Журнал «Здоровье ребенка» Том 12, №3, 2017

Введение

Несмотря на то, что «младенческие колики» (МК) — давно известное и широко употребляемое в педиатрической практике понятие, механизмы развития этих состояний до сих пор остаются предметом дискуссий [2]. Безоговорочное отнесение младенческих колик исключительно к болевым спазмам кишечника у ребенка, вызванным избыточным газообразованием, нарушением диеты, дисбактериозом кишечника и т.п., — в большей степени исторически сложившееся представление, чем научно доказанный факт [10].

Младенческие колики — это поведенческий синдром, характеризующийся чрезмерными пароксизмами плача, который чаще всего возникает в вечернее время без какой-либо определенной причины. Впервые МК были описаны доктором M.A. Wessel в 1954 году, который охарактеризовал их как пароксизмы чрезмерного крика и суетливости здорового ребенка, продолжительностью более 3 часов в день, происходящие > 3 дней в неделю в течение 3 недель, в возрасте от 2 недель до 4 месяцев [15, 16].

Младенческие колики, по различным данным, происходят у 5–20 % детей с пиком развития на 5–6-й неделе жизни [1, 5, 9].

Наибольшее страдание МК приносят родителям ребенка, у которых длительные бессонные ночи и неспособность успокоить ребенка вызывают большой стресс, особенно у тех, которые стали родителями впервые [15]. Многодневные крики и беспокойство младенца у эмоционально неустойчивых родителей могут быть причиной жестокого обращения с детьми и развития такого состояния у ребенка, как shaken baby syndrome (синдром «встряски младенца»), который может иметь тяжелые неврологические последствия и даже летальный исход [8, 9, 16]. По различным данным, около 2,2–5,6 % родителей признают, что пытались либо путем встряски, либо похлопыванием, а в некоторых случаях и удушением, успокоить ребенка [8, 9].

В последнее время появились исследования, показывающие взаимосвязь МК с мигренью. Если МК является ранней формой мигрени, то это предполагает, что развитие мигрени от детского до взрослого возраста может представлять целый континуум патологий, начиная от МК, включая синдром циклической рвоты и другие эпизодические расстройства, и заканчивая формированием типичной мигрени. Для решения этих вопросов необходимо расширение знаний генетики и патофизиологии мигрени и ассоциированных с мигренью эпизодических синдромов, что может определить потенциал для новых методов их лечения [6].

Мигрень и ассоциированные с ней периодические синдромы

Повышенный в последние годы интерес к мигрени объясняется увеличением ее частоты в популяции, связью с социальными и экологическими факторами, а также отрицательным влиянием на качество жизни детей [22].

Мигрень — это заболевание, которое клинически проявляется повторными приступами чаще односторонней сильной головной боли пульсирующего характера, которая возникает чаще всего в орбитальной, лобной и височной области и сопровождается тошнотой, рвотой, фонофобией, фотофобией [14].

Настоящие патофизиологические механизмы мигрени полностью не изучены. Текущие данные, полученные посредством молекулярных и функциональных исследований, свидетельствуют о сложных механизмах развития приступов мигрени, где сосудистые и неврологические изменения определяют патогенез их развития. Генетические факторы, вызывающие нарушения в нейронных ионных каналах, определяют повышенную чувствительность больных к многочисленным провоцирующим факторам, которые активируют ноцицептивные механизмы [22].

Определяющие характеристики мигрени — пароксизмальность и периодичность возникновения клинических симптомов; их исчезновение и нормализация общего самочувствия в межприступном периоде; отсутствие формирования стойкого неврологического дефицита [2].

Фенотип мигрени у детей отличается от взрослых, что объясняется изменениями в развивающемся мозге и процессами миелинизации в нем [14]. Поэтому в структуре мигренозного приступа встречаются другие транзиторные клинические феномены в различных сочетаниях и комбинациях, с различной экспрессией, создающие пациенту дополнительный дискомфорт. Ряд этих симптомов может появляться у ребенка задолго до развития характерной пароксизмальной головной боли, складываясь в уникальные синдромокомплексы — периодические синдромы детского возраста [2].

Периодические синдромы, которые могут быть ассоциированы с мигренью, — это гетерогенная группа заболеваний, во многих случаях ассоциированная с последующим развитием мигрени. Согласно последней Международной классификации головной боли ІІІ пересмотра (ICHD, 3^rd edition (beta version)) за 2013 год к периодическим синдромам, которые могут быть ассоциированы с мигренью, относят: рекуррентные гастроинтестинальные расстройства, (синдром циклической рвоты и абдоминальная мигрень), а также доброкачественное пароксизмальное головокружение детства и доброкачественную пароксизмальную младенческую кривошею [7, 22, 23]. На данный момент экспертами рассматриваются другие синдромы, которые тоже могут быть ассоциированы с мигренью. К ним относятся: синдром младенческих абдоминальных колик (syndrome of infant abdominal colics), синдром циклической рвоты плюс (cyclic vomiting plus syndrome), синдром рекуррентных болей в конечностях (recurrent pain syndrome in extremities), синдром «Алисы в стране чудес» («Alice in Wonderland» syndrome), синдром «оглушенного состояния» (confusional migraine), синдром «красного уха» («Red ear» syndrome) [2]. Сходство между этими синдромами и мигренью прослеживается в общих клинических проявлениях в виде периодичности, стереотипности симптомов, наличием желудочно-кишечных, неврологических и вазомоторных изменений, появлением утром или ночью, провокацией напряжением или волнением, нормализации общего самочувствия в межприступном периоде и частым семейным анамнезом по мигрени [16, 22].

В некоторых случаях периодические синдромы могут быть вторичными по отношению к структурным заболевания головного мозга, врожденным аномалиям, инфекциям, травмам, эндокринным расстройствам, митохондриальной патологии, каналопатиям, врожденным нарушениям метаболизма, или их истинная этиология остается неопределенной. Большинство из них не имеют отклонений при лабораторном и нейрофизиологическом исследовании [19].

Распространенность эпизодических синдромов, как полагают, составляет 1,8–4 % от детского населения [16].

Младенческие колики

Младенческие колики являются самоограничивающимся состоянием, которое спонтанно исчезает приблизительно до 9-месячного возраста, с распространенностью в популяции детей от 5 до 19 % [16].

Как правило, приступы колик появляются во второй половине дня и вечером. Эпизоды МК могут длиться от несколько минут до трех часов. Плач обычно начинается внезапно и без видимой причины. У ребенка могут возникать при этом испражнения или газообразование к концу эпизода. Во время приступа ребенок поджимает ноги, сжимает кулаки, напрягает мышцы живота [15, 16].

Римские критерии IV пересмотра за 2016 год предлагают следующие диагностические критерии МК [5].

G4. Колики новорожденных

С клинической точки зрения должны присутствовать все нижеперечисленные критерии:

1) возраст новорожденного менее 5 месяцев на момент начала или прекращения симптомов;

2) повторяющиеся и длительные периоды плача у новорожденного, беспокойство или раздражительность, которые отмечаются без очевидных причин и не могут быть устранены ухаживающим персоналом;

3) отсутствие признаков отставания в развитии, лихорадки или иного заболевания.

Для клинических исследований диагноз младенческих колик должен включать вышеперечисленные диагностические критерии, а также оба нижеперечисленных признака:

1) ухаживающий персонал отмечает плач или беспокойство ребенка 3 или более часа в день ≥ 3 дней в течение 7 дней;

2) всего 24 ч плача и беспокойства в группе новорожденных, подтвержденных и сохраняющихся в течение 3 или более часов на момент исследования.

Причины МК остаются неясными, несмотря на множество гипотез и предлагаемых механизмов. В качестве основных причин колики были предложены желудочно-кишечные, психосоциологические и неврологические нарушения [3, 8, 15].

На данный момент нет никаких доказательств, что МК возникают вследствие функционального расстройства желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [5, 6]. Предположения о том, что различные желудочно-кишечные нарушения могут быть вовлечены в развитие МК, основываются на клинических симптомах, таких как чрезмерный крик, поджатие ног, напряжение живота и образование газов в конце эпизода. Однако рентгенографические изображения, сделанные во время эпизода колик, и другие исследования не имеют отклонений от нормы со стороны ЖКТ. Кишечный гормон мотилин, как предполагают, может играть причинную роль в МК, вызывая усиленную перистальтику и приводя к симптомам колики [15]. Среди других предполагаемых причин МК со стороны ЖКТ могут быть нарушения микробиоценоза кишечника, пищевая непереносимость, функциональная незрелость нервно-мышечного аппарата кишечника, ферментная недостаточность и др. [1].

Не нашли также признаков и механизмов психосоциологической причины МК. Даже когда о младенцах с коликами с большим вниманием заботятся профессиональные врачи, после обучения они все равно имеют такие же по частоте и длительности эпизоды колик. Гипотеза о том, что МК есть раннее проявление темперамента ребенка, не поддерживается проспективными исследованиями [15].

В ходе обследования ребенка необходимо учитывать возможные органические причины МК, которые составляют менее 5 % от общего числа [15].

Младенческие колики как возможный периодический синдром, который может быть ассоциированный с мигренью

Знание и понимание происхождения периодических синдромов детского возраста имеет важное значение для врача, поскольку такие дети часто подвергаются обширным и иногда инвазивным методам обследования. Признавая их мигренозное происхождение, можно избавить детей от ненужных обследований [9].

В ICHD II такие синдромы были представлены как «детские периодические синдромы, предшественники мигрени». В ICHD III (beta version) 2013 года терминология была изменена на «эпизодические синдромы, которые могут быть ассоциированы с мигренью», где доброкачественная пароксизмальная кривошея была перенесена из приложения А в основной раздел эпизодических синдромов, а МК были добавлены в приложение А 1.6, где представлены патологии на стадии обсуждения как возможные кандидаты для перемещения в основной раздел классификации, в данном случае в раздел «Эпизодические синдромы, которые могут быть ассоциированы с мигренью» [9, 16].

Диагностическими критериями МК в ICHD III (beta version) являются адаптированные критерии M.A. Wessel [23].

A. Периодические эпизоды раздражительности, суеты или плача, которые возникают от рождения до 4 месяцев жизни ребенка, которые отвечают критериям В.

B. Оба из следующего:

1) эпизоды длятся ≥ 3 часов в день;

2) эпизоды возникают ≥ 3 дней в неделю на протяжении ≥ 3 недель.

C. Не попадают под критерии других расстройств.

Связь между МК и мигренью была показана в нескольких исследованиях.

Недавнее проспективное когортное исследование в Финляндии показало, что наличие МК связано почти с трехкратным риском развития мигрени без ауры к 18 годам (коэффициент риска 2,8; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,2–6,5), но не связаны с развитием мигрени с аурой (коэффициент риска 0,8; 95% ДИ 0,3–2,2) [21].

В исследовании N. Karsan et al. (2016) в популяции 100 детей с мигренью самым распространенным эпизодическим синдромом, который мог быть связан с мигренью и предшествовавший у них, были младенческие колики, которые возникали в 31 % детей в сравнении с другими эпизодическими синдромами [14].

A.A. Gelfand et al. (2012) были проанализированы данные из 154 пар младенцев — матерей с целью определить, является ли материнская мигрень фактором повышенного риска развития колик у младенцев. У младенцев с наличием мигрени у их матерей в 2,6 раза больше была вероятность развития колики, чем у младенцев без наличия у матерей мигрени (29 против 11 % с коэффициентом распространенности 2,6; 95% ДИ 1,2–5,5; p < 0,02). Младенцы с наличием мигрени у их отцов имели более высокую распространенность колики (22 против 10 %), хотя коэффициент распространенности был 2,3 (95% ДИ 0,6–9,4; p ≤ 0,24) [10].

Целью еще одного исследования было выявить связь между мигренью, головной болью напряжения у детей и наличием в прошлом МК. Исследование представляло собой «случай — контроль», в котором принимало участие 208 детей с мигренью в возрасте от 6 до 18 лет и 120 детей с головной болью напряжения. Группа контроля состояла из 471 ребенка. В результате было показано, что дети с мигренью чаще имели в прошлом МК, чем дети без мигрени (72,6 против 26,5 %, отношение шансов (ОШ) 6,61; 95% ДИ 4,38–10,00; P < 0,001), с мигренью без ауры (n = 142; 73,9 против 26,5 %, ОШ 7,01; 95% ДИ 4,43–11,09; P < 0,001) или с мигренью с аурой (n = 66; 69,7 против 26,5 %, ОШ 5,73; 95% ДИ 3,07–10,73; P ≤ 0,001). Не было найдено связи головной боли напряжения с МК (35 против 26,5 %, ОШ 1,46; 95% ДИ 0,92–2,32; P = 0,10) [3].

Известно, что мигрень может часто вызываться нарушением цикла сна. Намного меньше известно относительно роли сна и циркадного ритма в патофизиологии МК. Учитывая, что колика часто связана с частым пробуждением и нарушением сна и, подобно мигрени, эпизод колики через сон может закончиться, возможно, что альтерация сна может быть пусковым механизмом колики, а не ее следствием [6].

В поддержку этой гипотезы может свидетельствовать то, что эмбриональный циркадный ритм напрямую связан с материнским ритмом. После рождения эндогенный циркадный ритм младенца устанавливается приблизительно в трехмесячном возрасте, именно когда колики начинают уменьшаться. Была продемонстрирована определенная роль в этом процессе мелатонина [4].

Мелатонин проявляет свой эффект в способности улучшать засыпание и поддерживать структуру сна, а также возможностью влиять на активность желудочно-кишечного тракта. Также была показана определенная роль мелатонина в развитии приступов мигрени и его эффективность в их профилактике [6]. Одно из исследований продемонстрировало, что материнский мелатонин, находящийся в грудном молоке, может улучшить сон младенцев и способен уменьшать колики [20].

Известна ассоциация между мигренозной головной болью и желудочно-кишечными нарушениями, и наоборот, люди, у которых часто наблюдается желудочно-кишечные нарушения, имеют более высокую распространенность головной боли [17].

Кишечник — ствол мозга хорошо известны как двунаправленная нейрогуморальная коммуникационная система, работающая в двух взаимных направлениях, и включает прежде всего со стороны мозга регуляцию физиологии и активности ЖКТ, а со стороны микробиоты ЖКТ — модуляцию активности центральной нервной системы (ЦНС). Разрушение этого симбиотического отношения может ухудшать целостность эпителиального барьера ЖКТ и его иммунной функции, а микробиота кишечника может негативно влиять на функцию ЦНС. Метаболиты микробиоты кишечника способны производить 5-гидрокситриптамин (серотонин) кишечными эпителиальными клетками. В некоторых исследованиях было показано, что уровень серотонина в крови ниже у животных, у которых нет нормальной микрофлоры кишечника, чем у животных с наличием микробиоты [18]. Фактически боль при мигрени генерируется ноцицепторами окончаний тройничного нерва в тригеминоваскулярной системе, и низкие уровни серотонина могут повышать чувствительность нейронов тройничного нерва, способствуя формированию болевого синдрома [17].

Ассоциация между мигренью и желудочно-кишечными нарушениями может также быть объяснена увеличением кишечной проницаемости для метаболитов кишечной флоры и продуктами воспалительной реакции. Бактериальные метаболиты кишечной микрофлоры, эндотоксины, провоспалительные цитокины, такие как TNF-α и IL-1, могут выходить в кровоток и воздействовать на тригеминоваскулярную систему, способствуя развитию приступов мигрени [17, 18].

Известно, что приступы мигрени связаны с замедлением эвакуации желудочно-кишечного содержимого. Есть данные, которые указывают, что у пациентов с мигренью в межприступный период также имеется замедление эвакуации желудочно-кишечного содержимого. Подобные изменения, возможно, могут также играть роль в возникновении МК [17].

Возможно, что дети с МК имеют повышенную чувствительность к внешним раздражителям, как во время приступа мигрени, и выражают это чрезмерным плачем [9]. Также M. Jan и A. Al-Buhairi (2001) полагают, что немотивированные крики ребенка связаны не с кишечным фактором, а обусловлены раздражением центральной нервной системы аналогично тому, что происходит при мигрени. В связи с этим авторы считают, что корректнее употреблять термин, предложенный еще M. Wessel и соавторами в 1954 году, — «пароксизмы раздражительности младенцев» [11]. При быстром развитии мозга зрительные и слуховые восприятия новорожденных значительно возрастают в течение первых нескольких недель жизни. Это, возможно, может объяснить, почему колики не начинаются в первые две недели жизни [9]. Поэтому поведенческие стратегии в лечении МК, такие как помещение младенцев в темную, тихую комнату с минимумом сенсорных стимулов, могут быть эффективными в некоторых случаях [16].

Не исключено, что во время приступа МК младенцы испытывают головную боль или боль в животе, аналогичную абдоминальной мигрени [8, 9].

Абдоминальная мигрень — пароксизмальное состояние, возникающее у детей школьного возраста, которое характеризуется рецидивирующими, острыми болями в животе длительностью от нескольких часов до нескольких дней и сопровождается вегетативными симптомами, такими как бледность, анорексия, тошнота и рвота. Дети обычно испытывают ноющую или коликообразную диффузную боль в животе или в околопупочной области и абсолютно здоровы в межприступный период [7, 16, 22]. Около 20 % детей с абдоминальной мигренью испытывают фотофобию и 10 % — фонофобию [12].

Абдоминальная мигрень  Синдром циклической рвоты  Доброкачественное пароксизмальное головокружение  Доброкачественная пароксизмальная кривошея младенцев  Младенческие колики*  Рождение  Годы

Таким образом, эпизодические синдромы у детей, включенные в ICHD III бета-версии, могут быть первыми проявлениями или этапами развития мигрени. Возможно, МК представляют собой наиболее раннее проявление мигрени, поскольку все эпизодические синдромы, которые могут быть ассоциированы с мигренью, имеют свои возрастные диапазоны возникновения и разрешения (рис. 1).

Выводы

Эти исследования имеют важное значение в изучении как младенческих колик, так и самой мигрени. Если МК рассматривать как вариант мигрени, то, возможно, использование антимигренозных средств и поведенческих стратегий для данной патологии может иметь определенный успех в ее лечении или облегчении симптомов. Во-вторых, осмотр таких детей должен иметь мультидисциплинарный подход с привлечением не только педиатров, но и других специалистов. В-третьих, разработанные стратегии лечения и обращения с младенцами при МК могут уменьшить риск грубого обращения с детьми сиделками или их родителями и предупредить развитие синдрома «встряски младенца», который может иметь тяжелые неврологические последствия.

Не исключено, что возникновение отдельных эпизодических синдромов, которые могут быть ассоциированы с мигренью в определенных возрастных диапазонах, начиная с младенческих колик, могут указывать на определенный эволюционный процесс в развитии самой мигрени во взрослом возрасте.

Необходимы дальнейшие исследования этого состояния у детей для понимания их механизмов развития и разработки диагностических стратегий, которые позволят определять их происхождение, и, соответственно, дифференцировано подходить к их лечению.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии какого-либо конфликта интересов при подготовке данной статьи.