Журнал «Почки» Том 6, №1, 2017
Вернуться к номеру
When Should We Start Using Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors/Angiotensin Receptor Blockers in Diabetic Kidney Disease?
Авторы: D.D. Ivanov
Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Kyiv, Ukraine
Рубрики: Нефрология
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Резюме
Міжнародні керівництва не передбачають використання інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту (ІАПФ)/блокаторів рецепторів ангіотензину (БРА) при першій стадії діабетичної хвороби нирок. Наведено погляд, що ґрунтується на нечисленній статистичній вибірці, згідно з яким доцільно використовувати олмесартан (або, можливо, інші ІАПФ/БРА) для профілактики переходу першої стадії діабетичної хвороби нирок у другу при цукровому діабеті 2-го типу.
Международные руководства не предполагают использование ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента/блокаторов рецепторов ангиотензина (ИАПФ/БРА) при первой стадии диабетической болезни почек. Приведена точка зрения, основанная на немногочисленной статистической выборке, согласно которой целесообразно использовать олмесартан (или, возможно, другие ИАПФ/БРА) для профилактики перехода первой стадии диабетической болезни почек во вторую при сахарном диабете 2-го типа.
International guidelines do not recommend angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitors/angiotensin receptor blockers (ARBs) usage in the first stage of diabetic kidney disease. It shows the view, based on a small statistical sample, that olmesartan (or possibly other ACE inhibitors/ARBs) should be used to prevent the transition of the first stage of diabetic kidney disease to the second one in type 2 diabetes mellitus.
Ключевые слова
діабетична хвороба нирок; інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту/блокатори рецепторів ангіотензину; олмесартан; міжнародні керівництва
диабетическая болезнь почек; ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента/блокаторы рецепторов ангиотензина; олмесартан; международные руководства
diabetic kidney disease; angiotensin converting enzyme inhibitors/angiotensin receptor blockers; olmesartan; international guidelines
Current guidelines for diabetic kidney disease (DKD) KDIGO, 2012 and the ADA, 2017 state the following:
— We recommend not using an angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitor or an angiotensin receptor blocker (ARB) for the primary prevention of DKD in normotensive normoalbuminuric patients with diabetes (1A).
— We suggest using an ACE inhibitor or an ARB in normotensive patients with diabetes and albuminuria levels ≥ 30 mg/g who are at high risk of DKD or its progression (2C) [1].
— We suggest that an ARB or ACE inhibitor are used in adults with diabetes and CKD ND with urine albumin excretion of 30 to 300 mg per 24 hours (or equivalent*) (2D).
— We recommend that an ARB or ACE inhibitor are used in adults with diabetes and CKD ND with urine albumin excretion 4300 mg per 24 hours (or equivalent*) (1B) [2].
— In nonpregnant patients with diabetes and hypertension, either an ACE inhibitor or an angiotensin receptor blocker is recommended for those with modestly elevated urinary albumin-to-creatinine ratio (30–299 mg/g creatinine) B and is strongly recommended for those with urinary albumin-to-creatinine ratio ≥ 300 mg/g creatinine and/or estimated glomerular filtration rate < 60 mL/min/1.73 m2 (A).
— An ACE inhibitor or an angiotensin receptor blocker is not recommended for the primary prevention of diabetic kidney disease in patients with diabetes who have normal blood pressure, normal urinary albumin-to-creatinine ratio (< 30 mg/g creatinine), and normal estimated glomerular filtration rate (B) [3].
/47-1.gif)
Treatments that produce a lasting decrease in urinary albumin excretion may slow the progression of DKD even in the absence of hypertension [1]. It is well known that the first phase of DKD that is characterized by normoalbuminuria, normotension and glomerular hyperfiltrationis going to enter the next albuminuria stage and be accompanied by hypertension. Our experience shows that within a year from the hyperfiltration debut there is the appearance of albuminuria, or BP over 130/80 mm Hg in 64 % of patients. The data obtained from a retrospective analysis of 22 patients with DKD type 2 diabetes. These people made up the comparison group to those, which according to current recommendations were not trea–ted with ACE inhibitors/ARB. 21 patients with 1 stage by Mogensen DKD received 10 mg olmesartan once at night with a duration of 1 year. Glycemic control in both groups was compared with the level of glycated hemoglobin that was 6.4 ± 0.1 % and 6.5 ± 0.1 %, respectively. The comparison groups are shown in the table.
Following the data in the table, the differences in the groups is shown on the basis of “the transition to the second stage of the DSB” was evident (RR 4.45, 95% DI 1.49–13.30, P ≤ 0.05). The absolute risk in patients treated with olmesartan (CER) was 0.143, and in those who had expectant management — EER was 0.636, the number of patients needed to treat to prevent the transition to the second stage (NNT) was 2.026 with a sensitivity rate (Se) 0.824 and specificity (Sp) one — 0.692. The relative risk of reduction of 2 stage diabetic nephropathy progression (RRR) was 78 % with the absolute risk (ARR) of nearly 50 %.
There are two reasonable questions:
1. If the reason for the development of diabetic nephropathy is not eliminated, it is possible to expect that progression of DSB in its successive stages will not be observed?
2. If the reduction in the transition to the second stage is statistically significant, and olmesartan exhibits such a high efficiency, why won’t we use an active strategy of prevention using this drug (or another ARB/ACE inhibitor) already at the first stage of the DKD?
The data require randomized study, probably with PROMISE (randomized, double-blind, placebo-controlled trial) design to confirm the appropriateness of this practice. However, such approachas avoiding ACE inhibitors/ARBs usage in eGFR less than 15 mL/min [4], which is already used in practice ahead of being included to international guidelines.
Conflict of interests: Not declared.
Когда начинать использовать ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента/блокаторы рецепторов ангиотензина при диабетической болезни почек?
Современные руководства по диабетической болезни почек (ДБП) KDIGO, 2012 и ADA, 2017 гласят:
— рекомендуем не использовать ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) или блокатор рецепторов ангиотензина (БРА) для первичной профилактики ДБН у нормотензивных нормоальбуминурических пациентов с диабетом (1А);
— предлагаем использовать ИАПФ или БРА у нормотензивных пациентов с диабетом и альбуминурией более 30 мг/сутки с высоким риском ДБП или ее прогрессирования (2С) [1];
— рекомендуем назначение БРА/ИАПФ у пациентов с ХБП (недиализная стадия) при наличии микроальбуминурии 30–300 мг/сутки (2D) или более 300 мг/сут (1В) при артериальном давлении (АД) > 130/80 [2];
— у небеременных пациентов с сахарным диабетом и гипертензией ИАПФ или БРА рекомендуется для пациентов при возрастании отношения альбумина к креатинину (САК) в моче (30–299 мг/г) (B) и настоятельно рекомендуется при САК ≥ 300 мг/г
и/или при расчетной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ) < 60 мл/мин/1,73 м2 (А);
— ИАПФ или БРА не рекомендуется для первичной профилактики диабетической болезни почек у пациентов с сахарным диабетом (СД), которые имеют нормальное артериальное давление, нормальное соотношение альбумина/креатиниан мочи (< 30 мг/г) и нормальную скорость клубочковой фильтрации (В) [3].
Вместе с тем лечение, способствующее длительному снижению экскреции альбумина, может замедлить прогрессирование ДБП даже при отсутствии гипертензии [1]. Хорошо известно, что первая стадия ДБП, характеризующаяся нормоальбуминурией, нормотензией и гиперфильтрацией в клубочках, в различные сроки переходит в стадию альбуминурии и сопровождается появлением гипертензии. Наш опыт свидетельствует, что в течение года после дебюта гиперфильтрации у 64 % пациентов наблюдается появление альбуминурии либо АД более 130/80 мм рт.ст. Эти данные нами получены при ретроспективном анализе 22 пациентов с ДБП на фоне СД 2-го типа. В последующем эти люди составили группу сравнения, им согласно современным рекомендациям не проводилась медикаментозная терапия ИАПФ/БРА. Затем проспективно был отобран 21 пациент с ДБП 1-й стадии по Могенсону, этим больным назначили 10 мг олмесартана однократно на ночь в течение 1 года. Контроль гликемии в обеих группах был сопоставим по уровню гликированного гемоглобина и составил 6,4 ± 0,1 % и 6,5 ± 0,1 % соответственно. Сравнение групп приведено в табл. 1.
Как следует из приведенных в табл. 1 данных, различия в группах по признаку «переход во вторую стадию ДБП» достоверны (ОР 4,45; 95% ДИ 1,49–13,30; P ≤ 0,05). При этом абсолютный риск у пациентов, получавших олмесартан (CER), составил 0,143, а при выжидательной тактике EER составлял 0,636, число больных, которых необходимо пролечить для предотвращения перехода во вторую стадию (NNT), составило 2,026 при чувствительности анализа (Se) 0,824 и его специфичности (Sp) 0,692. Относительный риск уменьшения развития 2-й стадии диабетической нефропатии (RRR) составил 78 %, а абсолютный риск (ARR) — почти 50 %.
/50-1.gif)
Возникает два резонных вопроса:
1. Если причина для развития диабетической нефропатии не устраняется, можно ли ожидать, что не будет наблюдаться последовательного прогрессирования ДБП до следующих стадий?
2. Если уменьшение перехода во вторую стадию статистически достоверно, а олмесартан демонстрирует такую высокую эффективность, почему бы не использовать активную тактику профилактики этим препаратом (или другим БРА/ИАПФ) уже при первой стадии ДБП?
Приведенные нами данные требуют проведения рандомизированного исследования, вероятно, с PROMISE дизайном, для подтверждения целесообразности широкого внедрения в практику приведенной тактики. Вместе с тем такой подход, как, например, формула BRIMONEL и отказ от использования ИАПФ/БРА при рСКФ менее
15 мл/мин [4], используются в практике уже до внесения в международные рекомендации.
Конфликт интересов. Не заявлен.
Коли починати використовувати інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту/блокатори рецепторів ангіотензину при діабетичній хворобі нирок?
У сучасних керівництвах з діабетичної хвороби нирок (ДХН) KDIGO, 2012, і ADA, 2017, сказано:
— рекомендуємо не використовувати інгібітор ангіотензинперетворювального ферменту (ІАПФ) або БРА для первинної профілактики ДХН у нормотензивних нормоальбумінуричних пацієнтів із діабетом (1А);
— пропонуємо використовувати ІАПФ або БРА у нормотензивних пацієнтів з діабетом і альбумінурією понад 30 мг/добу з високим ризиком ДХН або її прогресування (2С) [1];
— рекомендуємо призначення БРА/ІАПФ у пацієнтів із хронічною хворобою нирок (ХХН) (недіалізна стадія) за наявності мікроальбумінурії 30–300 мг/добу (2D) або понад 300 мг/добу (1В) за наявності артеріального тиску (АТ) > 130/80 мм рт.ст. [2];
— у невагітних пацієнтів з цукровим діабетом і гіпертензією ІАПФ або БРА рекомендується при зростанні співвідношення альбуміну/креатиніну (САК) сечі (30–299 мг/г) (B) і наполегливо рекомендується при САК ≥ 300 мг/г і/або розрахунковій швидкості клубочкової фільтрації (рШКФ) < 60 мл/хв/1,73 м2 (А);
— ІАПФ або БРА не рекомендується для первинної профілактики діабетичної хвороби нирок у пацієнтів із цукровим діабетом (ЦД), які мають нормальний артеріальний тиск, нормальне САК (< 30 мг/г) і нормальну швидкість клубочкової фільтрації (B) [3].
Разом з тим лікування, що сприяє тривалому зниженню екскреції альбуміну, може сповільнити прогресування ДХН навіть за відсутності гіпертензії [1]. Добре відомо, що перша стадія ДХН, що характеризується нормоальбумінурією, нормотензією й гіперфільтрацією в клубочках, у різні строки переходить у стадію альбумінурії й супроводжується появою гіпертензії. Наш досвід свідчить, що протягом року від дебюту гіперфільтрації у 64 % пацієнтів спостерігається поява альбумінурії або АТ понад 130/80 мм рт.ст. Ці дані нами отримані при ретроспективному аналізі 22 пацієнтів із ДХН на тлі ЦД 2-го типу. У подальшому ці люди становили групу порівняння, яким відповідно до сучасних рекомендацій не проводилася медикаментозна терапія ІАПФ/БРА. Потім проспективно був відібраний 21 пацієнт із ДХН в 1-й стадії за Могенсоном, цим хворим призначили 10 мг олмесартану одноразово на ніч протягом 1 року. Контроль глікемії в обох групах був порівнянний за рівнем глікованого гемоглобіну й становив 6,4 ± 0,1 % і 6,5 ± 0,1 % відповідно. Порівняння груп наведено в табл. 1.
Як випливає з наведених у табл. 1 даних, відмінності в групах за ознакою «перехід в другу стадію ДХН» були вірогідні (ВР 4,45; 95% ДІ 1,49–13,30; P ≤ 0,05). При цьому абсолютний ризик у пацієнтів, які отримували олмесартан (CER), становив 0,143, а при вичікувальній тактиці EER становив 0,636, число хворих, яких необхідно пролікувати для запобігання переходу в другу стадію (NNT), становило 2,026 при чутливості аналізу (Se) 0,824 і його специфічності (Sp) 0,692. Відносний ризик зменшення розвитку 2-ї стадії діабетичної нефропатії (RRR) становив 78 %, а абсолютний ризик (ARR) — майже 50 %.
/48-1.gif)
Виникає два слушних питання:
1. Якщо причина розвитку діабетичної нефропатії не зникає, чи можна очікувати, що не буде спостерігатися послідовного прогресування ДХН до наступних стадій?
2. Якщо зменшення переходу в другу стадію статистично вірогідне, а олмесартан демонструє таку високу ефективність, чому б не використовувати активну тактику профілактики цим препаратом (або іншим БРА/ІАПФ) вже при першій стадії ДХН?
Наведені нами дані вимагають проведення рандомізованого дослідження, ймовірно, з дизайном PROMISE для підтвердження доцільності широкого впровадження в практику наведеної тактики. Разом з тим такий підхід, як, наприклад, формула BRIMONEL і відмова від використання ІАПФ/БРА при рШКФ менше від 15 мл/хв [4], використовуються в практиці вже до внесення в міжнародні рекомендації.
Конфлікт інтересів. Не заявлений.
Список литературы
1. National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guideline for Diabetes і CKD: 2012 update // Am. J. Kidney Dis. — 2012. — 60(5). — 850-886.
2. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Blood Pressure Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease // Kidney inter., Suppl. — 2012. — 2. — 337-414. — http://www.kidney-international.org & 2012 KDIGO 340.
3. Diabetes Care. — 2017 Jan. — 40 (Supplement 1). — S88-S98. — https://doi.org/10.2337/dc17-S001; http://care.diabetesjournals.org/content/40/Supplement_1/S88.
4. Ivanov D.D. Next Step in Chronic Kidney Disease Therapy // Kidneys. — 2016. — 2(16). — P. 10-13.