Международный неврологический журнал 2 (88) 2017
Вернуться к номеру
Арт-терапия в комплексном лечении больных с хроническими психоневрологическими заболеваниями
Авторы: Осокина О.И., Путятин Г.Г., Селезнева С.В., Нестеренко Т.В.
Донецкий национальный медицинский университет, г. Лиман, Украина
Рубрики: Неврология
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Резюме
Стаття присвячена психологічним механізмам, що змінюють структуру особистості у пацієнтів із хронічними психоневрологічними захворюваннями, і психотерапевтичній роботі з даними станами. Акцент зроблений на втраті пацієнтами своєї ідентичності і формуванні «спаяності» з хворобою. Докладно описані система використання арт-терапії та деякі техніки когнітивної терапії у комплексному лікуванні пацієнтів.
Статья посвящена психологическим механизмам, видоизменяющим структуру личности у пациентов с хроническими психоневрологическими заболеваниями, и психотерапевтической работе с данными состояниями. Акцент сделан на потере пациентами своей идентичности и формировании «спаянности» с болезнью. Подробно описаны система использования арт-терапии и некоторые техники когнитивной терапии в комплексном лечении пациентов.
The article is devoted to psychological mechanisms that alter the personality structure in patients with chronic neuropsychiatric diseases as well as the therapeutic work with these states. The paper emphasized the patients losing their identity and the formation of cohesion with the disease. The paper describes in details the art-therapy intervention and some of the cognitive therapy techniques in the treatment of patients.
Ключевые слова
арт-терапія; психоневрологічні захворювання; ідентичність
арт-терапия; психоневрологические заболевания; идентичность
art-therapy; neuropsychiatric disorders; identity
Выставление диагноза хронического психоневрологического заболевания представляет собой кризисную жизненную ситуацию для человека. Жизнь с болезнью заставляет человека задуматься о таких понятиях, как жизнь и смерть, смысл и бессмысленность, видоизменяет систему ценностей и жизненных целей. Страдание больного усугубляется эмоциональным дистрессом из-за необходимости длительного приема дорогостоящих препаратов, социальных ограничений, негативного влияния стигматизации, которую формирует современное общество [1].
Когда в жизни человека все хорошо, его жизнь наполнена событиями, и он ощущает свою значимость, человек не задумывается о смысле жизни и не анализирует каждое свое действие с позиции поиска в нем смысла. Когда же в жизнь человека вторгается хроническая болезнь, и он прямо или косвенно сталкивается с такими понятиями, как смерть, изоляция, крушение системы ценностей, — он может утратить смысл дальнейшего существования, и это тягостное понимание бессмысленности всего окружающего становится тяжелым грузом, преодолеть который может не каждый человек. Так называемый экзистенциальный кризис, связанный со смыслоутратой, в той или иной степени присутствует у пациентов, страдающих хроническими психоневрологическими заболеваниями, и часто привносит в их жизнь душевные страдания гораздо большие, чем сами болезненные симптомы [2].
Рассеянный склероз, болезнь Паркинсона, шизофрения и многие другие нервно-психические расстройства — те диагнозы, после получения которых жизнь человека меняется кардинальным образом.
Основными факторами, действующими на личность человека в ситуации хронической болезни, являются:
1) непосредственное воздействие болезни (биологические, физико-химические, соматические изменения), которое приводит к возникновению различных новых неприятных и мучительных переживаний в виде боли, более или менее выраженной слабости, повышенной утомляемости, нарушений локомоторной функции и т.д.;
2) внутрипсихические переживания, которые существенно ухудшают прогноз основного заболевания и искажают отношение к болезни: например, довольно часто люди, перенесшие тяжелые ишемические атаки, будучи до болезни деятельными, стараются искусственно ограничивать свою активность, что приводит к перевозбуждению симпатического отдела вегетативной нервной системы и вызывает усиление тревожности и другие эмоциональные нарушения;
3) социально-психологические факторы болезни: «болезнь как роль», вторичные преимущества от болезни (рентные установки, снижение прессинга межличностных отношений на больного, утрата или ограничение связей с близким и более дальним окружением).
На психологическое состояние больного с хроническим психоневрологическим заболеванием большое влияние оказывают имеющиеся до болезни черты характера, тип воспитания, а также тип течения, тяжесть и прогноз болезни.
Поведение больного в значительной степени зависит от обстоятельств его жизни: одинокие больные в своем поведении отличаются от имеющих семью, большое значение имеет уровень материального благополучия, социальной защищенности, востребованности пациента в обществе.
Следует отметить, что в настоящее время существует большой риск возникновения зависимости даже у достаточно образованных пациентов от различных ненаучных (псевдонаучных), нередко откровенно шарлатанских идей относительно происхождения и, соответственно, профилактики и лечения часто встречающихся заболеваний. Увлеченность альтернативной медициной нередко приводит к хронизации патологии, а иногда и к фатальной потере времени для оптимального начала научно обоснованного лечения.
Некоторые пациенты болезненно усиливают и переоценивают степень тяжести заболевания и его последствий. Сюда можно отнести нозофильное и утилитарное отношение к болезни [3].
Нозофильное отношение связано с появлением во время болезни ощущений уюта, покоя, отдохновения; больного избавляют от выполнения его обычных обязанностей; дети, например, не ходят в школу и могут играть, смотреть телевизор, а взрослые — заняться своим хобби, чтением. В семье болеющему уделяется больше внимания, все относятся к нему с большей заботой, участием.
Утилитарное отношение можно рассматривать как максимально выраженную степень нозофильного. Оно имеет троякую мотивацию: а) получение симпатии, привлечение к себе большего внимания медиков; б) поиск выхода из неприятных ситуаций, таких, например, как заключение, военная служба, нелюбимая работа, необходимость выплачивать алименты; в) получение материальной пользы: пенсии, дополнительный отпуск, приобретение возможности в свободное время извлекать дополнительные экономические выгоды. Утилитарное отношение к болезни может быть более или менее преднамеренным. Основанием его служит более или менее серьезное заболевание, но иногда оно искусственно создается в отсутствие реальной патологии.
Утилитарное отношение к болезни реализуется в виде различных форм поведения больного — аггравации, симуляции и диссимуляции, госпитализма.
Аггравация — это преувеличение тяжести своего состояния, симптомов болезни. Такое преувеличение иногда бывает сознательным, преднамеренным, а в других случаях обусловлено более глубокими эмоциональными причинами (страх, неуверенность, чувство одиночества, подозрение, что врач не верит больному). Возможны в различных пропорциях сочетания осознанных и неосознанных причин аггравации.
Симуляция — это попытки изобразить те или иные симптомы болезни, произвести впечатление больного человека. Симуляция встречается реже, чем аггравация. Как правило, симулируют очень примитивные личности, но иногда это бывают и весьма опытные, авантюристичные и безответственные индивиды.
Диссимуляция — поведение, направленное на сокрытие факта болезни или ее симптомов. Чаще всего она отмечается в психиатрической практике у психотических больных. Встречаются также случаи, когда больные, опасаясь возможного выявления у себя какой-либо серьезной патологии, скрывают те или иные симптомы, не предъявляют жалоб при опросе, избегают профосмотров.
Госпитализм проявляется в развитии у пациента зависимости от лечения в стационаре, как правило, он возникает при неоправданно длительном пребывании в стенах отделения. Пациенты постепенно отучиваются решать свои самые элементарные житейские проблемы. Происходит так называемое «обучение искусственной беспомощности». В рамках таких нозофильных установок больные настаивают на госпитализации при возникновении любых бытовых неурядиц, семейных проблем, всячески преувеличивая и подчеркивая свое нездоровье при отсутствии объективных признаков ухудшения их состояния [4].
Не вызывает сомнения необходимость коррекции неадекватных типов отношения к болезни. Ее успешное осуществление должно всегда базироваться на глубоком изучении и понимании личностных особенностей пациента, всестороннем «вчувствовании» в его конкретную жизненную ситуацию. Наиболее профессионально подготовленными для проведения такой диагностической работы являются специалисты, получившие психологическое образование и обязанные владеть навыками применения экспериментально-психологических методик, личностных опросников, проективных методик. Дефицит такого рода очевиден в отечественной медицине на протяжении многих десятилетий. Неизбежно выступающий в роли стихийного психолога врач-практик чаще всего опирается в своих суждениях на собственный опыт, интуицию, свои эмпатические способности (способность к сопереживанию).
Основными негативными эффектами, связанными с хронической болезнью, являются: потеря оптимизма и надежды, отсутствие цели и смысла жизни, нежелание жить дальше, сочетающееся с потенциально высоким риском суицида, снижение самооценки, чувство безысходности, стыда, вины, недоверие к окружающим, боязнь дискриминации, насмешек, утраты положения в обществе, потери работы, друзей, семьи, социального отвержения [5].
Но наиболее частым феноменом, который сопровождает появление хронического психоневрологического заболевания, является потеря пациентами своей идентичности, что означает идентификацию себя с болезнью, невозможность отделить себя от болезненных симптомов, потерю понимания своей уникальности, значимости, чувства собственного достоинства, Выписываясь из психиатрической больницы, пациент остается носителем на многие годы или на всю жизнь диагностического обозначения, которое он получил в стационаре [6]. Стигматизация, которая представляет собой негативное выделение («этикетирование», «метка», «позорное клеймо» как признак болезни) обществом индивидуума, часто является катализатором отождествления пациентами себя с болезнью [7].
Вот что пишут сами бывшие пациенты. P.E. Deegan (1996) [8] описывает свое болезненное состояние как критический период, когда создается угроза стать олицетворением болезни, подвергнуться трансформации обесценивания и лишения достоинства: «Когда ты и твоя болезнь — одно целое, внутри тебя не остается никого, кто бы мог противостоять болезни». Важно дистанцирование от болезни, сохранение человеческого достоинства, стремление не выпустить из рук власть над болезнью и сохранить позицию, позволяющую противостоять стрессу и начать процесс восстановления и исцеления. Выздоровление происходит не только от психической болезни, но и от последствий жизни с ярлыком психической болезни, от обреченного привыкания к стигме, от дискриминации и ощущения себя человеком второго сорта, от того, что дается «в одной упаковке» с психологической травматизацией, отверженностью и безработицей.
D. Froggatt (2007) описывает состояние в подростковом возрасте в промежутке между двумя госпитализациями как «мрачное, монотонное существование, будто в тяжелом тумане, с ощущением безысходности, со взглядом, устремленным в никуда, с пожелтевшими от никотина пальцами. Со мной говорили о симптомах, но никто не подошел и не сказал тогда, что психическую болезнь можно пережить, что выход есть, что возможно восстановление» [6].
Как отмечает M. Farkas (2007), люди, перенесшие это тяжелое психическое заболевание, могут чувствовать, что оно безвозвратно изменило их жизнь, что они уже не способны вернуться к прежней жизни, какой она была до болезни, и стремятся инкорпорировать болезненный опыт в свою идентичность — отсюда потеря самоидентичности. Процесс выздоровления становится личностным путешествием длиною в жизнь и сводится к возвращению контроля над своей жизнью, даже при наличии функциональных ограничений и глубокой травматизации.
Таким образом, на определенном этапе лечения больных хроническими психоневрологическими заболеваниями решающим оказывается воздействие на психологическое состояние, исцеление души, восстановление нарушенной целостности личности человека в полноте его физических, психологических и духовных проявлений. Именно поэтому одна сторона терапии таких пациентов должна включать медикаментозное лечение, другая — сосредоточиться на психологической коррекции и психотерапии.
Структура идентичности личности. «Я» представляет собой форму переживания человеком своей личности. Оно включает в себя несколько компонентов.
1. Телесная или физическая идентичность — переживание образа тела, физических дефектов, сознание здоровья или болезни. Часто реальные или воображаемые телесные недостатки сопровождаются эффектом компенсации и сверхкомпенсации, когда эти недостатки люди компенсируют развитием тех или иных черт характера, способностей и умений.
2. Социально-ролевая идентичность, выражающаяся в ощущении себя носителем тех или иных социальных ролей и функций.
3. Психологическая идентичность, которая включает восприятие собственных черт, диспозиций, мотивов, потребностей и способностей.
4. Экзистенциальная идентичность, включающая общие принципы отношений личности с окружающим ее миром и ощущение своей активности или пассивности, переживание своей свободы или несвободы, ответственности или безответственности.
5. Смысловая идентичность — отражает смысл «я» или самоотношение, складывается из самооценки (общего положительного или отрицательного отношения к себе), самоуважения (отношения к себе как бы со стороны, обусловленного реальными достоинствами или недостатками), самопринятия (непосредственного эмоционального отношения к себе), степени интегрированности, автономности и независимости от внешних оценочных суждений.
Появление у человека хронической психоневрологической болезни непременно ведет к угрозе потери идентичности — разрыву между новыми реалиями и системой представлений человека о себе, способов понимания себя, убеждений, верований, установок, ценностных ориентаций, что влечет за собой неизбежную переоценку систем базовых убеждений и ценностей. Это стимулирует изменения социальных представлений, вызывает трансформацию иерархии потребностей: потребности более низкого порядка могут выходить на передний план (например, борьба с симптомами болезни), становиться ведущей потребностью, а стремление к самоактуализации и самореализации становится второстепенным. Такие перемены не могут проходить без сложных эмоциональных переживаний и без ощущения потери своей ценности и жизненных смыслов. Так происходит инкорпорация пациентами болезненного опыта в свою идентичность и потеря самоидентичности.
Дистанцирование личности пациента от болезни и эмоционального дистресса, связанного с ней, является одним из наиболее важных процессов психотерапевтической работы. В данной статье мы приведем одну из техник когнитивной терапии — технику разотождествления, которая позволяет дать пациенту понять, что его личность и болезнь — не одно и то же, а также подробно остановимся на арт-терапии как на методе выбора для работы с идентичностью [9].
Техника разотождествления. Личность человека с нарушенной самоидентичностью отличается повышенной тревожностью, так как идентифицирует свое существование с множеством атрибутов — работой, социальным статусом, болезнью, престижем, внешним видом, сексуальными возможностями и т.д., поэтому угроза изменения любого атрибута воспринимается как сигнал небезопасности для существования, заставляет испытывать стресс и включать защитные психологические механизмы. Такие люди убеждены, что «я есть моя работа», «я есть моя одежда» или «я есть моя болезнь». Симбиотическая связь человека с матерью — это та же идентификация с ней, невозможность почувствовать отдельно от матери свою целостность, то есть «я есть я и моя мать».
Техника заключается в том, что группе пациентов предлагают написать на отдельных карточках пять ответов на вопрос «кто я?» и расположить их по степени значимости. Затем пациенты должны сосредоточиться на самой малозначимой для них карточке, их просят поразмышлять о том, как бы они себя чувствовали, отказавшись от этого атрибута. Через две-три минуты их просят перейти к следующей карточке — и так, пока они не избавятся от всех пяти атрибутов. Затем в обратном порядке терапевт помогает пациентам вновь интегрировать эти качества. Эта техника активизирует эмоции и помогает индивиду достичь своей идентичности, представляя в воображении отсоединение от себя поочередно тех атрибутов, с которыми индивид считает себя одним целым. Эта техника использовалась еще в древности, затем стала психотерапевтическим инструментом психосинтеза и экзистенциальной терапии, помогая избавиться от социальных и материальных оболочек.
Одним из действенных методов терапии, направленной на сохранение личностной идентичности у пациентов, страдающих хронической болезнью, является арт-терапия. Арт-терапия, или терапия посредством изобразительного творчества, обычно проводится специально обученным психологом или психотерапевтом (назовем его арт-терапевт) и имеет наибольший результат при работе с группой пациентов.
Арт-терапевтический процесс представляет собой непрерывную трехстороннюю коммуникацию и динамическое взаимодействие между пациентом, арт-терапевтом и продуктом изобразительной деятельности. Арт-терапевт является активным посредником во взаимодействии пациента с творческим материалом.
Особенностью арт-терапии является опосредованное воздействие на внутренний мир пациента через художественное творчество. Метод не предполагает активной вербальной коммуникации, основывается на самовыражении, сохранении самоидентичности, способствует формированию открытости, повышению самооценки и самостоятельности. Творческая продукция дает возможность пациентам дистанцировать свое «я» от болезненных симптомов и болезни в целом, отграничивать свои здоровые стороны личности от изменений, привнесенных болезнью, отразить в рисунке свои состояния, чувства, желания и проблемы, которые трудно выразить вербально. Вследствие частого наличия в рисунках неосознаваемых процессов и подавляемых эмоций арт-терапевт имеет возможность помочь больному увидеть и осознать их.
Позитивная динамика рисунка отражает развитие личности и реализовывается в поведении больного за пределами группы.
Проведение арт-терапии возможно как в условиях стационарного лечения пациентов, так и при лечении в дневных стационарах или амбулаторно. Арт-терапию в условиях стационара можно назвать краткосрочной, и она имеет свои отличия от арт-терапии, которая проводится в группах пациентов, длительно проходящих реабилитацию или находящихся на амбулаторном лечении. Выделим эти отличия.
Краткосрочная арт-терапия в условиях стационара
Использование в остром периоде болезни арт-терапии уместно и целесообразно в связи с представлениями о том, что спонтанная изобразительная деятельность способна опосредованно выражать неосознаваемое содержание психической жизни.
При непродолжительном пребывании больных в отделении используется краткосрочный вариант групповой интервенции, основанный на элементах студийного и тематического подходов к работе. Студийный вариант групповой арт-терапии предполагает менее активное, чем при других вариантах, межличностное взаимодействие пациентов с переносом акцента на процесс изобразительного творчества. Это позволяет учитывать индивидуальный темп работы и психическую динамику каждого пациента, а также варьировать глубину обсуждения изобразительной продукции. Студийный подход предполагает гибкость пространственно-временных границ, позволяющих учитывать потребности различных пациентов, имеющих различные формы поведения, и делает акцент на их самовыражении: пациенты могут свободно входить и выходить из помещения, где проходит работа; могут просто в нем находиться, ничего не рисуя; могут рисовать, не объясняя своих рисунков. Также соблюдается гибкость в отношении групповой динамики: после создания рисунков они могут не обсуждаться, обсуждаться в индивидуальном порядке или с участием всей группы. Такой вариант арт-терапии наилучшим образом подходит для пациентов, глубоко погруженных в свои внутренние переживания. Групповая динамика в таких группах пациентов оказывается минимальной, поэтому на первый план выступают те проявления арт-терапевтического процесса, которые связаны преимущественно с изобразительной работой и индивидуальными отношениями пациентов с арт-терапевтом, что является очень важным фактором психологической безопасности и эмоциональной поддержки в ходе работы.
Некоторые сессии проводятся с элементами тематического подхода, что позволяет сконцентрировать внимание больных на определенных темах и проблемах, активизировать межличностные контакты и проводить обсуждения.
Короткие сроки (3–4 недели) пребывания больных в отделении и неясность дат выписки предполагают целесообразность открытых арт-терапевтических сессий. На сессиях допускается присутствие родственников пациентов и медицинского персонала отделения. Основной целью открытых арт-терапевтических сессий является самовыражение, а не качество рисунков. Это разъясняется пациентам. Самовыражение включает воспоминания, фантазии, сновидения, мысли, чувства, ощущения, а также симптомы болезни, особые эмоциональные состояния, образ своего «я» и окружающего мира.
Особенностями открытых арт-терапевтических сессий в условиях кратковременного пребывания в стационаре выступают:
1) возможность получения пациентами опыта художественного творчества и возможность самовыражения;
2) гибкость пространственно-временных границ и групповой динамики;
3) наличие у них права самим определять степень своей вовлеченности в работу;
4) проведение вербальных обсуждений на символическом, ассоциативном уровне при самостоятельном выборе пациентом своей степени участия в дискуссии;
5) следование за переживаниями пациента, переход к новому этапу работы только по мере готовности к этому пациента;
6) подчеркивание спонтанного характера работы, в которой каждый пациент имеет возможность раскрытия своих образных и символических представлений;
7) учет групповой динамики в тех случаях, когда необходимо снять тревогу, страх, неадекватные эмоциональные реакции.
Требования к проведению таких арт-терапевтических занятий:
1. Принцип постоянства. Постоянство помещения, проведение сессий в определенные дни недели в одно и то же время, использование определенного набора изобразительных материалов (альбомы или просто листы белой и цветной бумаги, цветные карандаши, мелки, фломастеры, акварельные краски и кисточки), соблюдение оговоренных правил поведения.
2. Правила поведения. Пациентам разрешается приносить на занятия чай, но не пищу; запрещается портить материалы и изобразительную продукцию других пациентов, а также выносить материалы их за пределы комнаты отдыха; запрещается мешать и отвлекать других пациентов от работы.
3. Принцип открытых дверей. Этот принцип допускает свободное передвижение пациентов и их выход за пределы комнаты отдыха в процессе работы, что символизирует свободу и самостоятельность в принятии решений, а также является важным для пациентов, испытывающих тревогу, неусидчивость или страхи.
4. Вербальное обсуждение рисунков. Обсуждение касается завершенных работ, проводится с согласия авторов и строится на высказываниях пациентами своих ассоциаций по отношению к тому или иному рисунку. На свой выбор пациенты могут участвовать в обсуждении, продолжать рисовать или молча созерцать работы других членов группы. Каждый пациент может отказаться от группового обсуждения своей работы.
5. Место для изобразительных работ. Завершенные работы вывешиваются на одной из стен комнаты отдыха, которая является «резервуаром», особым пространством, удерживающим переживания пациентов, и символически обозначает группу в целом, способствует вербальному обсуждению и помогает больным дистанцироваться от переживаний, содержащихся в работах. Работы вывешиваются на стену на установленный срок (например, на 2 недели), затем хранятся в шкафу.
В зависимости от характера самовыражения во время сессий все участники группы подразделяются на следующие типы:
1. Пациенты, ориентированные на инсайт. Эти пациенты осознают смысл понятия «самовыражение», выражают на бумаге свои переживания, чувства, свое состояние и готовы к обсуждению как своих, так и чужих работ, демонстрируют способность к их осознанию. Для таких пациентов, которые стремились самостоятельно объяснять свои рисунки, терапевт выступает в качестве партнера, оказывая свою поддержку и выражая понимание.
2. Пациенты, ориентированные на творческий процесс. Пациенты данного типа стремятся создать красивые, выразительные работы, поэтому чаще всего работают дольше остальных, получая покой и удовлетворение от самого творческого процесса. Иногда это можно расценить как способ их защиты от активной коммуникации. Часто они продолжают творческую работу в период обсуждения работ других участников. Со стороны терапевта здесь требуется достаточно пассивная позиция по отношению к пациенту, простое соприсутствие и защита таких пациентов от бесцеремонных замечаний со стороны окружающих. Не следует препятствовать защитной позиции таких пациентов, но необходимо давать положительную обратную связь, помогая им осознать, что их работа имеет не только эстетическое значение, но и глубокий психологический смысл.
3. Пациенты, ориентированные на одобрение. Такие пациенты зачастую пребывают на сессии в тревожном состоянии, часто отвлекаются от процесса, рассматривая работы других, ходят по помещению, выходят из него и вновь возвращаются. От терапевта требуется большой объем внимания к данному пациенту, беседа, поддержка, присутствие рядом, предоставление возможности в любой момент прекратить работу или пойти отдохнуть. Тревога может быть связана с повышенной личностной тревожностью, страхом сделать что-то не так, оказаться хуже других и не получить одобрение со стороны окружающих. Боязнь последующей критики заставляет пациентов задавать уточняющие вопросы, ориентироваться на рисунки других, что мешает их самовыражению. Основной задачей терапевта в этом случае является оказание эмоциональной поддержки, одобрения и поощрение индивидуальных особенностей рисунков таких пациентов, обращение их внимания на непохожесть и уникальность их личностных качеств и состояний, отраженных в работе.
4. Пациенты с нарушением осознания смысла терапии. Такие пациенты либо создают хаотичные бессмысленные рисунки, либо вообще испытывают затруднения в их создании и молчаливо созерцают процесс работы других пациентов. Часто это обусловлено ощущением пустоты или хаоса, страхов и погруженности в мир болезненных переживаний. Однако присутствие таких пациентов в группе и «ничегонеделание» все же положительно отражается на их состоянии, создавая ощущение безопасного, тихого места, чувства принадлежности к группе и принятия себя окружающими. Эмоциональная поддержка со стороны терапевта и других участников группы, разрешение таким пациентам присутствовать на сессиях снижают насыщенность аффекта, улучшают психоэмоциональное состояние больных, отвлекают от болезненных переживаний и позволяют меньше чувствовать одиночество.
В процессе работы можно наблюдать динамику состояния пациентов, которая проявляется в движении в сторону более открытой позиции, от ощущения бессмысленности творческой продукции до осознания ее смысла.
Особенности арт-терапевтической работы с больными на базе реабилитационных центров и дневных стационаров
Пациенты, проходившие лечение в реабилитационных центрах, в дневных стационарах или продолжающие лечение амбулаторно, отличаются относительной стабильностью состояния, отсутствием ярко выраженных симптомов, требующих лечения в стационаре. Данная симптоматика соответствует периоду формирования ремиссии.
Как и в случае краткосрочной арт-терапии, терапевтические сессии на базе реабилитационных отделений и дневных стационаров сочетают студийный подход с элементами тематического. Занятия также носят характер открытых сессий. Тематические сессии (например, «рисунок себя в больнице», «рисунок себя и окружающего мира», «рисунок себя полностью здоровым») преследуют определенную цель, например дистанцирование от болезни и симптомов, восстановление целостного образа своего «я», своей самоидентичности и уникальности. Произвольные сессии с изображениями на свободную тему направлены на эмоциональную разгрузку, свободное творческое самовыражение, умение переносить свои чувства на бумагу, получать эмоциональный отклик у других участников группы, выражать свое отношение к чужим рисункам и почувствовать отношение к себе окружающих.
Занятия в арт-терапевтической группе позволяют:
— создать условия для регулярных встреч участников;
— объединить людей на основе творчества, а не симптомов болезни или связанных с нею проблем;
— использовать отличные от вербальных средства коммуникации;
— поддерживать и развивать творческие интересы;
— иметь инструмент для выражения чувств и мыслей;
— сформировать определенный рабочий стереотип;
— создать возможности, позволяющие в образной форме раскрыть внутренний опыт человека;
— создать предпосылки к свободному самовыражению, без страха быть осмеянным или подвергнутым критике;
— оценить своеобразие своего взгляда на мир через групповое обсуждение.
Наиболее характерными особенностями пациентов на данном этапе являются: недоумение («как такое со мной могло произойти?»), в связи с чем появляется ощущение собственной несостоятельности и даже ущербности; чувство стыда перед людьми из их социального окружения; непонимание, как дальше жить; ощущение внутренней пустоты, отсутствия цели и смысла жизни; робость перед социальным общением; чувство одиночества и отчаяния.
Пациент-центрированная направленность арт-терапевтических сессий предполагает опору на потребности пациентов, которые ставятся во главу угла при организации и планировании занятий. Другим важным аспектом работы является опора на субъективную сферу пациента, его внутренний мир с акцентом на позитивные стороны личности пациента и его жизни.
Арт-терапия способствует удовлетворению потребностей в самопонимании и положительном принятии себя; творческом и осмысленном времяпрепровождении; эмоциональной поддержке, самовыражении и самосовершенствовании; признании собственных сильных и слабых сторон личности; общении, обмене опытом и принадлежности к группе; выражении социально неприемлемых чувств и мыслей в атмосфере терпимости и принятия; освоении новых форм опыта в соотнесении собственных чувств и мыслей с реальностью.
Основными функциями арт-терапевтической работы на данном этапе ведения больного выступают следующие:
1. Удовлетворение потребностей пациента в самоуважении, принятии самого себя, ощущении своей ценностной роли при осуществлении значимой деятельности, принадлежности к группе и признании со стороны ее членов.
2. Дистанцирование пациента от болезни, осознание им сильных сторон своей личности, целостности своего «я» и укрепление своей идентичности.
3. Возможность свободного, открытого самовыражения любых своих эмоций и состояний, включая те, которые трудно вербализовать, неосознанные или социально неприемлемые.
4. Влияние арт-терапии на повышение самооценки больных и степени контроля ими своего поведения и психических процессов, что помогает им в принятии решений.
5. Удовлетворение потребности в автономии и развитие самостоятельности, что проявляется в возможности индивидуальной работы в условиях группы, свободном входе и выходе из рабочего помещения в любой момент сессии, принятии самостоятельных решений о способе и времени создания художественного образа, степени участия в обсуждении работ и раскрытии своих мыслей и чувств.
6. Развитие сенсомоторных и коммуникативных навыков, совершенствование ассоциативного мышления, тренировка внимания и памяти.
7. Осознание истинных чувств, желаний, качеств и способов поведения пациента, проясняющее восприятие пациентами самих себя, исследование их системы отношений, что способствует усилению самоидентичности.
8. Ощущение больными границ своего личного пространства, контроль этих границ, осознание и прочувствование целостности частей своего «я» в виде собственных мыслей, чувств, телесных ощущений, границ своего тела и окружающих предметов.
9. Обучение пациентов снятию тревоги, эмоционального напряжения, трудно передаваемых словами переживаний, посредством творческого самовыражения, а не через девиантные, агрессивные и аутоагрессивные поведенческие реакции.
10. Создание ситуации, в которой пациенты начинают лучше понимать себя, свои переживания, свою уникальность и в то же время некоторую общность проблематики среди членов группы; видение смысла своих переживаний и возможность интеграции своего прошлого и настоящего опыта.
11. Развитие интереса и инициативы посредством обмена опытом при создании художественных работ, формирование практических навыков и умения контролировать ситуацию, что помогает социальной адаптации и удерживает пациентов от ухода в болезнь.
12. Прочувствование пациентами уважения к собственной личности при партнерском взаимодействии между терапевтом и группой, между участниками группы, при котором терапевт не занимает авторитарной позиции, руководствуется принципами гибкости пространственно-временных границ и групповой динамики, характерными для студийного подхода арт-терапевтической работы.
Использование современных психотерапевтических подходов в комплексном лечении пациентов с хроническими психоневрологическими заболеваниями является направлением актуальным, своевременным и отвечает потребностям пациентов, так как позволяет не только улучшить их соматическое здоровье, устранить болезненные психопатологические симптомы, но и устраняет психологический дистресс, возвращая личности душевный комфорт, целостность и удовлетворительный уровень качества жизни.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии какого-либо конфликта интересов при подготовке данной статьи.
Список литературы
1. Осокина О.И. Первый эпизод психоза у больных шизофренией: клинико-психопатологические, психологические и экзистенциально-личностные закономерности восстановления социального функционирования: Дис... д-ра мед. наук: 14.01.16 / Осокина Ольга Игоревна. — Харьков, 2015. — 450 с.
2. Абрамов В.А. Жизнь с психическим расстройством: экзистенциально-личностные аспекты выздоровления / В.А. Абрамов, О.И. Осокина, Б.Б. Ивнев. — Донецк: Каштан, 2014. — 424 с.
3. Медицинская психология: Учебное пособие (для самоподготовки студентов) / Под ред. проф. В.А. Абрамова. — Донецк: Каштан, 2008. — 289 с.
4. Госпитализм у больных шизофренией. Монография / Абрамов В.А., Путятин Г.Г., Осокина О.И. [и др.]. — Донецк: ДонНМУ, 2010. — 181 с.
5. Систематизація передумов і механізмів формування стигми у хворих на психічні розлади: Метод. рекомендації / Марута Н.О., Абрамов В.А., Ряполова Т.Л. [та ін.]. — К., 2011. — 28 с.
6. Гурович И.Я. Психосоциальная терапия и психосоциальная реабилитация в психиатрии / Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Сторожакова Я.А. — М., 2004. — 492 с.
7. Осокина О.И. Проблемы стигматизации больных, перенесших первый эпизод психоза / О.И. Осокина // Медицинская психология. — 2009. — № 1. — Т. 2. — С. 46-51.
8. Deegan P.E. Recovery as a journey of the heart / P.E. Deegan // Psychosoc. Rehab. J. — 1996. — Vol. 19. — P. 91-97.
9. Осокина О.И. Экзистенциально-феноменологический подход к исследованию и психотерапевтической реконструкции психотического способа существования / О.И. Осокина // Журнал психиатрии и медицинской психологии. — 2013. — № 1(32). — С. 5-12.