Международный неврологический журнал 8 (86) 2016
Вернуться к номеру
Современная стратегия лечения поздних постинсультных осложнений и панических атак
Авторы: Татьяна Чистик
Рубрики: Неврология
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Резюме
Розглядаються питання надання допомоги пацієнтам із постінсультним больовим синдромом і панічними атаками. Надані огляди доповідей на цю тему, які були представлені в рамках Міжнародного неврологічного конгресу «NeuroSummit 2016», що відбувся 8–10 вересня 2016 року в м. Одесі, Україна.
Рассматриваются вопросы оказания помощи пациентам с постинсультным болевым синдромом и паническими атаками. Даны обзоры докладов на эту тему, которые были представлены в рамках Международного неврологического конгресса «NeuroSummit 2016», состоявшегося 8–10 сентября 2016 года в г. Одессе, Украина.
The article considers the questions of providing care to the patients with post-stroke pain syndrome and panic attacks. There are given the reviews of reports on this subject, which were presented at the International Neurological Congress «NeuroSummit 2016», held on September 8–10, 2016 in Odessa, Ukraine.
Ключевые слова
інсульт; больовий синдром; панічна атака
инсульт; болевой синдром; паническая атака
stroke; pain syndrome; panic attack
Статья опубликована на с. 49-52
8–10 сентября в г. Одессе состоялся Международный неврологический конгресс «NeuroSummit 2016», который уже восьмой год подряд организовывается Украинской медицинской ассоциацией и собирает ведущих специалистов в области неврологии, чтобы поделиться профессиональным опытом и результатами новых исследований в вопросах диагностики и лечения неврологических заболеваний.
Острое ишемическое повреждение мозга является одним из наиболее распространенных патологических состояний, поэтому вопросы оценки риска развития ишемического инсульта, проведения комплексной нейропротекции при инсульте, проблемы реабилитации, а также один из ключевых вопросов, который приходится решать врачу-неврологу при лечении пациентов с инсультом, — неврологические осложнения у постинсультных больных, в том числе постинсультный болевой синдром, всегда находятся в центре внимания и вызывают огромный интерес у участников любого научного медицинского форума. В рамках научной программы «NeuroSummit 2016» подходы к ведению пациентов с постинсультным болевым синдромом были представлены в докладе кандидата медицинских наук Юрия Владимировича Фломина (г. Киев).
В начале своего выступления докладчик сообщил, что инсульт и его осложнения являются одной из наиболее актуальных проблем здравоохранения. К ранним осложнениям относятся рвота, головная боль, дисфагия, повышение артериального давления и температуры, гипергликемия, дегидратация, недержание мочи/кала, пневмония, уроинфекция. К поздним — пролежни, тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии, мальнутриция, падения, депрессия, боль. Кроме того, возможно развитие соматических и неврологических осложнений.
Неврологические осложнения встречаются реже соматических и в более ранние сроки (в первые 24–72 часа), являются причиной смерти № 1 в первые 7 дней после инсульта. Среди них выделяют: отек — набухание мозга; геморрагическую трансформацию инфаркта; эпилептические приступы; повторный инсульт; психические расстройства (нарушение сна, депрессия); болевые синдромы.
Впервые постинсультная центральная боль была описана Edinger в 1891 году и в 1906 году J.J. Dejerine и G. Raussy как «сильная, стойкая, приступообразная, часто невыносимая боль на стороне гемипареза, не поддающаяся лечению обезболивающими». Согласно данным эпидемиологических исследований, такую боль испытывают 4–12 % пациентов, перенесших инсульт. Причем ее возникновение может быть связано не только с поражением таламуса, как считалось ранее, но и с поражением a.spinalisanterior, а также иметь место при подкорковых, капсулярных и нижнестволовых инфарктах.
Центральная нейропатическая боль — боль, вызванная поражением центральной соматосенсорной системы, вследствие перевозбуждения поврежденных сенсорных путей либо центральных ингибирующих путей. При этом наблюдаются неврологические симптомы раздражения и выпадения. К симптомам раздражения относятся: стреляющая боль (раздражение С-волокна); болезненность кожи (Аδ- и L-волокна); глубинная боль (ноцицепторы в тканях); парестезии, дизестезии, гиперпатия; аллодиния (боль вследствие воздействия холодного, горячего, касания). Для симптомов выпадения характерна гипалгезия, термальная гипестезия (повреждение Аδ- и С-волокон), тактильная гипестезия и гипопаллестезия (повреждение Аβ-волокон).
Для постановки диагноза центральной постинсультной боли врачу необходимо ответить на четыре ключевых вопроса. Во-первых, установить локализацию боли и проверить, соответствует ли она зоне иннервации. Во-вторых, анамнез болезни позволяет предположить поражение соответствующей области (центральной или периферической) соматосенсорной системы. В-третьих, имеется ли сочетание позитивных (раздражение) и негативных (выпадение) симптомов и признаков, и, в‑четвертых, верифицировано ли поражение соматосенсорной системы инструментально. В случае положительного ответа на вопросы 1, 2, 3/4 можно сделать вывод о наличии у пациента нейропатической боли.
Далее Ю.В. Фломин рассказал о диагностических критериях центральной постинсультной боли. К основным (обязательным) критериям относятся следующие:
— боль ощущается в зоне, которая топически соответствует очагу в головном мозге;
— боль появилась после инсульта;
— сочетание симптомов раздражения и симптомов выпадения;
— исключены другие причины боли.
Также существуют дополнительные диагностические критерии: аллодиния (на прикосновение, холод); боль не связана с движением или воспалением; характерный болевой синдром в виде жжения, тока, мурашек.
Согласно рекомендациям EFNS по лечению нейропатической боли (2010) при установлении диагноза центральной боли в качестве терапии первой линии необходимо назначение габапентина, прегабалина, трициклических антидепрессантов. При их неэффективности либо плохой переносимости обращаются к препаратам резерва: каннабиноидам, ламотриджину, опиатам и трамадолу.
Прегабалин назначают в суточной дозе 150–300 мг (по 75–150 мг 2 раза/день, при необходимости повышая дозу на 150 мг в неделю), габапентин — по 1200–3600 мг. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) (венлафаксин XR) принимают по 150–225 мг 1 раз в день, ламотриджин — 200 мг (50 мг/сут, повышая на 25 мг/неделю), ТЦА (амитриптилин, имипрамин) — 25–100 мг 1 раз в день (10–25 мг на ночь, повышая на 10–25 мг/нед).
Эффективность и безопасность прегабалина в лечении центральной постинсультной боли была доказана рядом рандомизированных клинических исследований. Так, в одном из них, с участием 219 пациентов с центральной постинсультной болью, было продемонстрировано, что прегабалин в дозе 150–600 мг/сутки значительно эффективнее плацебо. После 8 недель лечения прегабалином отмечалось уменьшение боли, тревоги и улучшение сна.
В другом исследовании, с участием 103 больных с хронической центральной постинсультной болью (у 60 — инсульт, у 38 — повреждение спинного мозга и у 5 — рассеянный склероз), было показано, что применение прегабалина в дозе 150–600 мг значительно уменьшает боль и хорошо переносится.
В Кокрановском систематическом обзоре клинических исследований эффективности применения прегабалина в терапии центральной постинсультной боли (2013) также было отмечено, что его назначение в дозе 600 мг в сутки эффективно у пациентов с данной патологией.
Затем докладчик сообщил, что у 18–78 % (1/4–1/3) пациентов, перенесших инсульт, возможно развитие постинсультной депрессии. Ее наличие может быть как последствием, так и независимым фактором риска инсульта и ишемической болезни сердца, особенно в первые 2 года от начала заболевания. У 80 % пациентов постинсультная депрессия носит нетяжелый характер и часто не диагностируется. Однако наличие тяжелой депрессии является опасным фактором повышения риска смерти. В наблюдении за 10 550 лицами в возрасте 25–74 лет, проводимом в Калифорнии (США) на протяжении 21 года, было установлено, что риск смерти у пациентов с постинсультной депрессией по любой причине повышается в 3 раза, от инсульта — в 4 раза.
Поэтому лечение постинсультной депрессии является актуальной задачей, позволяющей улучшить прогноз и качество жизни пациентов. На сегодняшний день лечение постинсультной депрессии предусматривает назначение антидепрессантов на длительный срок в течение 6 месяцев и более, физических упражнений, стимуляции (свет), когнитивно-поведенческой психотерапии. Доказательностью уровня 1а при данной форме депрессии обладают антидепрессанты СИОЗС: эсциталопрам, циталопрам, сертралин, пароксетин. При выраженной тревожности и сочетании ее с нейропатической болью хорошим эффектом обладает прегабалин. Кроме того, результаты лечения может улучшать активная тактика ведения пациентов, включающая обучение и мониторинг.
Еще одна тема, которая часто вызывает много вопросов в клинической практике врача-невролога, — панические расстройства. Подходам к лечению пациентов с паническими расстройствами был посвящен доклад доктора медицинских наук Михаила Михайловича Ороса (Ужгород).
В начале своего выступления докладчик представил вниманию слушателей результаты эпидемиологических исследований, согласно которым в общей популяции около 30 % людей хотя бы раз в жизни переносили панические атаки, но лишь у 10 % лиц они могут перерасти в панические расстройства. Панические атаки с развернутой клинической симптоматикой встречаются в 9–15 % случаев. Диагностирование панических атак наблюдается только у 10 % пациентов, а у 10 % они не диагностируются. Менее 30 % пациентов с паническими атаками получают адекватное медикаментозное лечение. Среди больных, обращающихся за медицинской помощью к врачам любой специальности, у каждого 15-го (6 %) действительно имеют место панические атаки. Таким образом, гораздо чаще панических расстройств встречаются панические атаки.
Также установлено, что панические атаки и панические расстройства редко протекают самостоятельно, обычно сочетаясь с патологией из группы тревожных расстройств, особенно с фобиями. Панические расстройства — это тревожные расстройства, при которых основным признаком являются повторные приступы тяжелой тревоги, которые не ограничиваются определенной ситуацией или обстоятельствами и поэтому непредсказуемы. Приступы сопровождаются страхом и вегетативными симптомами. Как и при других тревожных расстройствах, доминирующие симптомы варьируют у разных больных, но общими являются неожиданно возникающие сердцебиение, боли в груди, ощущение удушья, головокружение и чувство нереальности, вторичный страх смерти, потери самоконтроля или сумасшествия. Особенно тяжело протекают ночные панические атаки, когда пациент просыпается ночью с ознобом, тремором, сердцебиением и выраженным страхом смерти.
Затем Михаил Михайлович рассказал о том, что в 1980 году членами Американской ассоциации психиатров было предложено новое руководство для диагностики психических заболеваний — DSM–III-R, которое основывалось на конкретных, главным образом феноменологических критериях. В предпоследней и последней версиях этого руководства (DSM–IV и DSM‑5) описаны диагностические критерии для панических атак.
Повторное возникновение приступов, в которых интенсивный страх или дискомфорт в сочетании с 4 или более из нижеприведенных симптомов развиваются внезапно и достигают своего пика в течение 10 минут:
1. Сердцебиение, ощущение сердечных толчков или учащение сердечного ритма.
2. Потоотделение.
3. Дрожание или озноб.
4. Ощущение одышки или нехватки воздуха.
5. Ощущение удушья.
6. Боль или неприятные ощущения в груди.
7. Тошнота или неприятные ощущения в животе.
8. Ощущение головокружения и неустойчивости.
9. Дереализация (чувство нереальности происходящего) или деперсонализация (отчуждение от самого себя).
10. Страх потери контроля или сумасшествия.
11. Страх смерти.
12. Парестезии.
13. Волны жара или холода.
В 80-х годах ХХ века были описаны и другие симптомы панических атак, такие как ощущение кома в горле, нарушение зрения и слуха, потеря сознания, судороги в мышцах верхних и нижних конечностей.
Панические атаки могут переходить в панические расстройства в тех случаях, когда у пациента наряду со спонтанным возникновением панических атак (от нескольких раз в год до нескольких раз в день) появляется ожидание их возникновения. К основным осложнениям панических атак относятся: синдром инсомнии, появление тревоги, развитие депрессии. В свою очередь, депрессия не только определяет склонность к суициду, но и, как доказывают исследования последних 10 лет, отрицательно влияет на иммунную систему, вызывая появление соматических заболеваний.
Существует много теорий возникновения панических атак, однако среди этого многообразия особое место занимает серотониновая теория, подтвержденная повышением данного медиатора в ликворе у пациентов с паническими атаками. После появления МРТ и исследования гипоталамуса и миндалевидного тела во время панической атаки высказано предположение о влиянии миндалевидного тела на их возникновение. В норме стимул сначала поступает в таламус, из него по спиноталамическому пути информация идет в гиппокамп, ответственный за автобиографическую память, информация перерабатывается, и в миндалевидное тело поступает сигнал о том, что все в порядке, повода для тревоги нет. Если же стимул непосредственно поступает в миндалевидное тело, то он способен вызвать максимальную тревогу и паническую атаку.
Далее докладчик отметил, что по мере прогрессирования в классических случаях характерна определенная динамика панического расстройства, которое обычно проходит следующие стадии:
I стадия — симптоматически бедные приступы;
II стадия — развернутые приступы паники с агорафобией;
III стадия — развитие ипохондрии;
IV стадия — ограниченное фобическое избегание;
V стадия — обширное фобическое избегание;
VI стадия — депрессия.
Целью лечения пациентов с паническими расстройствами является снижение интенсивности, продолжительности, частоты панических атак, уменьшение рецидивов и повышение качества жизни. При этом лечение должно объединять психологический, социальный и фармакологический подходы.
Для купирования панических атак используются бензодиазепины: диазепам, оксазепам. Используются среднетерапевтические дозы. Возможно как пероральное, так и внутривенное введение препарата. Купирование атаки достигается спустя несколько минут (15–30) после введения лекарства. Однако частое (ежедневное) использование этих препаратов ведет к развитию синдрома привыкания, и в привычных дозировках они перестают действовать. В то же время нерегулярный прием бензодиазепинов («прием по требованию») и связанный с ним феномен отдачи могут способствовать учащению панических атак.
Стабилизирующая терапия, направленная на закрепление результатов (контроль панических атак), восстановление уровня социальной адаптации, преодоление агорафобических проявлений (тревога ожидания, избегающее поведение) и предотвращение ранних рецидивов (4–6 мес.), включает назначение препаратов, обладающих антипаническим эффектом, — антидепрессантов. В настоящее время для лечения панических расстройств применяют трициклические антидепрессанты и селективные серотонинергические препараты.
Широко применяемыми при лечении панического расстройства являются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС): флуоксетин, сертралин, пароксетин, циталопрам, эсциталопрам. Основным недостатком препаратов этой группы является возникновение в течение первых 2–3 нед. лечения гиперстимуляции (раздражительность, бессонница, нервозность) и усиления тревоги и панической симптоматики. Вместе с тем для длительного (поддерживающего) лечения эти препараты значительнее удобнее, чем трициклические антидепрессанты, в связи с отсутствием холинолитического и адренергического действия и возможным однократным приемом в течение суток.
Наилучшей безопасностью обладает эсциталопрам. Он обладает высоким сродством к основному связывающему элементу и сопредельному с ним аллостерическому элементу транспортера серотонина и не обладает совсем или обладает очень слабой способностью связываться с рядом рецепторов, включая серотониновые 5-HT1А-, 5-HT2-рецепторы, дофаминовые D1- и D2-рецепторы, α1-, α2-, β-адренергические рецепторы, гистаминовые H1-, М-холинорецепторы, бензодиазепиновые и опиатные рецепторы. В исследованиях с участием пациентов с паническими расстройствами была показана эффективность эсцитама в снижении частоты панических атак.
Также могут применяться трициклические антидепрессанты: имипрамин, кломипрамин, амитриптилин. Они являются препаратами выбора в случаях сопутствующих депрессивных расстройств и выраженной агорафобии. Первое улучшение наступает через 2–3 недели после их применения. Иногда в первые недели лечения может наблюдаться обострение симптоматики. Другим важным препятствием к назначению и длительному применению трициклических антидепрессантов является широкий спектр побочных эффектов (сухость во рту, увеличение веса, запоры, сердцебиения, ощущение внутренней дрожи).
В заключение доклада М.М. Орос подчеркнул, что на начальных этапах панических расстройств пациентам можно назначать прегабалин, особенно если есть инсомния. Прегабалин применяют в суточной дозировке 150–600 мг для уменьшения тревоги. Затем переходят на антидепрессанты, нейролептики, транквилизаторы. Кроме того, важным аспектом является использование психотерапии и аутотренинга.