Журнал «Актуальная инфектология» 4(13) 2016
Вернуться к номеру
Сучасні аспекти легеневого мікобактеріозу (аналітичний огляд)
Авторы: Тодоріко Л.Д.(1), Шевченко О.С.(2)
(1) — Вищий державний навчальний заклад України «Буковинський державний медичний університет», м. Чернівці, Україна
(2) — Харківський національний медичний університет, м. Харків, Україна
Рубрики: Инфекционные заболевания
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Резюме
У статті наведений аналіз доступних джерел наукової літератури, присвячених сучасним аспектам легеневого мікобактеріозу (МБ). Захворюваність на мікобактеріоз становить 2,3 на 100 тис. населення, а легенева маніфестація спостерігається в 94 % випадків. Аналітичний огляд показав, що в клініці внутрішніх та інфекційних хвороб все частіше діагностуються різні варіанти мікобактеріозів, які свідчать про збільшення ролі атипових мікобактерій у формуванні патології респіраторної системи в людини. Констатовано, що мікробіологічному вивченню основних характеристик нетуберкульозних мікобактерій приділяється мало уваги. Зроблено висновок, що частіше за все мікобактеріози мають туберкульозоподібну картину клінічного перебігу й важко піддаються діагностиці, часто формують мікст-інфекції з туберкульозом; атипові мікобактерії характеризуються широким спектром стійкості та є потенційно патогенними для людини й тварин. Проаналізовані фактори ризику виникнення МБ, клінічні варіанти перебігу, сучасні методи діагностики та підходи до лікування залежно від перебігу. Показано, що лікування легеневих МБ є довгим, воно триває упродовж 12 місяців після отримання негативної культури мокротиння (часто конверсія відбувається за 3–6 місяців).
В статье приведен анализ доступных источников научной литературы, посвященных современным аспектам легочного микобактериоза. Заболеваемость микобактериозом составляет 2,3 на 100 тыс. населения, а легочная манифестация наблюдается в 94 % случаев. Аналитический обзор показал, что в клинике внутренних и инфекционных болезней все чаще диагностируются различные варианты микобактериозов, которые свидетельствуют об увеличении роли атипичных микобактерий в формировании патологии респираторной системы у человека. Констатируется, что микробиологическому изучению основных характеристик нетуберкулезных микобактерий уделяется мало внимания. Сделан вывод, что чаще всего микобактериозы имеют туберкулезоподобную картину клинического течения и трудно поддаются диагностике, часто формируют микст-инфекции с туберкулезом; атипичные микобактерии характеризуются широким спектром устойчивости и являються потенциально патогенными для человека и животных. Проанализированы факторы риска возникновения МБ, клинические варианты течения, современные методы диагностики и подходы к лечению в зависимости от течения. Показано, что лечение легочных МБ является длительным, продолжается в течение 12 месяцев после получения отрицательной культуры мокроты (часто конверсия происходит за 3–6 месяцев).
The analysis of available scientific literature sources on the modern aspects of pulmonary mycobacteriosis is described in the article. The incidence of mycobacteriosis is 2.3 per 100 thousand of population, and pulmonary manifestation is observed in 94 % of cases. Analytical review has shown that in the clinic of internal and infectious diseases, there are increasingly diagnosed different variants of mycobacteriosis that indicates an increase of atypical mycobacteria role in the formation of respiratory pathology in humans. It is ascertained that microbiological study of the basic characteristics of nontuberculosis mycobacteria are not paid enough attention. It was concluded that most often mycobacterioses have tuberculosis-like clinical pattern and are difficultly diagnosed, often form mixed infection with tuberculosis; atypical mycobacteria are characterized by a wide range of resistance and potential pathogenicity for humans and animals. Risk factors of pulmonary mycobacteriosis, variants of clinical course, modern methods of the diagnosis and treatment approaches depending on the course are analyzed. It is shown that treatment of pulmonary mycobacteriosis is long and lasts for 12 months after receiving a negative sputum culture (conversion often takes place in 3–6 months).
Ключевые слова
мікобактеріоз; нетуберкульозні мікобактерії; класифікація; діагностика; лікування
микобактериоз; нетуберкулезные микобактерии; классификация; диагностика; лечение
mycobacteriosis; nontuberculous mycobacteria; classification; diagnosis; treatment
Статтю опубліковано на с. 13-21
Результати останніх клінічних досліджень засвідчують збільшення ролі атипових мікобактерій у формуванні патології респіраторної системи в людини [1, 2]. На даний момент відомо понад 150 видів атипових мікобактеріозів (МБ). Оскільки мікобактеріози мають туберкульозоподібну картину клінічного перебігу, вони важко діагностуються, до того ж часто формують мікст-інфекції з туберкульозом (ТБ). Атипові мікобактерії характеризуються широким спектром стійкості та є потенційно патогенними для людини й тварин. Однак останнім часом мікробіологічному вивченню основних характеристик мікобактерій приділяється мало уваги [1, 3].
Ряд дослідників стверджують, що єдиним вірогідним методом підтвердження атипового МБ є комплексна ідентифікація мікобактерій при неодноразовому виділенні одного й того ж виду збудника. Однак такі дослідження проводяться вкрай рідко, і найчастіше терапія або підбирається на підставі виявлення стійкості збудника, або посилюється на тлі відсутності позитивної клініко-рентгенологічної динаміки в пацієнта [3, 4].
Слід зазначити, що особливу групу ризику щодо інфікування нетуберкульозним МБ становлять ВІЛ-інфіковані [1, 5–7]. За відсутності антиретровірусної терапії (АРТ) і специфічної профілактики атипові мікобактеріози зустрічаються у 20–40 % пацієнтів зі СНІДом, з них 90 % випадків припадають на Mycobacterium avium complex (МАС). При призначенні АРТ і специфічної профілактики частота мікобактеріозів знижується до 2 на 100 хворих на рік [5].
У зв’язку з цим актуальним залишається питання своєчасної діагностики МБ з ідентифікацією виду й призначенням адекватної схеми антибіотикопрофілактики й терапії.
Результати ряду епідеміологічних досліджень МБ засвідчують, що на сьогодні відомо понад 150 видів нетуберкульозних мікобактерій (НТМ), а до 80 % випадків інфікування викликаються M.avium complex (табл. 1–3). Захворюваність становить 2,3 на 100 тис. населення. Легенева маніфестація спостерігається в 94 % випадків. Немає доказів передачі від –тварин людині і від –людини людині. Найбільш часто МБ зустрічаються у ВІЛ-інфікованих, при наявності CD4+ < 50/мкл можливе виникнення дисемінованого мікобактеріозу (у 90 % випадків збудником є МАС). Резервуаром М.avium є відкриті водойми. З води НТМ передаються людині аерозольним шляхом у результаті природного утворення аерозолів над поверхнею води. Часто джерелом стають хворі свійські птахи [8].
/13-21/14-1.jpg)
М.kansasii нерідко висівають зі зразків матеріалу, взятого для дослідження від деяких видів домашніх тварин і з водопровідної води. М.xenopi виявляються виключно у воді, особливо в системах гарячого водопостачання. НТМ, що швидко ростуть, виділяються з ґрунту, рослин, природних водойм і домашнього пилу. Інкубаційний період становить у середньому 21 міс. (від 1 до 72 міс.); у деяких хворих він триває понад 10 років [1, 3].
Аналіз даних літератури показав, що найчастіше мікобактеріози розвиваються в людей, що мають фонові легеневі захворювання (муковісцидоз (M.abscessus), хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ)), а також у ВІЛ-інфікованих, пацієнтів з імуносупресією (дефіцит інтерлейкіну-12, дефект рецепторів інтерферону-γ (ІФН-γ) тощо), у тому числі ятрогенною (прийом глюкокортикостероїдів (ГКС), інгібіторів фактора некрозу пухлини (ФНП) α). Крім того, НТМ можуть викликати шийний лімфаденіт у здорових дітей [2, 9, 10].
Найчастіше НТМ вражають легені, однак також можливі ураження лімфатичних вузлів, шкіри та м’яких тканин, кісток і суглобів та розвиток дисемінованої інфекції. НТМ виявляються в 0,4–2 % досліджуваних зразків [11].
Частота виявлення різних видів НТМ у Європейському регіоні наведена в табл. 4.
/13-21/15-1.jpg)
Отже, можемо зробити висновок, що 2/3 мікобактеріозів припадають на M.avium, M.gordonae, M.xenopi, M.intracellulare і M.fortuitum. Близько 7 % збудників зазвичай ідентифікувати не вдається.
У табл. 5 перераховані матеріали, у яких найчастіше знаходили НТМ.
/13-21/15-2.jpg)
На окрему увагу серед різноманіття видів НТМ заслуговують ті, що є особливо небезпечними. Так, наприклад, M.xenopi викликає тяжке легеневе захворювання (51 % пацієнтів, у яких виявили M.хenopi, померли упродовж 5 років). На жаль, у нашій державі розуміння того, наскільки важливою є ця проблема, ще не досягнуто, в абсолютній більшості регіонів відсутні методичні можливості, які б дозволили реально ідентифікувати вид нетуберкульозних мікобактерій, установити діагноз мікобактеріозу й призначити своєчасне ефективне лікування.
Аналіз літературних джерел показав, що факторами ризику виникнення МБ на сьогодні визнані:
— захворювання органів дихання в анамнезі (ХОЗЛ, бронхоектази, пневмоконіози, муковісцидоз);
— перенесений раніше туберкульоз (захворюваність на мікобактеріози перевищує в 10 разів рівень у популяції);
— робота із сільськогосподарськими тваринами й птицею;
— пролапс мітрального клапана, гіпермобільність суглобів;
— гастроезофагеальна рефлюксна хвороба, ревматоїдний артрит;
— прийом ГКС ≥ 15 мг/добу ≥ 14 днів, інгібіторів ФНП-α, а також імуносупресантів, що застосовуються при пересадці органів.
Також у зоні ризику перебувають жінки віком понад 50 років, які не палять, мають сколіоз, деформацію грудної клітки за типом «груди шевця».
За аналізом клініко-рентгенологічної картини виділяють 4 основні форми МБ:
— легенева;
— ураження лімфовузлів;
— дисемінована інфекція;
— ураження шкіри й м’яких тканин.
Легенева форма. Вузлова бронхоектатична форма зазвичай виникає в жінок старшого (70 років) віку (80 %) без попередніх легеневих захворювань, які не палять, не зловживають алкоголем. Морфотип пацієнтів: астенічна статура, «груди шевця», кіфосколіоз, гіпермобільність суглобів, пролапс мітрального клапана (синдром леді Віндермер). Рентгенологічно виявляється картина «дерева в бруньках» з бронховаскулярним поширенням. Переважають фокальні циліндричні бронхоектази в середній частці правої легені та язичковому сегменті лівої. Така анатомічна локалізація зумовлена порушенням мукоциліарного кліренсу внаслідок аномалій будови грудної клітки. Дана форма захворювання перебігає більш м’яко й прогресує повільно, упродовж декількох років.
Кавернозна форма (фіброзно-вузлова) типова для чоловіків 40–50 років, які палять, зловживають алкоголем, мають ХОЗЛ. Частіше вражаються верхівки легень. Клінічно й рентгенологічно дана форма практично не відрізняється від легеневого туберкульозу (інфільтрати у верхніх частках з формуванням каверн). Відмінністю мікобактеріозу від ТБ є формування тонкостінних каверн, часте залучення в процес плеври, відсутність кальцифікації лімфовузлів і більш повільне прогресування [12, 13]. Крім того, у мокротинні можуть бути виявлені кислотостійкі бактерії (КСБ). Без лікування захворювання швидко прогресує й призводить до утворення великих порожнин у легенях і дихальної недостатності.
Гіперчутливий легеневий синдром. Захворювання зазвичай перебігає підгостро. Як і у випадках інших гіперчутливих пневмонітів, пацієнти частіше молоді, вони не палять. На рентгенограмі виявляють дифузні вузликові інфільтрати й картину «матового скла». Зміни зазвичай локалізуються центрилобулярно й бронхоцентрично, що відрізняє НТМ від інших гіперчутливих пневмонітів або саркоїдозу. Гістологічно виявляється картина ненекротизуючої гранульоми або організуючої пневмонії. Наявність поодинокого легеневого вузла вимагає проведення диференціальної діагностики з раком легень.
Дисеміновані мікобактеріози. Частіше розвиваються в пацієнтів з IV клінічною стадією СНІДу, після трансплантації нирки або серця, при тривалому використанні ГКС і хворих на лейкемію. Основними збудниками є M.avium і M.kansasii [11, 14]. Без адекватної АРТ у ~40 % пацієнтів з CD4+ < 10 розвиваються дисеміновані мікобактеріози упродовж 1 року. Високий ризик відмічається при CD4+ < 50. Клінічно виявляються анемія, лихоманка, нічна пітливість, зниження ваги й гепатоспленомегалія. У пацієнтів, які отримували АРТ, необхідно провести диференціальну діагностику між дисемінованим мікобактеріозом і синдромом реконституції. Прояви: болючий гнійний лімфаденіт, легеневі інфільтрати, шкірні абсцеси. Виділення НТМ із зазвичай стерильних тканин (кістковий мозок, кров), біоптатів уражених вузлів і абсцесів є підставою для постановки діагнозу мікобактеріозу.
Ураження лімфовузлів. Переважно зустрічається в дітей до 5 років. Вражаються тонзилярні, навколовушні і/або піднижньощелепні лімфовузли з однієї сторони. Прогресування повільне, упродовж тижнів. Частіше збудником є МАС. Без лікування відбувається самовільне розкриття лімфовузла з утворенням нориці. Для підтвердження діагнозу необхідний посів матеріалу, отриманого після ексцизійної біопсії (інцизійна біопсія не рекомендується, оскільки часто ускладнюється формуванням нориці). Біопсійний матеріал необхідно помістити в сольовий розчин (недопустиме застосування формаліну!). Надається перевага хірургічному лікуванню без хіміотерапії.
Що стосується діагностики мікобактеріозів, то рекомендований ВООЗ [15, 16] спектр досліджень наведений у табл. 6.
/13-21/16-1.jpg)
Мікроскопія дозволяє виявити КСБ у мазку. З огляду на ризик контамінації зразка мікобактеріями з навколишнього середовища необхідна трикратна здача мокротиння в різні дні. Для фарбування використовуються 2 основні методи: забарвлення фукорцином (за Цілем — Нільсеном і за Kinyoun) і забарвлення флюорохромами (аурамін або аурамін у комбінації з родаміном). Переважає забарвлення флюорохромом, забарвлення за Kinyoun практично не використовується [17].
Культуральне дослідження залишається золотим стандартом підтвердження діагнозу мікобактеріозу. Для культивування використовуються рідкі середовища на основі агару (Middlebrook 7Н9, 7H10 і 7H11) і тверді, яєчні середовища (Левенштейна — Єнсена). До переваг культурального дослідження на твердих середовищах належить можливість визначення морфології колоній, швидкості росту, продукування пігменту, числа організмів. Дослідження на рідких середовищах більш швидке й чутливе [4, 18].
HEIN-ТЕСТ дозволяє ідентифікувати вид мікобактерії й одночасно визначити чутливість до препаратів (рифампіцину, етамбутолу, фторхінолонів, аміноглікозидів і циклічних пептидів). Дозволяє ідентифікувати види швидкозростаючих (група Mycobacterium fortuitum) і повільно зростаючих (МАС, Mycobacterium kansasii, Mycobacterium marinum) мікобактерій протягом 3–14 днів і визначати чутливість до ізоніазиду, рифампіцину, етамбутолу, стрептоміцину, клофазаміну й сульфаметоксазолу. Належить до культуральних експрес-методів діагностики з використанням агару 7Н10. У кожній з комірок використовується 1 препарат у фіксованій концентрації на відміну від системи ВАСТЕС, у якій одночасно проводиться дослідження більшого спектра препаратів у різних концентраціях. Даний метод більш економічний, але при цьому його чутливість цілком виправдана для діагностики мікобактеріозів [16, 19]. Порівняльна характеристика різних методів діагностики та морфологічна характеристика найбільш поширених нетуберкульозних мікобактерій наведена в табл. 7, 8. Runyon винайшов першу ефективну схему групування НТМ, засновану на особливостях росту й пігментації колоній [20, 21].
Ніациновий тест найбільш ефективний при розмежуванні НТМ і МБТ (табл. 9).
/13-21/17-1.jpg)
Ключові лабораторні ознаки НТМ:
— мазок і культура. Для НТМ застосовуються ті ж методи, що й для МБТ. Перевага віддається мазку з флюорохромом і посіву на рідке середовище (Middlebrook 7H10 або 7Н11 агар). До видів (включаючи такі, що викликають шкірні захворювання), які потребують спеціальних умов зростання, належать M.haemophilum, M.genavense та M.conspicuum;
— ідентифікація видів. Для ідентифікації видів переважно застосовуються молекулярно-генетична діагностика (МАС, M.kansаsii, M.gordonae) і рідинна хроматографія з високим тиском [8, 10, 20];
— ТМЧ МАС. ТМЧ з протитуберкульозними препаратами, а також кларитроміцином не рекомендовані. Однак дані тести слід застосувати в пацієнтів після невдалої терапії або профілактики макролідами. Мінімальна інгібуюча концентрація > 32 мг/мл;
— ТМЧ M.kansasii. Рутинний ТМЧ повинен включати тільки рифампіцин, тому що ТМЧ на ізоніазид і стрептоміцин часто дають помилкові результати;
— ТМЧ на НТМ, що швидко зростають (M.fortuitum, M.abscessus, M.chelonae). Слід проводити ТМЧ з амікаціном, доксицикліном, іміпенемом, фторхінолонами, сульфаніламідними препаратами, кларитроміцином [12].
У табл. 10 наведено основні діагностичні критерії легеневого мікобактеріозу.
/13-21/18-1.jpg)
Аналіз доступних нам джерел літератури [22–24] показав, що на сьогодні ключовими принципами лікування мікобактеріозів є такі:
— недопустима монотерапія, оскільки вона призводить до розвитку резистентності;
— у ряді випадків монотерапія у вигляді одного препарату застосовується тільки для хіміопрофілактики;
— деякі види нетуберкульозних мікобактерій потребують особливого підходу при призначенні лікування;
— легеневе захворювання, викликане M.abscessus, погано піддається лікуванню без радикального оперативного втручання;
— легеневе захворювання, викликане M.kansasii, схоже за клініко-рентгенологічною картиною та режимом терапії на туберкульоз;
— у деяких НТМ (M.chelonae, M.malmoense, M.xenopi) спектр чутливості до препаратів in vitro відрізняється від такого in vivo.
Лікування легеневих НТМ є тривалим — протягом 12 місяців після отримання негативної культури мокротиння (часто конверсія відбувається за 3–6 місяців). Моніторинг динаміки легеневого мікобактеріозу в процесі лікування наведений у табл. 11. Неефективність лікування визначається, коли немає відповіді на лікування (клінічно, або рентгенологічно, або мікробіологічно) протягом 6 місяців або коли виявляється той же вид НТМ у культурі через 12 місяців лікування [2, 11, 13, 14, 21].
Лікування легеневих мікобактеріозів [18, 22] при виявленні НТМ виду МАС передбачає при легкій формі або середньотяжкому перебігу вузлової чи бронхоектатичної форми застосування 3 рази на тиждень: кларитроміцину по 500 мг (діти — 12,5 мг/кг) per os або азитроміцину по 500 мг (дітям — 10 мг/кг) per os + етамбутол 25 мг/кг per os + рифампіцин 600 мг (при вазі < 50 кг — 450 мг; дітям — 10 мг/кг) per os. При тяжкій вузловій або бронхоектатичній формі або фіброзно-кавернозній формі — щоденно: кларитроміцин по 500 мг (при вазі < 50 кг — 250 мг; дітям — 12,5 мг/кг) per os або азитроміцин по 250 мг (дітям — 6 мг/кг) per os + етамбутол 15 мг/кг per os + рифампіцин 600 мг (при вазі < 50 кг — 450 мг; дітям — 10 мг/кг) per os. Тривалість лікування 12 міс., ефективність підтверджується обов’язковою культуральною конверсією мокротиння. При недостатньому ефекті до схеми додають аміноглікозид (амікацин або стрептоміцин 25 мг/кг 3 р/тиж) і ІФН-γ. При локалізованій формі захворювання можливе хірургічне лікування.
До цього часу не розроблена однозначно ефективна схема терапії при ідентифікації варіанту збудника M.аbscessus. Періодичне застосування схем лікування, що включають макролід і один ін’єкційний препарат або більше (амікацин, цефокситин або іміпенем), дозволяє контролювати прогресування захворювання. Тривалість лікування — 12 міс. з обов’язковим моніторингом культуральної конверсії мокротиння. Хірургічне лікування в комбінації з багатокомпонентною терапією демонструє найбільшу ефективність.
При встановленні варіанту збудника МБ M.kansasii за умов наявності неускладнених уражень призначають: ізоніазид 300 мг (дітям — 10 мг/кг) per os + рифампіцин 600 мг (при вазі < 50 кг — 450 мг; дітям — 10 мг/кг) per os щоденно + етамбутол 15 мг/кг per os щоденно + піридоксин 25 мг (дітям 5–11 років — 12,5 мг; дітям до 5 років — 5 мг) щоденно.
Тактика лікування за наявності M.мarinum: кларитроміцин по 500 мг (при вазі < 50 кг і віці > 70 років — 250 мг; дітям — 12,5 мг/кг) per os кожні 12 годин, або доксициклін 100 мг (дітям — 2,5 мг/кг) per os кожні 12 годин, або триметоприм/сульфаметоксазол 160 + 800 мг (дітям — 4 + 20 мг/кг) per os кожні 12 годин + рифампіцин або етамбутол. Ускладнені ураження, попередня невдача лікування або ураження глибоко розташованих тканин (у тому числі кістки): кларитроміцин по 500 мг (при вазі < 50 кг і віці > 70 років — 250 мг; дітям — 12,5 мг/кг) per os кожні 12 годин або азитроміцин по 250 мг (дітям — 6 мг/кг) per os щоденно + етамбутол 15 мг/кг per os щоденно + рифампіцин 600 мг (при вазі < 50 кг — 450 мг; дітям — 10 мг/кг) per os щоденно.
M.ulcerans частіше викликає ураження за типом шкірної виразки, частіше рекомендують оперативне втручання. Показаннями до хірургічного лікування є необхідність видалення некротичних мас, закриття великих тканинних дефектів, зменшення деформації або прискорення закриття рани, протипоказання/непереносимість антибіотикотерапії, невеликі ураження, які можна видалити без необхідності проведення курсу антибіотикотерапії. Схема антибіотикотерапії: рифампіцин по 600 мг (при вазі < 50 кг — 450 мг; дітям — 10 мг/кг) per os щоденно + кларитроміцин по 500 мг (при вазі < 50 кг і віці > 70 лет — 250 мг; дітям — 12,5 мг/кг) per os кожні 12 годин, або ципрофлоксацин по 500–750 мг per os кожні 12 годин, або моксифлоксацин 400 мг per os щоденно. Слід пам’ятати, що в 1 з 5 пацієнтів, які отримують антибіотики, може настати погіршення у зв’язку з розвитком синдрому імунної –реконституції.
Сучасні принципи лікування дисемінованих МБ у ВІЛ-позитивних осіб наведені в табл. 12 [10, 13, 22, 23].
/13-21/19-1.jpg)
Висновки
У клініці внутрішніх та інфекційних хвороб все частіше діагностуються різні варіанти мікобактеріозів, що свідчить про збільшення ролі атипових мікобактерій у формуванні патології респіраторної системи в людини. Мікробіологічному вивченню основних характеристик нетуберкульозних мікобактерій приділяється мало уваги. Частіше за все мікобактеріози мають туберкульозоподібну картину клінічного перебігу і складно діагностуються, часто формують мікст-інфекції з туберкульозом. Атипові мікобактерії характеризуються широким спектром стійкості і є потенційно патогенними для людини й тварин.
Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів.
Інформація про внесок кожного автора: Тодоріко Л.Д.: дизайн дослідження, аналіз отриманих даних, написання тексту. Шевченко О.С.: концепція, збір і обробка матеріалів.
Список литературы
1. Люльчук М.Г. Вивчення причин вірусологічної неефективності АРТ на ранніх строках лікування ВІЛ-інфікованих пацієнтів / М.Г. Люльчук // Актуальная инфектология. — 2015. — № 1(6). — С. 58-66.
2. Макарова М.В. Выделение и идентификация нетуберкулезных микобактерий у пациентов фтизиатрических учреждений: Автореферат дис… д-ра биол. наук. — М., 2010. — 48 с.
3. Griffith D. Overview of nontuberculous mycobacterial infections in HIV-negative patients // Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 2011. — Vol. 17. — P. 37-41.
4. Новожилова І.О. Результати клінічного спостереження за хворими, які виділяють нетуберкульозні мікобактерії / І.О. Новожилова // Укр. пульмон. журн. — 2003. — № 4. — С. 30-31.
5. Яворська Г.В. Морфолого-культуральні і фізіолого-біохімічні властивості атипових мікобактерій / Г.В. Яворська, Р.І. Сибірна // Мікробіологічний журнал. — 2009. — Т. 71, № 4. — С. 27-34.
6. Наказ МОЗ України № 887 від 22.12.2015 «Про затвердження змін до Клінічного протоколу антиретровірусної терапії ВІЛ-інфекції у дорослих та підлітків».
7. Тодоріко Л.Д. Стан мікробіоценозу товстого кишечника при туберкульозі легень залежно від спектра чутливості мікобактерій туберкульозу та у хворих з коморбідністю ВІЛ/туберкульоз / Л.Д. Тодоріко, О.В. Підвербецька // Туберкульоз, легеневі хвороби, ВІЛ-інфекція. — 2015. — № 3. — С. 39-44.
8. Тодорико Л.Д. Клинический анализ летального случая ВИЧ-ассоциированного туберкулеза / Л.Д.Тодорико, Е.В. Подвербецкая // ВИЧ-ассоциированный туберкулез: эпидемиологические, клинические и социальные аспекты: Материалы международной научно-практической конференции «ВИЧ-–ассоциированный туберкулез: эпидемиологические, клинические и социальные аспекты» (г. Гродно, 29–30 октября, 2015 г.). — Гродно, 2015. — С. 91-94.
9. Ballarino G.J. Pulmonary nontuberculous mycobacterial infections: antibiotic treatment and associated cost / G.J. Ballarino, K.N. Olivier, R.J. Claypool // Respir. Med. — 2009. — Vol. 103, № 10. — P. 1448-1455.
10. Старкова Д.А. Актуальный возбудитель микобакте–риоза человека // Инфекция и иммунитет. — 2013. — Т. 3, № 1. — С. 7-14.
11. Bodle E.E. Epidemiology of Nontuberculous Mycobacteria in Patients without HIV Infection / E.E. Bodle, J.A. Cunningham, P. Della-Latta // Emerging Infectious Diseases. — 2008. — Vol. 14, № 3. — P. 390-396.
12. Griffith D.E. An official ATS/IDSA statement: diagnosis, treatment, and prevention of nontuberculous mycobacterial disea–ses / D.E. Griffith, T. Aksamit, B.A. Brown-Elliott // American journal of respiratory and critical care medicine. — 2007. — 175. — 367-416.
13. Centre for Disease Control; Department of Health Northern Territory. Guidelines for the control of nontuberculous mycobacteria in the Northern Territory. — Darwin: Centre for Disease Control, Nor–thern Territory Government, 2002.
14. Nontuberculosis mycobacteria (NTM). Guidelines for health professionals in the Nothern Territory, 2014. — 125 с.
15. Griffith D.E. An official ATS/IDSA statement: diagnosis, treatment, and prevention of nontuberculous mycobacterial diseases / D.E. Griffith, T. Aksamit, B.A. Brown-Elliott // Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 2007. — Vol. 175. — P. 367-416.
16. Ryu Y.J. Diagnosis and Treatment of Nontuberculous Mycobacterial Lung Disease: Clinicians Perspectives / Y.J. Ryu, W.J. Koh, C.L. Daley // Tuberc. Respir. Dis (Seoul). — 2016. — Vol. 79 (2). — Р. 74-84.
17. Wallace R.J. Supplement: American Thoracic Society Diagnosis and Treatment of Disease Caused by Nontuberculous Mycobacteria / R.J. Wallace, C.J. Glassroth, D.E. Griffith // American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. — 1997. — Vol. 156, № 2. — Part 2.
18. Tran Q.T. Subspecies Identification and Significance of 257 Clinical Strains of Mycabacterium avium / Q.T. Tran, X.Y. Han // Journal of Clinical Mycrobiology. — 2014. — Vol. 52, № 4. — P. 1201-1206.
19. Horsburgh C.R. Epidemiology of Mycobacterium avium complex. Mycobacterium avium сomplex infection: Progress in Research and Treatment / C.R. Horsburgh. — New York: Marcel Dekker, 1996. — P. 1-22.
20. Radomski N. Determination of Genotyping Diversity of Mycobacterium avium Subspecies from Human and Animal Origins by Mycobacterial Interspersed Repetitive-Unit-Variable-Number Tandem-Repeat and IS1311 Restriction Fragment Length Polymorphism Typing Methods / N. Radomski, V.C. Thibault, C. Karoui // Journal of Clinical Microbiology. — 2010. — Vol. 48, № 4. — P. 1026-1034.
21. Cayrou C. Genotyping of Mycobacterium avium complex organisms using multispacer sequence typing / C. Cayrou, C. Turenne, M.A. Behr // Microbiology. — 2010. — № 156. — P. 687-694.
22. Daley C.L. Pulmonary non-tuberculous mycobacterial infections / C.L. Daley, D.E. Griffith // Int. J. Tuberc. Lung Dis. — 2010. — Vol. 14, № 6. — Р. 665-671.
23. Hog W.J. Nontuberculous Mycobacterial Pulmonary Disea–ses in Immunocompetent patients / W.J. Hog, O.J. Kwon, K.S. Lee // Kprean J. Radiol. — 2002. — Vol. 3, № 3. — P. 145-157.
24. Jun H.J. Successful treatment of Mycobacterium celatum pulmonary disease in an immunocompetent patient using antimicobacterial chemotherapy and combined pulmonary resection / H.J. Jun, N.Y. Lee, J. Kim, W.J. Koh // Yonsei Med. J. — 2010. — Vol. 51, № 6. — Р. 980-983.
25. Sakatani M. Treatment of non-tuberculous pulmonary mycobacteriosis / M. Sakatani, Y. Nakajima // Kekkaku. — 2006. — Vol. 81, № 1. — Р. 35-50.