Вступ
Питання вмісту нітратів у воді та продуктах харчування стало особливо актуальним останніми десятиліттями, оскільки кількість нітратів у воді, овочах і фруктах часто перевищує встановлену норму в кілька разів. Нітрати й нітрити містяться найбільше в листових овочах (різні види капусти), коренеплодах (буряк, морква), воді, що забруднена азотовмісними стоками вод із добривами, та певних ліках, здебільшого інгаляційних. Вода, забруднена нітратами навіть у смертельних дозах, — чиста, прозора, без запаху й видимих домішок, має звичайний смак. Якщо їх концентрація в питній воді не перевищує 45 мг/л (за нітрат-іоном), то така вода не шкідлива для вживання. В останні роки спостерігається зростання антропогенного забруднення нітратами ґрунтових вод, які без очищення споживає населення. І якщо в Європі вже давно відмовилися від вживання води з колодязів, то в Україні вони є основним джерелом питної води для майже 75 % сільського населення [2].
Нітрити всмоктуються в кров, взаємодіють з гемоглобіном, перетворюючи його на метгемоглобін, що не здатний переносити кисень до тканин. Це й призводить до кисневого голодування органів і тканин людського організму, викликаючи розвиток метгемоглобінемії. Метгемоглобін у 300 разів, а за деякими даними — у 500 разів стійкіший за ступенем дисоціації порівняно з оксигемоглобіном. Метгемоглобінемія зумовлена токсичною дією нітратів, яка полягає в кисневому голодуванні тканини (гіпоксії), що розвивається внаслідок порушення транспортування кисню кров’ю, а також у пригніченні активності ферментних систем, що беруть участь у процесах тканинного дихання. До груп підвищеного ризику належать: немовлята віком до одного року, що перебувають на штучному вигодовуванні; люди похилого віку; хворі на анемію, з патологією дихальної, серцево-судинної систем. У той же час ця патологія може розвиватися і в дітей, які перебувають на природному вигодовуванні, у тих випадках, коли їх матері вживали воду або овочі з високим вмістом нітратів, оскільки нітрати легко потрапляють в грудне молоко. Характерними проявами цієї патології є задишка, акроціаноз, ціаноз слизових оболонок, тахікардія, судоми. Якщо кількість метгемоглобіну перевищує 50 % від загальної кількості гемоглобіну, організм може загинути від гіпоксії центральної нервової системи [1].
Базисне лікування аліментарної водно-нітратної метгемоглобінемії включає ліжковий режим, інфузійну дезінтоксикаційну терапію, до якої входять глюкоза, фізіологічний розчин, електроліти, аскорбінова кислота всередину або парентерально в добовій дозі 500–1000 мг. Враховуючи значну вираженість проявів інтоксикаційного синдрому та метаболічні зміни, а також виходячи з біохімічних механізмів тих порушень, що мають місце при аліментарній водно-нітратній метгемоглобінемії, до комплексу лікування включають гепатопротектори (а саме препарати, у складі яких містяться амінокислоти, ліпотропні речовини) та ентеросорбенти, як вуглець-, так і кремнійумісну.
Як засоби для покращення метаболізму печінки застосовувалися препарати, у складі яких є амінокислота аргінін та речовини бетаїн і глутамінова кислота [1, 4]. Аргінін — це амінокислота, що бере участь у біосинтезі білка й метаболізмі сечовини, сприяє виділенню кінцевих продуктів розпаду білка, посилює детоксикаційну функцію печінки. Дана амінокислота є важливою складовою в процесі біосинтезу оксиду азоту (NO), здійснює регуляцію судинного тонусу, сприяє підтриманню азотистого балансу, виведенню залишкового токсичного азоту, чинить антиоксидантну дію, нормалізує мікроциркуляцію в печінці, насичує її киснем, покращує показники гепатопортальної гемодинаміки. Аргінін також покращує внутрішньоклітинний обмін у гепатоцитах, стимулює їх активність, зменшує гіпоксію та запалення, сприяючи регенерації гепатоцитів [4]. Бетаїн — це ліпотропна речовина, що бере участь у значній кількості біохімічних процесів як каталізатор, покращуючи біосинтез фосфоліпідів, транспорт тригліцеридів, окислення та утилізацію жирів. Глутамінова кислота за рахунок участі в процесах нейтралізації сприяла зменшенню ацидозу та усуненню диспептичних проявів (нудоти, відчуття важкості в шлунку, метеоризму), що часто спостерігаються при токсичних ураженнях печінки.
Метою дослідження було дослідити вплив підвищеного рівня нітратів на організм дітей різного віку та довести доцільність застосування у комплексному лікуванні аліментарної водно-нітратної метгемоглобінемії гепатопротекторів.
Матеріали й методи
Під спостереженням було 28 дітей віком від 2 до 15 років, які проживають у різних регіонах Тернопільської області і перебували на обстеженні й лікуванні в ІІ педіатричному відділенні Тернопільської обласної дитячої клінічної лікарні. Хлопчиків і дівчаток було порівну, з них 44 % — жителі міста, 56 % — села (рис. 1).
Усі хворі були розділені на дві групи: основна — 14 дітей (50 %), у яких більш вираженими були прояви інтоксикаційного й больового синдромів, конт–рольну групу становили також 14 пацієнтів (50 %). У складі комплексної терапії пацієнти основної групи приймали гепатопротектори, дітям же контрольної групи не призначали гепатопротектори, лише дезінтоксикаційну й ентеросорбційну терапію.
Усім пацієнтам проводили клініко-лабораторне обстеження, що включало: визначення рівня метгемоглобіну (MtHb) у периферичній крові (до й після курсу лікування), загальний аналіз крові, біохімічний аналіз крові, загальний аналіз сечі (із визначенням кетонових тіл), копрограму (із виявленням гельмінтів і паразитів), зскрібок на ентеробіоз. Також усім хворим було проведене ультразвукове дослідження з пробним сніданком для визначення типу дисфункції біліарного тракту.
Результати та обговорення
У клінічній картині хворих з водно-нітратною метгемоглобінемією на перший план виходили прояви інтоксикації: блідість шкірних покривів і слизових, обкладений сірим нальотом язик, тіні під очима, субіктеричність носогубного трикутника, судинні зірочки на шкірі, тахікардія, приглушеність тонів серця, запаморочення, втомлюваність, сон–ливість, запах ацетону з рота. Чим вищим був показник MtHb у крові, тим більш інтенсивними були прояви інтоксикації. Больовий і диспептичний синдроми, проявами яких були біль у животі без чіткої локалізації, але з максимальною болючістю в правій половині, нудота, блювота, розлади випорожнень, були менш вираженими. В однієї пацієнтки основної групи на перший план у клініці вишли прояви алергічного синдрому, що виявлялося папульозною висипкою на шкірі. Усі 100 % дітей мали гепатомегалію на фоні патології гепатобіліарної системи й підшлункової залози. Особливості клінічної картини у хворих із метгемоглобінемією подані в табл. 1.
У 16 пацієнтів (57,1 %) обох груп метгемоглобінемія виявлялася паралельно із дизметаболічними розладами у вигляді дизметаболічної нефропатії, ацетонемічного синдрому (АС) і гіперурикемії, із них до основної групи належало 9 (64,3 %) дітей, а до контрольної — 7 (50,0 %). У дітей з АС рівень кетонурії був різного ступеня вираженості: у 5 (31,3 %) зареєстровано ++++ наявності ацетону в сечі, у 7 (43,7 %) — +++, у 3 (18,7 %) — ++, у 1 (6,3 %) — +. У 5 хворих (31,3 %) з АС і дизметаболічною нефропатією в сечі виявлена фосфатурія, у 7 (43,7 %) — уратурія, у 4 (25,0 %) — оксалурія.
Аналізуючи біохімічний аналіз крові у всіх обстежених дітей із метгемоглобінемією, виявили нормальні показники сечовини, креатиніну, холестерину. Рівень панкреатичної α-амілази у 8 (28,6 %) хворих був підвищеним, у 6 (21,4 %) спостерігався підвищений рівень загального білірубіну за рахунок непрямої фракції. За даними копрограми, у 16 (57,1 %) дітей виявлені такі зміни: реакція на трипсин від’ємна чи слабо позитивна, у значній кількості — неперетравлена клітковина, йодоформні бактерії, слиз, у 5 (31,3 %) — підвищений показник лейкоцитів і еритроцитів.
У всіх (100 %) пацієнтів виявлено зміни з боку гепатобіліарної системи чи підшлункової залози у вигляді функціональних порушень: дисфункцію сфінктера Одді (СФО) за біліарним типом — у 11 дітей (35,7 %), дисфункцію СФО за панкреатичним типом — у 8 дітей (28,6 %), дисфункцію жовчного міхура (ЖМ) за гіпокінетичним типом — у 6 пацієнтів (21,4 %), дисфункцію ЖМ за гіперкінетичним типом — у 3 (10,7 %) хворих (рис. 2).
У всіх хворих рівень метгемоглобіну в крові перевищував нормальні показники (норма до 2 %). За рівнем MtHb периферичної крові було виділено 3 ступені аліментарної водно-нітратної метгемоглобінемії: легкий (2–7 %), середньої тяжкості (7–12 %) і тяжкий (> 12 %). Легкий ступінь метгемоглобінемії мали 55 % хворих, середньої тяжкості — 22 %, тяжкий — 23 %.
У 9 (32,1 %) хворих обох груп спостерігались розлади випорожнень у вигляді запорів, тому серед ентеросорбентів у комплексі лікування перевага надавалась вуглецьвмісним, оскільки вони не сприяли їх виникненню.
Середня тривалість лікування становила 7–10–14 днів (залежно від ступеня метгемоглобінемії). В основній групі у 14 (100 %) пацієнтів, які отримували гепатопротектори, вже на 2-гу добу спостерігалось значне покращення загального стану й самопочуття, у них швидше, протягом 3–4 днів, зникли прояви інтоксикації та знизився рівень метгемоглобіну у крові. Крім того, у хворих основної групи спостерігалася краща динаміка основних клінічних проявів аліментарної водно-нітратної метгемоглобінеміії: у 8 (57,1 %) дітей вже на 2-гу — 3-тю добу зникли прояви диспептичного синдрому (нудота, блювання, розлади випорожнень), на 3-тю — 4-ту добу в 6 (42,8 %) пацієнтів значно зменшились або зникли прояви больового абдомінального синдрому. У дітей основної групи, у лікування яких було включено гепатопротектори, спостерігалося значне покращення показників загального аналізу сечі: вже на 2-гу добу спостереження рівень кетонових тіл у сечі значно зменшився в 7 (77,8 %) хворих, на 3-тю добу спостереження кетонурія не спостерігалась у 2 (22,2 %), на 4-ту добу прояви дизметаболічної нефропатії були відсутніми в 6 (66,7 %) пацієнтів. У контрольній групі також спостерігали позитивну динаміку загального стану та контрольованих показників, проте значно меншою мірою (упродовж 5–7 днів і довше). Динаміка основних клінічних проявів в обстежених дітей обох груп на фоні лікування подана на рис. 3.
Висновки
1. До комплексу лікування хворих із проявами аліментарної водно-нітратної метгемоглобінемії доцільно включати гепатопротектори як досить ефективний засіб ліквідації проявів больового та інтоксикаційного синдромів із перших днів перебування пацієнтів у стаціонарі. Особливо доцільним буде застосування даного препарату в дітей з метгемоглобінемією на фоні АС, оскільки препарат позитивно впливає на метаболічні розлади на рівні печінки, що викликають ацетонурію та гіперурикемію.
2. Під час застосування гепатопротекторів у комплексній терапії аліментарної водно-нітратної метгемоглобінемії не було зареєстровано ніяких побічних ефектів чи алергічних реакцій, схеми дозування досить зручні, що дозволяє використовувати їх у дітей різного віку.
3. З метою профілактики виникнення аліментарної водно-нітратної метгемоглобінемії необхідно дотримуватись таких рекомендацій: використовувати криничну воду для пиття й приготування їжі лише в тому випадку, якщо є впевненість у її якості; не вживати криничної води в той час, коли в ході сільськогосподарських робіт використовують значну кількість мінеральних і органічних добрив.
Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.