Введение
Синдром (дисфункция) крестцово-подвздошного сустава (КПС) является основным источником боли пояснично-крестцового отдела позвоночника у 10–25 % пациентов [1]. Данное заболевание приводит к таким клиническим последствиям, как постоянная боль, нарушение сна, ограничение функциональных возможностей у людей трудоспособного возраста. Фармакологическая терапия часто не приносит желаемых результатов. Внутрисуставные инъекции гормональных препаратов в большинстве случаев позволяют на длительный период избавиться от болевого синдрома. Однако в некоторых случаях их неэффективность или непродолжительный эффект заставляют искать другие пути решения проблемы [2].
Радиочастотная нейроабляция КПС была предложена как продолжительный по эффективности вариант лечения болевого синдрома при непродолжительном облегчении симптомов после применения внутрисуставных инъекций гормональных препаратов. Однако из-за особенности иннервации КПС добиться полного регрессирования болевого синдрома часто не представляется возможным. Предложено считать эффективным регрессирование болевого синдрома более чем на 50 % по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) сроком более чем на 6 месяцев [3].
Цель исследования: анализ эффективности применения радиочастотной нейроабляции при болевом синдроме крестцово-подвздошных суставов.
Материалы и методы
В проведенном нами ретроспективном исследовании проанализированы данные 15 пациентов (3 мужчин и 12 женщин), которые проходили амбулаторное лечение. Распределение по полу и возрасту представлено на рис. 1. Средний возраст пациентов составил 53,9 ± 5,0 года (возрастной диапазон от 14 до 91 года). Односторонний болевой синдром отмечали у 9 пациентов, двусторонний — у 6. Все пациенты проходили комплексное консервативное лечение без положительного эффекта, также были выполнены 2–3 блокады крестцово-подвздошного сустава с кортикостероидом без продолжительного эффекта.
Все пациенты были обследованы клинически, неврологически, лабораторно и инструментально. Основной жалобой пациентов были боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника и/или иррадиирущие боли в нижние конечности (100 %). По данным рентгенографии и/или магнитно-резонансной томографии крестцово-подвздошных суставов воспалительные изменения в виде асептического сакроилеита на фоне спондилоартропатий отмечали у 1 пациента.
В исследования включили пациентов, у которых наблюдали как минимум 3 из 5 позитивных диагностических тестов для крестцово-подвздошных суставов. К ним относятся дистракционный и компрессионный тесты, тест упругости бедра, тест Гаслена и Патрика.
Критерии исключения: 1) наличие генерализованных инфекций или локального воспаления кожных покровов в месте проведения процедуры; 2) непереносимость йодистых препаратов и лечебных средств, используемых при манипуляции.
Количественную и качественную оценку болевого синдрома проводили на основании визуально-аналоговой шкалы боли.
Для оценки степени нарушения жизнедеятельности, обусловленного патологией позвоночника, использовали опросник Оswestry Disability Index (ODI) и опросник Роланда — Морриса (Roland — Morris Disability Questionary, RDQ). Также использовали индекс выздоровления (ИВ), характеризующий степень восстановления после консервативного лечения, который был рассчитан для каждого пациента на ранних и поздних этапах наблюдения после проведенного лечения [4].
Оценка изменений в субъективных симптомах между выпиской и на этапах наблюдения:
— хороший — ИВ > 40 %;
— удовлетворительный — ИВ 21–40 %;
— неудовлетворительный — ИВ < 20 %.
Повторное наблюдение в динамике проводили через 7–10 дней после процедуры, а также через 6 и 12 мес.
Лечение болевого синдрома крестцово-подвздошного сустава проводили путем применения радичастотной нейроабляции медиальных веточек L4, L5 и латеральных веточек S1–S3 спинномозговых нервов.
Методика проведения радиочастотной нейроабляции КПС
При термической радиочастотной нейроабляции КПС обычно используются два электрода, генерирующих электрический ток. Под контролем флюороскопа устанавливали канюли на месте выхода медиальных веточек задней ветки L4 и L5, а также латеральных веточек S1–S3 спинномозговых нервов (рис. 2). С целью верификации правильности постановки игл перед проведением процедуры проводили чувствительную нервную стимуляцию электродом частотой 50 Hz и напряжением ниже 0,6 V. Для исключения повреждения двигательных нейронов в зоне иннервации проводили двигательную стимуляцию электродом частотой 2 Hz и напряжением 2 V. Как только точки для постановки игл определены, проводили обезболивание 2–3 мл 1% лидокаина. После этого начинали процедуру радиочастотной нейроабляции при температуре 80 °С на протяжении 90 секунд. С целью обезболивания и предотвращения развития неврита после процедуры вводили комбинацию местного анестетика (лидокаина) и стероидного препарата (8 мг/мл триамцинолона).
Достоверным считали уменьшение болевого синдрома по ВАШ на 3 см и более. Так, через 7–10 дней после процедуры 76 % пациентов отмечали регрессирование болевого синдрома в пределах 3–6 баллов по ВАШ (р ≤ 0,05). Через 6 мес. еще на 3–6 баллов отмечали 81 % пациентов. К контрольному опросу через 12 мес. данный результат наблюдали у 67 % пациентов, что указывает на среднюю стойкость полученных результатов. Суммарно через 12 мес. хороший результат после проведения радиочастотной нейроабляции крестцово-подвздошного сустава, то есть регрессирование боли на 3–10 баллов, отмечали у 72 % пациентов.
Недостоверные улучшения или отсутствие динамики боли по ВАШ на момент окончательного опроса отмечено у 28 % пациентов.
Оценка результатов лечения по данным опросника Роланда — Морриса
Оценка влияния боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника на нарушение жизнедеятельности посредством опросника Роланда — Морриса позволила выявить аналогичные результаты.
После проведенного лечения, через 7 дней после манипуляции, достоверное улучшение показателя по опроснику Роланда — Морриса (изменение количества баллов более чем на 4) было отмечено у 95,24 %. На этапах анализа отдаленных результатов через 6 мес. достоверное улучшение отмечали 100 % пациентов, через 12 мес. — 80,96 %. На момент окончательного опроса ухудшение качества жизни по опроснику Роланда — Морриса наблюдали у 19,04 % пациентов.
Сильная корреляционная связь между показателями ВАШ и данными опросника Роланда — Морриса прослеживается при сравнении результатов сразу после лечения (r = 0,87; p < 0,05) и не претерпевает значительных изменений в процессе наблюдения до 12 мес.
Оценка результатов лечения по показателям опросника Oswestry Disability Index
Оценка влияния боли в поясничном отделе позвоночника на нарушение жизнедеятельности посредством опросника Oswestry Disability Index позволила выявить следующие результаты. Сразу после лечения 90,48 % пациентов отмечали достоверное улучшение. Через 6 и 12 мес. данный показатель сохранялся у 90,48 % пациентов. Ухудшение состояния по отношению к изначальным показателям отмечали 9,52 % пациентов через 12 мес.
Корреляционная связь между ВАШ и ODI изначально сильная (r = 0,77; p < 0,05) и сохраняется на всех этапах наблюдения (p < 0,05). Корреляционная связь между показателями опросника Роланда — Морриса и ODI изначально средняя (r = 0,66; p < 0,05). После лечения усиливается (r = 0,87; p < 0,05) и достигает значений r = 0,97 (p < 0,05) к 12 мес.
Индекс выздоровления
На 7–10-й день после радиочастотной нейро-абляции крестцово-подвздошного сустава хороший результат лечения отмечали 61 % пациентов, удовлетворительный — 29 % пациентов, неудовлетворительный — 10 %. К 6 мес. процент хороших результатов составлял 90 %, а через 12 мес. уменьшался до 71 %. В то же время число удовлетворительных результатов к 12 мес. составило 10 %, неудовлетворительных — 10 %, ухудшение состояния по сравнению с исходным отмечали 10 %.
Незначительный процент хороших результатов после лечения, по нашему мнению, связан с постманипуляционным ожоговым локальным болевым синдромом, который обычно длится 5–12 дней. Последующее же улучшение результатов связано с его регрессированием.
Корреляционная связь между ODI и совокупностью показателей ВАШ и опросника Роланда — Морриса, рассчитанная как каноническая корреляция, усиливалась от rcan = 0,84 при начальном обследовании до функциональной rcan = 0,97 на момент окончательного наблюдения.
Обсуждение
Gevargez et al. [5] в своем проспективном исследовании оценили результаты лечения 38 пациентов с болями в пояснице, иррадиирущими в ягодицы, пах и наружную поверхность бедра. Предварительно всем пациентам была выполнена нейроабляция фасеточных суставов L3–L4, L4–L5, L5–S1 фенолом, а также гормональная блокада КПС с краткосрочным эффектом. Всего 38 пациентам выполнили 51 процедуру: двустороннюю — 13, одностороннюю — 25. Радиочастотной нейроабляции под контролем компьютерной томографии подвергали медиальную веточку L5 и латеральные веточки S1–S3 спинальных нервов. При окончательном обследовании через 3 месяца отсутствие или значительное уменьшение болевого синдрома отмечали 65,8 % пациентов. Незначительное регрессирование боли отмечали 18,4 % и отсутствие эффекта от процедуры — 7,9 %.
Yin et al. [7] провели ретроспективный анализ монополярной нейроабляции медиальной веточки L5 и латеральных веточек S1–S3 спинальных нервов под контролем флюороскопа у 14 пациентов, 9 из которых отмечали регрессирование болевого синдрома более чем на 6 мес. Для улучшения результатов лечения авторы отметили необходимость проведения чувствительной стимуляции с целью идентификации необходимых нервов.
Karaman et al. [8] провели анализ результатов монополярной радиочастотной нейроабляции охлаждаемым электродом дорсальной ветви L5 и латеральных веточек S1–S3 у 14 пациентов. Авторы отметили значительное снижение боли и улучшение качества жизни сроком более чем на 6 мес.
Большое рандомизированное плацебо-контролируемое проспективное исследование, которое провели Patel et al. [9], позволило оценить результаты лечения 51 пациента с дисфункцией КПС методом монополярной радиочастотной нейроабляции охлаждаемым электродом дорсальной ветви L5 и латеральных веточек S1–S3. Пациенты основной группы отмечали значительное уменьшение боли, улучшение трудоспособности и физической активности, улучшение качества жизни по сравнению с плацебо-группой на протяжении 9 мес.
Множественные исследования [11–14] подтверждают данные о значительной эффективности радиочастотной нейроабляции нервов, иннервирующих КПС, сроком на 6–12 мес. Однако проведенный E. Maas et al. [15] Кокрановский обзор 23 исследований, включавших материалы лечения 1309 пациентов, привел к следующим выводам: авторы не обнаружили высококачественных свидетельств того, что радиочастотная нейроабляция обеспечивает облегчение боли у пациентов с болью пояснично-крестцового отдела позвоночника; не существует никаких убедительных доказательств того, что это лечение улучшает функцию.
Для объективной оценки эффективности нейро-абляции крестцово-подвздошного сустава необходимы дополнительные исследования и анализ большего количества процедур.
Выводы
1. Радиочастотная нейроабляция — эффективный метод лечения болевого синдрома крестцово-подвздошного сустава. Проведенный нами анализ результатов лечения показал значительное снижение болевого синдрома с 6,95 ± 0,35 на момент обращения до 3,90 ± 0,35, 3,10 ± 0,28 и 2,80 ± 0,36 после процедуры, через 6 и 12 мес. соответственно.
2. Данные оценки качества жизни по ODI и опроснику Роланда — Морриса на всех этапах наблюдения коррелируют с данными болевого синдрома по ВАШ (при начальном обследовании rcan = 0,84, на момент окончательного наблюдения rcan = 0,97).
3. Эффект от процедуры длительный, более 12 мес., а при рецидиве болевого синдрома возможно проведение повторных процедур.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии какого-либо конфликта интересов при подготовке данной статьи.
Список литературы
1. Rupert M.P. Evaluation of sacroiliac joint interventions: Asystem icappraisal of the literature / M.P. Rupert, M. Lee, L. Manchikanti, S. Dafta, S.P. Cohen // Pain Physician. — 2009. — Vol. 12. — P. 399-418.
2. The therapeutic efficacy of sacroiliac joint blocks with triamcinol one acetonide in the treatment of sacroiliac joint dysfunction with out spondyloarthropathy / P.C. Liliang, K. Lu, H.C. Weng, C.L. Liang, Y.D. Tsai, H.J. Chen // Spine. — 2009 Apr 20. — 34(9). — Р. 896-900.
3. Outcome predictors for sacroiliac joint (lateralbranch) radiofrequency denervation / Cohen S.P., Strassels S.A., Kurihara C., Crooks M.T., Erdek M.A., Forsythe A., Marcuson M. // Reg. Anesth. Pain Med. — 2009 May-Jun. — 34(3). — Р. 206-14.
4. Hirabayashi К. Operative results and postoperative progression of ossification among patients with ossification of cervical posterior longitudinal ligament / K. Hirabayashi, J. Miyakawa, K. Satomi [et al.] // Spine. — 1981. — Vol. 6. — P. 354-364.
5. Gevargez A. CT-guided percutaneous radiofrequency denervation of the sacroiliac joint / Gevargez A., Groenemeyer D., Schirp S. // Eur. Radiol. — 2002. — Vol. 12. — Р. 1360-1365.
6. Cohen S.P. Lateral branch blocks as a treatment for sacroiliac joint pain: a pilot study / Cohen S.P., Abdi S. // Reg. Anesth. Pain Med. — 2003. — Vol. 28. — P. 113-119.
7. Yin W. Sensory stimulation guided sacroiliac join radiofrequency neurotomy: technique based on neuroanatomy of the dorsal sacral plexus / W. Yin, F. Willard, J. Carreiro, P. Dreyfuss // Spine. — 2003. — Vol. 28. — Р. 2419-2425.
8. Karaman H. Cooled radiofrequency application for treatment of sacroiliac joint pain / H. Karaman, G.O. Kavak, A. Tufek // Acta Neurochir. (Wien.). — 2011. — Vol. 153. — Р. 1461-1468.
9. Patel N. A randomized, placebo-controlled study to assess the efficacy of lateral branch neurotomy for chronic sacroiliac joint pain / Patel N., Gross A., Brown L. // Pain Med. — 2012. — Vol. 13. — Р. 383-398.
10. Cohen S.P. Randomized placebo-controlled study evaluating lateral branch radiofrequency denervation for sacroiliac joint pain / S.P. Cohen, R.W. Hurley, C. Buckenmaier // Anesthesiology. — 2008. — Vol. 109. — Р. 279-288.
11. Anjana Reddy V.S. “Simplicity” radiofrequency neurotomy of sacroiliac joint: a real life 1-year follow-up UK data / Anjana V.S. Reddy, C. Sharma, K.Y. Chang, V. Mehta // Br. J. Pain. — 2016 May. — 10(2). — Р. 90-99.
12. Gilligan А. Puncture Approach for 3 Sacral Plexus Radiofrequency Ablation: Technical Note / J. Shih J.C, Cai V.L., Hirsch J.A., Rodrigues C., Irani Z.D. // Simplicity Pain Physician. — 2016 May. — 19(4). — Р. 643-648.
13. Hegarty D. Clinical Outcome Following Radiofrequency Denervation for Refractory Sacroiliac Joint Dysfunction Using the Simplicity III Probe: A 12-Month Retrospective Evaluation // Pain Physician. — 2016 Jan. — 19(1). — Р. 129-135.
14. Stelzer W. Use of cooled radiofrequency lateral branch neurotomy for the treatment of sacroiliac joint-mediated low back pain: a large case series / Stelzer W., Aiglesberger M., Stelzer D., Stelzer V. // Pain Med. — 2013 Jan. — 14(1). — Р. 29-35.
15. Maas E.T. Radiofrequency denervation for chronic low back pain / Maas E.T., Ostelo R.W., Niemisto L., Jousimaa J., Hurri H., Malmivaara A., van Tulder M.W. // Cochrane Data base Syst. Rev. — 2015 Oct. 23. — 10. — CD008572.
