Газета «Новости медицины и фармации» 1 (600) 2017
Вернуться к номеру
Медицинская реформа: история, проблема, профессия
Авторы: Ходош Э.М.
доцент, член Европейского респираторного сообщества,
Харьковская медицинская академия последипломного образования,
Харьковская городская клиническая больница № 13, г. Харьков, Украина
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Статья опубликована на с. 20-22 (Укр.)
Я никогда не работал администратором в здравоохранении. Я простой и давний врач, чем, кстати, горжусь. Врачевание начинал в сельской участковой больнице Украины, где не было электрокардиографа, рентген-аппарата и лаборатории. Система Семашко уже в то время разваливалась, и секрета Полишинеля здесь никакого нет. С одной стороны, советская экономика уже не могла выдержать медицинскую махину, с другой — познать закономерность совершающегося и найти в этой закономерности свое место было не под силу управленцам того времени. Они растворяли поставленные задачи в текущем дне.
В описываемое мною время системы Семашко клиническую деятельность возглавляли кафедры, большинством из которых разрабатывались свои определения и классификации, внедрялись законы диагностического мышления, то есть создавались клинические школы. Многие врачи были читающими специалистами, активно участвовали в конференциях, врачей поликлиник ротировали, чтобы они три месяца в году работали в стационаре, так как без клинической деятельности сложно понять суть патологии. Во многих поликлиниках подрабатывали профессора и доценты, что, безусловно, повышало диагностический и терапевтический уровень того или иного лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ). Узкие специалисты номенклатурно отсутствовали, но многие терапевты интересовались эндокринологией, кардиологией, гастроэнтерологией и т.д. Такая же заинтересованность существовала и среди профессорско-преподавательского состава.
Написание историй болезни в отделениях терапевтического профиля затмевало всю деятельность и в те времена. Однако средняя длительность нахождения больного на больничной койке была в два раза больше (до 25–30 койко-дней вместо сегодняшних 5–12), что снижало напряженность рабочего дня при том же количестве больных на одного врача — 20–25 и той же низкой организации труда, не претерпевшей изменений и по сей день.
Реформа здравоохранения, которая и тогда была необходима, отсутствовала. Поиском новой парадигмы своего развития здравоохранение не занималось, что, впрочем, отражало общее положение в стране. В затхлой атмосфере командно-административной системы реформы были немыслимы, что привело к развалу экономическому и, в частности, здравоохранения.
Руководители прошлого пытались любой ценой остановить историю, время, снижение рентабельности производства, лишь бы сохранить все как было, исходя только из собственных интересов и боясь того, что придет новое, и что тогда будет с нами. При этом говорили одно, а двигало ими, побуждало действовать совсем иное. События нагромождались одно на другое (быстрая смена лидеров, перестройка, ГКЧП и т.д.). Но медицина того времени еще выглядела «самой красивой девушкой в танцевальном зале». Однако время уходит, зал ветшает, девушка стареет, и танцевать с ней уже не хочется. То есть с изменением экономической основы быстро происходит переворот во всей громадной надстройке, к которой относится медицина. И, как следствие, в нашей стране медицина давно пережила время расцвета и подошла к своему разложению, так как до сих не появилось никаких структурно-кардинальных преобразований, приносящих необходимый бюджет отрасли для существования и развития. С одной стороны, государство вкладывает все меньше денег, а с другой — эти деньги выливаются, как вода из ситечка. И действительно, о каком эффективном развитии может идти речь, когда бюджет уходит на зарплаты и коммунальные услуги; хирургия занимается консервативной терапией, врачи выполняют функции медицинских сестер, младший медицинский персонал используют в дворовой и сторожевой работе, практически отсутствует институт ухода за больным и реабилитационная служба. Аргументы понятны, так как для сегодняшней нормативной нагрузки, например, хирургов не хватает больных, а институт ухода и реабилитация — это дополнительные и значительные издержки финансирования, которых также нет. Таким образом, практическая медицина не направляется в русло подлинно профессиональной деятельности, движение вперед заторможено, не предупреждается перескакивание необходимых этапов реформирования, а, по сути, не раскрывается четкая структура здравоохранения с ее функционированием.
Все это создает напряженность, связанную с реформированием здравоохранения, которое давно назрело экономически и профессионально. Исторические процессы на задворки не отодвинешь. Долго обманывать необходимые реформы не удавалось еще никому, ну а создавать здравоохранение в зеркале отечественной медицинской истории придется. В этом контексте следует отметить, что украинская медицина не должна слепо подражать всем европейским медицинским системам. Ведь 100% внедрение чужих правил в отечественное здравоохранение может привести к тому, что она не сможет полноценно функционировать на данном этапе. То есть нельзя рассматривать историю в отрыве от того, что было сделано ею же.
По какому же пути идти, чтобы, с одной стороны, найти адекватный бюджет и удержать издержки в разумных пределах, а с другой — реструктуризироваться, но сохранить профессиональное развитие и обеспечить всеобщую доступность?
Для этого в мире применяются различные стратегии и теории, используются разные системы здравоохранения, но в целом все эти системы живут на так называемом глобальном, или универсальном, бюджете. В то же время ни одна из медицинских систем не достигла еще той структурной силы, которая в равной и своевременной мере была бы доступна всем членам общества.
В мире имеется четыре основные системы здравоохранения. Например, американская, в которой обязательной страховой медицины не было (в периоде до Obamacare). Основа здравоохранения — частное страхование, при котором в 307-миллионном государстве 50 миллионов жителей не имели медицинской страховки, у 80 миллионов медицинская страховка не покрывала все виды медицинских услуг. Американская медицина — самая богатая в мире, так как ее годовой бюджет составляет 2,26 триллиона долларов (7439 долларов на одного человека, а в процентах к ВВП — 16 %). Несмотря на подавляющее частное содержание здравоохранения, в США существует программа под названием Medicaid, по которой правительство платит за медицинское обслуживание бедных, и программа Medicare для людей старшего возраста, которая предоставляет медицинские услуги тем, кто достиг этого возраста. В 1990 г. расходы на эти две программы составляли 300 млрд долл. Более того, правительство США оплачивает 52 % всех издержек на медобслуживание, поэтому нельзя сказать, что эта система полностью частная. Из-за этого, собственно, и возникает очень много проблем. И самая крупная — это все-таки издержки, которые достаточно плохо контролируются, а контролируются они плохо из-за сочетания страховых платежей и государственного возмещения.
Английская система Уильяма Бевериджа («от колыбели до могилы») — обязательное медицинское страхование. Деньги собирают не страховые компании, а государство, поэтому в быту эту систему называют бесплатной. Но не всегда в такой системе вы получите тот доступ, который вам обещают, так как в любой конкретный момент времени в Великобритании по 750 тысяч человек стоят в очередях на медобслуживание. Около 50 тысяч операций в год в Великобритании отменяются, потому что пациент за время, пока он находился в очереди, стал неоперабельным. В то же время британская система — это система, которую приняли за образец скандинавские страны, Дания, а также страны южной Европы: Португалия, Испания, Греция. И там такие же очереди, например, в Норвегии около 280 тысяч людей каждый конкретный день находятся в очереди к врачу, в больницу, и это притом что население Норвегии всего 4,6 миллиона человек. Тем не менее для большинства стран первичная медико-санитарная помощь остается ориентиром при формировании политики в сфере охраны здоровья. Хорошо организованная первичная медицинская помощь гораздо лучше обеспечивает здоровье населения, чем преимущественная узкоспециализированная помощь.
Если мы попытаемся ранжировать между принятием решения государством и принятием решения пациентом, то лучше всего это представлено в немецкой модели Отто фон Бисмарка, где в основном имеют место корпоративные страховки и страховки работодателей. В данном случае речь идет о страховой системе, где врачам и больницам деньги платят страховые компании. Это не напрямую государственные компании, а в основном частные, но их контролирует государство. Они организованы по отраслевому принципу, то есть существует фонд для транспортников, для сельскохозяйственных работников, для шахтеров и т.д. Сейчас это как-то более или менее объединилось, а когда-то все эти фонды разбивались четко по профсоюзам, в которых конкретный гражданин платил определенный взнос в этот фонд. Особенность здравоохранения Германии — издержки, которые растут быстро, причем практически бесконтрольно. Недавно было подсчитано, что к 2050 году 30 % немецкого ВВП будет уходить на систему здравоохранения с учетом того, что у них еще и пенсионная система примерно такая же. Если смотреть в динамике, то в Германии издержки растут быстрее, чем где бы то ни было в мире.
Система здравоохранения, которая старается в первую очередь решить проблему издержек, уйдя от государственного контроля над ценами и передавая принятие решения конечному потребителю, — французская модель, при которой издержки перекладываются на плечи пациента, когда потребитель вынужден заплатить больше, и он имеет право сам принимать решение, исходя из собственных интересов и возможностей. Во Франции существует государственная система здравоохранения, но над ней есть рыночная надстройка. То есть во французской системе существует здравоохранение, которое использует налоги. Имеется несколько налогов, из которых это все берется. Есть акцизы (косвенный общегосударственный налог), есть налоги на фонд заработной платы, налоги на доходы физических лиц; вот оттуда берется все, и это все кладется в общий котел, откуда врачи получают деньги, но не напрямую. Во Франции врачу платит каждый пациент, то есть врач вручает счет пациенту, который этот счет должен оплатить. А после оплаты счета пациент может подать в государственную систему на возмещение того, что он заплатил врачу. И самое крупное «но» во французской системе заключается в том, что пациенту не всегда вернут все то, что он заплатил врачу. Врачу дают возможность выписывать счет на большую сумму, чем пациенту возместит правительство. Допустим, вы пошли к врачу и оплатили визит на 200 евро, но правительство вам возместит 180, а остальные 20 евро идут из личного кармана больного. Во Франции удается пока избегать очередей, избегать задержек в оказании медицинских услуг, которые есть в других системах. Врачи крупных городов Франции берут с пациента больше, чем обусловленный государством минимум. А в бедных областях или в сельской местности доктора не выпишут вам счет больше, чем государственное возмещение.
Во Франции существует также две системы больниц: государственная и частная. Государственные больницы работают по государственному бюджету, как обычно в государственных системах, и с точки зрения капитальных затрат они, как правило, много не получают. У них очень часто нет того оборудования, которое есть в частных клиниках. Во Франции если у больного есть какие-то деньги, то он старается не попадать в государственную больницу, а поступить в частную. Государственная (муниципальная) больница — это для тех, кто не может себе позволить частную медицину. Тем не менее 87 % французов в дополнение к своей государственной системе добровольно покупают медицинскую страховку.
Французская система здравоохранения, в которой зарегистрировано более 65 тысяч семейных врачей (при населении 64,7 миллиона), занимает первое место в рейтинге Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). Второе место в рейтинге ВОЗ заняло здравоохранение Италии, в котором работает около 60 тыс. семейных врачей (население — 59,83 миллиона).
В Канаде, также имеющей высокий медицинский рейтинг по данным ВОЗ, зарегистрировано равное количественное соотношение между семейными врачами и узкими специалистами. В то же время эксперты приходят к выводу, что высокое качество и эффективность канадской медицины объясняется прежде всего наличием достаточного числа хорошо подготовленных семейных врачей.
Проведя краткий сравнительный анализ систем здравоохранения, можно отметить швейцарскую систему, где существует обязательное медицинское страхование. Страна занимает первое место в мире по количеству застрахованных жителей. Государство не платит врачам ни за бедных, ни за богатых, государство не участвует в оплате медицинского обслуживания. Медицинские страховки продают только частные компании. Каждый покупает себе медицинскую страховку, причем покупает сам гражданин, а не его работодатель. Государственные медицинские учреждения — госпитали, которые имеются в каждом кантоне (административно-территориальная единица страны). На базе кантональных госпиталей располагаются медицинские факультеты.
Ушедшая система Семашко подытожила целую эпоху, взвесила и оценила деятелей здравоохранения этой эпохи. Источником ее была медицинская система Российской (Романовской) империи в виде больничных касс, основанная в конце XIX века. В 1912 году законом Государственной думы было введено обязательное страхование рабочих. Больничные кассы были узаконены декретом от 16 ноября 1913 года, и в их распоряжение передавались все лечебные учреждения (больницы, дома для умалишенных, богадельни). Расходы по их содержанию брали на себя предприниматели, а рабочие и члены их семей пользовались медицинской помощью бесплатно. Тем не менее эта форма существовала недолго — до февраля 1919 года. После образования Народного комиссариата здравоохранения (министерства) его руководители пришли к выводу о «принципиальной недопустимости и практической нецелесообразности параллельного существования при диктатуре пролетариата двух медицин — страховой и государственной». Появилась система Н.А. Семашко, которая отличалась колоссальными затратами. Зато ее результат был не просто хорошим, а масштабно эффективным. Единственным ее недостатком было то, что она хронически недофинансировалась. Главным экономическим показателем оставалось количество больничных коек. В Советской Украине накануне распада СССР этот показатель превышал 600 тысяч коек — больше чем в таких странах, как ФРГ или Франция. Количество врачей в Украине того периода также впечатляло — порядка 170 тысяч. На сегодняшний день врачей в Украине 120 тысяч, а общая обеспеченность практикующими врачами в Украине близка к среднеевропейским показателям (3,5 врача на 1 тыс. населения). Исторически и из-за клинической и материально-технической неразвитости первичного звена структура финансирования здравоохранения смещена в сторону стационарной, высокоспециализированной помощи в виде издержек, когда, например, острое респираторное заболевание лечит не участковый врач, а врач отделения оториноларингологии, пневмонией занимается не терапевт/пульмонолог, а торакальный хирург и т.д.
Итак, на сегодняшний день в мире сложились три основные формы финансирования системы здравоохранения: преимущественно частная, бюджетная (государственная) и страховая.
Есть также и смешанные варианты. Частное финансирование, формируемое из средств отдельных лиц или группы основателей-акционеров, регулируется соответствующим законодательством. В Украине такая система доступна очень ограниченной категории населения. Более того, в чистом виде частное здравоохранение сейчас не приветствуется, так как во многих развитых странах стараются существенно ограничить непосредственную оплату медицинской помощи пациентами.
Представленные медицинские системы хороши, но сделаны, как говорится, с учетом видения лишь своего хозяина. А хозяев, по сути, два: это бюджет и больной человек, и кто из них более главный — приходится решать каждой стране индивидуально. Что касается нашего Отечества, то предельно ясно, что эта проблема еще не решена и без «сутолоки и борьбы» или «с заднего кирильца», как говорил А. Райкин, у нас, как обычно, не получится. Да и спешка в этом деле также неуместна и пагубна. Н.С. Хрущев в свое время провозгласил: «Догнать и перегнать США по производству мяса и молока». Ничего не скажешь: задание вполне конкретное. И с ним справился лишь один партийный «босс» Рязани, перерезав весь скот в округе. В этой связи проблему реформирования необходимо рассматривать не столько в техническом аспекте, а в том, насколько управленцы и широкая сеть врачей поймут, что происходит в здравоохранении, и насколько каждый способен реформироваться, не теряя при этом профессиональных качеств. Можно возразить, что первичное звено не готово к реформе ни по форме, ни по содержанию, то есть отсутствует необходимая материально-техническая база, внедрены лишь на бумаге всевозможные клинические наказы (протоколы), то есть нет соответствующего понимания сути нозологии. Думаю, что эти нюансы повседневной деятельности врачей сегодня не стоят на первом плане. Человеческий и профессиональный фактор также никакого значения сейчас не имеет. Главное для организаторов реформы — создать ту структуру здравоохранения, которая может быть уложена в бюджет и приблизительно соответствовать запросам практики. Остальные глубоко эшелонизированные проблемы медицинской деятельности сброшены на места. Суть сегодняшних реформ сводится к сокращению больничных коек, так как их у нас втрое больше, чем в Европе, где, кстати, платят за медицинский процесс (диагностика и лечение), а не за содержание зданий. Да, коек у нас больше, а врачей и другого медперсонала в разы меньше. Если в западных и восточных странах мира на одного врача приходится 3–5 медсестер, то у нас — 1 : 1. В любой стране мира практикующих врачей 32–35 на 10 000 населения, а у нас — 27 (в этот список не вошли преподаватели, научные сотрудники, управленцы, санитарные врачи).
Также в этой ситуации не учтена национальная медицинская особенность, которая характеризуется тем, что многие больницы (2-го и 3-го уровня) служат как для острых, так и для хронических и хосписных больных, так как компенсировать этот вид клинической деятельности, приближенной к стандарту, амбулаторная служба еще не готова.
Другой пример. Аннулирован приказ № 33, поэтому решение кадровых проблем сброшено на ЛПУ в зависимости от их потребностей, необходимости и возможности. Не можете решить — сокращайтесь или закрывайтесь. Наверное, на откуп ЛПУ возложено реформирование нормативной загруженности персонала и оборудования. Не исключено, что аннулирование приказа № 33 должно рассматриваться в контексте децентрализационной идеологии. В этом случае финансирование возлагается на местный бюджет. Другое дело — единое медицинское пространство. В этом случае деньги должны идти за больным, по-видимому, тоже из местного бюджета, так как над здравоохранением давлеет 49-я статья Конституции. Или еще один вариант: если хотите децентрализацию, то пусть местный бюджет содержит помещения ЛПУ, находящиеся в коммунальной собственности. А вот финансирования на это тоже нет. И действительно, расчет правильный, так как медицина для любого руководителя города является одной из первых по важности сферой деятельности. Все-таки избиратели...
Таким образом, реформа здравоохранения на сегодняшний день касается не столько оптимизации диагностики и лечения, организации труда медицинских работников, сколько подходов к организации управления и распределения финансирования. Поэтому больше нужны менеджеры и экономисты. И насколько Министерство здравоохранения — в этот период деиндустриализации, когда налоги выше рентабельности, а штрафы выше капитализации, — способно решать медицинские проблемы, избегая социальных и профессиональных кризисов, может показать только ближайшее время.
Не исключено, что управленческий корпус более встревожен реформированием, чем рядовые врачи. Последних меньше всего волнует проблема закупки лекарств, тендеры, субвенция, реимбурсация, должностная зависимость, 80 или 60 больничных коек на 10 000 населения и т.д. Им прежде всего необходимы условия труда, позволяющие соблюдать стандарты диагностики и лечения. Безусловно, необходим и контроль (аудит) по выполнению стандартов. Медицинским работникам нужны и достойные зарплаты, ведь «жить в обществе и быть вне общества — невозможно». Я никогда не был членом КПСС, КПУ и т.д., но знаю мнение К. Маркса о том, что «политикой может заниматься человек экономически независимый». Я позволю себе перефразировать Маркса и сказать, что наукой и врачеванием также может заниматься человек экономически независимый.
Немаловажно и то, что в реформистской традиции кроется разгадка профессиональной роли врачей Украины, которая оценивается как низкоквалифицированная. А если еще нет, то по законам рынка рано или поздно станет такой. Так неужели способности отечественного здравоохранения исчерпаны? Неужели мы не можем найти в идеях реформирования способ дать ответ на все вопросы, которые поднимаются, на все проблемы, которые ставятся? О каком развитии может идти речь, когда основная масса медицинских тружеников в своем социальном статусе не имеет рабочего времени и возможности откладывать деньги на свое развитие (тренинги, стажировки). Например, еще в 2015 году рыночная стоимость одного нормо-часа 10-й категории техобслуживания авто экономкласса (наиболее низкий уровень сложности, т.е. замена масла) составляла 220 грн. В то время как расчетная стоимость одного часа работы врача без категории, независимо от сложности проводимой работы, согласно данным Госкомстата Украины (среднемесячная зарплата 2493 грн за 21 рабочий день в месяц при 6,5-часовом графике работы) составляет 12 грн 70 копеек, то есть в 20 раз меньше. Пример не очень удачный, так как терапевты и семейные врачи практически не имеют собственного автотранспорта. Да они и не могут покупать себе книги по профессии, минимальная стоимость которых ~ 10–15 % от месячной зарплаты. Что можно сказать? Неоплаченный труд — эксплуатация, судьба которой — самоотрицание (рис. 1).
/21_u.jpg)
Трагедия сегодняшней отечественной бюджетной медицины, которая по-прежнему решает все ведущие медицинские проблемы общества (объективизация диагноза, ведение острых состояний и тяжелых больных, диспансеризация, медицинская обеспеченность мало- и неимущих слоев населения, обоснованность смерти и т.д.), заключается в том, что деятельность врача, в частности, первой линии, от которого требуется решение 70–80 % всех медицинских проблем, не является товаром. Поэтому мы вынуждены выбрать тот всеобщий страховой путь строительства здравоохранения, на который тем или иным образом обречены все медицинские системы сегодняшнего мира.
Если украинская медицина будет продолжать идти по пути, по которому следовали европейские системы здравоохранения, то она не упустит случай, который история предоставляла какой-либо стране. Да, чисто экономически и структурно сегодняшнее положение бюджетной медицины доведено до состояния, при котором нет возможности поддерживать ее существование. Минимальная прибыль достигается за счет малоразвитых структур. А в частных медицинских учреждениях получают достаточные дивиденды для развития, в то время как их профессионализм равен бюджетной поликлинике, но в хорошо отремонтированных условиях. Больные уже ориентированы, что там надо платить, а в бюджетных клиниках, компенсирующих все нерешенные клинические проблемы, платить не надо, так как это коррупция. Но как приобрести другое мировоззрение, когда в стране, в мире, в социальных и личных отношениях господствует Господин денежный знак? Практически невозможно. Медицинская система в нашей стране должна быть унифицированной. Не должно такого быть, чтобы бюджетное здравоохранение осталось черной экономической дырой для самих себя и государства.
«Ремесло пророка — неблагодарное ремесло», а в сегодняшней Украине особенно. Однако надо полагать, что борьба за реформу здравоохранения была, есть и будет тяжелой и неоднозначной. Сегодняшние врачи должны, в определенной мере, становиться бизнесменами, иначе они не справятся с поставленными перед ними реформистскими задачами. Другое дело, как «предупредить бизнес без морали, удовольствие без совести, политику без принципов, богатство без работы, знание без характера, науку без человечности и молитву без жертвы» (Махатма Ганди). Абсолютного решения указанных положений нет, но Минздрав должен находить ту производственную форму общения с медицинской громадой, которая необходима в интересах реформирования. Ведь врачи и другие медицинские работники — представители громадной социальной империи, где приоритетом должно быть развитие и профессионализм.
Да, в украинском здравоохранении положение сейчас чрезвычайно сложное, потому что ей в условиях экономического кризиса приходится искать самостоятельный путь развития. И это притом что здравоохранение сумело сохранить монстра, имя которому вовсе не кризис, а командно-административная система управления. Причина такого застоя, по-видимому, та же — медицинская услуга, в частности рядового врача, не является рыночным товаром.
Более того. Нам говорят правду: в нашей стране больше нет сил и средств, чтобы и дальше содержать прежнюю систему здравоохранения. Процесс «развода» сложен, запутан, не быстр и не однозначен. Более того, в нашем случае сторонами развода являются многие групповые интересы: государственных структур (подавляющая заинтересованность), медицинской элиты на местах, медицинских производителей и потребителя, то есть больных. Однако независимо от фигурантов медицинского реформирования система здравоохранения неминуемо отображает экономику и интересы общества, которое его традиционно создало. И это еще не победа мысли, а лишь отображение мышления в изменившихся экономических условиях, когда весь ход реформирования здравоохранения необходимо видеть и строить в форме взаимодействия, а не абстракции.
Итак, что такое реформа?
Что такое традиция?
Вопросы невероятно сложны для ответа. Где они гнездятся: в учреждениях? В индивидуальном сознании? На первый взгляд кажется: и там и там. Тем не менее автор надеется, что предложенные размышления возбудят в широких медицинских кругах правильное понимание происходящего в отечественном здравоохранении и вызовут еще большее уважение к своей профессии.
Список литературы
1. Ганущак Ю. Медицинская реформа: децентрализация в помощь. 17 сентября 2016.
2. Сравнительный анализ систем здравоохранения в разных странах мира // Мед. просвіта. — 25 апреля 2016.
3. Ходош Э.М. Реформа здравоохранения в Украине: люди старой и новой эпохи // Новости медицины и фармации. — 2013. — 19(476).
4. Ходош Э.М. Реформа здравоохранения в Украине: силуэты прошлого, настоящего и будущого // Новости медицины и фармации. — 2013. — 13(464).
5. Страна, куда ездят лечиться. Медицина, здравоохранение Швейцарии. — http://eyecenter.com.ua/
6. Переверзев А. Медичні заклади мають стати прибутковим бізнесом, як і розважальні центри // Общество, Украина. 09.01.2017.