования с участием 150 пациентов с различными видами эпилептических припадков отмечены следующие результаты применения КД:
— отсутствие приступов — у 3 %;
— снижение частоты приступов на 90 % и более — у 31 %;
— снижение частоты приступов на 50–90 % — у 26 %.
Следовательно, существенная эффективность КД была продемонстрирована не менее чем в 70 % случаев. Заслуживает внимания то обстоятельство, что при инфантильных спазмах полная ликвидация эпилептических припадков отмечалась у 8 % пациентов, контроль на уровне свыше 90 % — у 31 % детей, контроль на уровне 50–90 % — у 23 %, а контроль на уровне менее 50 % — у 39 % пациентов.
Непосредственные результаты применения КД у наблюдавшихся нами пациентов с фармакорезистентными формами эпилепсии были следующими. Полной ремиссии (ликвидация эпилептических приступов) достигнуть не удалось ни в одном из случаев. Тем не менее у всех детей отмечалось снижение числа эпилептических пароксизмов на уровне от 27 до 75 % по сравнению с регистрируемым до поступления в клинику. Среднестатистическое снижение количества эпилептических приступов в группе пациентов, получавших КД, составило 58,4 ± 10,5 %. Ни в одном из случаев в качестве причин прекращения диетической терапии эпилепсии не фигурировало отсутствие эффективности КД. К настоящему времени мы располагаем данными об 1 пациенте, продолжающем придерживаться назначенной КД (девочка 7 лет 5 мес.) по прошествии 2 лет после ее инициации и выписки из стационара НИИ педиатрии Научного центра здоровья детей (НЦЗД) РАМН.
Помимо уменьшения числа эпилептических приступов в 3,8 раза (снижение частоты приступов на 75 %) внимания заслуживают результаты ЭЭГ-исследования (а также ЭЭГ-видеомониторинга), выполненные до инициации и на фоне применения КД.
Среди наиболее значимых показателей ЭЭГ были следующие:
— тенденция к нормализации возрастного паттерна биоэлектрической активности мозга;
— снижение амплитуды и выраженности генерализованной эпилептической активности;
— снижение частоты и выраженности вторичной генерализации (вплоть до полного отсутствия описываемого нейрофизиологического феномена);
— восстановление основного ритма (альфа).
Указанные тенденции отмечались изолированно или в сочетании у всех наблюдаемых пациентов, получавших КД в отделении психоневрологии и психосоматической патологии НИИ педиатрии НЦЗД РАМН.
Переносимость КД и ее побочные эффекты
Как любой метод терапии, использование КД в ряде случаев сопряжено с некоторыми побочными эффектами. Среди них важнейшими являются следующие:
— выпадение волос и/или их редкий рост (в связи с возможным дефицитом минеральных веществ);
— задержка линейного роста;
— избыточная масса тела (вследствие избыточного потребления калорий, но не жиров);
— потеря веса (вследствие индивидуальных особенностей метаболизма и уровня физической активности пациента);
— повышение уровня холестерина и триглицеридов в крови (прекращения КД при этом не требуется);
— конкременты в почках (встречаются примерно у 1 пациента из 6 вследствие неадекватного потребления жидкости);
— сонливость и вялость (вследствие избыточного кетоза или токсичности используемых одновременно АЭП);
— запоры (объясняются сравнительно небольшими порциями пищи и ограниченным потреблением воды).
В наших наблюдениях переносимость кетогенной диеты у всех пациентов с эпилепсией была удовлетворительной. Среди ранних побочных эффектов, возникающих в периоде голодания и инициации диеты, гипогликемия (снижение уровня глюкозы крови менее 2,5 ммоль/л) также отмечалась у всех детей. Этот известный феномен принято расценивать как адаптационный и вполне ожидаемый при переключении у детей системы эндогенного метаболизма с утилизации углеводов на липидный компонент рациона как основной источник пищевой энергии. Во всех случаях состояние гипогликемии успешно корригировалось назначением напитков, содержащих глюкозу (собственно 10% раствор глюкозы, апельсиновый сок и др.).
Рвота во время еды однократно отмечалась у одного пациента. У того же ребенка (пациент в возрасте 3 лет 6 мес.) и у мальчика 1 года 10 мес. отмечалась транзиторная сонливость/вялость («загруженность»), продолжительность которой не превышала 3 дней. Эти явления связаны с высоким кетозом/ацидозом на фоне КД (к которому дети адаптируются в течение 2–3 нед.), а также недостаточным приемом жидкости. Больший объем жидкости по сравнению с рассчитанным позволяет корригировать данное состояние.
Потеря веса (как проявление дегидратации) не более 3 % зафиксирована у одного ребенка в возрасте 1 год 10 мес. в связи с отказом пациента от приема необходимого количества жидкости. Это состояние наблюдалось в периоде голодания и в первые дни инициации КД. Переход на обычную полную (кетогенную) диету, а также регулярное «выпаивание» ребенка позволило ликвидировать дефицит веса. Другие побочные эффекты КД, о которых сообщается в специальной литературе, в нашей группе наблюдения отсутствовали, что подтверждалось результатами клинического мониторинга, а также сонографическими и нейрофизиологическими методами исследований.
Специфические органолептические свойства КД следует компенсировать за счет использования специально подобранных сортов майонеза, а также за счет добавления ароматизаторов блюд (ваниль и др.), подсластителя (сахарина), не имеющих питательной ценности.
В последние годы широко обсуждаются физиологические и метаболические эффекты КД. Метаболические эффекты насыщенных и ненасыщенных жирных кислот (ЖК) в составе КД рассматриваются B.S. Fuehrlein и соавт.
D.W. Kim и соавт. (2004) и I.I. Vaisleib и соавт. (2004) рассматривают возможность применения КД без ограничения жидкости и пищевой энергии на этапе инициации лечения. Многие работы 2000-х гг. посвящены иным аспектам применения КД при фармакорезистентных формах эпилепсии. R. Sankar (2007) задается вопросом: может ли КД обладать не только антиэпилептическим, но и противосудорожным действием? Но на этот вопрос пока не существует обоснованного ответа.
H.C. Kang и соавт. (2007) сообщают также о безопасности и эффективности применения КД при лечении детей с комплексными нарушениями митохондриальной дыхательной цепи, a Z. Zhao и соавт. (2006) не исключают возможность использования КД в терапии бокового амиотрофического склероза.
Либерализованная кетогенная диета (по Huttenlocher P.R. и соавт., 1971)
В некоторых вариантах КД в качестве первичного источника жиров используются среднецепочечные триглицериды (СЦТ) — от англ. medium-chain triglycerides (МСТ); в виде специального масла для орального/энтерального приема. СЦТ получают из триглицеридов октаноевой и деканоевой кислот. К числу таких КД принадлежит диета, предложенная P.R. Huttenlocher и соавт. в начале 1970-х гг. КД, основанные на СЦТ, традиционно считались более разнообразными и приятными на вкус, а также их легче было соблюдать, чем классическую КД по R.M. Wilder, — отсюда название диеты (либерализованная). В настоящее время ситуация изменилась, и их используют все реже, что связано с компьютеризацией расчета классической КД, упрощающей процесс калькуляции рациона для больных с фармакорезистентной эпилепсией.
Другие виды кетогенных диет (John Radcliff, Great Ormond Street и т.д.).
Диеты по R.M. Wilder и соавт. (классическая) и по P.R. Huttenlocher и соавт. (либерализованная) не исчерпывают все разновидности КД, известные к настоящему времени.
В новейшем издании The treatment of epilepsy: Principles and practice (2006) под редакцией E. Wyllie известные нейронутриционисты D.R. Nordli и C.C. De Vivo упоминают кетогенную «диету на основе длинноцепочечных триглицеридов» (англ. long-chain triglyceride diet), обес–печивающую от 75 до 100 ккал/кг массы тела, а также 1–2 г белка (на 1 кг/сут), и предложенную R.C. Woody и соавт. (1988)«КД на основе кукурузного масла» (англ. corn oil ketogenic diet) как вариант модификации либерализованной диеты P.R. Huttenlocher и соавт., с заменой СЦТ на более дешевый и доступный источник растительных жиров.
В дополнение к перечисленным в Великобритании в настоящее время используются еще две КД, известные под названиями «диета Джона Радклиффа» (англ. the John Radcliff diet) и «диета Грейт Ормонд Стрит» (англ. Great Ormond Street diet) [29, 132]. Первая из них («Джон Радклифф») обеспечивает энергию на 30 % за счет СЦТ и на 30 % за счет других источников жира; а другая («Грейт Ормонд Стрит») 30 % — за счет СЦТ, 30 % — за счет длинноцепочечных жиров, а 40 % энергии — другими пищевыми продуктами. Они не столь широко распространены в мире, но используются с удовлетворительным эффектом для лечения эпилепсии у детей.
Детальные версии этих сравнительно малоизвестных в РФ кетогенных диет (последних двух) доступны и представлены в Интернете по следующему адресу: www.mynchen.demon.co.uk/ketogeniс_diet/protocols/uk_ketogenic_dietprotocols.
Диета Аткинса (Atkins)
В настоящее время предполагается, что низкоуглеводная/высокобелковая/высокожировая диета Роберта К. Аткинса, изначально не предназначенная для лечения эпилепсии (основное ее назначение — снижение веса), в ряде случаев позволяет контролировать эпилептические состояния у детей. Предположительно именно ограничение углеводов ответственно за индукцию положительного антиэпилептического эффекта диеты.
Если описанная выше КД предполагает практически полный отказ от углеводов при нормальном уровне потребления белков и жиров, то диета Аткинса построена на аналогичном принципе, но является менее рестриктивной. Она не имеет столь сильных ограничений, свойственных обычной кетогенной диете. В частности, при диете Аткинса не предусмотрено ограничения жидкости, а приступать к ней не обязательно (хотя и желательно) в условиях госпитализации в специализированной клинике.
КД и диета Аткинса стимулируют биохимические процессы, характерные для голодания: снижение уровня глюкозы и повышение кетоновых тел; последние, в свою очередь, угнетают эпилептические припадки. Два основных различия между описываемыми диетическими стратегиями при эпилепсии заключаются в том, что, во‑первых, в диете Аткинса не ограничивается пищевая энергия (калории), а во‑вторых, при этом обеспечивается поступление белка в больших количествах (что отсутствует в классической КД) — см. табл. 23 в Приложении.
E. Kossoff и соавт. (2006) считают диету Аткинса эффективной альтернативой КД для некоторых детей с фармакорезистентными формами эпилепсии. В частности, данная лечебная диетическая стратегия была применена на протяжении 6 мес. в ходе наблюдения 20 детей (возраст 3–18 лет, частота приступов — не менее 2 в неделю) с эпилепсией, рефрактерной к традиционной медикаментозной терапии (прием не менее 2 АЭП). При этом на протяжении 1 мес. диетотерапии потребление углеводов было ограничено до 10 г/сут, а потребление жиров не ограничивалось; одновременно осуществлялась дотация витаминов и Са. По прошествии 6 мес. у 13 пациентов (65 %) отмечалось более чем 50% снижение имевшейся ранее частоты приступов, а у 7 детей (35 %) число эпилептических припадков уменьшилось более чем на 90 % (в 4 случаях была достигнута полная ремиссия).
Как указывает E. Kossoff (2004), детальное исследование механизма действия диеты Аткинса, с помощью которой можно контролировать эпилептические припадки, будет способствовать пониманию того, для каких больных предпочтительна та или иная диета.
Олигоантигенная диета
Использование олигоантигенных диет (англ. oligoantigenic diets) при лечении эпилепсии — еще одно из направлений нейродиетологии.
В доступной литературе не часты сообщения о случаях индукции судорог вследствие пищевой аллергии у детей. На наличие и неоднозначность такой взаимо–связи между парциальной криптогенной эпилепсией и пищевой аллергией/непереносимостью указывают итальянские исследователи A. Pelliccia и соавт. (1999). Тем не менее олигоантигенная диетотерапия заключается в своевременном выявлении и элиминации из диеты тех продуктов, которые повышают судорожную активность, или, наоборот, восполнение в пищевом рационе тех веществ, недостаток которых может быть причиной этого пароксизмального заболевания ЦНС. В частности, детским неврологам известно о существовании пиридоксинзависимой формы эпилепсии, при которой назначение витамина В6 производит определенный терапевтический эффект.
В повседневной практике внимания заслуживают 3 часто встречающихся пищевых вещества, потенциально приводящие к развитию судорог (по разным причинам):
— кофеин;
— аспартам (заменитель сахара);
— грейпфрутовый сок.
Кофеин — это стимулятор ЦНС, и так же, как и другие стимуляторы (кокаин, фенциклидин и др.), он может приводить к индукции и учащению эпилептических припадков. На это обстоятельство указывают P.G. Zagnoni и C. Albano (2002).
Аспартам расщепляется в организме до уровня фенил–аланина, метанола и аспартата, а последний является эксайтоторной аминокислотой, что предположительно может приводить к судорожной активности. Считается также, что фенилаланин может вызывать нежелательные (в плане эпилептической активности) эффекты у лиц, гетерозиготных по гену, ответственному за фенилкетонурию (ФКУ). H.H. Butchko и соавт. (2002) указывают, что аспартам сравнительно безопасен для индивидов без риска ФКУ.
В свою очередь, потребление сока грейпфрута (и некоторых других цитрусовых) может вызывать повышение в сыворотке крови концентрации карбамазепина (АЭП), приводя к явлениям его токсичности, что происходит вследствие ингибиции ферментов печени и кишечной стенки.
Витаминотерапия
Применение витаминных препаратов (моно- и поли-) — традиционный раздел диетотерапии, поскольку витамины являются нутриентами (пищевыми веществами). Ранее неоднократно сообщалось о том, что различные витамины могут являться эффективными в контроле определенных типов судорог и в профилактике некоторых неблагоприятных (побочных) эффектов антиэпилептических препаратов.
Известно, что ряд витаминов (вит. С, А, Е, D, B6, биотик фолиевая кислота) обладает нейропротекторным действием, осуществляет регуляцию антиоксидантного баланса в ЦНС и характеризуется другими положительными эффектами, которые нельзя игнорировать при лечении пациентов с эпилепсией.
В любом случае назначение поливитаминных препаратов детям с эпилепсией позволяет добиться ликвидации фоновой витаминной недостаточности (сезонной или индуцированной приемом АЭП), что улучшает соматический и неврологический статусы детей с эпилепсией. Не менее важным аспектом при лечении эпилепсии является коррекция дефицита КФ, что способствует улучшению прогноза заболевания и качества жизни пациентов.
Включение в состав витаминных препаратов лецитина позволяет добиться улучшения химической активности мозга, биодоступности витаминных компонентов, а также оказывает доказанное (положительное) влияние на такие высшие (корковые) функции, как память, речь и моторика.
В случаях профилактического назначения витаминов должны использоваться комплексные поливитаминные препараты с обязательным учетом возраста пациентов и указаний производителей мультивитаминов относительно дозировки и продолжительности их приема.
Применение так называемых «мегадоз» витаминов, практикуемое в 1970–1980-х гг. при широком спектре психоневрологической патологии (включая эпилепсию), в настоящее время вышло из клинического употребления, как не обладающее доказанной эффективностью.
Использование пищевых добавок и других нутриентов при эпилепсии
Эссенциальные жирные кислоты (ЭЖК). S. Schlanger и соавт. (2002) демонстрируют эффективность применения ЭЖК при эпилепсии на примере группы больных (возраст 12–26 лет), имевших по 3–4 приступа (grand mat) в месяц, которым была назначена ежедневная дотация эйкозапентаеновой кислоты (900 мг/сут), докозагексаеновой кислоты (2,3 г/сут) и α-линоленовой кислоты (50 мг/сут). У описываемых пациентов было зарегистрировано выраженное снижение частоты и тяжести приступов.
K.S. Vaddadi (1981) предупреждает, что в отличие от положительного эффекта омега‑3 ЖК при эпилепсии омега‑6 ЖК, содержащиеся в масле примулы вечерней, могут вызывать негативное влияние на состояние некоторых пациентов.
Карнитин. Аминокислота, необходимая для формирования белка и доставки ЭЖК в клетки. При использовании вальпроатов карнитин вымывается из организма. В частности, терапия с применением препаратов вальпроевой кислоты, особенно в режиме политерапии, способствует снижению концентраций общего и свободного карнитина, а также повышению в плазме крови содержания аммиака (как проявление карнитиновой недостаточности). При использовании других АЭП концентрации карнитина в крови обычно остаются в пределах нормы.
В конце 1990-х гг. детскими неврологами был достигнут консенсус, в соответствии с которым дотация L-карнитина считается показанной пациентам с симптоматической вальпроат-ассоциированной гипераммониемией; множественными факторами риска по реализации гепатотоксичности вальпроевой кислоты или поражения почек; при следовании кетогенным диетам на фоне низкого содержания карнитина в крови, а также в некоторых других клинических ситуациях. Детям с эпилепсией рекомендуется ежедневный прием карнитина per os (100 мг/кг/сут, максимальная доза — 2 г/сут).
Таурин. Это важнейший антиоксидант и иммунорегулятор, необходимый для активации белых клеток крови и неврологических функций. Таурин действует в ЦНС в качестве модулятора мембранной возбудимости, ингибируя высвобождение других нейротрансмиттеров и снижая высвобождение кальция митохондриями. Уровни таурина у пациентов с эпилепсией нередко бывают снижены. У ряда больных эпилепсией концентрация таурина повышена в сыворотке крови, но снижена в мозговой ткани. Назначение таурина в таких ситуациях приводит к частичной коррекции приступов, а в ряде случаев — к значительному снижению числа эпилептических эпизодов.
Таурин — эссенциальный материал для всех других аминокислот. При эпилепсии известны случаи назначения таурина в суточной дозировке от 200 мг до 21 г. Предположительно оптимальная доза таурина при лечении эпилепсии составляет порядка 100–500 мг/сут.
Диметилглицин. Является метаболитом бетаина, мощным антиоксидантом и обладает способностью увеличивать оксигенацию тканей. В экспериментальных условиях была продемонстрирована противосудорожная активность диметилглицина.
E.S. Roach и L. Carlin (1982) были опубликованы данные о его значительной эффективности при парциальных и генерализованных эпилептических приступах, что впоследствии не вполне удалось подтвердить другими исследованиями. В связи с этим применение диметилглицина при эпилепсии остается дискутабельной терапевтической стратегией.
Магний. Выраженный дефицит Mg способен приводить к судорогам и/или повышать подверженность факторам, индуцирующим судорожную активность. В литературе сообщается, что при обследовании 40 пациентов с эпилепсией (grand mat) концентрация Mg в крови и спинномозговой жидкости (СМЖ) была достоверно ниже, чем в группе контроля. Более того, уровни содержания Mg в крови и СМЖ у пациентов с эпилепсией снижались по мере нарастания продолжительности и частоты приступов.
L. Steidl и соавт. (1987) указывают, что назначение Mg per os в ряде случаев приводило к улучшению показателей ЭЭГ-исследования и снижению частоты приступов.
Дотация детям с эпилепсией Mg на уровне 200–600 мг/сут может считаться целесообразной в качестве средства питательной поддержки, так как у значительной части индивидов имеется дефицит по магнию.
Марганец. При эпилепсии содержание Мn в цельной крови оказывается на 20–41 % ниже, чем у здоровых лиц. По мнению C.C. Pfeiffer и соавт. (1983), дотация Мn помогает контролировать эпилептические приступы. Так, в одном из клинических примеров, представленных P. Sampson (1977), дотация 20 мг Мn в сутки привела к значительному уменьшению числа припадков у 12-летнего пациента с эпилепсией, у которого до лечения отмечалось снижение уровня Мn в крови.
Лептиновые диеты
На основании экспериментальных исследований K. Yamada указывает, что интраназальное введение лептина («гормон насыщения») приводит к уменьшению частоты и продолжительности фокальных эпилептических приступов, а также отсрочке их начала. В связи с этим есть основания полагать, что в будущем будут разработаны и получат применение специальные лечебные диеты, повышающие в организме уровень лептина.
Xu и соавт. (2008) сообщают, что антиэпилептический эффект лептина связан с воздействием этого гормона на внутриклеточные сигнальные пути JAK2/PI3K. Противосудорожное действие лептина при эпилепсии рассматривается в работе S. Diano и T.L. Horvath (2008).
Небезынтересно, что лептин является не только регулятором нейрональной возбудимости, но и модулятором когнитивной деятельности (второй аспект эпилепсии). Об этом сообщают J. Harvey и соавт. (2005, 2007), а также C.D. Morrison (2009).
Использование при эпилепсии других нутриентов и пищевых добавок
Среди других пищевых добавок, которые могут применяться в лечении эпилепсии, наряду с некоторыми из приведенных выше P.A. Balch перечисляет следующие: коэнзим Q10 (улучшает оксигенацию головного мозга), коэнзим А (оптимизирует действие коэнзима Q10), Оху‑5000 Forte (мощный нутритивный антиоксидант, уничтожающий свободные радикалы), L-тирозин (необходим для церебральных функций), а также кверцетин (флавоноид с противовоспалительными и антиоксидантными свойствами, более мощными, чем у витамина С).
Лекарственные (съедобные) травы и растения при эпилепсии
P.A. Balch (2006) рекомендует применять при эпилепсии люцерну (лат. Medicago sativa L., М. lupulina L. et al.) в качестве хорошего источника необходимых пациентам минеральных веществ. Совершеннолетним индивидам показан ежедневный прием 2000 мг растения в капсулах или в форме экстракта; для детей в возрасте 12–17 лет — 1500 мг, от 6 до 12 лет — 1000 мг, детям в возрасте до 6 лет — 500 мг.
Такие лекарственные растения, как клопогон кистевидный (син. цимицифуга, лат. Cimicifuga racemose), иссоп лекарственный/обыкновенный (лат. Hyssopus officinalis L.) и лобелия (лат. Lobelia), а также препараты их них оказывают при эпилепсии седативный эффект и позволяют достигнуть дополнительного контроля над функциями ЦНС; для оптимизации их действия рекомендуется придерживаться интермиттирующего режима.
Аспартам. О возможном патологическом влиянии аспартама (синтетического подсластителя) на состояние пациентов с эпилепсией уже было упомянуто выше. Эпилептические припадки, ассоциированные с потреблением аспартама, ранее были описаны как у лиц без предшествующих указаний на наличие эпилепсии, так и у пациентов с этим хроническим пароксизмальным расстройством ЦНС. Прием аспартама или продуктов питания с его содержанием сопровождалось ухудшением данных ЭЭГ-исследования (разряды «спайк — волна») у детей, имевших в анамнезе указания на наличие абсансов.
Мононатрия глутамат. Эта пищевая добавка (код Е621) является популярным ароматизатором, используемым в пищевой промышленности. Как и аспартам, мононатрия глутамат способен вызывать эпилептические эпизоды. Существуют публикации, в которых инициация эпилептических приступов у детей связывается с потреблением мононатрия глутамата.
Мононатрия глутамат — соль натрия, являющаяся дериватом глутаминовой кислоты. Активным ингредиентом мононатрия глутамата является не натрий, а глутамат. Напомним, что глутамат — это «эксайтоторная» сигнальная молекула, обладающая токсическим действием на клетки головного мозга при наличии в организме в избыточных количествах.
Гипогликемия. Врачам давно известно, что судороги могут быть проявлением снижения уровня сахара в крови, а у пациентов с эпилепсией гипогликемия способна привести к снижению порога судорожной активности. В исследовании, проведенном G.N. Tyson Jr и соавт. (1935) более 70 лет назад, аномально низкие показатели концентрации глюкозы были обнаружены более чем у половины больных эпилепсией (56,4 %). Кроме того, при проведении глюкозотолерантного теста у части пациентов обнаруживались транзиторные изменения при ЭЭГ-исследовании, причем они возникали не в период снижения уровня глюкозы до максимально низких значений, а когда ожидалось повышение уровня инсулина. Предполагается, что описываемые изменения при проведении ЭЭГ-исследования являются следствием церебральной гиперосмолярности, возникающей в результате инсулинозависимой транспортировки воды и электролитов в головной мозг.
Токсическое влияние тяжелых металлов. Известны случаи, когда в головном мозге больных эпилепсией обнаруживались значительные количества алюминия (Аl), что предположительно приводило к нарушениям биоэлектрической активности, сопровождавшимся приступами. К числу токсичных для ЦНС агентов также следует отнести свинец (Рb). Соответственно, необходимо тщательно следить, чтобы в напитках и продуктах питания отсутствовали Аl и Рb.
Избыток фолиевой кислоты. Прием фолиевой кислоты в дозе свыше 400 мкг в день способен привести к повышению судорожной активности у пациентов, страдающих эпилепсией, особенно если они принимают АЭП фенитоин (в России — дифенин).
Пищевая аллергия и эпилепсия. Отдельные виды пищи и продукты питания считаются в некоторых клинических ситуациях причинными факторами эпилепсии. Отказ от их применения в рационах питания приводит к снижению числа эпилептических приступов или даже полному их исчезновению.
Частично эти данные отражены в цитируемой нами выше работе J. Egger и соавт. (1989) в разделе «Олигоантигенная диета (ОАД)».
Наличие пищевой аллергии в качестве фактора, инициирующего эпилептические припадки, следует заподозрить у ребенка с такими состояниями, как мигрень, бронхиальная астма, или в связи с указаниями в анамнезе на неоднократное (рецидивирующее) перенесение зонных инфекций (отит).
Целиакия. Эта форма пищевой непереносимости (непереносимость глютена) среди пациентов с эпилепсией встречается с большей частотой, чем в общей популяции, а следование аглиадиновой диете сопровождается улучшением (уменьшение частоты эпилептических приступов или полная их элиминация). Но при этом участники итальянской рабочей группы по изучению целиакии и эпилепсии указывают, что рассчитывать на описываемый эффект можно лишь при условии скорейшего начала лечебной (аглиадиновой) диеты сразу после появления эпилептических приступов у детей. Более подробно сведения о целиакии представлены в соответствующей главе данного руководства (см. главу 46 «Целиакия»).
Общие рекомендации по питанию при эпилепсии
Их выполнение имеет чрезвычайно большое значение в повседневной жизни детей и подростков, страдающих эпилепсией.
Рекомендуется широко использовать в рационе питания молоко и молочные продукты (йогурт, кефир и т.д.).
В диету следует включить следующие виды пищи: свекла, мангольд (листовая свекла), яйца, листовые зеленые овощи, мягкие сорта сыра, сырые орехи, семена растений, соевые бобы.
Рекомендуется пить свежевыжатые соки: яблочный, апельсиновый, морковный, капустный, свекольный, виноградный (из красных сортов) и др.
Полезно употребление в пищу морской капусты.
Следует питаться дробно (малыми порциями) и не пить сразу большое количество (любой) жидкости.
Целесообразно ежедневно принимать 1–2 столовые ложки оливкового масла.
Необходимо избегать любых напитков, содержащих алкоголь и кофеин, а также искусственных подсластителей (аспартам).
Ограничивается потребление животных белков и жареных продуктов.
Следует избегать применения в пищу рафинированных продуктов и избыточного количества сахара.
Поскольку существует множество разновидностей эпилепсии, диетотерапия, помогающая одному пациенту, может оказаться бесполезной для другого. Тем не менее A.R. Gaby (2007) считает, что естественный (нейродиетологический) подход к лечению «является многообещающим и должен рассматриваться как часть единой терапии эпилепсии». Этот известный американский специалист в области медицины питания небезосновательно считает, что к числу нутриентов, которые могут снижать число эпилептических припадков, относятся «витамин В6, магний, витамин Е, марганец, таурин, диметилглицин, в также омега‑3 жирные кислоты».