Журнал «» 1 (51) 2017
Вернуться к номеру
Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги «Хронічна серцева недостатність» - 2016 (Проект)
Рубрики: Кардиология
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Вступ
Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги (УКПМД) «Серцева недостатність», розроблений з урахуванням сучасних вимог доказової медицини, розглядає особливості проведення діагностики, лікування та профілактики серцевої недостатності (СН) в Україні з позиції забезпечення наступності етапів медичної допомоги. УКПМД розроблений на основі клінічної настанови. Затвердження цього УКПМД призупиняє використання УКПМД, який був уведений в дію наказом МОЗ України 23.11.2011 № 816.
При розробці УКПМД, як і відповідної клінічної настанови, були враховані нові положення доказової медицини, які увійшли в оновлені рекомендації Європейської асоціації кардіологів (2016).
За формою, структурою та методичними підходами щодо використання вимог доказової медицини УКПМД відповідає вимогам «Методики розробки та провадження медичних стандартів (уніфікованих клінічних протоколів) медичної допомоги на засадах доказової медицини», затвердженої наказом МОЗ України від 28 вересня 2012 року № 751, зареєстрованим в Міністерстві юстиції України 29 листопада 2012 року за № 2001/22313.
В УКПМД зосереджено увагу на організації медичної допомоги хворим на стабільну ішемічну хворобу серця (ІХС) в Україні відповідно до міжнародних клінічних настанов:
1. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2016.
2. 2013 ACC/AHA HSFA Guideline for the Management of Heart Failure (2016 Update).
3. Chronic heart failure quality standard (NICE QS9).
У новій версії УКПМД розглядаються питання надання медичної допомоги хворим на СН не тільки на етапі первинної медичної допомоги, але й вторинної (спеціалізованої) і третинної (високо–спеціалізованої), що забезпечує чітку послідовність у наданні медичної допомоги.
УКПМД розроблений мультидисциплінарною робочою групою, до якої увійшли представники різних медичних спеціальностей: лікарі загальної практики — сімейної медицини, терапевти, кардіо–логи, лікарі зі спеціальності «хірургія серця і магістральних судин», лікарі відділень рентгеноендоваскулярної діагностики та лікування, дієтологи.
Перелік скорочень, що використовуються в протоколі
АГ — артеріальна гіпертензія
АК — антагоніст(и) кальцію
АКШ — аортокоронарне шунтування
АМР — антагоністи мінералокортикоїдних рецепторів
АТ — артеріальний тиск
ББ — бета-блокатор(и)
БРА — блокатор(и) рецепторів ангіотензину ІІ
ГКМП — гіпертрофічна кардіоміопатія
ГП — гіпертрофія простати
ДКМП — дилатаційна кардіоміопатія
ЕКГ — електрокардіографія
ЕКС — електрокардіостимуляція
ЕхоКГ — ехокардіографія
ЗОЗ — заклади охорони здоров’я
ІАПФ — інгібітор(и) ангіотензинперетворюючого ферменту
ІКД — імплантований кардіовертер-дефібрилятор
ІМ — інфаркт міокарда
ІМТ — індекс маси тіла
ІХС — ішемічна хвороба серця
КВГ — коронаровентрикулографія
КДО — кінцево-діастолічний об’єм
КРТ — кардіоресинхронізуюча терапія
КСО — кінцево-систолічний об’єм
ЛКА — ліва коронарна артерія
ЛНПГ — ліва ніжка пучка Гіса
ЛШ — лівий шлуночок
МКАХ — медична картка амбулаторного хворого
МНВ — міжнародне нормалізоване відношення
МНУП — мозковий натрійуретичний пептид
МПК — механічна підтримка кровообігу
МРТ — магнітно-резонансна томографія
НПЗЗ — неспецифічні протизапальні засоби
НУП — натрійуретичний(і) пептид(и)
ОМТ — оптимальна медикаментозна терапія
ПАК — пероральні антикоагулянти
ПДЛШ — пристрій допомоги лівому шлуночку
ПШ — правий шлуночок
РСС — раптова серцева смерть
САТ — систолічний артеріальний тиск
СН — серцева недостатність
СНзбережФВ — серцева недостатність із збереженою фракцією викиду ЛШ
СНзнижФВ — серцева недостатність із зниженою фракцією викиду ЛШ
ССЗ — серцево-судинні захворювання
ТАІК — транскатетерна імплантація аортального клапана
ТЕГЛА — тромбоемболія гілок легеневої артерії
ТЕУ — тромбоемболічні ускладнення
ТС — трансплантація серця
УКПМД — уніфікований клінічний протокол медичної допомоги
ФВ — фракція викиду
ФК — функціональний(і) клас(и) за NYHA
ФП — фібриляція передсердь
ФР — фактори ризику
ФТ — фізичні тренування
ХЗН — хронічні захворювання нирок
ХОЗЛ — хронічне обструктивне захворювання легень
ХСН — хронічна серцева недостатність
ЦД — цукровий діабет
ЧСС — частота серцевих скорочень
ЧШС — частота шлуночкових скорочень
ША — шлуночкова аритмія
ШКФ — швидкість клубочкової фільтрації
ШОЕ — швидкість осідання еритроцитів
ШТ — шлуночкова тахікардія
ACCF/AHA — American College of Cardiology Foundation/American Heart Association
NYHA — Нью-Йоркська асоціація кардіологів
І. Паспортна частина
1.1. Діагноз (з урахуванням міжнародної класифікації хвороб-10 (МКХ-10)
Основні терміни:
— Клінічна стадія СН.
— Варіант СН.
— Функціональний клас.
Коди за МКХ-10: І 50, І 50.0, І 50.9.
Клінічні стадії: І; ІІА; ІІБ; ІІІ.
СНІ , СНІІА, СНІІБ та СНІІІ відповідають критеріям І, ІІА, ІІБ та ІІІ стадій хронічної недостатності кровообігу за класифікацією М.Д. Стражеска і В.Х. Василенка (1935):
І — початкова недостатність кровообігу; виявляється лише при фізичному навантаженні (задишка, тахікардія, втомлюваність); у спокої гемодинаміка та функції органів не порушені;
ІІ — виражена тривала недостатність кровообігу; порушення гемодинаміки (застій у малому та великому колі кровообігу і т.п.), порушення функції органів та обміну речовин виражені у спокої;
період А — початок стадії, порушення гемодинаміки виражене помірно; відмічається порушення функції серця або тільки якогось з його відділів;
період Б — глибокі порушення гемодинаміки, страждає вся серцево-судинна система;
ІІІ — кінцева, дистрофічна недостатність кровообігу; тяжке порушення гемодинаміки, стійкі зміни обміну речовин та функцій органів, необоротні зміни структури тканин та органів.
Варіанти серцевої недостатності:
— зі зниженою фракцією викиду лівого шлуночка (ФВ ЛШ < 40 %);
— зі збереженою фракцією викиду ЛШ (ФВ ЛШ ≥ 40 %).
1.2. Протокол призначений для лікарів загальної практики — сімейних лікарів, лікарів терапевтів дільничних, лікарів-кардіологів, лікарів зі спеціальності «хірургія серця і магістральних судин», лікарів відділень рентгеноендоваскулярної діагностики, медичного персоналу, який бере участь у наданні медичної допомоги пацієнтам із серцевою недостатністю.
1.3. Мета протоколу: Впровадження медико-організаційних та лікувально-діагностичних підходів, які відповідають сучасним положенням доказової медицини, в процес надання медичної допомоги пацієнтам зі стабільною ІХС в Україні.
1.4. Дата складання протоколу — 2016 рік.
1.5. Дата перегляду протоколу — 2020 рік.
1.6. Епідеміологічна інформація
Середній показник поширеності хронічної серцевої недостатності (ХСН) серед дорослого населення, за даними різних країн, становить від 1,5 до 5,5 % (зазначені коливання можуть, зокрема, бути пов’язані з відсутністю уніфікованих міжнародних епідеміологічних критеріїв ХСН). З віком поширеність ХСН прогресивно зростає, становлячи 10 % і більше серед осіб віком понад 70 років.
Захворюваність (кількість випадків уперше діагностованої ХСН протягом року в популяції) коливається від 150 до 500 випадків на 100 тис. населення (0,15–0,5 %), причому серед осіб віком понад 45 років цей показник кожні 10 років подвоюється.
Щонайменше половина хворих на ХСН мають знижену ФВ (СНзнижФВ). Іншу частину становлять пацієнти із збереженою ФВ (СНзбережФВ) ЛШ. Серед останніх, порівняно з пацієнтами із СНзнижФВ, більшою є частка жінок, осіб з артеріальною гіпертензією (АГ), ожирінням та фібриляцією передсердь (ФП).
Найбільш частою етіологічною причиною СН у Європі та США на сьогодні вважають ішемічну хворобу серця (ІХС), яка, за даними епідеміологічних і багатоцентрових клінічних досліджень, діагностується у 60–75 % таких хворих. Є вагомі підстави вважати, що друге місце серед етіологічних факторів ХСН займає системна АГ, проте часте поєднання ІХС і АГ утруднює оцінку справжньої ролі останньої у виникненні ХСН. За статистичними епідеміологічними даними, ІХС та АГ (окремо або у поєднанні) зумовлюють виникнення 75–80 % усіх випадків СН. Про актуальність не адекватно лікованої АГ як етіологічного чинника ХСН для України можуть свідчити дані проведеного у 2011 р. першого національного зрізу ХСН (2800 хворих), згідно з якими 86 % амбулаторних пацієнтів з даним синдромом мають діагноз АГ, яка майже у 2/3 випадків не є контрольованою. Перенесений інфаркт міокарда (ІМ) є найбільш потужним незалежним фактором ризику розвитку ХСН як у загальній популяції, так і серед хворих із АГ. Вагомим фактором ризику розвитку ХСН є також цукровий діабет (ЦД) 2-го типу. Серед інших причин розвитку ХСН провідними є дилатаційна кардіоміопатія (ДКМП) і клапанні вади серця, на інші причини ХСН у розвинених країнах припадає в цілому не більше 5 % випадків.
Прогноз хворих із клінічними проявами ХСН дуже серйозний, більше половини таких пацієнтів помирає протягом подальших 5 років. Клінічний прогноз ХСН є тим гірший, чим вищий ступінь її клінічної тяжкості. Так, показник смертності протягом одного року у пацієнтів І–ІІ ФК за NYHA становить 6–10 %, зростаючи до 25–50 % у пацієнтів із тяжкою (IV ФК за NYHA) ХСН. Пацієнти із симптомною ХСН та збереженою ФВ ЛШ (> 40 %) характеризуються кращою виживаністю (приблизно вдвічі, за даними 5-річного спостереження) порівняно з пацієнтами із ХСН та зниженою ФВ ЛШ.
У великих плацебо-контрольованих клінічних дослідженнях доведено, що тривала блокада ренін-ангіотензинової, симпатоадреналової систем та альдостерону за допомогою їх фармакологічних антагоністів — інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту (ІАПФ) або блокаторів рецепторів ангіо–тензину ІІ (БРА), бета-адреноблокаторів (ББ), антагоністів мінералокортикоїдних рецепторів (АМР) дозволяє уповільнити прогресування ремоделювання ЛШ і системних змін при ХСН, наслідком чого є зменшення або усунення її клінічних симптомів та збільшення тривалості життя хворих. Впровадження сучасних стандартів фармакотерапії ХСН разом із удосконаленням системи медичної допомоги таким хворим дозволяє на 30–50 % зменшити кількість їх госпіталізацій з приводу декомпенсації кровообігу, а також покращити, хоча і меншою мірою, показник їх виживання.
ІІ. Загальна частина
2.1. Особливості процесу надання медичної допомоги
Медична допомога пацієнтам із СН надається на первинному, вторинному (спеціалізована — амбулаторна та стаціонарна) та третинному (високо–спеціалізована — амбулаторна та стаціонарна) рівнях медичної допомоги.
Первинна медична допомога пацієнтам із СН надається лікарями загальної практики — сімейними лікарями та дільничними лікарями-терапевтами в амбулаторіях, амбулаторіях загальної практики — сімейної медицини, сільських лікарських амбулаторіях, в центрах первинної медико-санітарної допомоги, на прийомі у лікаря або в денному стаціонарі за місцем проживання (перебування) пацієнта (номенклатура згідно з наказом МОЗ України від 28.10.2002 р. № 385 «Про затвердження переліків закладів охорони здоров’я, лікарських, провізорських посад та посад молодших спеціалістів з фармацевтичною освітою у закладах охорони здоров’я» та наказу МОЗ України від 05.10.2011 р. № 646 «Порядок медичного обслуговування громадян центрами первинної медичної (медико-санітарної) допомоги»).
Вторинна медична допомога на амбулаторному рівні надається лікарями-кардіологами в діагностичних центрах, поліклініках — центральних міських, міських, центральних районних, районних, у центрах з медичних консультацій та діагностики (консультативно-діагностичних центрах), спеціалізованих медичних центрах (номенклатура згідно з наказом МОЗ України від 28.10.2002 р. № 385).
Вторинна медична допомога на стаціонарному рівні надається у спеціалізованих кардіологічних відділеннях багатопрофільних лікарняних закладів: у багатопрофільних лікарнях (клінічних лікарнях) інтенсивного лікування, лікарнях відновного (реабілітаційного) лікування, лікарнях (клінічних лікарнях) планового лікування, обласних центрах кардіо–логічної допомоги (номенклатура згідно з наказом МОЗ України від 28.10.2002 № 385 та наказом МОЗ України та НАМН України від 24.07.2013 № 621/60 «Про систему кардіологічної допомоги у закладах охорони здоров’я України»).
Третинна медична допомога надається у науково-дослідних установах, кардіохірургічних центрах — регіонального, міжрегіонального, обласного рівня, відділеннях кардіохірургії закладів охорони здоров’я (ЗОЗ), центрах рентгеноендоваскулярної діагностики та лікування з функцією реперфузійних втручань (номенклатура згідно з наказом МОЗ України та НАМН України від 24.07.2013 р. № 621/60, наказом МОЗ України та НАМН України від 11.03.2013 р. № 193/20 «Про систему кардіо–хірургічної допомоги в Україні» та наказом МОЗ України і НАМН України від 18.03.2013 р. № 211/24 «Про організацію і роботу системи з рентгеноендоваскулярної діагностики та лікування у закладах охорони здоров’я України»).
У закладах, що надають первинну медичну допомогу, проводиться основний обсяг заходів щодо профілактики СН — робота з пацієнтом з дотримання засад здорового способу життя та корекції факторів ризику (ФР), у тому числі медикаментозної, а також — обстеження пацієнтів зі скаргами на задишку після невеликих фізичних навантажень, набряки нижніх кінцівок з метою проведення у них диференційної діагностики декомпенсованої ХСН, які потребують надання екстреної допомоги, призначається оптимальна медикаментозна терапія (ОМТ) стабільної ХСН, проводиться моніторинг стану таких хворих — контроль симптомів захворювання та корекції ФР після призначеного лікування — та диспансерне спостереження. Термін «декомпенсована ХСН», або «гостро декомпенсована ХСН» може застосовуватися для характеристики пацієнтів з раніше встановленим діагнозом ХСН, в яких спостерігається погіршення клінічного стану у вигляді явних ознак затримки рідини в організмі з відповідною симптоматикою. В сучасних міжнародних рекомендаціях ці хворі віднесені до категорії гострої СН, яка становить більшість (60–80 %) випадків останньої.
Лікарі та медичні сестри цих закладів здійснюють контроль за виконанням пацієнтом рекомендацій щодо лікування та планового прийому фармакологічних препаратів, у тому числі призначених у закладах вищого рівня надання медичної допомоги після проведення терапевтичних або діагностичних втручань.
Зважаючи на той факт, що матеріально-технічне забезпечення лікаря первинної ланки обмежене щодо засобів, які дозволяють провести верифікацію діагнозу ХСН, рекомендується зосередити увагу на таких важливих для встановлення діагнозу етапах, як:
1. Клінічний огляд пацієнта (детальний анамнез, оцінка даних об’єктивного обстеження).
2. Реєстрація ЕКГ у 12 відведеннях.
3. Ехокардіографія.
При неможливості встановити діагноз СН у закладах первинної ланки пацієнти, після призначення терапії щодо корекції ФР та, за необхідності, ОМТ, направляються до закладів вищого рівня медичної допомоги. Пацієнтам, яким встановлено діагноз СН, проводиться клінічна оцінка стану хворого, основною метою є виділення пацієнтів, які потребують обстеження та лікування у ЗОЗ вищого рівня медичної допомоги. Хворі з гостро декомпенсованою ХСН направляються у заклади вищого рівня надання допомоги за життєвими показаннями у невідкладному порядку.
У закладах вторинного та третинного рівня медичної допомоги надається консультативна допомога та проводяться лікувально-діагностичні заходи, які не можуть бути виконані у закладах первинної медичної допомоги.
У закладах, що надають вторинну амбулаторну медичну допомогу, проводиться основний обсяг заходів щодо верифікації діагнозу СН, її етіології, та клініко-диференційної діагностики, задишки, за результатами клініко-інструментального обстеження, селекція пацієнтів для проведення рентгенендоваскулярних або кардіохірургічних втручань, а також призначення ОМТ або корекція ОМТ, призначеної на рівні первинної ланки, диспансерний нагляд пацієнтів із СН та заходи профілактики ускладнень СН.
До закладів охорони здоров’я, які надають вторинну стаціонарну допомогу, направляються пацієнти при необхідності надання екстреної та невідкладної медичної допомоги при гостро декомпенсованій СН до стабілізації їх стану, проведення обстежень, які потребують короткострокової госпіталізації, та обстежень з метою діагностики СН та/або визначення тактики комплексного лікування при наявності супутніх захворювань із залученням суміжних спеціалістів, встановлення працездатності.
У закладах, що надають третинну медичну допомогу, проводяться високотехнологічні методи обстеження з метою встановлення діагнозу СН та диференційної діагностики клінічних синдромів СН, комплексне лікування гостро декомпенсованої та стабільно тяжкої (III–IV класи за NYHA) ХСН, у т.ч. втручання з використанням сучасних високотехнологічних методів, визначається план лікування та обстеження після проведення інвазивного або оперативного втручання у складних клінічних випадках.
Стратифікація ризику посідає важливе місце у процесі надання медичної допомоги хворим на СН. Тому верифікація рівня ризику може бути проведена лише в установах вторинного та третинного рівнів медичної допомоги. Однак на рівні первинної медичної допомоги доцільно проводити клінічну оцінку у пацієнтів із СН за результатами клініко-інструментального обстеження — з урахуванням їхнього ФК за NYHA, ефективності медикаментозної терапії, наявності супутньої патології, ФР та ступеня їх корекції. До групи високого ризику, зокрема, відносяться пацієнти з СН та некардіальними супутніми патологічними станами.
У випадку, якщо пацієнт потребує проведення високотехнологічних методів діагностики або лікування ХСН, він направляється до закладів вищого рівня надання медичної допомоги у плановому порядку. При наявності резистентної до лікування декомпенсації клінічного етапу пацієнт повинен бути направлений до спеціалізованого медичного закладу у невідкладному порядку. Порядок взаємодії між закладами первинного, вторинного і третинного рівнів медичної допомоги в регіоні визначається локальними протоколами медичної допомоги, у яких визначено клінічний маршрут пацієнта та обсяг лікувально-діагностичних заходів у кожному закладі відповідно до матеріально-технічного та кадрового забезпечення, або відповідними наказами управління охорони здоров’я.
Основними цілями лікування пацієнтів зі встановленим діагнозом СН є подолання її симптомів та ознак, запобігання госпіталізаціям з приводу погіршення клінічного стану та покращення виживання. Зазначеним ефектам, які відображають уповільнення прогресування ХСН, відповідають регрес ремоделювання ЛШ і зменшення концентрації циркулюючих натрійуретичних пептидів (НУП). Бажаними ефектами правильно здійснюваного лікування ХСН також є зростання функціональної спроможності пацієнтів і поліпшення якості їхнього життя.
Важливу роль у лікуванні ХСН відіграє навчання пацієнта, що проводиться у закладах усіх рівнів надання медичної допомоги:
— Пацієнтові у зрозумілій формі надається інформація щодо особливостей розвитку та перебігу захворювання.
— Пацієнта навчають контролювати масу тіла, кількість вживаної рідини, діурез і застосовувати засоби невідкладної допомоги.
— Пацієнтові роз’яснюють, у яких випадках необхідно звертатись за медичною допомогою негайно.
— Пацієнтові надається інформація щодо тактики лікування, ролі дотримання засад здорового способу життя та режиму прийому медикаментів для полегшення симптомів захворювання та покращення прогнозу.
У пацієнтів із СН, чиї симптоми не контролюються за допомогою ОМТ, слід розглянути можливість та доцільність проведення лікування за допомогою імплантованих пристроїв, а також хірургічних методів лікування. Вибір тактики лікування — ОМТ або поєднання ОМТ з інтервенційними або оперативними втручаннями — узгоджується з пацієнтом після консультації з кардіологом-електрофізіологом або серцево-судинним хірургом, або при проведенні консиліуму за участі цих спеціалістів, з урахуванням клінічних симптомів, супутньої патології та очікувань пацієнта. Пацієнт повинен бути проінформований щодо умов проведення втручання, наслідків та необхідності продовження медикаментозної терапії після його проведення.
Всі пацієнти зі встановленим діагнозом СН потребують моніторингу свого стану і повинні перебувати під диспансерним наглядом лікаря. Переважна більшість пацієнтів перебувають під диспансерним наглядом лікаря первинної ланки, пацієнти з ускладненим перебігом СН після стабілізації стану мають, при наявності відповідної матеріально-технічної бази, перебувати під диспансерним наглядом у лікаря-спеціаліста (кардіолога).
ІІІ. Основна частина
3.1. Для закладів, що надають первинну медичну допомогу
3.1.1. Первинна профілактика
Положення протоколу
Первинна профілактика ХСН розглядається з позиції загальної профілактики серцево-судинних захворювань (ССЗ) і полягає у виявленні та корекції доведених етіологічних факторів.
Обґрунтування
Доведено, що ряд захворювань та патологічних станів збільшують ризик розвитку ХСН, але вони піддаються корекції за допомогою модифікації способу життя та фармакотерапії.
Необхідні дії
Медична допомога надається відповідно до УКПМД «Профілактика серцево-судинних захворювань». Діагностика та лікування супутньої патології проводяться згідно з положеннями чинних медико-технологічних документів, затверджених наказами МОЗ України (УКПМД «Артеріальна гіпертензія», «ІХС», «Цукровий діабет» тощо).
3.1.2. Діагностика
Положення протоколу
Клінічне, лабораторне та інструментальне обстеження пацієнтів проводиться з метою:
— встановлення або виключення діагнозу СН;
— виявлення етіологічних факторів розвитку СН;
— виявлення супутньої патології, що негативно впливає на перебіг СН;
— визначення тактики та програми лікування;
— скринінгу пацієнтів, які потребують направлення до ЗОЗ вищого рівня.
Необхідні дії лікаря щодо діагностики СН
Обов’язкові:
1. Проведення клінічного огляду пацієнта, до якого входять:
— збір скарг та анамнезу;
— визначення етіологічних факторів;
— фізикальне обстеження серця, легень, черевної порожнини.
3.1.2.1. Обов’язкові лабораторні обстеження:
— загальний аналіз крові (гемоглобін, еритроцити, лейкоцити, тромбоцити, гематокрит, ШОЕ); загальний аналіз сечі; біохімічні тести: K+, Na+, сечовина крові, креатинін з розрахунком швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ) за формулами ЕРІ-СКD або MDRD, білірубін, печінкові ферменти, глюкоза.
3.1.2.2. Обов’язкові інструментальні обстеження:
— реєстрація ЕКГ у 12 відведеннях;
— ехокардіографія;
— рентгенографія грудної клітки.
3.1.2.3. Остаточна оцінка ймовірності наявності СН та рівня ризику за результатами клінічного огляду та проведених обстежень.
3.1.2.4. Додаткові дослідження за показаннями:
1. Кардіоспецифічні ферменти.
2. Міжнародне нормалізоване відношення.
3. Концентрація сечової кислоти в крові.
4. Загальний білок крові.
5. Тиреотропний гормон.
6. Глікований гемоглобін.
3.1.3. Лікування
Положення протоколу
Мета лікування:
— полегшення симптомів захворювання та якості життя пацієнта;
— покращення прогнозу: запобігання передчасній смерті, ускладненням СН.
Лікування включає:
— навчання пацієнта;
— немедикаментозну корекцію;
— призначення оптимальної медикаментозної терапії (ОМТ) — симптоматичної терапії та препаратів для запобігання ускладненням;
— за необхідності — направлення пацієнта на рівень спеціалізованої та/або високоспеціалізованої допомоги для прийняття рішення щодо проведення реваскуляризації.
Обґрунтування
Існують докази, що своєчасне комплексне призначення ОМТ та немедикаментозних методів лікування знижує темпи прогресування захворювання, частоту розвитку ускладнень і смертність, покращує якість життя пацієнтів.
Необхідні дії лікаря
Обов’язкові:
1. Навчання пацієнта:
1.1. Провести консультування пацієнта із роз’ясненням у доступній формі особливостей розвитку та перебігу захворювання.
1.2. Надати рекомендації щодо змін способу життя та пояснити їхню роль у лікуванні симптомів захворювання та покращенні прогнозу.
1.3. Скласти план лікувально-профілактичних заходів, узгодити з пацієнтом схеми і режим прийому фармакологічних препаратів.
1.4. Надати пацієнтові інформацію щодо важливого значення виконання рекомендацій лікаря та прихильності до лікування для запобігання ускладненням.
1.5. Навчити пацієнта контролювати масу тіла, кількість вжитої рідини, діурез і застосовувати засоби невідкладної допомоги; роз’яснити, коли необхідно звертатись за медичною допомогою.
1.6. Надати інформацію щодо можливої побічної дії препаратів.
1.7. Уточнити, чи зрозумів пацієнт надані рекомендації. Відповісти на запитання пацієнта.
2. Зробити відповідний запис у медичній картці амбулаторного хворого (МКАХ).
3.1.3.1. Медикаментозні методи лікування
Необхідні дії лікаря
Обов’язкові:
Оптимальна медикаментозна терапія ХСН повинна подолати симптоми та ознаки СН, попередити госпіталізацію з приводу погіршення клінічного стану та покращити виживання. Бажаними ефектами правильно здійснюваного лікування ХСН також є зростання функціональної спроможності пацієнтів та поліпшення якості їхнього життя. Обов’язковим є медикаментозне лікування супутніх захворювань, що мають негативний вплив на перебіг ХСН (АГ, цукровий діабет, хронічне обструктивне захворювання легень, хронічні захворювання нирок, анемія тощо), яке проводиться відповідно до чинних медико-–технологічних документів.
3.1.3.1.1. Лікування ХСН
Пацієнтам з ХСН починають медикаментозне лікування, щоб зменшити симптоми та поліпшити прогноз. Лікування пацієнтів з ХСН має здійснюватися необмежено довго під контролем клінічного стану та переносимості лікування.
1. Інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (ІАПФ) показані у поєднанні з ББ усім (за відсутності протипоказань) пацієнтам з клінічними про–явами ХСН (NYHA II–IV), які мають ФВ ЛШ < 40 %.
2. Бета-блокатори (ББ) показані у поєднанні з ІАПФ (за непереносимості останніх — у поєднанні з БРА), усім (за відсутності протипоказань) пацієнтам з клінічними проявами ХСН (NYHA II–IV), які мають ФВ ЛШ < 40 %.
3. Антагоністи мінералокортикоїдних рецепторів (АМР) показані у поєднанні з ІАПФ (за непереносимості останніх — із БРА) та з ББ, усім пацієнтам з клінічними проявами ХСН (NYHA II–IV), які мають ФВ ЛШ ≤ 35 %.
4. Блокатори рецепторів ангіотензину ІІ (БРА) показані у поєднанні з ББ та ІАПФ, усім пацієнтам, які не переносять ІАПФ внаслідок кашлю або ангіо–невротичного набряку. Застосування БРА у поєднанні з ІАПФ та ББ також може бути розглянуте у пацієнтів, які не переносять АМР.
5. Івабрадин показаний пацієнтам із синусовим ритмом та ФВЛШ ≤ 35 %, в яких частота серцевих скорочень (ЧСС) лишається не меншою ніж 70/хв на фоні прийому оптимізованої рекомендованої схеми фармакотерапії, що включає ІАПФ (за непереносимості — БРА), ББ у максимально переносимих дозах та АМР (за непереносимості — БРА). Призначення івабрадину також може бути розглянуто у пацієнтів з ХСН, синусовим ритмом та ФВ ЛШ ≤ 35 %, в яких ЧСС лишається не меншою за 70/хв, які отримують ІАПФ (або БРА), АМР (або БРА), але не переносять ББ.
6. Дигоксин може призначатися:
а) на додаток до ББ, гемодинамічно стабільним пацієнтам з ХСН та персистуючою або постійною формою фібриляцією передсердь (ФП), в яких за допомогою самого лише ББ не вдається досягти адекватного контролю частоти шлуночкових скорочень (ЧШС);
б) пацієнтам з ХСН та персистуючою або постійною формою ФП, які не переносять ББ, з метою контролю ЧШС.
Пацієнтам з ХСН у стані гострої декомпенсації, що мають ФП із високою ЧШС, дигоксин може бути застосований внутрішньовенно інфузійно з метою контролю ЧШС.
Добові дози дигоксину при ХСН за нормального рівня креатиніну плазми становлять 0,125–0,25 мг, а в осіб похилого віку — 0,0625–0,125 мг. Застосування у хворих з ХСН підтримуючої добової дози дигоксину понад 0,25 мг не рекомендується.
7. Діуретики показані незалежно від варіанта СН (зі зниженою або збереженою ФВ ЛШ) декомпенсованим хворим. Адекватне застосування діуретиків у таких пацієнтів дозволяє досягти еуволемічного стану, усунути відповідну клінічну симптоматику та підвищити толерантність до побутових фізичних навантажень. У більшості амбулаторних пацієнтів з ХСН існує потреба у постійній підтримувальній терапії діуретиками з метою запобігання гіперволемії (4.1.12).
При ХСН перевага, як правило, віддається петльовому діуретику. Тіазидні діуретичні засоби зазвичай характеризуються менш потужною дією та є менш ефективними у пацієнтів з нирковою дисфункцією. Втім комбінування тіазидного діуретика з петльовим може бути ефективним внаслідок їхньої синергістичної дії, у подоланні рефрактерного набрякового синдрому.
8. Пероральні антикоагулянти (ПАК) показані таким категоріям пацієнтів з ХСН:
а) з постійною, персистуючою та пароксизмальною формами ФП за наявності факторів ризику тромбоемболій із сумою балів за шкалою CHA2 DS2 VASс ≥ 1;
б) з перенесеним епізодом артеріальної тромбоемболії будь-якої локалізації або венозної тромбоемболії;
в) з візуалізованим(ими) тромбом(ами) у будь-якій з порожнин серця — лише непрямі ПАК (антагоністи вітаміну K);
г) з неоперованим мітральним стенозом — лише непрямі ПАК;
д) з протезованими клапанами серця — лише непрямі ПАК.
Прийом непрямих антикоагулянтів повинен супроводжуватися регулярним моніторингом міжнародного нормалізованого відношення (МНВ), яке має підтримуватися у межах 2,0–3,0, а у хворих з протезованими клапанами серця — 2,5–3,5. Лікування пероральними прямими ПАК (прямі інгібітори Ха-фактора, прямі інгібітори тромбіну) на відміну від непрямих антикоагулянтів не потребує лабораторного контролю показників згортання крові, але має здійснюватися з урахуванням стану ниркової функції та віку пацієнта згідно з інструкціями до їх застосування.
9. Антитромбоцитарні засоби. Ацетилсаліцилова кислота (75–100 мг на добу) та клопідогрель — в комбінації або окремо — показані хворим із ХСН на фоні ІХС з гострим коронарним синдромом, перкутанними втручаннями, стенокардією, перенесеним ІМ — відповідно до чинних стандартів лікування зазначених категорій пацієнтів.
10. Внутрішньовенні препарати заліза, а саме карбоксимальтоза заліза, можуть бути розглянуті у симптомних пацієнтів з ХСН та ФВ ЛШ < 40 %, які мають лабораторні ознаки залізодефіциту (феритин сироватки < 100 мкг/л або феритин сироватки 100–299 мкг/л у поєднанні з насиченням трансферину залізом < 20 %) з метою зменшення клінічної симптоматики, поліпшення переносимості фізичних навантажень та покращення якості життя.
11. Омега-3 поліненасичені жирні кислоти. Їх призначення з метою зниження ризиків смерті та госпіталізації з серцево-судинних причин може бути розглянуте у пацієнтів з симптомною (NYHA II–IV ФК) СНзнижФВ, які отримають ІАПФ (або БРА), ББ та АМР.
12. Медикаментозне лікування пацієнтів з –СНзбережФВ
Єдиного стандарту лікування таких хворих не існує. Принциповий алгоритм допомоги передбачає:
1) адекватне лікування (фармакологічне або хі–рургічне) основного захворювання;
2) адекватне лікування супутньої патології;
3) терапію симптомів та циркуляторних порушень, притаманних СН;
4) застосування діуретиків у пацієнтів з ознаками гіперволемії.
3.1.3.1.2. Лікування супутніх захворювань — медикаментозне та немедикаментозне проводиться відповідно до чинних медико-технологічних документів.
При неефективності ОМТ:
— упевнитись, що пацієнт виконує рекомендації щодо прийому препаратів;
— при необхідності — провести корекцію терапії;
— за відсутності контролю симптомів — направлення до закладів охорони здоров’я, які надають вторинну медичну допомогу.
3.1.4. Диспансерний нагляд
1. Положення протоколу
Зважаючи на серйозний клінічний прогноз ХСН, усі такі пацієнти потребують диспансерного нагляду.
Основними завданнями лікаря при спостереженні пацієнта з ХСН на амбулаторному етапі є якнайдовше підтримання досягнутого у стаціонарі ефекту стабілізації клініко-гемодинамічного стану, запобігання наступним госпіталізаціям з приводу декомпенсації кровообігу та з інших серцево-судинних причин, сприяння досягненню пацієнтом максимально можливої тривалості життя. Це має досягатися шляхом: а) регулярного контролю клінічного стану пацієнта та повноти дотримання ним рекомендацій щодо прийому ліків, способу життя, самодогляду (див. розділ 8) та б) корекції, за необхідності, рекомендованої терапії з урахуванням її переносимості.
Важливе значення має лікування супутніх патологічних станів, насамперед патології бронхолегеневої системи, цукрового діабету, ниркової дисфункції, анемії.
2. Терміни клінічного огляду
1. Після виписки зі стаціонару:
1-й візит — протягом перших 7–14 днів;
2-й візит — через 1 міс. після першого візиту;
3-й візит — через 3 міс.
2. У подальшому:
— за умови задовільного клініко-функціонального стану (NYHA I–II) — кожні 3 місяці;
— при стабільно тяжкій ХСН (NYHA III–IV ФК), якщо пацієнт наразі не потребує стаціонарного лікування — не рідше 1 разу на місяць.
3. Рекомендовані при диспансерному спостереженні процедури
1. Загальноклінічне обстеження, оцінка волемічного статусу.
2. ЕКГ, вимірювання АТ.
3. Контроль та підтримка мотивації дотримання пацієнтом рекомендацій, за необхідності — їх корекція.
4. Лабораторні аналізи:
— K+ та креатинін плазми через 1 тиждень, 1, 3 та 6 міс. з початку прийому ІАПФ (БРА) та/або АМР;
— інші — за рішенням лікаря з урахуванням клінічної ситуації та характеру лікування.
Обґрунтування
Основними завданнями лікаря при спостереженні пацієнта з ХСН на амбулаторному етапі є якнайдовше підтримання досягнутого у стаціонарі ефекту стабілізації клініко-гемодинамічного стану, запобігання наступним госпіталізаціям з приводу декомпенсації кровообігу та з інших серцево-судинних причин, сприяння досягненню пацієнтом максимально можливої тривалості життя. Це має досягатися шляхом: а) регулярного контролю клінічного стану пацієнта та повноти дотримання ним рекомендацій щодо прийому ліків, способу життя, самодогляду та б) корекції, за необхідності, рекомендованої терапії з урахуванням її переносимості.
3.2. Для закладів, що надають вторинну амбулаторну медичну допомогу
3.2.1. Профілактика
Положення протоколу
У закладах, що надають вторинну медичну допомогу, проводяться заходи щодо профілактики виникнення ускладнень ХСН та смерті від ССЗ (вторинна профілактика).
Обґрунтування
Лікарі-кардіологи відіграють важливу роль у підсиленні мотивації пацієнта до виконання вимог щодо здорового способу життя, корекції ФР та прихильності до медикаментозного лікування. Матеріально-технічна база ЗОЗ вторинного рівня дозволяє проводити верифікацію діагнозу СН, виявлення супутньої патології та проводити оцінку ризику, що визначає тактику ведення пацієнтів.
Необхідні дії лікаря
3.2.2. Діагностика
Положення протоколу
Клінічне, лабораторне та інструментальне обстеження пацієнтів проводиться з метою:
— встановлення або верифікації діагнозу СН;
— вибору оптимальної тактики лікування, в т.ч. орієнтовної оцінки клінічного прогнозу, вирішення питання щодо необхідності проведення інвазивного або хірургічного втручання.
Обґрунтування
Верифікація діагнозу СН, орієнтовна оцінка прогнозу пацієнта та виявлення супутньої патології, що негативно впливає на перебіг СН, визначають вибір оптимальної тактики лікування та запобігання ускладненням.
Необхідні дії лікаря щодо діагностики СН
Обов’язкові:
1. Проведення клінічного огляду та обстеження пацієнта, до якого входять:
— збір скарг та анамнезу;
— визначення етіологічних факторів;
— фізикальне обстеження серця, легень, черевної порожнини;
— клінічна оцінка задишки, набрякового синдрому;
— оцінка ефективності лікування, призначеного у ЗОЗ первинної ланки;
— проведення ЕхоКГ, ЕКГ у 12 відведеннях з метою визначення ФВ лівого шлуночка та оцінки регіональної скоротливості, а також виявлення інших патологічних змін серця;
— проведення рентгенографії грудної клітки з метою виявлення застійних явищ у малому крузі кровообігу, розмірів серця, наявність вільної рідини;
— визначення тактики подальшого обстеження пацієнтів для верифікації діагнозу СН та стратифікації ризику;
— проведення додаткових інструментальних та лабораторних обстежень з метою уточнення етіології СН діагностики супутніх захворювань та ефективності корекції СН. Обсяг обстежень визначається індивідуально за результатами клінічного огляду та матеріально-технічних можливостей ЗОЗ. При необхідності проведення обстежень для діагностики СН або визначення рівня ризику, які не можуть бути виконані на рівні вторинної ланки, пацієнт направляється до ЗОЗ, що надають третинну медичну допомогу у плановому або ургентному порядку:
— магнітно-резонансне дослідження серця;
— стрес-ехокардіографія;
— черезстравохідна ехокардіографія;
— комп’ютерна томографія серця;
— холтерівське моніторування ЕКГ;
— тест з фізичним навантаженням;
— концентрація натрійуретичного пептиду у плазмі;
— феритин у плазмі, насичення трансферину залізом.
3.2.3. Лікування
Положення протоколу
У ЗОЗ, що надають вторинну амбулаторну медичну допомогу, призначається лікування пацієнтам із СН, яким було встановлено діагноз вперше, та, при необхідності, проводиться корекція терапії, призначеної на рівні первинної ланки та визначається необхідність проведення реваскуляризації.
Мета лікування:
— полегшення симптомів захворювання;
— покращення прогнозу: запобігання передчасній смерті, ускладненням СН.
Лікування включає:
— навчання пацієнта;
— немедикаментозну корекцію (модифікація способу життя);
— призначення ОМТ — симптоматичної терапії та препаратів для запобігання ускладненням;
— за необхідності — направлення пацієнта на рівень третинної медичної допомоги.
Обґрунтування
Існують докази, що своєчасне комплексне призначення ОМТ та немедикаментозних методів лікування знижує темпи прогресування захворювання, частоту розвитку ускладнень і смертність, покращує якість життя пацієнтів.
Необхідні дії лікаря
Обов’язкові:
1. Навчання пацієнта:
1.1. Провести консультування пацієнта із роз’ясненням у доступній формі особливостей розвитку та перебігу захворювання.
1.2. Надати рекомендації щодо змін способу життя та пояснити їх роль у лікуванні симптомів захворювання та покращенні прогнозу.
1.3. Скласти план лікувально-профілактичних заходів, узгодити з пацієнтом схеми і режим прийому фармакологічних препаратів.
1.4. Надати пацієнтові інформацію щодо важливого значення виконання рекомендацій лікаря та прихильності до лікування для запобігання ускладненням.
1.5. Навчити пацієнта контролювати масу тіла, діурез, кількість вжитої рідини; роз’яснити, коли необхідно звертатись за медичною допомогою.
1.6. Надати інформацію щодо можливої побічної дії препаратів.
1.7. Уточнити, чи зрозумів пацієнт надані рекомендації. Відповісти на запитання пацієнта.
1.8. Зробити відповідний запис у медичній картці амбулаторного хворого (МКАХ).
Бажані:
2. Залучення пацієнта до участі в програмах немедикаментозної корекції: школи здоров’я, програми відмови від тютюнопаління, програми психологічної та фізичної реабілітації тощо (за їх наявності).
3.2.3.1. Медикаментозні методи лікування
За наявності показань пацієнти з ІХС направляються до профільних спеціалістів — для надання медичної допомоги щодо лікування супутньої патології та проведення заходів немедикаментозної корекції — на рівні вторинної ланки або направляються до ЗОЗ вищого рівня надання медичної –допомоги.
3.2.4. Диспансерний нагляд
Положення протоколу
Зважаючи на серйозний клінічний прогноз ХСН, усі такі пацієнти потребують диспансерного нагляду.
Принциповою умовою є наступність у веденні пацієнта лікарями стаціонарного та поліклінічного закладів. Основними завданнями лікаря при спостереженні пацієнта з ХСН на амбулаторному етапі є якнайдовше підтримання досягнутого у стаціонарі ефекту стабілізації клініко-гемодинамічного стану, запобігання подальшим госпіталіза–ціям з приводу декомпенсації кровообігу та з інших серцево-судинних причин, сприяння досягненню пацієнтом максимально можливої тривалості життя. Це має досягатися шляхом: а) регулярного контролю клінічного стану пацієнта та повноти дотримання ним рекомендацій щодо прийому ліків, способу життя, самодогляду; б) корекції, за необхідності, рекомендованої терапії з урахуванням її переносимості.
Важливе значення має лікування супутніх патологічних станів.
Терміни клінічного огляду
1. Після виписки зі стаціонару:
1-й візит — протягом перших 7–14 днів;
2-й візит — через 1 міс. після першого візиту;
3-й візит — через 3 міс.
2. У подальшому:
— за умови задовільного клініко-функціонального стану (NYHA I–II) — кожні 3 місяці;
— при стабільно тяжкій ХСН (NYHA III–IV ФК), якщо пацієнт поки що не потребує стаціонарного лікування — не рідше 1 разу на місяць.
Рекомендовані при диспансерному спостереженні процедури
1. Загальноклінічне обстеження, оцінка волемічного статусу.
2. ЕКГ, вимірювання АТ.
3. Контроль та підтримка мотивації дотримання пацієнтом рекомендацій, за необхідності їх корекція.
4. Лабораторні аналізи:
— K+, креатинін плазми через 1 тиждень, 1, 3 та 6 міс. з початку прийому ІАПФ (БРА) та/або АМР;
— інші — за рішенням лікаря з урахуванням клінічної ситуації та характеру лікування.
Трудова експертиза
Хворі на ХСН клінічних стадій ІІА, ІІБ та ІІІ є непрацездатними.
Рішення щодо працездатності пацієнтів із СН І стадії має прийматися органами медично-трудової експертизи на індивідуальній основі з урахуванням основного захворювання, його клінічного перебігу та характеру трудової діяльності.
Обґрунтування, необхідні дії лікаря — наведені вище. При прогресуванні симптомів захворювання пацієнти високого ризику направляються до ЗОЗ третинного рівня медичної допомоги для проведення інвазивних втручань. За наявності показань пацієнти направляються на госпіталізацію до ЗОЗ, що надають стаціонарну допомогу.
3.3. Для закладів, що надають вторинну стаціонарну медичну допомогу
3.3.1. Профілактика
Положення протоколу
У закладах, які надають вторинну стаціонарну медичну допомогу, проводяться заходи щодо профілактики виникнення ускладнень СН та смерті від ССЗ (вторинна профілактика).
Обґрунтування
Доведено, що лікарі ЗОЗ, які надають вторинну стаціонарну медичну допомогу, мають провідну роль у підсиленні мотивації пацієнта до виконання рекомендацій щодо дотримання засад здорового способу життя, медикаментозної та немедикаментозної корекції ФР та режиму прийому препаратів ОМТ.
3.3.2. Діагностика
Положення протоколу
У ЗОЗ, що надають вторинну стаціонарну медичну допомогу, проводяться обстеження, які не можуть бути виконані в амбулаторних умовах внаслідок тяжкого стану пацієнта — виникнення ускладнень або наявність супутньої патології — або особливостей виконання методики дослідження та проводиться комплексне обстеження за необхідності проведення експертизи працездатності.
Обґрунтування
Верифікація діагнозу СН, уточнення етіології СН, виявлення ФР та супутньої патології, що негативно впливають на перебіг СН, скринінг пацієнтів високого ризику ускладнень та передчасної смерті визначають вибір оптимальної тактики лікування та попередження ускладнень.
Необхідні дії лікаря щодо діагностики СН
Проведення обов’язкових та додаткових інструментальних і лабораторних обстежень з метою діагностики супутніх захворювань та ефективності корекції СН. Обсяг обстежень визначається індивідуально за результатами клінічного огляду та матеріально-технічних можливостей ЗОЗ. При необхідності проведення обстежень для діагностики СН або визначення рівня ризику, які не можуть бути виконані на рівні вторинної ланки, пацієнт направляється до ЗОЗ, що надають третинну медичну допомогу у плановому або ургентному порядку:
— коронарна ангіографія;
— магнітно-резонансне дослідження серця;
— стрес-ехокардіографія;
— черезстравохідна ехокардіографія;
— комп’ютерна томографія серця;
— холтерівське моніторування ЕКГ;
— тест із фізичним навантаженням;
— концентрація натрійуретичного пептиду у плазмі;
— феритин у плазмі, насичення трансферину залізом.
3.3.3. Лікування
Положення протоколу
У ЗОЗ, що надають вторинну стаціонарну медичну допомогу:
— призначається лікування пацієнтам із СН, яким було встановлено діагноз вперше, та, при необхідності, проводиться корекція терапії, призначеної на рівні амбулаторної ланки;
— надається інтенсивна медична допомога пацієнтам з ускладненим перебігом СН до стабілізації їх стану;
— проводяться заходи реабілітації для пацієнтів з ускладненим перебігом захворювання та пацієнтів після проведених інвазивних та оперативних втручань.
3.3.4. Диспансерний нагляд — пацієнтам надають рекомендації щодо плану обстежень та лікування в рамках диспансерного нагляду, який проводиться на рівні первинної або вторинної амбулаторної ланки медичної допомоги (кардіолог, дільничний терапевт, лікар загальної практики — сімейної медицини).
3.4. Для закладів, що надають третинну медичну допомогу
3.4.1. Діагностика
Положення протоколу
У ЗОЗ, що надають третинну медичну допомогу, проводиться обстеження пацієнтів з використанням сучасних високоінформативних методів дослідження, в тому числі методів візуалізації, що не можуть бути виконані у ЗОЗ нижчого рівня, з метою діагностики СН, уточнення її етіології та стратифікації ризику пацієнтів, проводиться комплексне обстеження, при необхідності проведення експертизи працездатності.
Додаткові дослідження за показаннями:
1. Сцинтиграфія міокарда.
2. Ендоміокардіальна біопсія.
3. Однофотонна емісійна комп’ютерна томографія, позитронна емісійна томографія.
4. Катетеризація правих відділів серця.
3.4.2. Лікування
Положення протоколу
У ЗОЗ, що надають третинну медичну допомогу:
— призначається лікування пацієнтам з СН, яким було встановлено діагноз вперше, та, при необхідності, проводиться корекція терапії, призначеної у ЗОЗ, що надають первинну та вторинну медичну допомогу, в т.ч. в ургентному порядку;
— проводиться лікування пацієнтів з використанням сучасних методик — хірургічні та/або ендоваскулярні втручання (кардіоресинхронізуюча терапія, імплантація кардіовертера-дефібрилятора, клапанне протезування, ліво- чи бівентрикулярні допоміжні пристрої, реваскуляризація міокарда, кардіотрансплантація).
3.4.3. Диспансерний нагляд — пацієнтам із СН надаються рекомендації щодо плану обстежень та лікування в рамках подальшого диспансерного нагляду на рівні первинної або вторинної амбулаторної ланки медичної допомоги (кардіолог, дільничний терапевт, лікар загальної практики — сімейної медицини).
/108-1.gif)
/109-1.gif)
/110-1.gif)
/111-1.gif)
/112-1.gif)
/113-1.gif)
/114-1.gif)
/115-1.gif)
/116-1.gif)
/117-1.gif)
/118-1.gif)
/119-1.gif)
/120-1.gif)
/121-1.gif)
/121-2.gif)
/122-1.gif)
V. Ресурсне забезпечення виконання протоколу
5.1. Вимоги для установ, які надають первинну медичну допомогу
5.1.1. Кадрові ресурси
Лікар загальної практики — сімейний лікар, який має сертифікат, пройшов післядипломну підготовку в дворічній інтернатурі або на 6-місячному циклі спеціалізації; лікар-терапевт дільничний, медична сестра загальної практики.
5.1.2. Матеріально-технічне забезпечення
Оснащення. Тонометр з набором манжет, фонендоскоп, ваги медичні, ростомір та інше відповідно до Табеля оснащення.
5.2. Вимоги для установ, які надають вторинну –медичну допомогу
5.2.1. Кадрові ресурси
Лікарі — спеціалісти з внутрішніх хвороб, кардіології, ендокринології, неврології, нефрології, хірургії серця та магістральних судин, які мають відповідний сертифікат, пройшли післядипломну підготовку в дворічній інтернатурі та на 3–6-місячному циклі спеціалізації; психолог, соціальний працівник, медична сестра загальної практики.
5.2.2. Матеріально-технічне забезпечення
Оснащення. Апарати для вимірювання артеріального тиску з набором манжет, фонендоскоп, система холтерівського моніторування, аналізатор біохімічний, електрокардіограф для реєстрації в 12 відведеннях, апарат для ультразвукового дослідження серця та судин та інше відповідно до Табеля оснащення.
VІ. Індикатори якості медичної допомоги
Форма № 025/о — Медична карта амбулаторного хворого (форма № 025/о), затверджена наказом МОЗ України від 14 лютого 2012 року № 110 «Про затвердження форм первинної облікової документації та інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров’я незалежно від форми власності та підпорядкування», зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 р. за № 661/20974.
Форма № 030/о — контрольна карта диспансерного нагляду (форма 030/о), затверджена наказом МОЗ України від 14 лютого 2012 року № 110 «Про затвердження форм первинної облікової документації та інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров’я незалежно від форми власності та підпорядкування», зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 28.04.2012 року за № 661/20974.
6.1. Перелік індикаторів
6.1.1. Наявність у лікаря загальної практики — сімейного лікаря локального протоколу ведення пацієнта з СН.
6.1.2. Наявність у закладі охорони здоров’я, що надає спеціалізовану (високоспеціалізовану) медичну допомогу, локального протоколу ведення пацієнта з СН.
6.1.3. Відсоток пацієнтів з СН, для яких отримано інформацію про медичний стан протягом звітного періоду.
6.1.4. Відсоток пацієнтів з СН, яким призначені інгібітори АПФ або БРА.
6.1.5. Відсоток пацієнтів з СН, яким призначені бета-блокатори.
6.2. Паспорти індикаторів якості медичної допомоги
VII. Перелік літературних джерел, використаних при розробці уніфікованого клінічного протоколу медичної допомоги
1. Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах «Серцева недостатність».
2. Наказ МОЗ України від 08.04.2014 р. № 252 «Про затвердження шостого випуску Державного формуляра лікарських засобів та забезпечення його доступності».
3. Наказ МОЗ України від 27.12.2013 р. № 1150 «Про затвердження Примірного табеля матеріально-технічного оснащення Центру первинної медичної (медико-санітарної) допомоги та його підрозділів».
4. Наказ МОЗ України від 28.09.2012 р. № 751 «Про створення та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги в системі Міністерства охорони здоров’я України», зареєстрований в Міністерстві юстиції України 29.11.2012 р. за № 2001/22313.
5. Наказ МОЗ України від 14.02.2012 р. № 110 «Про затвердження форм первинної облікової документації та інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров’я незалежно від форми власності та підпорядкування», зареєстрований у Міністерстві юстиції України за № 661/20974 від 28.05.2012 р.
6. Наказ МОЗ України від 31.10.2011 р. № 734 «Про затвердження табелів оснащення медичною технікою та виробами медичного призначення структурних підрозділів лікарні планового лікування».
7. Наказ МОЗ України від 02.03.2011 р. № 127 «Про затвердження примірних табелів оснащення медичною технікою та виробами медичного призначення центральної районної (районної) та центральної міської (міської) лікарень».
8. Наказ МОЗ України від 17.11.2010 р. № 999 «Про затвердження форм звітності та медичної облікової документації служб швидкої та невідкладної медичної допомоги України», зареєстрований Міністерством юстиції України за № 147/18885 від 03.02.2011 р.
9. Наказ МОЗ України від 15.04.2008 р. № 199 «Про затвердження Порядку застосування методів психологічного і психотерапевтичного впливу», зареєстрований Міністерством юстиції за № 577/15268 від 03.07.2008 р.
10. Наказ МОЗ України від 28.10.2002 р. № 385 «Про затвердження переліків закладів охорони здоров’я, лікарських, провізорських посад та посад молодших спеціалістів з фармацевтичною освітою у закладах охорони здоров’я», зареєстрований Міністерством юстиції за № 892/7180 від 12.11.2002 р.
11. Наказ МОЗ України від 23.02.2000 р. № 33 «Про штатні нормативи та типові штати закладів охорони здоров’я».
12. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2016.
13. 2013 ACC/AHA HFSA Guideline for the Mana–gement of Heart Failure (Update 2016).
14. Chronic heart failure quality standard (NICE QS9).