Журнал «Травма» Том 18, №2, 2017

Вступ

Сучасна лікарська практика ґрунтується на принципі комплексного підходу до курації хворих, через що питання лікування декількох одночасно існуючих взаємопов’язаних хвороб привертає останніми роками все більшу увагу [1, 3, 4, 7, 11]. Наявність в анамнезі пацієнта різних патологічних станів, що взаємно впливають один на одного (коморбідність (КМБ)), має суттєве значення в багатьох галузях медицини, зокрема, при застосуванні хірургічних методів лікування коморбідні захворювання здатні негативно впливати на перебіг післяопераційного періоду [5, 7, 9, 11–15], а іноді призводять до суттєвого зростання летальності [9]. Відомо, що при остеоартрозі коморбідність відзначається високим рівнем: понад 5 захворювань спостерігаються майже в половини хворих [5], що робить актуальним вивчення впливу КМБ на результати хірургічного лікування даної групи хворих.

Але концепція коморбідності має не тільки практичне значення, на що вказувалося вище, вона також важлива для розуміння особливостей патогенезу основного захворювання, аналізу результатів лікування та прогнозування його наслідків [2, 6, 8]. Для оцінки впливу КМБ на прогнозування результатів лікування запропоновано понад 10 схем розрахунків, зокрема, в хірургії часто використовуються індекс Чарлсона (Charlson Index) [10], класифікація Charnley (Charnley classification) та класифікація фізичного стану Американського товариства анестезіологів (ASA) [9, 11]. Але жодна існуюча методика оцінки КМБ через численність та різнобічність факторів, що аналізуються, не вважається універсальною для всіх випадків, у зв’язку з чим існують їх різні модифікації для різних основних захворювань [9, 11‒13]. У доступній нам літературі ми не знайшли методики, адаптованої до аналізу впливу складових КМБ на результати ендопротезування у хворих з остеоартрозом на ґрунті спондилоепіфізарної дисплазії (СЕД), що розглядається як варіант клінічного прояву системної дисплазії сполучної тканини (ДСТ) [6]. З огляду на універсальність сполучної тканини за наявності ДСТ завжди існують передумови для розвитку патологічних змін у багатьох органах людини, які не можуть не впливати на результати ендопротезування суглобів [3, 8], що робить актуальною розробку даного питання.

Метою нашої роботи було дослідити вплив КМБ на перебіг післяопераційного періоду та результати ендопротезуванні суглобів нижніх кінцівок у хворих із СЕД.

Матеріали та методи

Нами спостерігались 57 хворих на остеоартроз (ОА) суглобів нижніх кінцівок 3–4-ї стадії (за класифікацією J.H. Kellgren, J.S. Lawrence, 1957) нетравматичної етіології, яким після клініко-рентгенологічного обстеження встановлено діагноз СЕД та виконані операції тотального ендопротезування (ТЕП) кульшових і колінних суглобів (табл. 1). Вік хворих коливався від 28 до 61 року.

За прототип бальної оцінки КМБ у хворих з СЕД нами було обрано індекс коморбідності Чарлсона (Charlson M.E. et al., 1987). Під час проведення доопераційного обстеження у хворих з СЕД була встановлена така частота супутньої соматичної патології, яку можна розглядати як потенційно несприятливу для перебігу періопераційного періоду на рівні організму в цілому (табл. 2). Виявлені захворювання ми віднесли до категорії з оцінкою 1 бал для кожного з показників.

Слід зауважити, що захворювань, які оцінюються двома балами та вище при підрахунках індексу Чарлсона, у жодному випадку знайдено не було. Враховуючи застосування досить травматичної хірургічної методики, пов’язаної з імплантацією штучних матеріалів, з метою адаптації вказаної системи оцінки КМБ до особливостей обраної групи хворих до категорії «хвороби» ми додали порушення імунного статусу та зниження проліферативного потенціалу мезенхімальних стовбурових клітин кісткового мозку (МСККМ), що також оцінювались нами в 1 бал.

Дослідження стану імунної системи та проліферативного потенціалу МСККМ виконані в лабораторії імунології ДУ «Інститут травматології та ортопедії НАМН України». Об’єктом дослідження були венозна кров та 34 зразки спонгіози від 15 хворих із коксартрозом 3–4-ї стадії, що виник на ґрунті СЕД. Матеріал для дослідження проліферативного потенціалу МСККМ отримували з кульшової западини, головки та міжвертлюжної ділянки стегнової кістки під час ендопротезування кульшового суглоба. Клонування МСККМ виконували за методикою О.Я. Фриденштейна в модифікації В.С. Астахової [2]. Групу порівняння становили показники проліферативного потенціалу МСККМ хворих з локальним диспластичним коксартрозом, отримані нами в попередніх дослідженнях. Остеогенну активність МСККМ оцінювали за такими показниками:

1) загальна кількість ядровмісних клітин;

2) кількістю МСККМ іn vitro — кількість колонієутворюючих одиниць фібробластів (КУОф) в 1 см³;

3) ефективність клонування КУОф серед 10⁵ ядровмісних клітин. Ефективність клонування КУОф (ЕКУОф) кісткового мозку визначали за формулою: ЕКУОф = К/N · 10⁵, де К — кількість колоній, що виросли в чашці Петрі, · 10⁵; N — кількість клітин, що посаджено в чашку Петрі. Кількість КУОф в 1 см³ визначали за формулою: К · n / N · V, де К — кількість колоній, що виросли в чашці; n — кількість клітин, що вимито із зразка спонгіозної кістки; N — кількість клітин, що посаджено; V — об’єм зразка спонгіозної кістки. Розрахунки проводили за кожним дослідом і в середньому в групі. Статистичну обробку отриманого матеріалу виконували за допомогою пакета програм Statistica. Середні величини подані як M ± m, де M — середнє значення показника; m — стандартна похибка середнього.

Як критерії впливу КМБ на локальні особливості перебігу раннього післяопераційного періоду використовували тип загоєння операційної рани, вираженість больового синдрому та набряку кінцівки протягом 2 тижнів із дня операції. Вплив КМБ на успішність імплантації ендопротеза оцінювали шляхом клінічного ортопедичного обстеження та рентгенографії оперованого суглоба через 1–5 років після операції.

Результати та обговорення

Імунологічні дослідження показали, що у хворих з ОА на ґрунті СЕД спостерігаються такі порушення клітинної та гуморальної ланок імунітету:

— збільшення абсолютної кількості Т-хелперів ((0,68 ± 0,09) · 10⁹/л при нормі (0,40 ± 0,03) · 10⁹/л);

— значне зниження відносного рівня Т-супресорів (до 6,27 ± 1,46 % при нормі 14,7 ± 1,5 %);

— зменшення абсолютного рівня Т-супресорів ((0,19 ± 0,03) · 10⁹/л при нормі (0,20 ± 0,02) · 10⁹/л);

— підвищення рівня циркулюючих імунних комплексів (142,05 ± 12,39 при нормі 90 одиниць).

Отже, у хворих з ОА на ґрунті СЕД спостерігаються імунні порушення, подібні до тих, що спостерігаються у хворих із неспецифічними запальними захворюваннями суглобів.

Дослідження 34 зразків спонгіози від 15 хворих на коксартроз 3–4-ї стадії (за класифікацією J.H. Kellgren, J.S. Lawrence, 1957), який виник на ґрунті СЕД, показали, що загальна кількість ядровмісних клітин в 1 см³ становить (0,95 ± 0,38) · 10⁷. Це в 3,5 раза нижче за ті ж показники при локальному диспластичному коксартрозі. У хворих на СЕД вміст КУОф в одиниці об’єму спонгіози головки стегнової кістки дорівнює (0,162 ± 0,110) · 10⁴, що в 4 та 7,9 раза нижче, ніж у хворих із групи порівняння. Саме різниця цих двох досліджуваних показників є статистично вірогідною (р < 0,05). Ефективність клонування КУОф кісткового мозку у хворих із СЕД становить 32,50 ± 22,44 серед 10⁵ ядровмісних клітин, що в 3,36 раза вище, ніж при локальному диспластичному коксартрозі, але p > 0,05. Іншими словами, питома вага остеогенних клітин-попередників серед 100 тис. ядровмісних клітин кісткового мозку в головці стегнової кістки при коксартрозі на тлі СЕД найвища серед досліджуваних (табл. 3).

Отже, аналіз показників остеогенної активності МСККМ у хворих із коксартрозом на ґрунті СЕД свідчить про те, що при СЕД має місце значно вищий проліферативний потенціал, ніж при диспластичному коксартрозі на ґрунті локальної дисплазії суглоба. Цей факт дозволяє очікувати виникнення надійної вторинної фіксації компонентів ендопротезів у хворих обраної групи. Відсутність ознак асептичної нестабільності ендопротезів через 1–5 років після операції підтверджує обґрунтованість такого прогнозування.

Ускладнення серед обраної групи хворих мали місце в 15 випадках та спостерігались у хворих з рівнем КМБ не менше від 3 балів (табл. 4). Певною мірою неочікуваною, з огляду на виявлені порушення імунітету, була відсутність гнійних ускладнень у даної групи хворих. При спостереженні в терміни до п’яти років виявлено, що названі ускладнення не вплинули на опороздатність та функцію кінцівки навіть у випадку асептичної нестабільності надколінникового компонента ендопротеза колінного суглоба. У всіх оперованих хворих досягнуті функціональні результати того ж рівня, як і у хворих з артозами іншої етіології.

Висновки

Хворі з остеоартрозом суглобів нижніх кінцівок, що розвивається на ґрунті СЕД, належать до групи пацієнтів з наявністю коморбідної патології, що не має вирішального впливу на успішність імплантації ендопротезів суглобів нижніх кінцівок. При індексі коморбідності понад 3 бали у хворих обраної групи слід прогнозувати розвиток тимчасових локальних ускладнень з частотою до 20 % випадків. На етапі підготовки до ТЕП з метою запобігання ускладненням доцільно проводити медикаментозну корекцію імунного статусу та лікувальні заходи, спрямовані на покращення локальних нейротрофічних процесів в ураженій кінцівці.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.