Статтю опубліковано на с. 13-21
Результати останніх клінічних досліджень засвідчують збільшення ролі атипових мікобактерій у формуванні патології респіраторної системи в людини [1, 2]. На даний момент відомо понад 150 видів атипових мікобактеріозів (МБ). Оскільки мікобактеріози мають туберкульозоподібну картину клінічного перебігу, вони важко діагностуються, до того ж часто формують мікст-інфекції з туберкульозом (ТБ). Атипові мікобактерії характеризуються широким спектром стійкості та є потенційно патогенними для людини й тварин. Однак останнім часом мікробіологічному вивченню основних характеристик мікобактерій приділяється мало уваги [1, 3].
Ряд дослідників стверджують, що єдиним вірогідним методом підтвердження атипового МБ є комплексна ідентифікація мікобактерій при неодноразовому виділенні одного й того ж виду збудника. Однак такі дослідження проводяться вкрай рідко, і найчастіше терапія або підбирається на підставі виявлення стійкості збудника, або посилюється на тлі відсутності позитивної клініко-рентгенологічної динаміки в пацієнта [3, 4].
Слід зазначити, що особливу групу ризику щодо інфікування нетуберкульозним МБ становлять ВІЛ-інфіковані [1, 5–7]. За відсутності антиретровірусної терапії (АРТ) і специфічної профілактики атипові мікобактеріози зустрічаються у 20–40 % пацієнтів зі СНІДом, з них 90 % випадків припадають на Mycobacterium avium complex (МАС). При призначенні АРТ і специфічної профілактики частота мікобактеріозів знижується до 2 на 100 хворих на рік [5].
У зв’язку з цим актуальним залишається питання своєчасної діагностики МБ з ідентифікацією виду й призначенням адекватної схеми антибіотикопрофілактики й терапії.
Результати ряду епідеміологічних досліджень МБ засвідчують, що на сьогодні відомо понад 150 видів нетуберкульозних мікобактерій (НТМ), а до 80 % випадків інфікування викликаються M.avium complex (табл. 1–3). Захворюваність становить 2,3 на 100 тис. населення. Легенева маніфестація спостерігається в 94 % випадків. Немає доказів передачі від –тварин людині і від –людини людині. Найбільш часто МБ зустрічаються у ВІЛ-інфікованих, при наявності CD4+ < 50/мкл можливе виникнення дисемінованого мікобактеріозу (у 90 % випадків збудником є МАС). Резервуаром М.avium є відкриті водойми. З води НТМ передаються людині аерозольним шляхом у результаті природного утворення аерозолів над поверхнею води. Часто джерелом стають хворі свійські птахи [8].
М.kansasii нерідко висівають зі зразків матеріалу, взятого для дослідження від деяких видів домашніх тварин і з водопровідної води. М.xenopi виявляються виключно у воді, особливо в системах гарячого водопостачання. НТМ, що швидко ростуть, виділяються з ґрунту, рослин, природних водойм і домашнього пилу. Інкубаційний період становить у середньому 21 міс. (від 1 до 72 міс.); у деяких хворих він триває понад 10 років [1, 3].
Аналіз даних літератури показав, що найчастіше мікобактеріози розвиваються в людей, що мають фонові легеневі захворювання (муковісцидоз (M.abscessus), хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ)), а також у ВІЛ-інфікованих, пацієнтів з імуносупресією (дефіцит інтерлейкіну-12, дефект рецепторів інтерферону-γ (ІФН-γ) тощо), у тому числі ятрогенною (прийом глюкокортикостероїдів (ГКС), інгібіторів фактора некрозу пухлини (ФНП) α). Крім того, НТМ можуть викликати шийний лімфаденіт у здорових дітей [2, 9, 10].
Найчастіше НТМ вражають легені, однак також можливі ураження лімфатичних вузлів, шкіри та м’яких тканин, кісток і суглобів та розвиток дисемінованої інфекції. НТМ виявляються в 0,4–2 % досліджуваних зразків [11].
Частота виявлення різних видів НТМ у Європейському регіоні наведена в табл. 4.
Отже, можемо зробити висновок, що 2/3 мікобактеріозів припадають на M.avium, M.gordonae, M.xenopi, M.intracellulare і M.fortuitum. Близько 7 % збудників зазвичай ідентифікувати не вдається.
У табл. 5 перераховані матеріали, у яких найчастіше знаходили НТМ.
На окрему увагу серед різноманіття видів НТМ заслуговують ті, що є особливо небезпечними. Так, наприклад, M.xenopi викликає тяжке легеневе захворювання (51 % пацієнтів, у яких виявили M.хenopi, померли упродовж 5 років). На жаль, у нашій державі розуміння того, наскільки важливою є ця проблема, ще не досягнуто, в абсолютній більшості регіонів відсутні методичні можливості, які б дозволили реально ідентифікувати вид нетуберкульозних мікобактерій, установити діагноз мікобактеріозу й призначити своєчасне ефективне лікування.
Аналіз літературних джерел показав, що факторами ризику виникнення МБ на сьогодні визнані:
— захворювання органів дихання в анамнезі (ХОЗЛ, бронхоектази, пневмоконіози, муковісцидоз);
— перенесений раніше туберкульоз (захворюваність на мікобактеріози перевищує в 10 разів рівень у популяції);
— робота із сільськогосподарськими тваринами й птицею;
— пролапс мітрального клапана, гіпермобільність суглобів;
— гастроезофагеальна рефлюксна хвороба, ревматоїдний артрит;
— прийом ГКС ≥ 15 мг/добу ≥ 14 днів, інгібіторів ФНП-α, а також імуносупресантів, що застосовуються при пересадці органів.
Також у зоні ризику перебувають жінки віком понад 50 років, які не палять, мають сколіоз, деформацію грудної клітки за типом «груди шевця».
За аналізом клініко-рентгенологічної картини виділяють 4 основні форми МБ:
— легенева;
— ураження лімфовузлів;
— дисемінована інфекція;
— ураження шкіри й м’яких тканин.
Легенева форма. Вузлова бронхоектатична форма зазвичай виникає в жінок старшого (70 років) віку (80 %) без попередніх легеневих захворювань, які не палять, не зловживають алкоголем. Морфотип пацієнтів: астенічна статура, «груди шевця», кіфосколіоз, гіпермобільність суглобів, пролапс мітрального клапана (синдром леді Віндермер). Рентгенологічно виявляється картина «дерева в бруньках» з бронховаскулярним поширенням. Переважають фокальні циліндричні бронхоектази в середній частці правої легені та язичковому сегменті лівої. Така анатомічна локалізація зумовлена порушенням мукоциліарного кліренсу внаслідок аномалій будови грудної клітки. Дана форма захворювання перебігає більш м’яко й прогресує повільно, упродовж декількох років.
Кавернозна форма (фіброзно-вузлова) типова для чоловіків 40–50 років, які палять, зловживають алкоголем, мають ХОЗЛ. Частіше вражаються верхівки легень. Клінічно й рентгенологічно дана форма практично не відрізняється від легеневого туберкульозу (інфільтрати у верхніх частках з формуванням каверн). Відмінністю мікобактеріозу від ТБ є формування тонкостінних каверн, часте залучення в процес плеври, відсутність кальцифікації лімфовузлів і більш повільне прогресування [12, 13]. Крім того, у мокротинні можуть бути виявлені кислотостійкі бактерії (КСБ). Без лікування захворювання швидко прогресує й призводить до утворення великих порожнин у легенях і дихальної недостатності.
Гіперчутливий легеневий синдром. Захворювання зазвичай перебігає підгостро. Як і у випадках інших гіперчутливих пневмонітів, пацієнти частіше молоді, вони не палять. На рентгенограмі виявляють дифузні вузликові інфільтрати й картину «матового скла». Зміни зазвичай локалізуються центрилобулярно й бронхоцентрично, що відрізняє НТМ від інших гіперчутливих пневмонітів або саркоїдозу. Гістологічно виявляється картина ненекротизуючої гранульоми або організуючої пневмонії. Наявність поодинокого легеневого вузла вимагає проведення диференціальної діагностики з раком легень.
Дисеміновані мікобактеріози. Частіше розвиваються в пацієнтів з IV клінічною стадією СНІДу, після трансплантації нирки або серця, при тривалому використанні ГКС і хворих на лейкемію. Основними збудниками є M.avium і M.kansasii [11, 14]. Без адекватної АРТ у ~40 % пацієнтів з CD4+ < 10 розвиваються дисеміновані мікобактеріози упродовж 1 року. Високий ризик відмічається при CD4+ < 50. Клінічно виявляються анемія, лихоманка, нічна пітливість, зниження ваги й гепатоспленомегалія. У пацієнтів, які отримували АРТ, необхідно провести диференціальну діагностику між дисемінованим мікобактеріозом і синдромом реконституції. Прояви: болючий гнійний лімфаденіт, легеневі інфільтрати, шкірні абсцеси. Виділення НТМ із зазвичай стерильних тканин (кістковий мозок, кров), біоптатів уражених вузлів і абсцесів є підставою для постановки діагнозу мікобактеріозу.
Ураження лімфовузлів. Переважно зустрічається в дітей до 5 років. Вражаються тонзилярні, навколовушні і/або піднижньощелепні лімфовузли з однієї сторони. Прогресування повільне, упродовж тижнів. Частіше збудником є МАС. Без лікування відбувається самовільне розкриття лімфовузла з утворенням нориці. Для підтвердження діагнозу необхідний посів матеріалу, отриманого після ексцизійної біопсії (інцизійна біопсія не рекомендується, оскільки часто ускладнюється формуванням нориці). Біопсійний матеріал необхідно помістити в сольовий розчин (недопустиме застосування формаліну!). Надається перевага хірургічному лікуванню без хіміотерапії.
Що стосується діагностики мікобактеріозів, то рекомендований ВООЗ [15, 16] спектр досліджень наведений у табл. 6.
Мікроскопія дозволяє виявити КСБ у мазку. З огляду на ризик контамінації зразка мікобактеріями з навколишнього середовища необхідна трикратна здача мокротиння в різні дні. Для фарбування використовуються 2 основні методи: забарвлення фукорцином (за Цілем — Нільсеном і за Kinyoun) і забарвлення флюорохромами (аурамін або аурамін у комбінації з родаміном). Переважає забарвлення флюорохромом, забарвлення за Kinyoun практично не використовується [17].
Культуральне дослідження залишається золотим стандартом підтвердження діагнозу мікобактеріозу. Для культивування використовуються рідкі середовища на основі агару (Middlebrook 7Н9, 7H10 і 7H11) і тверді, яєчні середовища (Левенштейна — Єнсена). До переваг культурального дослідження на твердих середовищах належить можливість визначення морфології колоній, швидкості росту, продукування пігменту, числа організмів. Дослідження на рідких середовищах більш швидке й чутливе [4, 18].
HEIN-ТЕСТ дозволяє ідентифікувати вид мікобактерії й одночасно визначити чутливість до препаратів (рифампіцину, етамбутолу, фторхінолонів, аміноглікозидів і циклічних пептидів). Дозволяє ідентифікувати види швидкозростаючих (група Mycobacterium fortuitum) і повільно зростаючих (МАС, Mycobacterium kansasii, Mycobacterium marinum) мікобактерій протягом 3–14 днів і визначати чутливість до ізоніазиду, рифампіцину, етамбутолу, стрептоміцину, клофазаміну й сульфаметоксазолу. Належить до культуральних експрес-методів діагностики з використанням агару 7Н10. У кожній з комірок використовується 1 препарат у фіксованій концентрації на відміну від системи ВАСТЕС, у якій одночасно проводиться дослідження більшого спектра препаратів у різних концентраціях. Даний метод більш економічний, але при цьому його чутливість цілком виправдана для діагностики мікобактеріозів [16, 19]. Порівняльна характеристика різних методів діагностики та морфологічна характеристика найбільш поширених нетуберкульозних мікобактерій наведена в табл. 7, 8. Runyon винайшов першу ефективну схему групування НТМ, засновану на особливостях росту й пігментації колоній [20, 21].
Ніациновий тест найбільш ефективний при розмежуванні НТМ і МБТ (табл. 9).
Ключові лабораторні ознаки НТМ:
— мазок і культура. Для НТМ застосовуються ті ж методи, що й для МБТ. Перевага віддається мазку з флюорохромом і посіву на рідке середовище (Middlebrook 7H10 або 7Н11 агар). До видів (включаючи такі, що викликають шкірні захворювання), які потребують спеціальних умов зростання, належать M.haemophilum, M.genavense та M.conspicuum;
— ідентифікація видів. Для ідентифікації видів переважно застосовуються молекулярно-генетична діагностика (МАС, M.kansаsii, M.gordonae) і рідинна хроматографія з високим тиском [8, 10, 20];
— ТМЧ МАС. ТМЧ з протитуберкульозними препаратами, а також кларитроміцином не рекомендовані. Однак дані тести слід застосувати в пацієнтів після невдалої терапії або профілактики макролідами. Мінімальна інгібуюча концентрація > 32 мг/мл;
— ТМЧ M.kansasii. Рутинний ТМЧ повинен включати тільки рифампіцин, тому що ТМЧ на ізоніазид і стрептоміцин часто дають помилкові результати;
— ТМЧ на НТМ, що швидко зростають (M.fortuitum, M.abscessus, M.chelonae). Слід проводити ТМЧ з амікаціном, доксицикліном, іміпенемом, фторхінолонами, сульфаніламідними препаратами, кларитроміцином [12].
У табл. 10 наведено основні діагностичні критерії легеневого мікобактеріозу.
Аналіз доступних нам джерел літератури [22–24] показав, що на сьогодні ключовими принципами лікування мікобактеріозів є такі:
— недопустима монотерапія, оскільки вона призводить до розвитку резистентності;
— у ряді випадків монотерапія у вигляді одного препарату застосовується тільки для хіміопрофілактики;
— деякі види нетуберкульозних мікобактерій потребують особливого підходу при призначенні лікування;
— легеневе захворювання, викликане M.abscessus, погано піддається лікуванню без радикального оперативного втручання;
— легеневе захворювання, викликане M.kansasii, схоже за клініко-рентгенологічною картиною та режимом терапії на туберкульоз;
— у деяких НТМ (M.chelonae, M.malmoense, M.xenopi) спектр чутливості до препаратів in vitro відрізняється від такого in vivo.
Лікування легеневих НТМ є тривалим — протягом 12 місяців після отримання негативної культури мокротиння (часто конверсія відбувається за 3–6 місяців). Моніторинг динаміки легеневого мікобактеріозу в процесі лікування наведений у табл. 11. Неефективність лікування визначається, коли немає відповіді на лікування (клінічно, або рентгенологічно, або мікробіологічно) протягом 6 місяців або коли виявляється той же вид НТМ у культурі через 12 місяців лікування [2, 11, 13, 14, 21].
Лікування легеневих мікобактеріозів [18, 22] при виявленні НТМ виду МАС передбачає при легкій формі або середньотяжкому перебігу вузлової чи бронхоектатичної форми застосування 3 рази на тиждень: кларитроміцину по 500 мг (діти — 12,5 мг/кг) per os або азитроміцину по 500 мг (дітям — 10 мг/кг) per os + етамбутол 25 мг/кг per os + рифампіцин 600 мг (при вазі < 50 кг — 450 мг; дітям — 10 мг/кг) per os. При тяжкій вузловій або бронхоектатичній формі або фіброзно-кавернозній формі — щоденно: кларитроміцин по 500 мг (при вазі < 50 кг — 250 мг; дітям — 12,5 мг/кг) per os або азитроміцин по 250 мг (дітям — 6 мг/кг) per os + етамбутол 15 мг/кг per os + рифампіцин 600 мг (при вазі < 50 кг — 450 мг; дітям — 10 мг/кг) per os. Тривалість лікування 12 міс., ефективність підтверджується обов’язковою культуральною конверсією мокротиння. При недостатньому ефекті до схеми додають аміноглікозид (амікацин або стрептоміцин 25 мг/кг 3 р/тиж) і ІФН-γ. При локалізованій формі захворювання можливе хірургічне лікування.
До цього часу не розроблена однозначно ефективна схема терапії при ідентифікації варіанту збудника M.аbscessus. Періодичне застосування схем лікування, що включають макролід і один ін’єкційний препарат або більше (амікацин, цефокситин або іміпенем), дозволяє контролювати прогресування захворювання. Тривалість лікування — 12 міс. з обов’язковим моніторингом культуральної конверсії мокротиння. Хірургічне лікування в комбінації з багатокомпонентною терапією демонструє найбільшу ефективність.
При встановленні варіанту збудника МБ M.kansasii за умов наявності неускладнених уражень призначають: ізоніазид 300 мг (дітям — 10 мг/кг) per os + рифампіцин 600 мг (при вазі < 50 кг — 450 мг; дітям — 10 мг/кг) per os щоденно + етамбутол 15 мг/кг per os щоденно + піридоксин 25 мг (дітям 5–11 років — 12,5 мг; дітям до 5 років — 5 мг) щоденно.
Тактика лікування за наявності M.мarinum: кларитроміцин по 500 мг (при вазі < 50 кг і віці > 70 років — 250 мг; дітям — 12,5 мг/кг) per os кожні 12 годин, або доксициклін 100 мг (дітям — 2,5 мг/кг) per os кожні 12 годин, або триметоприм/сульфаметоксазол 160 + 800 мг (дітям — 4 + 20 мг/кг) per os кожні 12 годин + рифампіцин або етамбутол. Ускладнені ураження, попередня невдача лікування або ураження глибоко розташованих тканин (у тому числі кістки): кларитроміцин по 500 мг (при вазі < 50 кг і віці > 70 років — 250 мг; дітям — 12,5 мг/кг) per os кожні 12 годин або азитроміцин по 250 мг (дітям — 6 мг/кг) per os щоденно + етамбутол 15 мг/кг per os щоденно + рифампіцин 600 мг (при вазі < 50 кг — 450 мг; дітям — 10 мг/кг) per os щоденно.
M.ulcerans частіше викликає ураження за типом шкірної виразки, частіше рекомендують оперативне втручання. Показаннями до хірургічного лікування є необхідність видалення некротичних мас, закриття великих тканинних дефектів, зменшення деформації або прискорення закриття рани, протипоказання/непереносимість антибіотикотерапії, невеликі ураження, які можна видалити без необхідності проведення курсу антибіотикотерапії. Схема антибіотикотерапії: рифампіцин по 600 мг (при вазі < 50 кг — 450 мг; дітям — 10 мг/кг) per os щоденно + кларитроміцин по 500 мг (при вазі < 50 кг і віці > 70 лет — 250 мг; дітям — 12,5 мг/кг) per os кожні 12 годин, або ципрофлоксацин по 500–750 мг per os кожні 12 годин, або моксифлоксацин 400 мг per os щоденно. Слід пам’ятати, що в 1 з 5 пацієнтів, які отримують антибіотики, може настати погіршення у зв’язку з розвитком синдрому імунної –реконституції.
Сучасні принципи лікування дисемінованих МБ у ВІЛ-позитивних осіб наведені в табл. 12 [10, 13, 22, 23].
Висновки
У клініці внутрішніх та інфекційних хвороб все частіше діагностуються різні варіанти мікобактеріозів, що свідчить про збільшення ролі атипових мікобактерій у формуванні патології респіраторної системи в людини. Мікробіологічному вивченню основних характеристик нетуберкульозних мікобактерій приділяється мало уваги. Частіше за все мікобактеріози мають туберкульозоподібну картину клінічного перебігу і складно діагностуються, часто формують мікст-інфекції з туберкульозом. Атипові мікобактерії характеризуються широким спектром стійкості і є потенційно патогенними для людини й тварин.
Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів.
Інформація про внесок кожного автора: Тодоріко Л.Д.: дизайн дослідження, аналіз отриманих даних, написання тексту. Шевченко О.С.: концепція, збір і обробка матеріалів.
Список літератури
1. Люльчук М.Г. Вивчення причин вірусологічної неефективності АРТ на ранніх строках лікування ВІЛ-інфікованих пацієнтів / М.Г. Люльчук // Актуальная инфектология. — 2015. — № 1(6). — С. 58-66.
2. Макарова М.В. Выделение и идентификация нетуберкулезных микобактерий у пациентов фтизиатрических учреждений: Автореферат дис… д-ра биол. наук. — М., 2010. — 48 с.
3. Griffith D. Overview of nontuberculous mycobacterial infections in HIV-negative patients // Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 2011. — Vol. 17. — P. 37-41.
4. Новожилова І.О. Результати клінічного спостереження за хворими, які виділяють нетуберкульозні мікобактерії / І.О. Новожилова // Укр. пульмон. журн. — 2003. — № 4. — С. 30-31.
5. Яворська Г.В. Морфолого-культуральні і фізіолого-біохімічні властивості атипових мікобактерій / Г.В. Яворська, Р.І. Сибірна // Мікробіологічний журнал. — 2009. — Т. 71, № 4. — С. 27-34.
6. Наказ МОЗ України № 887 від 22.12.2015 «Про затвердження змін до Клінічного протоколу антиретровірусної терапії ВІЛ-інфекції у дорослих та підлітків».
7. Тодоріко Л.Д. Стан мікробіоценозу товстого кишечника при туберкульозі легень залежно від спектра чутливості мікобактерій туберкульозу та у хворих з коморбідністю ВІЛ/туберкульоз / Л.Д. Тодоріко, О.В. Підвербецька // Туберкульоз, легеневі хвороби, ВІЛ-інфекція. — 2015. — № 3. — С. 39-44.
8. Тодорико Л.Д. Клинический анализ летального случая ВИЧ-ассоциированного туберкулеза / Л.Д.Тодорико, Е.В. Подвербецкая // ВИЧ-ассоциированный туберкулез: эпидемиологические, клинические и социальные аспекты: Материалы международной научно-практической конференции «ВИЧ-–ассоциированный туберкулез: эпидемиологические, клинические и социальные аспекты» (г. Гродно, 29–30 октября, 2015 г.). — Гродно, 2015. — С. 91-94.
9. Ballarino G.J. Pulmonary nontuberculous mycobacterial infections: antibiotic treatment and associated cost / G.J. Ballarino, K.N. Olivier, R.J. Claypool // Respir. Med. — 2009. — Vol. 103, № 10. — P. 1448-1455.
10. Старкова Д.А. Актуальный возбудитель микобакте–риоза человека // Инфекция и иммунитет. — 2013. — Т. 3, № 1. — С. 7-14.
11. Bodle E.E. Epidemiology of Nontuberculous Mycobacteria in Patients without HIV Infection / E.E. Bodle, J.A. Cunningham, P. Della-Latta // Emerging Infectious Diseases. — 2008. — Vol. 14, № 3. — P. 390-396.
12. Griffith D.E. An official ATS/IDSA statement: diagnosis, treatment, and prevention of nontuberculous mycobacterial disea–ses / D.E. Griffith, T. Aksamit, B.A. Brown-Elliott // American journal of respiratory and critical care medicine. — 2007. — 175. — 367-416.
13. Centre for Disease Control; Department of Health Northern Territory. Guidelines for the control of nontuberculous mycobacteria in the Northern Territory. — Darwin: Centre for Disease Control, Nor–thern Territory Government, 2002.
14. Nontuberculosis mycobacteria (NTM). Guidelines for health professionals in the Nothern Territory, 2014. — 125 с.
15. Griffith D.E. An official ATS/IDSA statement: diagnosis, treatment, and prevention of nontuberculous mycobacterial diseases / D.E. Griffith, T. Aksamit, B.A. Brown-Elliott // Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 2007. — Vol. 175. — P. 367-416.
16. Ryu Y.J. Diagnosis and Treatment of Nontuberculous Mycobacterial Lung Disease: Clinicians Perspectives / Y.J. Ryu, W.J. Koh, C.L. Daley // Tuberc. Respir. Dis (Seoul). — 2016. — Vol. 79 (2). — Р. 74-84.
17. Wallace R.J. Supplement: American Thoracic Society Diagnosis and Treatment of Disease Caused by Nontuberculous Mycobacteria / R.J. Wallace, C.J. Glassroth, D.E. Griffith // American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. — 1997. — Vol. 156, № 2. — Part 2.
18. Tran Q.T. Subspecies Identification and Significance of 257 Clinical Strains of Mycabacterium avium / Q.T. Tran, X.Y. Han // Journal of Clinical Mycrobiology. — 2014. — Vol. 52, № 4. — P. 1201-1206.
19. Horsburgh C.R. Epidemiology of Mycobacterium avium complex. Mycobacterium avium сomplex infection: Progress in Research and Treatment / C.R. Horsburgh. — New York: Marcel Dekker, 1996. — P. 1-22.
20. Radomski N. Determination of Genotyping Diversity of Mycobacterium avium Subspecies from Human and Animal Origins by Mycobacterial Interspersed Repetitive-Unit-Variable-Number Tandem-Repeat and IS1311 Restriction Fragment Length Polymorphism Typing Methods / N. Radomski, V.C. Thibault, C. Karoui // Journal of Clinical Microbiology. — 2010. — Vol. 48, № 4. — P. 1026-1034.
21. Cayrou C. Genotyping of Mycobacterium avium complex organisms using multispacer sequence typing / C. Cayrou, C. Turenne, M.A. Behr // Microbiology. — 2010. — № 156. — P. 687-694.
22. Daley C.L. Pulmonary non-tuberculous mycobacterial infections / C.L. Daley, D.E. Griffith // Int. J. Tuberc. Lung Dis. — 2010. — Vol. 14, № 6. — Р. 665-671.
23. Hog W.J. Nontuberculous Mycobacterial Pulmonary Disea–ses in Immunocompetent patients / W.J. Hog, O.J. Kwon, K.S. Lee // Kprean J. Radiol. — 2002. — Vol. 3, № 3. — P. 145-157.
24. Jun H.J. Successful treatment of Mycobacterium celatum pulmonary disease in an immunocompetent patient using antimicobacterial chemotherapy and combined pulmonary resection / H.J. Jun, N.Y. Lee, J. Kim, W.J. Koh // Yonsei Med. J. — 2010. — Vol. 51, № 6. — Р. 980-983.
25. Sakatani M. Treatment of non-tuberculous pulmonary mycobacteriosis / M. Sakatani, Y. Nakajima // Kekkaku. — 2006. — Vol. 81, № 1. — Р. 35-50.