Газета «Новости медицины и фармации» 5 (613) 2017
Вернуться к номеру
Сучасні принципи комбінованого застосування антиаритмічних препаратів при резистентних порушеннях ритму серця
Авторы: Денесюк В.І.д.м.н., професор, академік АН вищої освіти України, заслужений діяч науки і техніки України, завідувач кафедри внутрішньої медицини № 3
Денесюк О.В.к.м.н., доктор філософії, доцент кафедри пропедевтики внутрішньої медицини
Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова, м. Вінниця, Україна
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Актуальною проблемою в аритмології є комбіноване застосування антиаритмічних препаратів (ААП) при резистентних аритміях серця. Монотерапія ААП при порушеннях ритму серця вивчена значно краще, ніж комбіноване лікування аритмій. Ці дуже важливі питання недостатньо викладені в спеціальній літературі. Щодо цього є окремі публікації — статті та тези наукових робіт. Спеціальних рандомізованих контрольованих досліджень майже не проводилось, але є окремі різнобічні рекомендації та опис випадків із практики. Разом із тим на практиці нерідко доводиться застосовувати комбінації ААП при резистентних порушеннях ритму серця [2, 4, 5, 10, 11].
З огляду на вищезазначене виникла необхідність провести аналіз ефективності ААП при резистентних аритміях серця, звернути особливу увагу на можливість розвитку побічних ефектів фармакологічних засобів і навіть розвитку фатальних порушень ритму серця.
Цьому питанню ми присвятили дві монографії: В.И. Денесюк «Аритмии сердца, резистентные к лечению» (1997) та «Проаритмические эффекты препаратов и фатальные аритмии сердца» (1997).
Відомо, що в «Сициліанському гамбіті» викладені принципи патогенетичної дії ААП на молекулярному рівні, однак досі не розроблені практичні клінічні методики контролю за ефективністю фармакологічних засобів на рівні каналів кардіоміоцитів, оскільки практика відстає від теорії. Електрофізіологічний підбір препаратів — це велике досягнення в аритмології, але цей метод дорогий, дозволяє вирішити лише одну проблему, пов’язану з електрофізіологічною властивістю серця [1, 2].
У цій лекції ми розглянемо тропність дії різних ААП, використовуючи опубліковані науково-практичні спостереження і рекомендації з цієї проблеми. Важливо знати ефективність впливу ААП на різні функції серця, перш за все провідність, скоротливість та автоматизм.
І. ААП, що зменшують і збільшують частоту синусового ритму та діють на надшлуночкові та шлуночкові екстрасистоли
1. ААП, які зменшують частоту синусового ритму
1. До цієї групи препаратів відносяться бета-адреноблокатори (БАБ), препарати ІІІ класу (аміодарон та DL-соталол), препарати ІС класу (пропафенон) та блокатори If-каналів (івабрадин (кораксан)). Під їх впливом у високій дозі відбувається блокада β-адренорецепторів, пригнічення симпатичної нервової системи, що призводить до зменшення частоти синусового ритму. Крім цього, відбувається активація холінергічного впливу на серце (дигоксин) або сповільнення частоти спонтанної деполяризації синусового вузла (верапаміл, дилтіазем і частково пропафенон, що також має властивості блокатора повільних кальцієвих каналів). Поряд із цим наведені ААП призводять до сповільнення поперечної провідності, що може викликати синоатріальну та атріовентрикулярну (АВ) блокаду. Флекаїнід спроможний знижувати частоту серцевих скорочень (ЧСС) тільки після пригнічення поперечної провідності (його слабкі властивості як антагоніста повільних кальцієвих каналів нівелюються холінолітичною дією).
2. Найбільш виражений ефект зменшення ЧСС справляють БАБ (пропранолол, бісопролол, атенолол), а в ряді випадків — високі дози антагоністів кальцію (АК) верапамілу та дилтіазему (360–480 мг), в той час як препарат пропафенон ІС класу справляє слабку β-блокуючу дію, тому останній незначно може викликати брадикардію. При лікуванні соталолом у дозі 80–160 мг/добу брадикардія та АВ-блокада виникають рідше, ніж після призначення «чистих» БАБ. Слід пам’ятати, що серцевий глікозид дигоксин при синусовому ритмі у хворих без серцевої недостатності (СН) слабко зменшує ЧСС, що обумовлено активацією вагуса й викликає недостатній ефект при фізичному навантаженні. Однак при розвитку СН ефект дигоксину більш виражений завдяки підвищенню інотропної функції серця й усуненню рефлекторної тахікардії.
3. При фібриляції передсердь (ФП), навпаки, відбувається значне зменшення ЧСС, у той час як препарати ІС класу (етацизин, флекаїнід) зменшують частоту хвиль фібриляції в передсердях (навіть до переходу ФП у тріпотіння передсердь), полегшуючи їх проведення на шлуночки. У випадку призначення ААП аміодарону та соталолу цей ефект нівелюється завдяки β-блокуючій дії.
Необхідно також відмітити, що блокатор If-каналів івабрадин (кораксан), хоч і не є прямим антиаритміком, із позитивним клінічним ефектом застосовується для зменшення ЧСС при синусовій тахікардії у дозі 10–15 мг/добу.
2. ААП, які збільшують частоту синусового ритму
До цієї групи препаратів відноситься ААП ІС класу алапінін, що стимулює симпатичну нервову систему. За рахунок холіноблокуючої дії хінідину та дизопіраміду відбувається збільшення частоти серцевих скорочень, указані фармакологічні засоби повинні з обережністю застосовуватися при синусовій брадикардії, синдромі слабкості синусового вузла (СССВ). Алапінін може викликати збільшення частоти синусового ритму без значного негативного впливу на СССВ, що дозволяє його застосовувати в пацієнтів із вираженою брадикардією, синдромом тахі-брадикардії при відсутності абсолютних показань до імплантації електрокардіостимулятора. Усі перераховані препарати призводять до збільшення ЧСС при ФП (за рахунок збільшення хвилі f можуть призводити до подовження інтервалу PQ при синусовому ритмі, що рідко потребує їх відміни, а також при АВ-блокаді І–ІІ ступенів, що вимагає обов’язкового контролю за допомогою ЕКГ) [16].
3. ААП, які діють переважно на надшлуночкові та шлуночкові аритмії
До «чистих» препаратів при надшлуночкових аритміях відносяться БАБ (пропранолол, бісопролол (конкор), метопролол сукцинат, локрен), АК (верапаміл, дилтіазем), блокатори If-каналів (івабрадин (кораксан)). Частково сповільнюють ритм серця ААП ІІІ класу аміодарон та серцевий глікозид дигоксин.
Особливо чутливі до БАБ та верапамілу надшлуночкові екстрасистоли (НШЕ) і тахікардії (НШТ). Необхідно пам’ятати, що БАБ патогенетично діють при вродженому синдромі подовженого інтервалу QT, знижують поріг ФШ у хворих із високим ризиком раптової серцевої смерті; при АВ-вузловій реципрокній тахікардії верапаміл більш ефективний, ніж усі інші ААП. Однак при ФП БАБ та АК чинять слабкий купіруючий та профілактичний ефект. Їх доцільно застосовувати тільки тоді, коли ефект доведений за допомогою черезстравохідної стимуляції серця або ЕФД.
Поряд із відміченим при надшлуночкових аритміях (часта екстрасистолія, ФП, ТП) використовується хінідин, хінідин дурулес, призначення якого при шлуночкових аритміях з органічним ураженням міокарда протипоказане. Однак хінідин останніми роками почали застосовувати при синдромі скороченого інтервалу QT із пароксизмами ШТ. У той же час аймалін використовується при синдромі WPW.
До ААП, які впливають на шлуночкові порушення ритму серця, відносяться: препарати ІВ класу (лідокаїн, мексилетин, дифенін) та морацизин (етмозин).
У той же час ААП ІА класу (новокаїнамід, дизопірамід), ІС (пропафенон, етацизин, флекаїнід, алапінін) та ІІІ класу (аміодарон, соталол, ібутилід, дофетилід, азимілід) мають достатньо універсальну дію і широко використовуються як при надшлуночкових тахіаритміях (включаючи ФП), так і при шлуночковій ектопії [16].
Однак слід застерегти, що аміодарон мало знижує скоротливу здатність серця і його можна застосовувати при органічних пошкодженнях міокарда (хронічна ІХС, ІМ, післяінфарктний кардіосклероз, міокардит), у той час як ААП ІА, ІС класів при цих захворюваннях протипоказані і їх застосовують при захворюваннях серця без органічних пошкоджень міокарда.
4. ААП, які можуть розширювати та вкорочувати інтервал QТ та розширювати комплекс QRS
Розширювати комплекс QRS можуть такі ААП:
- ІА класу (хінідин, дизопірамід, новокаїнамід);
- ІС класу (етацизин, етмозин, алапінін, пропафенон, флекаїнід);
- ІІІ класу (ібутилід, дофетилід, азимілід, дуже помірно — аміодарон, соталол).
При цьому відносно рідко виникає значне розширення комплексу QRS понад 120 мс при лікуванні алапініном, пропафеноном, аміодароном у підтримуючих дозах 200–300 мг/добу, DL-соталолом — у дозах 80–160 мг/добу, відносно часто — при лікуванні хінідином, етацизином, флекаїнідом. Доцільно знати, що сповільнення внутрішньошлуночкової провідності з можливим розвитком повної блокади ніжок пучка Гіса не є протипоказанням до призначення БАБ, АК та практично не впливає на поздовжню та поперечну провідність, а на частоту синусового ритму не впливають такі ААП ІВ класу, як лідокаїн, мексолітин, дифенін, що є безпечними і не викликають різних побічних реакцій.
Дуже важливим фактором є подовження інтервалу QT. Розширювати інтервал QT можуть такі ААП:
- ІА класу — хінідин (у тому числі у хворих із подовженим інтервалом QT), новокаїнамід, дизопірамід;
- препарати ІІІ класу (аміодарон, соталол, ібутилід, дофетилід);
- ІС класу (етацизин, етмозин, флекаїнід, алапінін) подовжують інтервал QT дуже помірно, головним чином за рахунок сповільнення внутрішньошлуночкової провідності (розширення комплексу QRS), тобто практично без подовження сегмента ST, інтервал QT — до 450 мс, що обмежує можливість не тільки профілактики, але й купірування аритмії.
Навпаки, вкорочувати інтервал QT можуть такі ААП: БАБ, пропафенон, препарати ІВ класу (в першу чергу дифенін) та дигоксин.
ІІ. Комбінована антиаритмічна терапія при порушеннях ритму серця
Монотерапія ААП при порушеннях ритму серця вивчена більш детально. Розроблені показання й тактика лікування при різних тахіаритміях, вивчені побічні ефекти ААП.
Однак значно менше вивчені й розроблені комбінована терапія ААП при резистентних формах різних аритмій серця, її ефективність, протипоказання та побічні ефекти фармакологічних засобів.
Кафедра внутрішньої медицини № 3 Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова була однією з перших терапевтичних кафедр України, що активно вивчала комбіновану антиаритмічну терапію в кінці ХХ і на початку ХХІ століття, про що свідчать публікації в центральних журналах України та Росії.
На основі результатів власних досліджень і літературних даних доцільно виділити 5 напрямків вивчення комбінованої антиаритмічної терапії при порушеннях ритму серця:
1. Комбіноване застосування ААП І класу з β-адреноблокаторами.
2. Комбіноване застосування ААП І класу з АК (верапамілом і дилтіаземом).
3. Комбіноване застосування ААП ІІІ класу з β-адреноблокаторами.
4. Комбінація ААП ІІІ класу з антагоністами кальцію.
5. Сумнівна комбінація ААП І класу з препаратами ІІІ класу.
З урахуванням вищесказаного в клінічній практиці використовуються комбінації ААП, що показані на рис. 1.
/21_u.jpg)
Особливості проведення комбінованої антиаритмічної терапії:
1. Не повинні одночасно призначатись ААП одного класу.
2. Дози препаратів в комбінації в більшості випадків повинні бути нижчі від середньотерапевтичних (становлять близько половини звичайної добової дози).
3. Під час призначення двох ААП повинен враховуватись їх взаємний вплив на фармакокінетику, що добре відома для препаратів.
4. ААП повинні призначатись послідовно: другий препарат лише після того, як буде оцінена безпечність та переносимість першого.
5. Необхідно дотримуватись обережності й небажано призначати препарати з однонаправленою дією на ЧСС, АВ- та внутрішньошлуночкову провідність, тривалість інтервалу QT, скоротливість міокарда, також слід ураховувати можливість виникнення проаритмічних ефектів.
6. Необхідний жорсткий контроль за можливими побічними ефектами.
1. Комбінація антиаритмічних препаратів із β-адреноблокаторами
Комбінація ААП І класу з БАБ найбільш часто рекомендується в лікуванні аритмій серця. При цьому новокаїнамід з БАБ не застосовується, оскільки сумується гіпотензивний ефект препаратів і значно знижується АТ. Перш за все така комбінація застосовується для купірування ФП. Наш досвід свідчить, що у хворих з ІХС, ускладненою персистуючою формою ФП, комбінація хінідину з БАБ призводить до частого (83,3 %) відновлення синусового ритму, препарати добре переносяться, відсутні серйозні побічні ефекти [7]. При такій комбінації лікарських засобів зменшується ЧСС, підвищується антиаритмічний ефект хінідину. Можливе усунення супутньої надшлуночкової екстрасистолії. У таких хворих доза хінідину становить у середньому 0,4–0,6 г/добу, у такому разі не відбувається допоміжного розширення комплексу QRS та подовження інтервалу QT. Доза БАБ підбирається з урахуванням частоти скорочень шлуночків. Під впливом такої комбінації препаратів можливе зниження систолічної функції серця (ФВ ЛШ становить 45 %). Допоміжне призначення БАБ до дизопіраміду проводиться без зменшення дози останнього до усунення тахіаритмії, підвищення ефективності дизопіраміду та ослаблення проаритмічного ефекту в основному при шлуночковій аритмії. Необхідно проводити контроль дії препаратів за допомогою ЕКГ. У випадку розвитку або посилення СН зменшують дози одного із призначених препаратів [16].
Комбінація ААП ІВ класу (мексилетину, дифеніну) з БАБ проводиться з метою профілактики виникнення ШЕ/ШТ (при надшлуночкових аритміях препарати ІВ класу не використовуються). Однак доцільно відмітити, що ефективність мексилетину та дифеніну при ШЕ/ШТ невисока. Указана комбінація препаратів добре переноситься, не впливає на ширину комплексу QRS і тривалість інтервалу QT, ЧСС та АВ-провідність, тому потреби у зниженні дози мексилетину та дифеніну не виникає.
Із препаратів ІС класу найбільш часто комбінуються БАБ з етацизином, етмозином, пропафеноном і флекаїнідом із метою зменшення розвитку проаритмічних ефектів і РСС у хворих із ША. Ця комбінація ААП найбільш часто використовується при ФП [7]. Із вказаних ААП ІС класу пропафенон найменше впливає на можливий розвиток поперечної блокади. У той же час інші препарати ІС класу в поєднанні з БАБ необхідно обов’язково контролювати за допомогою ЕКГ. Позитивною дією БАБ є те, що вони не впливають на розширення комплексу QRS і збільшення інтервалу QT. За нашими даними, ефективність етацизину в комбінації з БАБ при резистентній формі ФП становить 80,0 % без серйозних побічних ефектів. Більш детальний аналіз результатів дослідження комбінованої терапії буде проведений у лекції «Фібриляція передсердь». У таких пацієнтів доза БАБ підбирається залежно від ЧСС і тривалості інтервалу PQ, при синусовому ритмі при необхідності вона зменшується.
Відносно новий препарат івабрадин (кораксан) селективно блокує If-канали синусового вузла, не впливає на АВ-провідність і проведення по системі Гіса — Пуркіньє, не знижує скоротливу здатність серця. Тому препарати ІС класу з івабрадином можна застосовувати тільки при збереженому синусовому ритмі.
2. Комбінація антиаритмічних препаратів І класу з антагоністами кальцію
Така комбінація ААП І класу з АК (верапамілом, дилтіаземом) використовується рідше, ніж комбінація із БАБ, тому що АК не мають антифібриляторної дії і не зменшують виникнення проаритмічних ефектів. Верапаміл і дилтіазем у комбінації з хінідином, дизопірамідом та алапініном використовуються в основному при неможливості призначення БАБ у хворих із бронхіальною обструкцією та резистентною НШЕ та НШТ. Відомо, що верапаміл як монотерапія не ефективний при ФП, ТП, ШЕ [5, 6]. Він показаний при тахікардії або тахіаритмії. У проведеному нами дослідженні ефективність такої комбінації при резистентній формі ФП становила 84,9 % [6]. Аналогічні дані отримали інші автори [13, 14]. Серйозних побічних ефектів при застосуванні хінідину з верапамілом не виникало. При застосуванні такої комбінації ААП у хворих із НШЕ і НШТ виникає небезпека розвитку подовження інтервала QT та АВ-блокади ІІ–ІІІ ст. Поряд із цим відбувається пригнічення інотропної функції ЛШ і розвитку СН.
Призначення верапамілу з пропафеноном нераціональне, оскільки останній пригнічує не тільки швидкі натрієві канали, а також β-адренорецептори та повільні кальцієві канали.
Комбінація ААП хінідину (0,4–0,6 г/добу) з верапамілом (120–240 мг/добу) широко застосовується при лікуванні ФП, ПНТ та НШЕ.
3. Комбінація антиаритмічних препаратів ІІІ класу з β-адреноблокаторами
Раніше така комбінація ААП вважалась небезпечною через можливий розвиток брадикардії та АВ-блокад [16]. Однак сучасна точка зору на таку комбінацію змінилась, оскільки дійсно при дисфункції ЛШ і розвитку СН відбувається її прогресування. При відсутності СН комбінацію аміодарону та соталолу можна поєднувати з БАБ. Відомо, що соталол має властивості препаратів ІІІ класу та БАБ. Клінічні дослідження показали, що аміодарон і соталол незначно пригнічують або зовсім не пригнічують інотропну функцію серця, тому дуже рідко доводиться спостерігати прогресування чи розвиток СН у хворих із ФП, ТП, ШЕ високих градацій та ШТ. «Чисті» ААП ІІІ класу дофетилід та азимілід, що відсутні на фармакологічному ринку України, дещо меншою мірою знижують ЧСС і подовжують інтервал РQ. Доведено, що ААП аміодарон у комбінації з БАБ суттєво знижує частоту виникнення проаритмічних ефектів і ризик РСС у хворих із життєзагрозливими ША, не впливає на інтервал QТ і ширину комплексу QRS. Установлено, що антифібриляторний ефект аміодарону з БАБ тим вищий, чим попередньо до лікування більша ЧСС і збережена тахікардія. З огляду на сказане на тлі терапії аміодароном у дозі 200–400 мг/добу у хворих зі злоякісними ШЕ/ШТ призначення БАБ є оптимальним із досягненням цільової ЧСС 55–70 уд/хв. У випадку розвитку СН таким хворим доцільно застосовувати карведилол, однак його властивість зменшувати ЧСС значно менша, ніж бісопрололу та метопрололу сукцинату.
Доведено, що DL-соталол має властивості ААП ІІ та ІІІ класів, разом із тим його β-блокуюча активність приблизно в 3 рази менша, ніж у пропранололу, тому DL-соталол з БАБ не комбінується, за винятком випадків, коли цей препарат мало зменшує ЧСС. Відомо, що «чистий» БАБ не діє на шлуночкову аритмію.
Загальноприйнято, що аміодарон (дуже рідко DL-соталол) може використовуватись у комбінації з БАБ для контролю шлуночкового ритму у хворих із постійною формою ФП при стійкій прогностично значимій ШЕ. У цьому випадку гальмівний вплив препаратів на АВ-систему може бути сприятливим, однак не слід забувати про можливість впливу ААП ІІІ класу на збільшення передсердних хвиль ff [16].
4. Комбінація антиаритмічних препаратів ІІІ класу з антагоністами кальцію
Комбінація препаратів ІІІ класу з АК (верапамілом і дилтіаземом) дуже сумнівна. Цю комбінацію можна застосовувати тільки у тому випадку, коли хворі високочутливі до верапамілу (дилтіазему) і мають стійку до аміодарону НШТ; при шлуночкових аритміях або ФП/ТП, які не купіруються верапамілом чи дилтіаземом. У таких хворих доза аміодарону не повинна перевищувати 200–300 мг/добу, доза верапамілу — 120–240 мг/добу. Призначення такої комбінації ААП повинно проводитися під обов’язковим контролем ЕКГ із визначенням ЧСС і тривалості інтервалу QT та комплексу QRS, оскільки аміодарон сповільнює елімінацію з організму верапамілу, що справляє проаритмічний ефект [8, 9]. У хворих із бронхіальною обструкцією верапаміл на фоні застосування бронходилататорів мало сповільнює ЧСС, тому в цих випадках краще застосовувати БАБ небіволол, який обструкцію не посилює. У нашій клінічній практиці ми рідко застосовували аміодарон у комбінації з верапамілом при резистентній формі ФП, ТП, але переваг перед монотерапією аміодароном деякі автори не спостерігали [16].
5. Комбінація антиаритмічних препаратів І та ІІІ класів
Отримані нами дані, як і результати інших досліджень, свідчать про те, що найбільш ефективний купіруючий ефект щодо резистентної форми ФП і ТП чинить аміодарон у комбінації з препаратами І класу [4, 5, 9, 12, 15]. Разом із тим слід відмітити, що така комбінація ААП здатна викликати найбільш часто проаритмічні ефекти з можливим подовженням інтервалу QT, комплексу QRS з виникненням ШТ типу «пірует», ФШ та інших фатальних аритмій серця [3]. Слід відмітити, що в інструкції із застосування аміодарону сказано, що цей препарат протипоказано застосовувати в комбінації з ААП ІС класу. Однак наш досвід (1991–1992) та досвід ряду інших авторів [13–15] свідчить про те, що таке поєднання препаратів можливе тільки під жорстким контролем ЕКГ, при холтерівському моніторуванні ЕКГ, при малих терапевтичних дозах ААП (половинних добових) у людей молодого і середнього віку при ССЗ без структурних змін у міокарді. Аналогічної думки притримується ряд дослідників [12–16].
Основними недоліками даної комбінації є: 1) сукупне зниження ЧСС у пацієнтів із синусовим ритмом (при відсутності СССВ та початкової АВ-блокади), при застосуванні ААП ІІІ класу; 2) сукупне подовження інтервалу PQ (меншою мірою властиве препаратам ІІІ класу), розширення комплексу QRS (рідко зустрічається при терапії пропафеноном, алапініном та невеликими дозами аміодарону та DL-соталолу), подовження інтервалу QT (найбільш небезпечні етацизин, етмозин, флекаїнід та «чисті» препарати ІІІ класу; відносно безпечні препарати ІВ класу — мексилетин, дифенін і препарати ІІІ класу).
Отже, комбінація ААП ІА, ІС з ІІІ класом можлива тільки у випадках відсутності тяжкого ураження серця і структурних змін у міокарді.
При цьому можливе використання таких комбінацій ААП [16]:
- аміодарон 200–300 мг у 2–3 прийоми + етацизин 50–75 мг (2–3 прийоми), або етмозин 100–150 мг (2–3 прийоми), або пропафенон 300–450 мг (2–3 прийоми), або флекаїнід 100 мг (2–3 прийоми). Наш досвід застосування комбінації «аміодарон + етацизин» та «аміодарон + хінідин» буде розглянутий в лекції, присвяченій лікуванню ФП;
- алапінін 50 мг (по 25 мг вдень і на ніч) + DL-соталол 80 мг (по 40 мг вранці і ввечері);
- соталол у тій же дозі + дизопірамід (по 100 мг 2 рази на день або по 50 мг 4 рази на день) — ця комбінація найбільш сприятлива завдяки різнонаправленій дії препаратів на ЧСС і достатньо ефек–тивна;
- аміодарон 200–300 мг (вранці) + алапінін 12,5–25 мг або дизопірамід 50–100 мг увечері;
- аміодарон 200–300 мг/добу або соталол 80 мг/добу (у 2 прийоми) з дифеніном 0,117 по 0,5–1 табл. 3 рази/день або з мексилетином 100–150 мг (у 2–3 прийоми); допоміжне призначення препаратів ІВ класу безпечне й може посилювати –антиаритмічний ефект аміодарону.
Крім цього, при ФП часто використовують серцевий глікозид дигоксин у комбінації з аміодароном, соталолом, пропафеноном, етацизином, дифетилідом, азимілідом із метою посилення дії, перш за все дигоксину, оскільки вказані препарати сповільнюють виділення останнього, тому може виникати проаритмічний ефект. Дигоксин посилює інотропну функцію серця, зменшує клінічні симптоми СН, сповільнює ритм серця, зменшує тривалість інтервалу QT. Доцільно враховувати, що верапаміл (меншою мірою дилтіазем), хінідин, пропафенон та аміодарон сповільнюють кліренс дигоксину, тобто підвищують ризик виникнення побічних ефектів при несвоєчасній корекції дози дигоксину. Досвід авторів підтверджує, що дигоксин доцільно комбінувати з аміодароном, препаратами І класу з позитивним клінічним ефектом при резистентній формі ФП [8].
У табл. 1 підсумовано доцільність застосування комбінацій ААП при резистентних аритміях [16].
/22_u.jpg)
Практично ніколи не використовуються у зв’язку з їх небезпекою такі комбінації ААП різних класів: хінідин з аміодароном, хінідин із дигоксином (незважаючи на те, що ці препарати є антиподами), хінідин із «чистими» препаратами ІІІ класу, хінідин із DL-соталолом. Небезпека комбінації хінідину з багатьма ААП полягає в тому, що він суттєво подовжує інтервал QT, спричинює розвиток проаритмії та зниження інотропної функції серця [16]. Поряд із цим відомо, що аміодарон збільшує концентрацію хінідину в плазмі, що сприяє також виникненню проаритмічних ефектів [3].
Таким чином, у кінці ХХ століття проведені важливі дослідження щодо комбінованого застосування ААП при резистентних аритміях серця. Минуло понад 25 років, і ми знову повертаємося до поглибленого вивчення комбінованої антиаритмічної терапії на більш високому науково-технічному рівні.
Список литературы
1. Болезни сердца по Браунвальду. Руководство по сердечно-сосудистой медицине: В 4 т.: Пер. с англ. / Под ред. П. Либби и др. — М.: Логосфера. — Т. 2, 2012. — С. 563-1095.
2. Болезни сердца и сосудов. Руководство Европейского общества кардиологов: Пер. с англ. / Под ред. А.Д. Кэмма, Т.Ф. Люшера, П.В. Серриуса. — М.: –ГЭОТАР-Медиа, 2011. — 1480 с.
3. Денесюк В.И. Проаритмические эффекты препаратов и фатальные аритмии сердца. — Винница: Континент-Прим, 1997. — 184 с.
4. Денесюк В.И. Аритмии сердца, резистентные к лечению. — Винница: Континент-Прим, 1997. — 264 с.
5. Денесюк В.И. Аритмии сердца: достижения, проблемы и перспективы на рубеже ХХ–ХХІ веков. — Винница: Логос, 1999. — 520 с.
6. Денесюк В.И., Липницкий Т.Н., Коцута Г.И. и др. Клиническая эффективность комбинированной терапии рефрактерной к лечению формы мерцания предсердий верапамилом и блокаторами быстрых натриевых каналов // Кардиология. — 1991. — № 11. — С. 62-64.
7. Денесюк В.И., Липницкий Т.Н., Коцута Г.И. и др. Лечение мерцания предсердий β-адреноблокаторами в сочетании с блокаторами быстрых натриевых каналов // Терапевт. архив. — 1991. — № 11. — С. 119-122.
8. Денесюк В.И., Липницкий Т.Н., Коцута Г.И. и др. Клиническая эффективность кордарона в сочетании с другими антиаритмическими препаратами к рефрактерной к терапии форме мерцания предсердий и побочные действия применяемых лекарств // Кардио–логия. — 1992. — № 6. — С. 39-42.
9. Денесюк В.И., Осядлая Э.С. Клиническая эффективность лечения резистентной формы мерцания предсердий кордароном в сочетании с блокаторами быстрых натриевых каналов // Актуальные вопросы гериатрии в клинике внутренних болезней: Тез. докл. пленума. — Ростов-на-Дону, 1992.
10. Класифікація, стандарти діагностики та лікування порушень ритму і провідності серця. ААУ. — К., 2016. — 135 с.
11. Клинические рекомендации по кардиологии. — 7-е изд., перераб. и доп. / Под ред. Ф.И. Белялова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — 160 с.
12. Мазур Н.А. Нарушения сердечного ритма и проводимости // Болезни сердца и сосудов: Руководство для врачей / Под ред. Е.И. Чазова. — М.: Медицина, 1992. — Т. 3. — 448 с.
13. Мазур Н.А. Сравнительная оценка эффективности и лечения антиаритмическими препаратами // Терапевт. арх. — 1994. — № 12. — С. 3-6.
14. Мазур Н.А., Абдала А. Фармакотерапия аритмий. — М.: Оверлей, 1995. — 223 с.
15. Медикаментозное лечение нарушений ритма сердца / Под ред. В.А. Сулимова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. — 448 с.
16. Недоступ А.В., Благова О.В. Как лечить аритмии. Нарушения ритма и проводимости в клинической практике. — М.: МЕДпресс-информ, 2014. — 368 с.