Журнал «Травма» Том 18, №2, 2017

Переломи п’яткової кістки відносять до високо–енергетичних травм, що призводять до тяжких ушкоджень опорно-рухової системи. Пацієнти з внутрішньосуглобовими переломами п’яткових кісток на тривалий час втрачають працездатність та здебільшого стають інвалідами за рахунок великої кількості ускладнень (болі, набряк, деформації). У структурі ушкоджень опорно-рухового апарату переломи п’яткової кістки становлять 1–2 % від усіх переломів скелета і до 60 % переломів заплесна [1, 2]. У чоловіків переломи п’яткової кістки спостерігаються в 3–11 раз частіше, ніж у жінок. Переломи обох п’яткових кісток відмічаються в 11,7–20,7 % випадків, а їх поєднання з іншими пошкодженнями опорно-рухового апарату — в 35,4 %. Такі переломи виникають унаслідок високоенергетичних травм, прямої дії руйнуючої сили на п’яту, падіння з висоти (кататравма) або дорожньо-транспортних пригод. Складна анатомічна будова та багатогранність типів переломів п’яткової кістки обумовлюють важкість лікування пацієнтів із даними пошкодженнями. Особливо важким завданням у лікуванні пацієнтів із переломами п’яткової кістки є лікування пошкоджень суглобової поверхні п’яткової кістки таранно-п’яткового суглоба. На долю таких пошкоджень припадає 75–80 % переломів п’яткової кістки [3–5]. Через значну розбіжність даних літератури щодо раціонального підходу до лікування переломів п’яткової кістки та їх наслідків був проведений порівняльний аналіз результатів лікування цих ушкоджень консервативним та оперативним методами.

Мета роботи: провести аналіз наслідків консервативного та оперативного лікування внутрішньосуглобових переломів п’яткової кістки. 

Основою даної роботи були результати клінічного спостереження за 142 постраждалими з внутрішньосуглобовими переломами п’яткової кістки. Хворі перебували на стаціонарному лікуванні в 1-му та 2-му травматологічних відділеннях комунальної міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги м. Львова з 2006 по 2015 р. 

Вік обстежених хворих становив від 19 до 84 років. Середній вік — 42,9 року. Чоловіків було 111 (78,2 %), жінок — 31 (21,8 %). У стані алкогольного сп’яніння було госпіталізовано 67 постраждалих (47,1 %). Однобічне ураження було в 130 пацієнтів, двобічне — у 12. Ізольовані ушкодження були в 47 обстежених. У 95 пацієнтів переломи п’яткової кістки були складовою частиною політравми. Прямий механізм пошкодження п’яткових кісток в основному був пов’язаний із кататравмою, що спостерігалася в 103 (72,5 %) постраждалих. 

До основних причин кататравми належали: необережність при виконанні роботи в побуті (падіння з дерева, даху, драбини, балкону, в яму та ін.) — 77 спостережень (74,8 %); нещасні випадки на виробництві, пов’язані з порушеннями техніки безпеки (падіння на будівельному майданчику, із поверху, у каналізаційні або оглядові люки та ін.), — 9 (8,7 %); падіння з висоти, що обумовлені порушенням психіки (алкогольний делірій, шизофренія, депресивний стан та ін.), — 17 (16,5 %); стиснення між автомобілем та іншими механізмами — 39 (27,5 %).

До клініки постраждалі були доставлені бригадою швидкої медичної допомоги з місця отримання травми або бригадою Центру екстреної медичної допомоги та медицини катастроф після надання постраждалим медичної допомоги в районних лікарнях. Терміни та обсяг проведених лікувальних заходів залежали від наявності супутніх ушкоджень. Усі госпіталізовані пацієнти проходили всебічне клініко-рентгенологічне ортопедичне обстеження за загальноприйнятою схемою. Основну увагу надавали рентгенологічному дослідженню, що проводили в трьох проекціях: боковій — дозволяла оцінити кути Böhlerа та Gissane; аксіальній (тангенціальна проекція Harris’a) заднього відділу стопи — дозволяла оцінити ступінь розширення п’ятки та визначити варусне чи вальгусне відхилення; косій (проекція Broden’a) — дозволяла візуалізувати задню суглобову фасетку підтаранного суглоба та ступінь зміщення уламків. За потреби виконували передньозадню рентгенограму стопи, що дозволяла візуалізувати п’ятково-кубоподібний суглоб та ступінь зміщення уламків у ньому. Аналізуючи рентгенограми, ураховували такі показники: зменшення висоти п’яткової кістки, дефігурацію поверхні задньої суглобової ділянки, зміну значень або розрив плечей кутів Böhler та Gissane, девіацію тіла п’яткової кістки по аксіальній рентгенограмі. Для передопераційного планування застосовувалась комп’ютерна томографія кісток стопи. Обираючи тактику лікування, насамперед оцінювали стан шкірних покривів пошкодженого сегмента, загальний стан хворого, наявність супутньої патології або поєднаних пошкоджень, можливість виникнення ускладнень (гіпостатичні, судинні, інфекційні тощо). Ступінь тяжкості переломів п’яткової кістки у хворих оцінювався за класифікаціями Р. Essex-Lopresti та R. Sanders. Клінічне обстеження хворих грунтувалося на прояві ряду клінічних симптомів, вираженість яких була в прямій залежності від ступеня руйнування п’яткової кістки. 

Результати лікування вивчені в 142 хворих із внутрішньосуглобовими переломами п’яткових кісток у термін від 6 та 12 місяців після травми. Анатомо-функціональні наслідки залежали від типу внутрішньосуглобових переломів п’яткової кістки і застосованих методів лікування. Залежно від ступеня зміщення уламків внутрішньосуглобові переломи п’яткової кістки були розподілені: на легкі — переломи без зміщення (8,22 %), середньої тяжкості — переломи зі зміщенням 1-го ступеня (27,36 %) і тяжкі — переломи зі зміщенням 2–3-го ступеня (64,42 %). Позитивних клінічних результатів при язичкових переломах було більше (71,01 %), ніж за типом центрального втиснення (66,37 %), проте при наявності останніх позитивних клінічних результатів спостерігалося більше, ніж при роздроблених переломах (48,04 %). Ступінь тяжкості ушкодження в основному визначав лікувальну тактику. Хворим із внутрішньосуглобовими переломами п’яткових кісток (88 осіб — 62 %) проведено лікування гіпсовою пов’язкою, із них без репозиції уламків було 58 осіб (65,9 %), з ручною репозицією — 9 (10,2 %) і скелетним витягненням — 21 (23,8 %). Дана методика проводилася при внутрішньосуглобових переломах п’яткової кістки зі зміщенням 1–2-го ступеня без ушкодження капсульно-зв’язкового апарату таранно-п’яткового суглоба. Після консервативних методів лікування позитивні результати отримані у 20,7 % хворих (відмінний — у 3, добрий — у 19, задовільний — у 41 і поганий — у 25). Середня тривалість непрацездатності — 5,9 місяця (2,5–13 місяців). Через 6 місяців у 4 (4,5 %) хворих були досягнуті задовільні результати і в 71 (80,6 %) — добрі; через 12 місяців добрі результати зберігалися в 77 (87,5 %) хворих, відмінні результати отримані в 5 осіб (5,7 %). При застосуванні консервативних методів лікування хворих найбільша кількість незадовільних результатів (28,4 %) обумовлена застосуванням гіпсової пов’язки без репозиції уламків п’яткової кістки. Аналіз консервативних методів лікування внутрішньосуглобових переломів п’яткової кістки показав їх недостатню ефективність. Фіксація гіпсовою пов’язкою після ручної репозиції в ряді випадків призвела до вторинного зміщення фрагментів п’яткової кістки. Можливості консервативного лікування, у тому числі скелетного витягнення, значно обмежені, особливо при роздроблених переломах п’яткової кістки, коли ушкоджується капсульно-зв’язковий апарат заднього підтаранного суглоба. Репозиція таких переломів можлива оперативним способом (відкритим чи закритим). Показаннями до оперативного лікування були зміщення задньої суглобової поверхні п’яткової кістки більш ніж на 2 мм, зниження кута Беллера менше 20°, вальгус п’яткової кістки більше 10°, варус більше 5°, розширення чи вкорочення п’яткової кістки більш ніж на 20 %. Оперативне лікування проведено в 54 хворих із внутрішньосуглобовими переломами п’яткових кісток. Черезкістковий остеосинтез застосовано в 15 (10,6 %) пацієнтів. Металоостеосинтез (МОС) переломів п’яткової кістки проводився у 39 випадках (27,4 %) традиційними накістковими пластинами та пластинами з кутовою стабільністю. 

МОС виконувався під джгутом із латерального L-подібного доступу. Повношаровий шкірно-підшкірно-фасціальний клапоть відводився краніально та утримувався проведеними в таранну кістку трьома спицями Кіршнера. Під прямим візуальним контролем виконувалася відкрита репозиція уламків п’яткової кістки з попередньою фіксацією спицями. Здебільшого після репозиції та відновлення форми п’яткової кістки виникав дефект спонгіозної кісткової тканини. Він був тим більший, чим більшими були зміщення суглобового фрагмента та, відповідно, компресія спонгіозної речовини. Для пластики використовували кортикально-спонгіозний автотрансплантат із крила клубової кістки, більшу частину якого після відповідної підготовки щільно вставляли в дефект — так, щоб він, окрім пластичної, виконував і опорну функцію для репонованого суглобового фрагмента. Іншу частину трансплантата подрібнювали, і цими шматочками щільно заповнювали проміжки, що залишилися. По зовнішній поверхні п’яткової кістки накістково накладалася пластина та проводилась її фіксація гвинтами. Протягом операції виконувався інтраопераційний рентгенологічний контроль. Вакуумне дренування здійснювалося протягом 2–3 діб. Операції показали, що репозиція й остеосинтез осколкового перелому п’яткової кістки дуже важкі через дрібні кісткові фрагменти. При оперативному лікуванні позитивні результати отримані в 79,3 % хворих (відмінний — у 12, добрий — у 17, задовільний — у 9, незадовільний — у 1). Середній термін непрацездатності становив 4,5 місяця. Через 6 місяців у 26 хворих (66,6 %) були досягнуті задовільні результати і в 13 (33,4 %) — добрі; через 12 місяців добрі результати зберігались у 22 хворих (56,4 %), відмінні результати отримані в 17 осіб (43,6 %).

Усі ускладнення МОС накістковими пластинами були розподілені на інтраопераційні та ранні післяопераційні, що виникали протягом 4 тижнів. Серед ранніх післяопераційних ускладнень відмічено післяопераційні гематоми — у 6 хворих (15,3 %), із них у 5 осіб після дренування рана загоїлась первинним натягом. Поверхневий крайовий некроз шкіри периферійних ділянок операційної рани, що не призвів до подальших ускладнень, спостерігався в 3 пацієнтів (7,7 %). Поверхневе нагноєння ділянки післяопераційної рани, що потребувало лише консервативного лікування, виявлене у 2 хворих (5,1 %). 

Проведені дослідження продемонстрували, що диференційований підхід до лікування внутрішньосуглобових переломів п’яткових кісток з урахуванням типу пошкодження дозволяє покращити функціональні результати, а також зменшити кількість ускладнень та терміни непрацездатності пацієнтів. Консервативне лікування не забезпечує відновлення форми п’яткової кістки і анатомо-функціональних характеристик стопи, займає більше часу для лікування. Застосування методології оперативного лікування, що передбачає анатомічну репозицію, кісткову пластику та стабільно-функціональний остеосинтез, забезпечує 79,3 % функції стопи уже через 6 місяців після операції при подальшому її покращенні в строки до 1 року. Результати проведеного дослідження свідчать про переваги оперативного лікування внутрішньосуглобових переломів п’яткової кістки.

 

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.