Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

Мобильная версия

Регистрация Забыли пароль?

Журнал "Гастроэнтерология" Том 51, №2, 2017

Вернуться к номеру

Стеатоз підшлункової залози у дітей. Частина 2. Фактори ризику, можливості діагностики та лікування

Стеатоз підшлункової залози у дітей. Частина 2. Фактори ризику, можливості діагностики та лікування

Авторы: Степанов Ю.М., Завгородня Н.Ю., Лук’яненко О.Ю.
ДУ «Інститут гастроентерології НАМН України», м. Дніпро, Україна

Рубрики: Гастроэнтерология

Разделы: Справочник специалиста

Версия для печати


Резюме

Стаття присвячена стеатозу підшлункової залози (ПЗ) у дітей — патологічному стану, що характеризується акумуляцією жиру в ПЗ. В огляді проаналізовані дані, що стосуються факторів ризику, можливостей діагностики і терапії стеатозу ПЗ. Продемонстровано, що провідними чинниками, асоційованими з розвитком стеатозу ПЗ, вважаються ожиріння і метаболічний синдром. Охарактеризовані переваги неінвазивних візуалізаційних методів, таких як трансабдомінальне ультразвукове дослідження, комп’ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія та ендоскопічне ультразвукове дослідження в діагностиці стеатозу ПЗ у дітей. Розглянуті й обґрунтовані основні напрямки терапії стеатозу ПЗ: модифікація способу життя, корекція дисліпідемії та порушень вуглеводного обміну, екзокринної недостатності. Для написання огляду здійснювався пошук інформації з використанням баз даних Scopus, Web of Science, MedLine, PubMed, Google Scholar, CyberLeninka, РІНЦ за ключовими словами «стеатоз підшлункової залози», «неалкогольна жирова хвороба підшлункової залози», «діти».

Статья посвящена стеатозу поджелудочной железы (ПЖ) у детей — патологическому состоянию, которое характеризуется аккумуляцией жира в ПЖ. В обзоре представлены данные, касающиеся факторов риска, возможностей диагностики и терапии стеатоза ПЖ. Продемонстрировано, что ведущими факторами, ассоциированными со стеатозом ПЖ, являются ожирение и метаболический синдром. Охарактеризованы преимущества неинвазивных визуализационных методов, таких как трансабдоминальное ультразвуковое исследование, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография и эндоскопическое ультразвуковое исследование, в диагностике стеатоза ПЖ у детей. Представлены и обоснованы основные направления терапии стеатоза ПЖ: модификация способа жизни, коррекция дислипидемии и нарушений углеводного обмена, а также существующей экзокринной недостаточности. Для написания обзора осуществлялся поиск данных с использованием баз данных Scopus, Web of Science, MedLine, PubMed, Google Scholar, CyberLeninka, РИНЦ по ключевым словам «стеатоз поджелудочной железы», «неалкогольная жировая болезнь поджелудочной железы», «дети».

The article deals with the pancreatic steatosis in children — a pathological condition that is characterized by the accumulation of fat in the pancreas. The review presents data concerning risk factors, methods for diagnosis and treatment of pancreatic steatosis. The article demonstrates that the leading risk factors associated with pancreatic steatosis include obesity and metabolic syndrome. Diagnosis of pancreatic steatosis depends on non-invasive imaging techniques, such as transabdominal ultrasound, computed tomography, magnetic resonance imaging and endoscopic ultrasound. Therapy of pancreatic steatosis is based on lifestyle modification, therapy of dyslipidemia and carbohydrate metabolism disorders, correction of present exocrine insufficiency. To write a review, we used database Scopus, Web of Science, MedLine, PubMed, Google Scholar, CyberLeninka, RSCI with following keywords “pancreatic steatosis”, “non-alcoholic fatty pancreas disease”, “children”.


Ключевые слова

стеатоз підшлункової залози; ожиріння; діти; огляд

стеатоз поджелудочной железы; ожирение; дети; обзор

pancreatic steatosis; obesity; children; review

doi: http://dx.doi.org/10.22141/2308-2097.51.2.2017.101719

Фактори ризику розвитку стеатозу ПЗ

До провідних чинників, асоційованих із розвитком стеатозу підшлункової залози (ПЗ), належать ожиріння і метаболічний синдром. Сьогодні існують дані щодо наявності взаємозв’язку між надмірним споживанням висококалорійної їжі, що містить жири, і стеатозом ПЗ [1]. Це так звані зовнішні фактори, що ведуть до ожиріння. Поряд із цим існує генетична схильність до ожиріння або розвитку інсулінорезистентності (ІР). Першопричина каскаду метаболічних порушень залишається предметом дискусій науковців. За однією з гіпотез, первинною є спадкова схильність до ожиріння й ІР, яка реалізується в умовах низької фізичної активності, надмірного харчування і призводить до компенсаторної гіперінсулінемії [2]. Наслідками постійної гіперінсулінемії та виснаження апарату β-клітин ПЗ є порушення толерантності до глюкози (ПТГ) і розвиток цукрового діабету (ЦД).

Стеатоз ПЗ і метаболічний синдром

Метаболічний синдром пов’язаний з 5-кратним збільшенням ризику ЦД 2-го типу, 2-кратним збільшенням ризику розвитку серцево-судинних захворювань [3, 4]. Існуючі дослідження свідчать, що стеатоз ПЗ може бути незалежним чинником ризику розвитку атеросклерозу сонних артерій у пацієнтів із ЦД 2-го типу, які не страждають від ожиріння [3]. Отже, стеатоз ПЗ може бути маркером високого серцево-судинного ризику, особливо у суб’єктів, які не мають ожиріння.
Роботи, що висвітлюють питання взаємозв’язку стеатозу ПЗ і компонентів метаболічного синдрому у дітей, нечисленні. Р. Sepe і співавт. (2011) за допомогою ендоскопічного ультразвукового дослідження (ендо-УЗД) показали, що стеатоз ПЗ незалежно асоційований з параметрами метаболічного синдрому (індекс маси тіла (ІМТ) > 30, дисліпідемія, ЦД 2-го типу та/або артеріальна гіпертензія) [5]. В свою чергу, у роботі W. Wu та С. Wang (2013) виявлено асоціацію стеатозу ПЗ лише з окремими компонентами метаболічного синдрому, а саме рівнем глюкози натще і постпрандіальною глікемією, рівнем систолічного артеріального тиску [6].
У праці Y. Saisho і співавт. (2007) з використанням комп’ютерної томографії (КТ) була доведена асоціація стеатозу ПЗ з ожирінням. Виявлено, що об’єм ПЗ у пацієнтів з ожирінням на 16–32 % перевищував цей показник у пацієнтів, які мали нормальну масу тіла, причому збільшення об’єму ПЗ у пацієнтів з ожирінням не залежало від гендерних відмінностей [7]. 
У дослідженнях J.S. Lee (2009) [8], J.-P. Kühn (2015) [9] не було знайдено кореляції стеатозу ПЗ з наявністю ЦД 2-го типу та/або порушенням толерантності до глюкози, тоді як у роботах I. Lingvay (2009) [10] та Niraj S. Patel (2013) [11] було показано, що стеатоз ПЗ негативно корелює із секрецією інсуліну і функцією β-клітин. Автори припустили, що стеатоз ПЗ може стати вирішальним патогенним фактором тільки в умовах порушення гомео–стазу глюкози і дисфункції β-клітин [11, 12].
Дослідники з Китаю (2016) при обстеженні 1190 пацієнтів виявили стійку кореляцію стеатозу ПЗ із центральним ожирінням, ЦД 2-го типу та стеатозом печінки [13]. В той же час дослідники з Японії (2016), спостерігаючи за пацієнтами зі стеатозом ПЗ протягом 5 років, не отримали даних щодо підтвердження асоціації панкреатичного стеатозу з розвитком ЦД 2-го типу [14].
Отже, більшість робіт підтверджує взаємозв’язок стеатозу ПЗ і компонентів метаболічного синдрому. Чи є панкреатичний стеатоз ключовим елементом розвитку метаболічного синдрому або лише маркером цього синдрому, пов’язаним із вісцеральним ожирінням, залишається відкритим питанням, тому існує необхідність проведення подальших досліджень. 

Стеатоз ПЗ і стеатоз печінки

Морфологічною особливістю стеатозу ПЗ на відміну від стеатозу печінки, що характеризується переважно внутрішньоклітинною жировою інфільтрацією, є збільшення вмісту адипоцитів, тобто позаклітинне накопичення ліпідів, хоча інтрацелюлярна акумуляція також може мати місце.
У багатьох роботах наведені свідчення тісного зв’язку стеатозу печінки та ПЗ, причому жирова інфільтрація ПЗ розглядається як процес, що передує стеатозу печінки. Так, при дослідженні автопсійного матеріалу, Erwin-Jan van Geenen і співавт. (2010) показали, що загальний вміст жирової тканини ПЗ позитивно корелює з наявністю неалкогольної жирової хвороби печінки (НАЖХП). 68 % випадків стеатозу ПЗ супроводжувалися стеатозом печінки, більшість суб’єктів (97 %) зі стеатозом печінки мали стеатоз ПЗ [15]. 
За даними P. Sepe і співавт. (2009) [5], P.E. Sijens і спів–авт. (2010) [16], вміст жирової панкреатичної тканини був підвищеним у пацієнтів, які мали високу активність НАЖХП за даними морфологічного дослідження печінки. Автори виявили, що загальний уміст жирової тканини в ПЗ був зниженим у пацієнтів із НАЖХП та вираженим фіброзом печінки, зниження ступеня стеатозу ПЗ у цих пацієнтів, ймовірно, має зв’язок з розвитком фіброзу ПЗ.
При аналізі біохімічних показників J. Lee та співавт. (2009) показали наявність кореляції між стеатозом ПЗ і печінки за маркерами цитолізу й холестазу (АСТ, АЛТ і γ-GT) [8]. Однак ці дані дещо суперечать даним W. Wu та С. Wang, які не виявили вірогідних відмінностей показників біохімічної гепатограми у пацієнтів зі стеатозом ПЗ порівняно з групою контролю [6].
Послідовність розвитку стеатозу ПЗ, печінки та інсулінорезистентності залишається дискусійним питанням. У дослідженні E. Aleshina та співавт. (2014) показано, що сонографичні ознаки стеатозу ПЗ спостерігаються у 70 % дітей з надмірною масою тіла й передують виявленню ознак стеатозу печінки [18]. У роботі L. Pacifico та співавт. (2015) виявлено кореляцію стеатозу ПЗ зі стеатозом печінки, вмістом вісцерального жиру, рівнем інсуліну натще, індексом HOMA. За результатами множинного регресійного аналізу з HOMA-IR як залежною змінною щодо віку, статі, ІМТ, умісту панкреатичного і печінкового жиру вміст жирової тканини в печінці був єдиним предиктором підвищення HOMA-IR. Діти з предіабетом мали більш високий рівень панкреатичного і печінкового жиру. Проте тільки стеатоз печінки був вірогідно пов’язаний із предіабетом [19, 20].
У роботі M. Cohen і співавт. (2014) [20] показано, що у дітей і підлітків уміст жиру ПЗ, визначений за допомогою магнітно-резонансної терапії (МРТ), корелює з умістом жирової тканини в печінці та вісцеральним жиром. Проте після коригування з урахуванням статі, етнічної приналежності та статевого дозрівання вміст жиру ПЗ був пов’язаний тільки з умістом вісцерального жиру. На противагу цьому дослідженню C.M. Toledo-Corral і співавт. (2015) [22] продемонстрували, що підлітки з предіабетом мають більш високий рівень вмісту жиру в печінці та ПЗ порівняно з групою контролю незалежно від загального і вісцерального ожиріння.
Імовірно, суперечливість результатів згаданих вище робіт пов’язана з використанням різних методів діагностики стеатозу ПЗ.

Клініка неалкогольної жирової хвороби ПЗ

Стеатоз ПЗ у більшості пацієнтів має безсимптомний перебіг. Можливий розвиток больового синдрому, що відрізняється від характерного для хронічного панкреатиту меншою вираженістю та супроводжується диспептичними явищами — блювотою, нудотою, здуттям живота [23]. Стеатоз ПЗ часто поєднується з НАЖХП, гастроезофагеальною рефлюксною хворобою, холестерозом жовчного міхура, підвищеним ризиком кардіоваскулярних захворювань [2].

Діагностика стеатозу ПЗ у дітей з надмірною масою тіла та ожирінням

Сьогодні не існує золотого стандарту діагностики стеатозу ПЗ через обмеження можливостей морфологічного дослідження тканини ПЗ. У більшості випадків остаточний діагноз стеатозу ПЗ встановлюється при гістологічному дослідженні матеріалу, що був отриманий після хірургічного втручання на залозі або посмертно [23], причому дослідження секційного матеріалу обмежено швидким посмертним автолізом ПЗ.
Діагностика стеатозу ПЗ ґрунтується на методах неінвазивної візуалізації, таких як трансабдомінальне УЗД, КТ, МРТ та ендо-УЗД [24].

Морфологічна діагностика

Під час гістологічного дослідження ПЗ у разі її стеатозу виявляється зростання кількості адипоцитів. Спостерігається нерівномірне накопичення жиру в ПЗ на відміну від однорідної жирової інфільтрації печінки при НАЖХП. Фокусне накопичення жиру в ПЗ, зокрема в хвостовій частині та передній поверхні головки, було діагностовано за допомогою різних методів візуалізації, таких як УЗД, КТ і МРТ. Isserow і співавт. (2009) встановлено, що відкладення жиру в ПЗ людини обмежується тільки інтерстиціальною стромою [25]. На думку D. Nghiem і співавт. [25], F. Ferrozzi та спів–авт. [26], відкладення жиру в ПЗ людини відбувається в основному в міжчасточкових перегородках.
Невідомо, чи мають внутрішньоклітинні та позаклітинні тригліцериди різне клінічне значення, але, можливо, що адипоцити впливають на функцію ацинарних і/або острівцевих клітин за допомогою паракринного ефекту, в той час як внутрішньоклітинні ліпіди можуть сприяти ліпотоксичності й, отже, ураженню острівцевих або ацинарних клітин [1, 27, 28]. 
M. Olsen (1978) [1] запропонував класифікацію стеатозу на підставі відсоткового вмісту адипоцитів у полі зору мікроскопа: 1) ступінь 1: ≥ 8 %; 2) ступінь 2: ≥ 15 %; 3) ступінь 3: ≥ 26 %; 4) ступінь 4: ≥ 51 %. 
Проте в наш час не існує загальної гістологічної бальної оцінки ступеня тяжкості стеатозу ПЗ. Для морфологічної діагностики стеатозу ПЗ корисним вважається використання комп’ютерної морфометрії [1].

Діагностика за допомогою сонологічних методів

Сонологічними ознаками стеатозу ПЗ є дифузне збільшення ехогенності паренхіми ПЗ при порівнянні з ехогенністю нирок. У зв’язку з неможливістю одночасного порівняння ПЗ зі структурою нирок в одному ультразвуковому вікні проводиться оцінка різниці ехогенності печінки і нирок, потім ехогенності печінки і ПЗ для отримання об’єктивного панкреато-ренального контрасту [24, 27, 32]. L. Pacifico та співавт. (2015) вважають, що тканину печінки не слід використовувати як референтну структуру, тому що інтерпретація жирової інфільтрації є дуже суб’єктивною. Візуальна оцінка ехогенності ПЗ порівняно з тканиною печінки або нирок може бути утруднена через те, що залоза в нормі має рівну або дещо вищу ехогенність, ніж тканина печінки або нирок [19].
У роботі Lee та співавт. (2009) запропоновано класифікацію стеатозу ПЗ за даними трансабдомінального УЗД: легкий ступінь стеатозу ПЗ встановлюється в разі, якщо ехогенність органа перевищує ехогенність нирок, але є набагато нижчою, ніж ехогенність заочеревинного жиру; стеатоз середньої тяжкості — при ехогенності ПЗ, що перевищує ехогенність нирок, але є трохи нижчою, ніж заочеревинного жиру; і тяжкий стеатоз ПЗ  — у разі, якщо ехогенність ПЗ подібна до ехогенності заочеревинного жиру [8]. Ця класифікація також не позбавлена впливу суб’єктивного фактора.
Andrzej Smereczyński та співавт. (2016) запропонували класифікацію стеатозу ПЗ на підставі порівняння ехогенності ПЗ з ехогенністю ретроперитонеальної жирової тканини та візуалізації верхньої брижової артерії, селезінкової вени та панкреатичної протоки. Перший ступінь стеатозу характеризується подібністю ехогенності ПЗ та жирової тканини в ділянці верхньої брижової артерії. При цьому не спостерігається збільшення ПЗ, ехогенність є однорідною, ПЗ має гладкий контур, селезінкова вена, верхня брижова артерія і панкреатична протока добре візуалізуються. Другий ступінь стеатозу характеризується підвищенням ехогенності переважно в дорсальній частині залози, розмиттям країв селезінкової вени і протоки ПЗ, відсутністю візуалізації верхньої брижової артерії. При третьому ступені візуалізується лише черевна частина ПЗ, селезінкову вену, ділянку верхньої брижової артерії, протоку ПЗ неможливо дослідити [30]. 
Поява УЗД-апаратів нового покоління з функцією SWEI (Shear Wave Elasticity Imaging) дозволила розпочати дослідження жорсткості паренхіми ПЗ. У провідних європейських довідниках і рекомендаціях щодо клінічного використання УЗ-еластографія рекомендована як додатковий метод характеристики вогнищевих уражень ПЗ. Еластографія застосовується у диференційній діагностиці стеатозу та фіброзу ПЗ [31, 32]. Методика кількісного визначення ступеня стеатозу ПЗ за допомогою вимірювання швидкості згасання ультра–звукової хвилі, що є зручною у практичному застосуванні й достатньо об’єктивною, в наш час знаходиться в стадії розробки.

Діагностика за допомогою рентгенологічних методів (КТ)

Жирова інфільтрація ПЗ може виявлятися при КТ як із внутрішньовенним контрастуванням, так і без використання контрасту. За характером розподілу жирової тканини виділяють рівномірний і нерівномірний типи [33, 34].
Відрізняють також локальні форми стеатозу, що частіше зустрічаються в тілі і хвості, рідше — в ділянці головки ПЗ, і вимагають диференційної діагностики з вогнищевими ураженнями. Труднощі діагностики спостерігаються при незначному стеатозі. У зв’язку з цим КТ не є винятково вірогідним методом діагностики стеатозу паренхіматозних органів [1].
Класифікація нерівномірного стеатозу ПЗ, за даними КТ, визначається наявністю жирової тканини в тілі та хвості ПЗ, а також у задній частині головки ПЗ (Мацумото та співавт., 2009) [35]. При першому типі стеатозу задня частина головки ПЗ і крючкоподібний відросток залишаються вільними від жирової тканини; при другому типі — лише локальна ділянка навколо загальної жовчної протоки лишається вільною від жирової тканини (рис. 3). Кожен з типів за наявністю жирової тканини в тілі та хвості ПЗ поділяється на субтипи: а — жирова інфільтрація тіла й хвоста ПЗ відсутня; б — жирова інфільтрація тіла й хвоста ПЗ наявна. Нерівномірність ліпоматозу ПЗ пояснюється відмінностями в ембріологічному розвитку черевної (задня частина головки ПЗ і крючкоподібний відросток) і дорсальної (передня частина головки ПЗ) частин ПЗ [35].
Посилена контрастуванням КТ забезпечує високу просторову роздільну здатність порівняно з МРТ; проте вона також пов’язана з впливом опромінення і дією потенційно нефротоксичного йодистого контрасту. Під час проведення КТ зниження денситометричних показників ПЗ (нижче 30 од Хаунсфілда) при порівнянні з сигналом від селезінки може свідчити про акумуляцію жиру. У зв’язку з акумуляцією жиру у міжчасточкових перегородках ПЗ КТ-зображення ПЗ при стеатозі представлено неоднорідними візерунками залоз із великими перепадами в одиницях Хаунсфілда [33, 35].
У той же час щільність нормальної тканини ПЗ є істотно вищою і становить 35–50 од. Н. Pham і співавт. (2016) як діагностичний критерій стеатозу ПЗ (при проведенні КТ) у дітей запропонували денситометричну різницю між ПЗ і селезінкою понад 20 од Хаунсфілда [36].

Діагностика за допомогою МРТ

МРТ є досить точним неінвазивним методом діагностики стеатозу; існують різні методики МР-спектроскопії, що дозволяють виміряти вміст жиру в ПЗ [37].
Фізичною основою методу МР-спектроскопії є відмінність між МР-хімічними властивостями води і жиру внаслідок особливостей електронної хмари навколо протонів даних молекул. Протон у молекулі води містить поряд атом кисню, який є електронегативним, що проявляється у вигляді віддалення електронної хмари навколо протона. Протон у молекулі жиру на відміну від води приєднаний до атома вуглецю, який є менш електронегативним, ніж кисень, і, таким чином, він зберігає більшу частину своєї електронної хмари. Ковзаючі електрони індукують магнітне поле, яке, при розташуванні в межах зовнішнього магнітного поля, протидіє формальному полю, як описано законом Ленца. Це явище, відоме як екранування, змінює ефективне магнітне поле. Є принаймні три методи, що можуть бути використані для вимірювання жиру в ПЗ за допомогою МРТ; найбільш поширеним є використання частотного зсуву між сигналами від водної та жирової фази для генерації синфазового і зустрічно-фазових зображень. Метод Діксона візуалізує фракції води і жиру при подальшій обробці в фазі та протифазі спінового еха і призводить до диференціації води і жирової тканини. Останній метод, званий спектрально-просторовим збудженням, поєднує в собі хімічний зсув з одночасним селективним збудженням у послідовності градієнтних ехо-зображень [10, 11].
Результати модифікованого методу Діксона позитивно корелюють з даними, отриманими під час морфологічного дослідження [11, 37]. Для вимірювання панкреатичного жиру 1–2 ділянки інтересу (ROI — region of interest) площею 1 см2 локуються в ділянці голови, тіла і хвоста ПЗ. Головка ПЗ визначається як ділянка ПЗ праворуч від верхньої брижової вени. Тілом ПЗ ідентифікується права половина тканини ПЗ, що залишилася, і хвіст визначається як ліва половина тканини залози. Середнє значення всіх ділянок інте–ресу в кожній частині ПЗ розраховується для визначення середнього значення частки жиру в головці, тілі та хвості залози відповідно, в той час як за допомогою середнього значення всіх ділянок інтересу ПЗ визначається загальний уміст панкреатичної жирової тканини [37].
Отже, діагностика стеатозу ПЖ може здійснюватися за допомогою різних методів, проте в клінічній практиці необхідно звертати увагу на економічну обґрунтованість, в зв’язку з чим УЗД виходять на перший план для первинної рутинної діагностики даної патології.

Лабораторна діагностика

Більшість робіт, присвячених лабораторним дослідженням у пацієнтів із стеатозом ПЗ, зосереджені на вивченні рівнів ферментів ПЗ, зокрема амілази, а також показників ліпідного обміну.
У роботі W. Wu and C. Wang (2013) показано, що середні значення амілази у пацієнтів зі стеатозом ПЗ є значно нижчими порівняно з групою контролю [6]. Одночасно у дослідженні P. Sepe і співавт. (2011) не було виявлено вірогідного зв’язку між наявністю стеатозу ПЗ і концентрацією амілази або ліпази сироватки крові [5].
Низький рівень амілази в експериментальних тварин з ожирінням асоційований з інсулінорезистент–ністю. K. Nakajima та співавт. (2012) показали, що низький рівень амілази сироватки пов’язаний з підвищеним ризиком метаболічних порушень, метаболічного синдрому і ЦД [38]. Більш низькі значення амілази у суб’єктів зі стеатозом ПЗ, можливо, є відображенням дифузного ураження ПЗ, пов’язаного з жировою інфільтрацією органа. 
У дослідженні Wu and Wang (2013) було виявлено, що стеатоз ПЗ пов’язаний з гіперліпідемією за рахунок загального холестерину, тригліцеридів і ліпопротеїнів низької щільності (ЛПНЩ) [6]. Ці результати дещо відрізняються від даних J.S. Lee та співавт. [8], які повідомили, що стеатоз ПЗ пов’язаний не з підвищеним рівнем ЛПНЩ, а зі збільшенням загального вмісту холестерину, тригліцеридів, концентрації вільних жирних кислот, зниженням рівня ліпопротеїнів високої щільності.
Також існують дослідження, які свідчать на користь того, що рівень вільних жирних кислот і вміст вісцеральної жирової тканини є вірогідними предикторами стеатозу ПЗ [39].

Терапія

Підходи до терапії стеатозу ПЗ можна поділити на две групи: немедикаментозні та медикаментозні. Потенційні немедикаментозні методи лікування стеатозу ПЗ у дітей, такі як зміна способу життя, зниження маси тіла, підлягають подальшому дослідженню. Слід зазначити, що при дослідженні in vivo встановлено, що зниження маси тіла навіть на 8–9 % призводить до статистично значущого зменшення вмісту жиру в ПЗ [39].
Медикаментозна терапія стеатозу ПЗ, що зараз вивчається, включає: 1) інсуліносенситайзери (тіазолідиндіони); 2) інкретиноміметики (інгібітори ферменту дипептидилпептидази-4); 3) антиоксиданти (альфа-токоферол, альфа-ліпоєва кислота, бетаїн); 4) сартани (антагоністи ангіотензину ІІ); 5) замісну ферментну терапію у разі екзокринної недостатності ПЗ [1, 23]. 
До специфічного лікування, що показало ефективність in vitro або в експериментальних моделях, належать: троглітазон (troglitazone); комбінація телмісартану і ситагліптину (sitagliptin); берберин і корична кислота як компоненти в пігулках Jiaotai — традиційного китайського препарату [1].

Інсуліносенситайзери

Троглітазон є антидіабетичним і протизапальним лікарським засобом з класу препаратів тіазолідиндіо–нів. Троглітазон, як і інші тіазолідиндіони (піоглітазон і розиглітазон), здійснює вплив шляхом активації рецепторів, що активують проліферацію пероксисом (PPAR). Троглітазон також містить у своєму складі α-токоферол, потенційно надаючи йому вітамін-Е-подібну активність на додаток до активації PPAR. Було показано, що даний препарат має протизапальну активність [40]; використання троглітазону асоційовано зі зменшенням вмісту ядерного фактора каппа-В та супутнім збільшенням його інгібітора. Слід зазначити, що хоча в експериментальних моделях використання даного препарату пов’язано із запобіганням розвитку стетозу ПЗ і печінки у щурів із ЦД, зменшенням дисліпідемії та поліпшенням чутливості до інсуліну, даний препарат заборонений до використання у більшості європейських країн та США через побічні ефекти у вигляді гепатотоксичності [1]. 

Інкретиноміметики, сартани

В експериментальній моделі стеатозу ПЗ у щурів показано, що використання комбінації телмісартану та ситагліптину асоційовано з повним зникненням проявів стеатозу ПЗ у експериментальних тварин. Телмісартан є представником групи антагоністів ангіотензину ІІ, селективно зв’язує АТ1-рецептор; знижує рівні альдостерону в плазмі, використовується для терапії артеріальної гіпертензії. Ситагліптин, що призначений для лікування ЦД 2-го типу, є високоселективним інгібітором ферменту дипептидилпептидази-4. Автори дослідження стверджують, що блокада АТ1-рецептора, активація рецепторів, що активують проліферацію пероксисом, доповнена дією інкретину, є ефективною стратегією боротьби зі стеатозом ПЗ з метою запобігання прогресуванню захворювання [41, 42].

Антиоксиданти

Щодо використання антиоксидантів, в експериментальних моделях на щурах показано, що бетаїн зменшує прояви алкоголь-індукованого стеатозу ПЗ. Автори припускають, що цей вплив реалізується як через безпосереднє пригнічення панкреатичного білка, що зв’язує стеролрегулюючі елементи, так і через відновлення сигналізації адипонектину [43]. Можливо припустити, що дана молекула виявлятиме позитивний вплив на перебіг стеатозу ПЗ метаболічного генезу.
Стеатоз ПЗ у дітей як невід’ємна частина неалкогольної жирової хвороби ПЗ являє собою актуальну проблему, що має практичний інтерес як чинник, що сприяє розвитку хронічної патології ПЗ, так і науковий інтерес як ранній маркер метаболічних порушень і можливого попередника стеатозу печінки. Більшість досліджень стеатозу ПЗ зосереджені на старшій віковій групі, питання, наскільки можливо переносити отримані дані на педіатричну популяцію, залишається відкритим.
На даному етапі стеатоз ПЗ у дітей підлягає подальшому детальному вивченню і може дати поштовх розумінню етапності та механізмів розвитку інсулінорезистентності та НЖХП.

Висновки

1. Вагомими факторами ризику стеатозу ПЗ у дітей є надмірна маса тіла/ожиріння, метаболічний синдром і його компоненти, наявність стеатозу печінки. 
2. Найбільш точним методом діагностики стеатозу ПЗ вважається МР-спектроскопія. Ультразвукове обстеження є методом вибору як скринінг і рутинна діагностика стеатозу ПЗ у дітей. 
3. Сучасні підходи до терапії стеатозу ПЗ засновані на модифікації способу життя з нормалізацією маси тіла та підвищенням фізичної активності, а також на патогенетичній терапії у вигляді корекції порушень ліпідного та вуглеводного обміну, замісній ферментній терапії.
 
Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.

Список литературы

  1. Catanzaro R, Cuffari B, Italia A, Marotta F. Exploring the metabolic syndrome: Nonalcoholic fatty pancreas disease. World J Gastroenterol. 2016;22(34):7660-75. doi:10.3748/wjg.v22.i34.7660.
  2. Samsonova NG, Zvenyhorodskaya LA. Clinical and functional state of pancreas in metabolic syndrome. EiKG. 2012;11:96-100.
  3. Kim MK , Chun HJ , Park JH , et al. The association between ectopic fat in the pancreas and subclinical atherosclerosis in type 2 diabetes. Diabetes Res Clin Pract. 2014 Dec;106(3):590-6. doi: 10.1016/j.diabres.2014.09.005.
  4. Rossi AP1, Fantin F, Zamboni GA, et al. Predictors of ectopic fat accumulation in liver and pancreas in obese men and women. Obesity (Silver Spring). 2011 Sep;19(9):1747-54. doi: 10.1038/oby.2011.114.
  5. Sepe PS, Ohri A, Sanaka S, et al.  A prospective evaluation of fatty pancreas by using EUS. Gastrointest Endosc. 2011 May;73(5):987-93. doi: 10.1016/j.gie.2011.01.015.
  6. Wu WC, Wang C-Y. Association between non-alcoholic fatty pancreatic disease (nafpd) and the metabolic syndrome: case–control retrospective study. Cardiovascular Diabetolog.  2013;12:77.  doi:10.1186/1475-2840-12-77.
  7. Saisho Y, Butler A, Meier J, et al. Pancreas volumes in humans from birth to age one hundred taking into account sex, obesity, and presence of type-2 diabetes. Clin Anat. 2007;20(8):933-42. doi: 10.1002/ca.20543.
  8. Lee JS, Kim SH, Jun DW, et al. Clinical implications of fatty pancreas: correlations between fatty pancreas and metabolic syndrome. World J Gastroenterol. 2009;15:1869-75. PMID: 19370785.
  9. Kühn JP, Berthold F, Mayerle J, et al. Pancreatic Steatosis Demonstrated at MR Imaging in the General Population: Clinical Relevance. Radiology.  2015;276(1):129-136. doi:  10.1148/radiol.15140446.
  10. Patel NS, Peterson MR, Lin GY, et al. Insulin Resistance Increases MRI-Estimated Pancreatic Fat in Nonalcoholic Fatty Liver Disease and Normal Controls. Gastroenterology Research and Practice. 2013;article ID 498296:8 pages. doi:10.1155/2013/498296.
  11. Lingvay I, Esser V, Legendre JL, et al. Noninvasive Quantification of Pancreatic Fat in Humans. J Clin Endocrinol Metab. 2009;94(10):4070-6. doi:10.1210/jc.2009-0584. 
  12. Tariq H, Nayudu S, Akella S, et al.  Non-Alcoholic Fatty Pancreatic Disease: A Review of Literature. Gastroenterology Res. 2016;9(6):87-91. doi: 10.14740/gr731w.
  13. Zhou J, Li ML, Zhang DD, et al. The correlation between pancreatic steatosis and metabolic syndrome in a Chinese population. Pancreatology. 2016 Jul-Aug;16(4):578-83. doi: 10.1016/j.pan.2016.03.008.
  14. Yamazaki H, Tsuboya T, Katanuma A, et al. Lack of Independent Association Between Fatty Pancreas and Incidence of Type 2 Diabetes: 5-Year Japanese Cohort Study. Diabetes Care.  2016;39(10):1677-83. doi: 10.2337/dc16-0074.
  15. van Geenen EJ1, Smits MM, Schreuder TC, van der Peet DL, Bloemena E, Mulder CJ. Nonalcoholic fatty liver disease is related to nonalcoholic fatty pancreas disease. Pancreas. 2010;39(8):1185-90.  doi:10.1097/MPA.0b013e3181f6fce2. 
  16. Sijens PE, Edens MA, Bakker SJ, Stolk RP. MRI-determined fat content of human liver, pancreas and kidney. World J Gastroenterol. 2010 Apr 28;16(16):1993-8. doi: 10.3748/wjg.v16.i16.1993.
  17. Alempijevic T, Dragasevic S, Zec S, Popovic D, Milosavljevic T. Non-alcoholic fatty pancreas disease. Postgrad Med J. 2017 Apr;93(1098):226-230. doi: 10.1136/postgradmedj-2016-134546.
  18. Aleshina EI, Novikova VP, Gurjeva VA, Burnysheva IA, Usychenko EA.  Hepatic steatosis and fatty pancreas - 2 targets of metabolic syndrom in children. Experimental and Clinical Gastroenterology. 2014;8(108):16-20.
  19. Pacifico L, Chiesa C. Pancreatic fat and hepato-metabolic features in obese children with nonalcoholic fatty liver disease. Clin Endocrinol. 2015;84(2):306-7. doi: 10.1111/cen.12870.
  20. Lê KA, Ventura EE, Fisher JQ. Ethnic differences in pancreatic fat accumulation and its relationship with other fat depots and inflammatory markers. Diabetes Care. 2011;34(2):485–90. doi: 10.2337/dc10-0760.
  21. Cohen M, Syme C, Deforest M, et al. Ectopic fat in youth: the contribution of hepatic and pancreatic fat to metabolic disturbances. Obesity (Silver Spring). 2014;22(5):1280-6. doi: 10.1002/oby.20674. 
  22. Toledo-Corral CM, Alderete TL, Hu HH, et al. Ectopic fat deposition in prediabetic overweight and obese minority adolescents. J Clin Endocrinol Metab. 2013 Mar;98(3):1115-21. doi: 10.1210/jc.2012-3806. 
  23. Samsonova NG, Zvenyhorodskaya LA. Clinical and diagnostic features of steatosis of the pancreas in patients with the metabolic syndrome. Vestnik semeynoy meditsiny.  2015;1-2:30-6. (in Russian)
  24. Prachayakul V, Aswakul P. Pancreatic Steatosis: What Should Gastroenterologists Know? J Pancreas. 2015:16(3): 227-231. doi: 10.6092/1590-8577/2987.
  25. Nghiem DD, Olson PR, Ormond D. The “fatty pancreas allograft”: anatomopathologic findings and clinical experience.  Transplant Proc. 2004;36(4):1045-7. doi: 10.1016/j.transproceed.2004.04.032.
  26. Ferrozzi F, Bova D, Campodonico F, et al. Cystic fibrosis: MR assessment of pancreatic damage. Radiology. 1996;198(3):875-9. doi: 10.1148/radiology.198.3.8628886.
  27. Smits MM, Van Geenen EJ. The clinical significance of pancreatic steatosis. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2011;8:169-177. doi: 10.1038/nrgastro.2011.4.
  28. Häring HU. Novel phenotypes of prediabetes? Diabetologia. 2016;59:1806-18. doi: 10.1007/s00125-016-4015-3.
  29. Saisho Y. Pancreas Volume and Fat Deposition in Diabetes and Normal Physiology: Consideration of the Interplay Between Endocrine and Exocrine Pancreas. Rev Diabet Stud. 2016;13(2-3):132-147. doi: 10.1900/RDS.2016.13.132. 
  30. Smereczyński A, Kołaczyk K. Is a fatty pancreas a banal lesion? Journal of Ultrasonography. 2016;16(66):273-280. doi:10.15557/JoU.2016.0027.
  31. Stepanov YM, Gravirovskaya NG. The first results of the application of transient sharewave elastometry in determining the state of pancreatic parenchyma (literature review and own research). Hastroenterolohiya. 2015;57:53-59. doi: 10.22141/2308-2097.3.57.2015.81527.
  32. Barr RG. Elastography in Clinical  Practice. Radiol Clin North Am. 2014 Nov;52(6):1145-62. doi: 10.1016/j.rcl.2014.07.002.
  33. de Oliveira Andrade LJ, Guimarães LR, et al. Pancreatic steatosis and its association with nonalcoholic fatty liver disease evaluated by ultrasonography. Brazilian Journal of Medicine and Human Health. 2015;3(2):37-43. doi: 10.17267/2317-3386bjmhh.v3i2.653.
  34. Tushuizen ME, Bunck MC, Pouwels PJ, et al. Pancreatic fat content and beta-cell function in men with and without type 2 diabetes. Diabetes Care. 2007;30(11):291629-21. doi: 10.2337/dc07-0326.
  35. Matsumoto S, Mori H, Miyake H, et al. Uneven fatty replacement of the pancreas: evaluation with CT. Radiology. 1995;194(2):453-8. doi: 10.1148/radiology.194.2.7824726.
  36. Pham YH, Bingham BA, Bell CS, et al. Prevalence of Pancreatic Steatosis at a Pediatric Tertiary Care Center. South Med J. 2016;109(3):196-8. doi: 10.14423/SMJ.0000000000000432.
  37. Patel NS, Peterson MR, Brenner DA, Heba E, Sirlin C, Loomba R.  Association between novel MRI-estimated pancreatic fat and liver histology-determined steatosis and fibrosis in nonalcoholic fatty liver disease. Aliment Pharmacol Ther. 2013;37(6):630-9. doi: 10.1111/apt.12237.
  38. Nakajima K, Nemoto T, Muneyuki T, Kakei M, Fuchigami H, Munakata H. Low serum amylase in association with metabolic syndrome and diabetes: A community-based study. Cardiovasc Diabetol. 2011 Apr 17;10:34. doi: 10.1186/1475-2840-10-34.
  39. Rossi AP, Fantin F, Zamboni GA, et al. Effect of moderate weight loss on hepatic, pancreatic and visceral lipids in obese subjects. Nutr Diabetes. 2012 Mar; 2(3): e32. doi:10.1038/nutd.2012.5.
  40. Jia DM, Fukumitsu KI, Tabaru A, Akiyama T, Otsuki M. Troglitazone stimulates pancreatic growth in congenitally CCK-A receptor-deficient OLETF rats. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol. 2001; 280(5): 1332-40.
  41. Souza-Mello V, Gregorio B, Relvas-Lucas B, et al. Pancreatic Ultrastructural Enhancement Due to Telmisartan Plus Sitagliptin Treatment in Diet-Induced Obese C57BL/6 Mice. Pancreas. 2011;40(5):715-22. doi: 10.1097/MPA.0b013e3182153922.
  42. Miyazaki M, Kato M, Tanaka K, et al. Increased hepatic expression of dipeptidyl peptidase-4 in non-alcoholic fatty liver disease and its association with insulin resistance and glucose metabolism. Mol Med Rep. 2012; 5(3):729-33. doi: 10.3892/mmr.2011.707.
  43. Yang W, Gao J, Tai Y, et al. Betaine Attenuates Alcohol-Induced Pancreatic Steatosis. Pancreas. 2016 Jul;45(6):836-45. doi: 10.1097/MPA.0000000000000557.

Вернуться к номеру