Международный неврологический журнал 1 (87) 2017
Вернуться к номеру
Клинический случай синдрома Лея у ребенка раннего возраста
Авторы: Самойленко И.Г.(1), Хапченкова Д.С.(1), Ткаченко Е.В.(2), Соколова Ю.В.(2)
1 - Донецкий национальный медицинский университет, г. Лиман, Украина
2 - КМУ «Детское территориальное медицинское объединение», г. Краматорск, Украина
Рубрики: Неврология
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Резюме
У статті наведена інформація щодо причин, поширеності, клінічних проявів, методів діагностики та лікування мітохондріальних захворювань. Описано власне клінічне спостереження дитини з синдромом Лея.
В статье представлена информация об этиологии, распространенности, клинических проявлениях, методах диагностики и лечения митохондриальных заболеваний у детей. Описано собственное клиническое наблюдение ребенка с синдромом Лея.
The mitochondrial diseases are the group of pathological conditions associated with a deficiency of intracellular energy due to genetic, structural and biochemical defects in mitochondria, clinically occurring with a damage of the central nervous system, the cardiovascular system, the musculoskeletal system, the gastrosintestinal tract. They are the result of nuclear deoxyribonucleic acid (DNA) point mutations, deletions or rearrangements of the mitochondrial DNA. The MELAS (Mytochondrial Encephalomyopathy, Lactic Acidosis, Stroke-like episodes); Kearns-Sayre syndrome (ophthalmoplegia, retinitis pigmentosa, atrioventricular block); NARP (Neuropathy, Ataxia, Retinitis Pigmentosa); MERRF (Myoclonic Epilepsy with Ragged Red Fibres); Leigh syndrome are the most common mitochondrial diseases associated with the damage of the central nervous system, and caused by mutations of specific part of the mitochondrial DNA. The first manifestations of mitochondrial diseases are clinically nonspecific and uninformative. The affection of the nervous system begins from respiratory and neuro distress-syndromes, disorders of mental and static-motor development with the loss of acquired skills and the development of myoclonic convulsions, ataxia, spasticity atony, ptosis and external ophthalmoplegia, dizziness, hemianopsia, stroke-episodes, peripheral neuropathy, paresis in 100 % of observed patients, notes increasing of muscle weakness, occurrence of vomiting and a headache, myalgia, muscle weakness and hypotonia with a muscle atrophy. The incidence of hearing loss in patients with mitochondrial diseases is 70 %. It is also characterized by disorders of the vision: retinitis pigmentosa, cataract, corneal opacity, optic atrophy. The liver damage manifests in the form of the progressive hepatomegaly, fibrosis and of the liver failure. Endocrine disorders are manifested of the growth retardation and bone age and puberty, hypoglycemia, diabetes insipidus and diabetes mellitus, the growth hormone deficiency, hypothyroidism, hypoparathyroidism, hyperaldosteronism, hypothalamic-pituitary failure. Gastrointestinal disorders are appeared with a vomiting, especially after physical exercises, the сyclic vomiting syndrome, the periodic diarrhea, the pancreatic insufficiency. A diagnostic plan of examining patients with mitochondrial diseases includes: an assessment of physical development, the study of the condition of internal organs, endocrinological examination, analysis of mental, speech and motor functions, the study of neurological status, neurosonography, echoencephalography, electroneuromyography, computed tomography and/or magnetic resonance imaging of the brain, a heart examination, ophthalmological examination, assessment of hearing. The genetic study of the mitochondrial DNA extracted from the blood cells is performed to determine specific mutations in patients with a correct phenotype. Prescription and use of drugs, directed to the energy defect correction, vitamin complexes are mandatory in the treatment of the mitochondrial diseases. Leigh syndrome is a type of the mitochondrial diseases, a progressive neurodegenerative disease. Leigh syndrome predominantly debuts in the early childhood. The most common first manifestations of this disease are disturbance of feeding, recurrent episodes of the unexplained vomiting, refusal of eating, sucking weakness. The neurological disorders are characterized by the gradual beginning, manifested with diffuse muscular hypotonia, loss of previously acquired motor skills, extrapyramidal and cerebellar symptoms. The oculomotor disturbances, bulbar syndrome, dysarthria, seizures, respiratory disorders of central origin, including episodes of apnea and irregular hyperpnoea, are frequent in Leigh syndrome. Leigh syndromes course is steadily progressing, sometimes undulating and leads to death within a few years after the beginning of the disease. The article described own clinical observation of the patient with Leigh syndrome. The first manifestations of this disease, data of laboratory and genetic researches of a child are described.
Ключевые слова
діти; мітохондріальні захворювання; синдром Лея
дети; митохондриальные заболевания; синдром Лея
infants; mitochondrial diseases; Leigh syndrome
Митохондриальные заболевания (МЗ) — группа патологических состояний, связанных с дефицитом внутриклеточной энергии вследствие генетических и структурно-биохимических дефектов в митохондриях, клинически протекающих с поражением центральной нервной системы (ЦНС), сердечно-сосудистой (ССС), костно-мышечной системы, желудочно-кишечного тракта [1, 2].
Так, по данным Ю.Е. Вельтищева и соавторов, описано около 40 клинических форм МЗ, идентифицирован молекулярно-генетический и биохимический дефект в митохондриях, определен тип наследования. Часто встречающиеся МЗ являются следствием точечных мутаций ядерной ДНК и наследуются по материнской линии, другие могут быть обусловлены делециями или перестройками митохондриальной ДНК, носят спорадический характер, не наследуются [3].
Наиболее распространенные митохондриальные цитопатии, связанные с поражением ЦНС и обусловленные мутациями специфической части митохондриальной ДНК: MELAS — Mytochondrial Encephalopathy, Lactatacidosis, Stroke like spisodes (митохондриальная энцефалопатия, миопатия, лактат-ацидоз, инсультоподобные эпизоды); syndrom T. Kearns — G. Sayre (Кернса — Сейра) — oftalmoplegy externe pigmentosa retinitis, atrioventricular block (офтальмоплегия, пигментный ретинит, атриовентрикулярная блокада); NARP — Neuropathy, Ataxy, Retinitis Pigmentase (невропатия, атаксия, пигментный ретинит); MERRF — Myоcoclonic Epilepsy with Regged Red Fibers (миоклонус-эпилепсия с разорванными красными волокнами); некротизирующая энцефаломиопатия (Leigh syndrome — синдром Лея) и др. [4].
Первые проявления МЗ клинически малоинформативны и неспецифичны, что затрудняет раннюю диагностику данной патологии в практике педиатра и невролога. У детей грудного возраста заболевание начинается с отставания статомоторных функций и/или психоречевого развития, появления слабости, утомляемости, дискоординации движений, приобретая симптомы так называемой митохондриальной энцефаломиопатии [1]. Поражение ЦНС дебютирует развитием респираторного и нейродистресс-синдромов, нарушением психического и статомоторного развития с утратой приобретенных навыков, развитием миоклонических судорог, атаксии, спастичности или атонии, птоза и наружной офтальмоплегии, головокружения, гемианопсии, инсультоподобных эпизодов, периферической нейропатии, парезов в 100 % случаев, отмечается усиление мышечной слабости, появление рвоты и головной боли, миалгии, мышечной слабости с гипотонией и атрофией мышц. Такая мультисимптомность МЗ затрудняет диагностику и тактику ведения пациента. По данным украинских и зарубежных авторов, констатируются поражения ССС в виде аритмий и блокад, что обращает внимание педиатра и детского кардиолога [2, 5].
В практике детского отоларинголога примерно у 70 % пациентов с МЗ констатируется снижение слуха. Также характерны нарушения со стороны зрения: пигментная дегенерация сетчатки, катаракта, помутнение роговицы, атрофия зрительных нервов. Поражение печени в виде прогрессирующей гепатомегалии, фиброза и развития печеночной недостаточности. Эндокринные нарушения проявляются задержкой роста, костного возраста и полового созревания, гипогликемией, сахарным и несахарным диабетом, дефицитом гормона роста, гипотиреозом, гипопаратиреозом, гиперальдостеронизмом, гипоталамо-гипофизарной недостаточностью. Желудочно-кишечные расстройства — повторные рвоты, особенно после физической нагрузки, ацетонемические состояния, периодическая диарея с признаками панкреатизма [6]. Все вышеперечисленные клинико-лабораторные данные ставят определенные диагностические задачи перед врачами-педиатрами и детскими неврологами.
Впервые столкнувшись с таким ребенком, врач-педиатр составляет план его клинического обследования, который при предположении о МЗ включает: оценку физического развития, исследование состояния внутренних органов, эндокринологическое обследование, анализ психоречевых и моторных функций, изучение неврологического статуса, данные нейросонографии, эхоэнцефалоскопии, электронейромиографии (ЭНМГ), компьютерного топографического и/или магнитно-резонансного исследования (МРТ) головного мозга, обследование ССС, офтальмологическое обследование, оценку слуха [1].
По данным Е.А. Николаева, основным биохимическим признаком митохондриальной дисфункции является лактат-ацидоз, возможно также сочетание с гиперпируватацидемией [7]. Выявляется также высокое содержание молочной и пировиноградной кислот в ликворе. Для обнаружения повышенного уровня молочной кислоты в крови проводят глюкозотолерантный тест, тест с физической нагрузкой, временное голодание. S. DiMauro определил значимость соотношения концентрации молочной и пировиноградной кислот в крови, а также отметил повышение в крови кетоновых тел с увеличением соотношения β-гидроксимасляной и ацетоуксусной кислот [8].
Генетическое исследование митохондриальной ДНК, выделенной из клеток крови, проводится для определения носительства конкретных мутаций у больных с четким фенотипом. При отсутствии мутаций в лимфоцитах исследуют биоптат скелетных мышц на наличие митохондриальной ДНК микроскопически, энзимологически и иммунологически, а также проводят молекулярно-генетический анализ [9].
По данным отечественных и зарубежных исследователей, терапия МЗ начинается с диеты, исключающей длительные промежутки между приемами пищи. Обязательным является назначение препаратов, направленных на коррекцию энергетического дефекта, витаминных комплексов [10, 11]. Считаем, что трудность диагностики и тактика ведения такого пациента предполагают 3-й уровень оказания помощи клинико-диагностического и лечебного характера.
Одним из видов МЗ является синдром Лея, прогрессирующее нейродегенеративное заболевание с ранним дебютом и специфической картиной патоморфологических изменений. Впервые это заболевание описано D. Leigh в 1951 году, характеризуется генетической гетерогенностью, обусловленной мутацией как ядерных, так и митохондриальных генов. У больных выявляются изменения генов субъединиц I, IV и V комплексов дыхательной цепи, генов транспортных РНК валина, лизина и триптофана; мутации ядерных генов субъ–единиц I–III комплекса дыхательной цепи, субъединиц пируватдегидрогеназы, белков внутренней митохондриальной мембраны и коэнзима Q10. Тип наследования генетически гетерогенных форм заболевания различен: аутосомно-рецессивный, Х-сцепленный рецессивный, митохондриальный [8, 12].
При обследовании в тканях у подавляющего большинства пациентов с синдромом Лея находят генерализованное снижение активности IV комплекса дыхательной цепи митохондрий — цитохромоксидазы [13], причем в этих случаях заболевание характеризуется аутосомно-рецессивным наследованием. Указанный энзимный комплекс состоит из 13 субъединиц, из которых 3 кодируются митохондриальной ДНК, а 10 — ядерной ДНК [14]. Детальные молекулярно-генетические и биохимические исследования показали, что фенотипические проявления заболевания в этих случаях связаны с дефектами нового класса генов, обозначенных как SURF-гены (surfeit-гены) [15]. Они представляют собой особо важные гены, продукты которых необходимы для обеспечения жизнеспособности любых типов клеток организма. У человека этот кластер включает 6 генов — от SURF1 до SURF6, расположенных на длинном плече хромосомы 9, в локусе 9q34. Продукт гена SURF1 — MITPROT-белок (mitochondrian protein), состоящий из 300 аминокислот, локализуется на внутренней мембране митохондрий и участвует в функционировании дыхательной цепи, в том числе влияет на биогенез и активность цитохромоксидазы.
Описанные Е.Л. Дадали и соавторами мутации гена SURF1 приводят к снижению активности этого комплекса дыхательной цепи, что обусловливает нарушение транспорта электронов. На основании результатов молекулярно-генетического анализа с применением полимеразной цепной реакции и метода анализа конформационного полиморфизма однонитевой ДНК SSCP (single strand conformation polymorphysm) был выявлен полиморфизм в гене SURF1 и приведено около 40 различных типов мутаций, ведущих к синдрому Лея [16].
Д.А. Харламов и соавторы показали, что синдром Лея дебютирует преимущественно в раннем детском возрасте. Развитию заболевания могут предшествовать вакцинация, перенесенные инфекционные заболевания. Наиболее частыми первыми проявлениями данной патологии являются нарушение вскармливания, повторные необъяснимые эпизоды рвоты, отказ от еды, слабость сосания. Неврологические расстройства характеризуются постепенным началом, проявляются диффузной мышечной гипотонией, утратой ранее приобретенных двигательных навыков, экстрапирамидными и мозжечковыми симптомами. Часто развиваются глазодвигательные нарушения, бульбарный синдром, дизартрия, эпилептические приступы, нарушения дыхания центрального генеза, включая эпизоды апноэ и нерегулярного гиперпноэ [17]. Течение синдрома Лея неуклонно прогрессирующее, иногда волнообразное, которое приводит к летальному исходу через несколько лет после начала болезни; эпизоды ухудшения связаны с перенесенными интеркуррентными заболеваниями. Реже у детей наблюдается острая манифестация с быстрым фатальным исходом [7, 16].
Так, S. DiMauro и E.A. Schon определили лактат-ацидоз с повышенным уровнем молочной и пировиноградной кислот в крови и ликворе как основной биохимический признак синдрома Лея. Также имеют место органическая ацидурия, снижение содержания карнитина [8]. Заболевание, редко встречающееся в практике педиатра, невролога, врача семейного профиля, привлекло наше внимание тяжестью диагностики и тактикой ведения пациента, находившегося в нашем отделении.
Представляем собственное клиническое наблюдение. Пациентка Б. поступила в отделение в возрасте 3 лет 3 месяцев с жалобами на утрату двигательных навыков, задержку психического развития, повторную рвоту до 4 раз в сутки, вялость, снижение аппетита. Из анамнеза жизни известно, что ребенок рожден от 3-й беременности, протекавшей с угрозой прерывания в раннем сроке. У матери во время беременности отмечалась вегетососудистая дисфункция по смешанному типу, кандидоз. От 3-х срочных родов с нормальной массой тела и ростом при рождении; оценка по шкале Апгар 9–10 баллов. Ребенок находился на грудном вскармливании до 4 месяцев. Прививки проводились в соответствии с календарем. До года в развитии не отставала, наблюдалась педиатром. Старшие дети в семье здоровы. Перенесенные заболевания: внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония, энтероколит в 1,5 и 3 года соответственно. Аллергологический и семейный анамнез не отягощен.
Из анамнеза болезни известно, что девочка к 1-му году самостоятельно не ходила, наблюдалась и получала лечение амбулаторно у невролога по поводу синдрома мышечной гипотонии. В возрасте 1 года 3 месяцев консультирована эндокринологом — констатирован гипертрихоз. В 1 год 8 месяцев родители ребенка обратились к неврологу — ребенок перестал самостоятельно сидеть, стоять у опоры, не передвигается, появились зрительные нарушения. Неврологический статус: контактна, произносит слова, игрушки берет неуверенно, играет. D = S. Движение глазных яблок в полном объеме, общая гипотония. Сухожильные рефлексы снижены, с ног — не вызываются. Сидит, «круглая» спина. Затем в течение двух последующих дней состояние ухудшилось, при повторном осмотре невролога — взгляд фиксирует, быстро устает, слабость отведения с двух сторон, расходящееся косоглазие, элементы вертикального нистагма и крупноразмашистого горизонтального нистагма, общая гипотония, сухожильные рефлексы резко снижены. С диагнозом «синдром мышечной гипотонии, вялый тетрапарез (не исключен дебют нервно-мышечной патологии, наследственно-обменной патологии)» направлена в медико-генетический центр.
В возрасте 2 лет девочка осмотрена неврологом в медико-генетическом центре: продуктивному контакту не доступна, говорит 5–10 слов, речь дизартрична, поперхивания, запах ацетона изо рта. Кожные покровы бледные, светлые волосы, голубоглазая. Выраженный гипертрихоз в области задней поверхности шеи, спины, конечностей, отмечены стигмы лицевого дисморфизма. Голову удерживает неуверенно, D = S, глазные яблоки «плавающие», расходящееся косоглазие, горизонтальный нистагм, взгляд не фиксирует. Диффузная мышечная гипотония, мышечная сила в конечностях до 3 баллов, сухожильные рефлексы с конечностей и брюшные не вызываются. Сама не сидит, стоит с поддержкой за две руки, рекурвация в коленных суставах, не перешагивает.
При поступлении в стационар в неврологическом статусе: знает близких, узнает их голоса по телефону, говорит нечетко — отдельными фразами, эхолалия. Игрушки, вложенные в руку, ощупывает. Умеренно выраженный гипертрихоз, длинные светлые волосы. Выражен кифосколиоз грудного отдела позвоночника, короткая шея. Одышка в покое до 36 в 1 минуту, вынужденное положение лежа на спине. Лицо симметричное. Зрачки D = S, нистагм, за предметом не следит. Симптом угрозы отрицательный. Амавроз. Корнеальные рефлексы вызываются. Мягкое небо фонирует слабо. Мышечный тонус снижен, мышечная сила оценена в 2–3 балла. Стопы в эквинусной установке. Сухожильные рефлексы вызываются, непостоянно. Опора на ноги слабая, быстро истощается.
В отделении ребенок обследован: общий анализ крови и общий анализ мочи — без особенностей. Биохимический анализ крови: билирубин, трансаминазы, сахар крови — в норме. Обращает на себя внимание повышенный уровень лактата — до 3,85 ммоль/л (при норме 0,9–2,0), а также высокие показатели пирувата — 0,20 ммоль/л (при норме 0,05–0,1 ммоль/л). ЭНМГ: признаки диффузной аксональной демиелинизирующей полинейропатии и радикулопатии с обеих сторон. Электроэнцефалография — на фоновой записи (при открытых глазах) полиморфная Ѳ активность 5–6 Гц с включением бета-активности. Прослеживаются вспышки 2–3-фазных острых волн в лобно-теменно-затылочно-височных отведениях. Электрокардиография: ритм синусовый, частота сердечных сокращений (ЧСС) — 170 ударов в 1 минуту. Вертикальное положение электрической оси сердца. Снижение вольтажа, синусовая тахикардия. При проведении эхокардиографии: дополнительная хорда в полости левого желудочка. Проведенное ультразвуковое исследование органов брюшной полости выявило умеренные реактивные изменения эхо-структуры поджелудочной железы. Девочка осмотрена окулистом, диагностирована частичная атрофия дисков зрительных нервов обоих глаз, горизонтальный нистагм.
На МРТ головного мозга обнаружено симметричное билатеральное поражение чечевицеобразных ядер, субкортикального белого вещества, медиальных отделов гемисфер мозжечка; в обеих гемисферах в белом веществе головного мозга определяются множественные очаги овальной и округлой формы. Выдано заключение: МРТ-признаки митохондриальной энцефалопатии, объемных изменений головного мозга не выявлено. Определение частых мутаций в гене SURF1 — в анализе ДНК обнаружена частичная мутация с.845_846delCT в гомозиготном состоянии. Диагноз «синдром Лея» подтвержден на молекулярно-генетическом уровне. На рентгенограмме позвоночника деструктивно-травматических изменений не выявлено. Ребенок осмотрен логопедом — констатирована дизартрия. Консультирована психиатром, установлена задержка психического развития.
В отделении получала следующее лечение: кортексин, цитофлавин, рибоксин, карнитин, янтарин, АТФ-лонг, нейровитан, массаж, лечебная физкультура. На фоне проводимой терапии состояние незначительно улучшилось: исчез нистагм, лучше держит голову, сидит на руках у матери. Выписана под наблюдение невролога, педиатра; рекомендовано курсами прием АТФ-лонг, карнитина, янтарина, нейровитана, продолжить массаж.
В возрасте 4 лет 6 месяцев поступила в реанимационное отделение с жалобами матери на отсутствие сознания, цианоз носогубного треугольника, запах ацетона изо рта. Объективно: состояние крайне тяжелое, без сознания. В течение недели субфебрильно лихорадит. На болевые раздражители реагирует слабыми движениями головы и рук. Фотореакция зрачков содружественная, замедлена. Расходящееся косоглазие, среднеразмашистый нистагм. Кожные покровы чистые, отмечается цианоз носогубного треугольника. Слизистые бледно-розовые, чистые. Фонации и глотания нет. Менингеальные рефлексы отрицательные. Отмечаются периодические апноэ. Одышка с частотой дыханий 38 в 1 минуту, участие межреберных промежутков в акте дыхания. Дыхание «клокочущее», дистанционные хрипы. Деятельность сердца ритмичная, тоны умеренно приглушены, учащены, ЧСС — 146 ударов в 1 минуту. Сатурация кислорода снижена — 91 %. В крови выявлен лейкоцитоз до 18,5 г/л, ацетон в моче ++++, гипергликемия до 10 ммоль/л. Несмотря на проводимую терапию, состояние прогрессивно ухудшалось, на 2-е сутки констатирована биологическая смерть.
С учетом клинической симптоматики, биохимических показателей и генетического обследования установлен диагноз «митохондриальная энцефалопатия — синдром Лея: спастический тетрапарез, вторичная полинейропатия, частичная атрофия дисков зрительных нервов обоих глаз, горизонтальный нистагм, расходящееся косоглазие, задержка психоречевого развития, дизартрия; внебольничная двусторонняя нижнедолевая пневмония, ДН-3».
Таким образом, синдром Лея является редким митохондриальным заболеванием детей раннего возраста, характеризуется поражением нервной системы, глазодвигательными и дыхательными нарушениями, повышением лабораторных маркеров (лактат, пируват) и генетически выявляемыми мутациями, с неуклонно прогрессирующим течением и летальным исходом. Однако прижизненная верификация диагноза, тактика ведения пациента остается актуальной в практической работе. Ранняя диагностика митохондриальных цитопатий может способствовать своевременному назначению лечения, изменению характера течения заболевания, позволит выявить наследственную отягощенность по данному заболеванию. Обсуждаемая патология является междисциплинарной проблемой, поэтому не только невролог может предположить данный диагноз. Считаем необходимым отметить, что педиатрам, неврологам и семейным врачам следует у пациентов с повторной рвотой, длительной мышечной гипотонией, утратой навыков и отставанием в развитии исключать митохондриальную дисфункцию.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии какого-либо конфликта интересов при подготовке данной статьи.
Список литературы
1. Martikainen M.H. Mitochondrial disease: mimics and chameleons / M.H. Martikainen, P.F. Chinnery // Pract. Neurol. — 2015. — Vol. 15(6). — Р. 424-435.
2. Евтушенко С.К. Энцефалокардиомиопатия как базисный синдром митохондриальных заболеваний у детей / С.К. Евтушенко // Таврический медико-биологический вестник. — 2008. — Т. 11, № 2. — С. 122-126.
3. Вельтищев Ю.Е. Митохондриальные болезни // Наследственные болезни нервной системы / Под ред. Ю.Е. Вельтищева, П.А. Темина. — М.: Медицина, 1998. — С. 346-469.
4. Сухоруков В.С. Очерки митохондриальной патологии / В.С. Сухоруков. — М.: Медпрактика-М, 2011. — 288 с.
5. Sarnat H.B., Menkes J.H. Mitochondrial encephalomyopathies. Ch. 2. // Child Neuroloy / Menkes J.H., Sarnat H.B., Maria B.L. — 7th ed. — Philadelphia-Baltimore: LippincottWilliams & Wilkins, 2006. — Р. 143-161.
6. Казанцева Л.З. и др. Основные методы лечения детей, страдающих митохондриальными заболеваниями: Пособие для врачей // Метод. указ. № 99/160. — М., 2001.
7. Николаева Е.А. Болезнь Лея, обусловленная мутацией гена SURF1: диагностика и подходы к терапевтической коррекции / Е.А. Николаева, М.И. Яблонская, П.Г. Барсукова, Е.Ю. Захарова, И.М. Новикова, П.В. Новиков // Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 2006. — № 2. — С. 27-30.
8. DiMauro S. Mitochondrial respiratory-chain diseases / S. DiMauro, E.A. Schon // New Eng. J. Med. — 2003. — Vol. 348. — P. 2656-2668.
9. Siciliano G. Functional diagnostics in mitochondrial diseases / G. Siciliano, L. Volpi, S. Piazza, G. Ricci, M. Mancuso, L. Murri // Biosci. Rep. — 2007. — Vol. 27(1–3). — Р. 53-67.
10. Мітохондріальні хвороби (метод. рекомендації) / Є.А. Гречаніна, Ю.Б. Гречанін. — Харків, 2013. — 56 с.
11. Koga Y. MELAS and L-arginine therapy / Y. Koga, Y. Akita, J. Nishioka, S. Yatsuga, N. Povalko, K. Katayama, T. Matsuishi // Mitochondrion. — 2007. — Vol. 7(1–2). — Р. 133-139.
12. Tiranti V. Mutations of SURF1 in Leigh disease associated with cytochrome C oxidase deficiency / V. Tiranti, K. Hoertnagel, R. Carrozo et al. // Am. J. Hum. Genet. — 1998. — Vol. 63. — P. 1609-621.
13. Zeviani M. Neurological presentations of mitochondrial diseases / M. Zeviani, B. Berragnolio, G. Uziel // J. Inherit. Metab. Dis. — 1996. — Vol. 19. — P. 504-520.
14. Taanman J.W. Human cytochrome c oxydase: structure, function, and deficiency / J.W. Taanman // J. Biochem. Biomembr. — 1997. — Vol. 9. — P. 151-153.
15. Zhu Z. SURF1, encoding a factor involved in the biogenesis of cytochrome c oxidase, is mutated in Leigh syndrome / Z. Zhu, J. Yao, T. Johns et al. // Nature Genet. — 1998. — Vol. 20. — P. 337-343.
16. Дадали Е.Л. Синдром Ли, обусловленный мутациями в гене SURF1: клинические и молекулярно-генетические особенности / Е.Л. Дадали, Г.Е. Руденская, Е.А. Николаева, Л.М. Колпакчи, Е.Ю. Захарова, Е.С. Ильина, С.В. Михайлова, Н.А. Пичкур, И.Д. Федонюк, П.Г. Цыганкова, Г.Н. Матюшенко // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2010. — № 1. — С. 25-32.
17. Харламов Д.А. Подострая некротизирующая энцефаломиопатия / Д.А. Харламов, В.С. Сухоруков, Е.Ю. Захарова, Е.С. Ильина, С.В. Михайлова, А.В. Лузин, П.Г. Цыганкова, Е.А. Балина // Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 2009. — № 6. — С. 58-63.