Журнал «Здоровье ребенка» Том 12, №3, 2017

Введение

Несмотря на достижения в области антимикробной терапии, микробиологические диагностические тесты и профилактические меры, пневмония остается основной причиной смерти от инфекционных заболеваний в мире [8, 10]. Ежегодно от пневмонии умирает около 1 миллиона детей [19]. Прогрессирующее увеличение частоты встречаемости инфекций респираторного тракта, вызванных мультирезистентными (multidrug-resistant — MDR) формами патогенных агентов, представляет собой серьезную проблему и требует изменений в алгоритме назначения антибактериальных препаратов при лечении пневмоний [2, 21].

Антибиотики на протяжении почти 80 лет остаются основными противобактериальными лекарственными средствами, но их широкое применение приводит к быстрой селекции антибиотикорезистентных бактериальных штаммов. В связи с чем в настоящее время разрабатываются неантибиотические средства лечения антибиотико-ассоциированных заболеваний: 1) неантибиотические лекарственные средства, индуцирующие гибель бактерий; 2) лекарственные средства, подавляющие синтез или активность бактериальных факторов вирулентности; 3) лекарственные средства, предотвращающие кворум сенсинг и развитие биопленки патогенных бактерий; 4) лекарственные средства, выборочно модулирующие иммунный ответ организма на бактериальное внедрение [1, 22, 28].

Большинство антибиотиков, используемых в настоящее время в клинической практике, реализуют свое действие, связываясь с тремя классами мишеней: рибосомой; пенициллин-связывающими белками и ДНК-гиразой/топоизомеразой бактерий. Рибосомальные ингибиторы, например аминогликозиды, нарушают процесс трансляции, что приводит к продукции токсичных пептидов, которые индуцируют гибель бактерий. Антибиотики класса β-лактамов взаимодействуют с пенициллин-связывающими белками, ответственными за синтез пептидогликана (peptidoglycan — PG), что приводит к нарушению целостности стенки бактерии. Для индукции лизиса растущих грамположительных бактерий β-лактамам не обязательно проникать внутрь клетки, так как пенициллин-связывающие белки у них располагаются вне цитоплазматической мембраны. В связи с чем β-лактамные антибиотики отличаются высокой эффективностью при лечении инфекций, вызванных грамположительными бактериями. Однако для осуществления бактерицидного действия на грамотрицательные бактерии β-лактамные антибиотики должны транслоцироваться через внешнюю мембрану стенки бактерии. Фторхинолоны ингибируют лигазную стадию ДНК-гиразы/топоизомеразы, что приводит к остановке продвижения репликационной вилки [16].

Учитывая, что внебольничные пневмонии у детей чаще всего вызваны пневмококками, препаратом выбора при лечении данных пневмоний у детей является аминопенициллин — амоксициллин. Рекомендации выбора амоксициллина не исключают возможности применения антибактериальных средств других фармакологических групп (табл. 1).

При лечении пневмонии у детей эксперты Всемирной организации здравоохранения предлагают следовать следующим рекомендациям [25].

1. Детям с пневмонией и тахипноэ без втяжения грудной клетки или общих признаков опасности следует назначать амоксициллин по меньшей мере в дозе 40 мг/кг/доза 2 раза в сутки (80 мг/кг/сутки) в течение 5 дней. В районах с низкой распространенностью ВИЧ продолжительность лечения амоксициллином может составлять 3 суток.

2. Детям в возрасте от 2 до 59 месяцев с пневмонией и втяжением грудной клетки следует назначать пероральный амоксициллин: по меньшей мере 40 мг/кг/дозу 2 раза в день (80 мг/кг/день) в течение 5 дней.

3. Детям в возрасте от 2 до 59 месяцев с тяжелым течением пневмонии показано назначение парентерально ампициллина (или пенициллина) и гентамицина в качестве первой линии терапии. Ампициллин назначается по 50 мг/кг или бензилпенициллин по 50 000 Eд/кг массы тела каждые 6 часов на протяжении не менее 5 суток; гентамицин по 7,5 мг/кг 1 раз в день на протяжении не менее 5 суток. Цефтриаксон следует применять как препарат второй линии терапии у детей с тяжелой пневмонией.

4. Ампициллин (или пенициллин при отсутствии ампициллина), а также гентамицин или цефтриаксон рекомендуются в качестве антибиотиков первой линии терапии у ВИЧ-инфицированных детей, а также у детей в возрасте до 5 лет с пневмонией, протекающей с втяжением грудной клетки, с тяжелым течением пневмонии.

5. При подозрении на пневмонию, вызванную Pneumocystis jirovecii (ранее Pneumocystis carinii), рекомендуется назначение ко-тримоксазола в качестве дополнительного лечения у ВИЧ-инфицированных детей в возрасте от 2 месяцев до 1 года с тяжелой или очень тяжелой пневмонией. Эмпирическое лечение ко-тримоксазолом для пневмоцистной пневмонии не рекомендуется для ВИЧ-инфицированных в возрасте старше 1 года с втяжением грудной клетки или тяжелой пневмонией. У ВИЧ-инфицированных и новорожденных детей, а также у детей с интраоперационной пневмонией, которые не реагируют на лечение ампициллином или пенициллином в сочетании с гентамицином, рекомендуется назначение цефтриаксона в качестве терапии второго ряда.

Основные руководства, которые включают рекомендации по антибиотикотерапии при лечении внебольничных пневмоний у амбулаторных пациентов в странах с высоким доходом: Европейское общество педиатрических инфекционных заболеваний (European Society for Paediatric Infectious Diseases — ESPID) [9], Британское торакальное общество (British Thoracic Society — BTS) [12] и Американское общество инфекционных заболеваний (Infectious Diseases Society of America — IDSA) [5] определяют амоксициллин препаратом первой линии при лечении данного заболевания легкой степени тяжести независимо от возраста. Первичное назначение амоксициллина внутрь при внебольничной пневмонии c нетяжелым и неосложненным течением у детей, ранее здоровых и полностью привитых, является сильной рекомендацией с умеренным уровнем доказательства [4, 5].

Установлено, что терапия амоксициллином одной и той же суточной дозой, разделенной на два приема в сутки, столь же эффективна, как и при трех- или четырехкратном приеме препарата [14].

Вероятность того, что пневмония вызвана непневмококковым бактериальным патогеном, является показанием для назначения амоксициллина/клавуланата [26, 29]. Амоксициллин/клавуланат среди пероральных антибиотиков является наиболее активным препаратом против бактерий Streptococcus pneumoniae, включая большинство резистентных к пенициллину штаммов; против метициллин-сенситивных бактерий Staphylococcus aureus (methicillin susceptible Stapyhylococcus aureus — MSSA); против Moraxella catarrhalis, включая штаммы, продуцирующие бета-лактамазы [27].

Наличие аллергии у пациента на препараты амоксициллина, вероятность микоплазменной пневмонии, отсутствие эффективности терапии амоксициллином на протяжении трех суток являются показаниями для назначения макролидов, из которых препараты выбора — азитромицин и кларитромицин [11, 17, 23].

Макролидные антибиотики должны назначаться для лечения внебольничной атипичной пневмонии детям, прежде всего школьного возраста и подросткам (слабая рекомендация, с умеренным уровнем доказательства) [5].

Назначение пероральных цефалоспоринов (цефаклора, цефдинира, цефподоксима, цефроксила, цефуроксима аксетил, цефалексина) рекомендуется только в случаях документированной аллергии на амоксициллин (но не тяжелых анафилактических реакций). Helio S. Sader и соавт. [27] показали, что цефалексин и цефаклор являются наименее эффективными пероральными цефалоспоринами. В то время как цефдинир, цефподоксим, цефпрозил и цефуроксим проявляют высокую степень бактерицидной активности по отношению к пенициллин-сенситивным бактериям Streptococcus pneumoniae и умеренную активность против пенициллин-промежуточных штаммов. Цефдинир среди пероральных цефалоспоринов отличается самым высоким уровнем бактерицидной активности против MSSA, а цефподоксим характеризуется самой высокой степенью активности против бактерий Haemophilus influenzae. Цефдинир и цефподоксим также проявляют достаточную бактерицидную активность против Moraxella catarrhalis.

Антибиотики при лечении неосложненной внегоспитальной пневмонии в амбулаторных условиях назначаются исключительно перорально. Rakesh Lodha и соавт. [20] продемонстрировали, что уровень эффективности антибактериальной терапии одинаков при пероральном и парентеральном введении лекарственного средства

Назначение ампициллина или пенициллина в сочетании с гентамицином у детей с тяжелой пневмонией является сильной рекомендацией с умеренной степенью доказательства [5].

Согласно результатам систематического обзора, представленного Zohra S. Lassi и соавт. [18], назначение пенициллина/ампициллина в комбинации с гентамицином и пероральное применение амоксициллина при лечении тяжелой пневмонии у детей в возрасте от 2 до 59 месяцев характеризуются примерно одинаковой степенью клинической эффективности. Также было установлено, что короткий курс антибиотиков (трое суток) по эффективности не отличим от пятидневной терапии внебольничной неосложненной пневмонии у детей в возрасте от 2 до 59 месяцев.

При тяжелой пневмонии у госпитализированных больных могут быть назначены парентеральные цефалоспорины (цефтриаксон, цефотаксим, цефтаролина фосамил) [6, 7, 15]. Установлено, что в настоящее время цефтриаксон эффективен в отношении 95 % штаммов пневмококков [13].

Эмпирическая терапия парентеральным цефалоспорином третьего поколения (цефтриаксон или цефотаксим) должна быть назначена госпитализированным детям и пациентам, которые не полностью иммунизированы и проживают в регионах циркуляции инвазивных штаммов пневмококка с высокой резистентностью к пенициллину, а также детям с жизнеугрожающим течением пневмонии. Бета-лактамные антибиотики, такие как ванкомицин, не являются более эффективными лекарственными средствами, чем цефалоспорины третьего поколения при лечении пневмококковой пневмонии (слабая рекомендация, с умеренной степенью доказательства) [5].

При подозрении на стафилококковую этиологию пневмонии стандартную терапию β-лактамными антибиотиками рекомендуют усилить назначением ванкомицина или клиндамицина (сильная рекомендация, с умеренной степенью доказательства) [5].

Выбор антибактериального средства при лечении пневмонии у детей в зависимости от этиологии заболевания представлен в табл. 2.

Общие рекомендации по применению антибактериальных препаратов у взрослых больных при лечении внегоспитальной пневмонии приведены в табл. 3.

Таким образом, при лечении внебольничных пневмоний с нетяжелым и неосложненным течением у детей препаратом выбора является амоксициллин. Наличие у пациента аллергии на β-лактамные антибиотики или вероятность микоплазменной или хламидиозной этиологии пневмонии является показанием для назначения макролидов — азитромицина или кларитромицина. Наличие лабораторного подтверждения или клинического подозрения в том, что пневмония вызвана патогенами, продуцирующими β-лактамазы, обосновывает выбор амоксициллина/клавуланата или цефалоспориновых препаратов (цефдинира, цефподоксима, цефиксима, цефтибутена) для перорального применения (рис. 1).

Тяжелое или осложненное течение пневмонии требует парентерального применения антибиотиков.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии какого-либо конфликта интересов при подготовке данной статьи.