Резюме
Синдром подразненого кишечника (СПК) є найчастіше діагностованим шлунково-кишковим захворюванням у XXI столітті, а також найпоширенішою причиною направлення до гастроентерологічних клінік. Були запропоновані різні механізми і теорії щодо його етіології, але біопсихосоціальна модель є найбільш прийнятою в даний час для СПК, згідно з якою СПК являє собою результат взаємодії між психологічними, поведінковими, психосоціальними і екологічними факторами. Не існує специфічних тестів для діагностики СПК. Діагноз встановлюється за допомогою критеріїв, заснованих на клінічних симптомах, таких як Римські критерії, за умови, що пацієнт пред’являє типові скарги. Сьогодні Римські критерії IV є найбільш оптимальним стандартом діагностики СПК. На даний час не існує специфічних лабораторних маркерів для постановки діагнозу СПК. Однак останніми роками був продемонстрований ряд різних симптомів у пацієнтів із СПК, деякі з яких можуть бути використані в майбутньому як діагностичні критерії. Одним із них є метод оцінки фекального кальпротектину, який показав високу діагностичну цінність, що може бути використано як маркер запалення при диференційній діагностиці між запальними захворюваннями кишечника і функціональними шлунково-кишковими розладами.
Синдром раздраженной кишки (СРК) является наиболее часто диагностируемым желудочно-кишечным заболеванием в XXI веке, а также самой распространенной причиной направления в гастроэнтерологические клиники. Были предложены различные механизмы и теории относительно его этиологии, но биопсихосоциальная модель является наиболее принятой в настоящее время для СРК, согласно которой СРК представляет собой результат взаимодействия между психологическими, поведенческими, психосоциальными и экологическими факторами. Не существует специфических тестов для диагностики СРК. Диагноз устанавливается с помощью критериев, основанных на клинических симптомах, таких как Римские критерии, при условии, что пациент предъявляет типичные жалобы. Сегодня Римские критерии IV являются наиболее оптимальным стандартом диагностики СРК. В настоящее время не существует специфических лабораторных маркеров для постановки диагноза СРК. Однако в последние годы был продемонстрирован ряд различных симптомов у пациентов с СРК, некоторые из которых могут быть в будущем включены в качестве диагностических критериев. Одним из них является метод оценки фекального кальпротектина, который показал высокую диагностическую ценность, что может быть использовано в качестве маркера воспаления при дифференциальной диагностике между воспалительными заболеваниями кишечника и функциональными желудочно-кишечными расстройствами.
Irritable bowel syndrome (IBS) is the most commonly diagnosed gastrointestinal condition in the 21st century and also the most common cause for referral to gastroenterology clinics. Various mechanisms and theories have been proposed about its etiology, but the biopsychosocial model is the most currently accepted for IBS. The complex of symptoms would be the result of the interaction between psychological, behavioral, psychosocial and environmental factors. The diagnosis of IBS is not confirmed by specific tests. It is made using criteria based on clinical symptoms, such as Rome criteria, unless the symptoms are thought to be atypical. Today, the Rome criteria IV are the most optimal standard for the diagnosis of IBS. At the moment, there are no specific laboratory markers for the diagnosis of IBS. However, a number of different symptoms in IBS patients were demonstrated in recent years, some of which can be used in the future as diagnostic criteria. One of them is the method for the assessment of fecal calprotectin, which demonstrated a high diagnostic value, as a marker of inflammation in differential diagnosis between inflammatory bowel diseases and functional gastrointestinal disorders.
Одной из самых распространенных причин направления пациентов в гастроэнтерологические клиники в XXI веке остается cиндром раздраженного кишечника (СРК). Распространенность этой клинической проблемы варьирует в зависимости от страны и критериев, используемых для ее определения. По разным данным, СРК страдает 10–30 % всего населения (чаще — женщины) [1]. Разброс показателей распространенности объясняется тем, что, как правило, две трети лиц, испытывающих симптомы СРК, не обращаются за медицинской помощью, и только небольшой процент больных ищет помощи у врача.
Несмотря на высокую распространенность, патофизиология СРК еще не полностью понята и является многофакторной. Были предложены различные механизмы: дисфункция желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), теория висцеральной гиперчувствительности кишечной слизистой оболочки, повышение кишечной проницаемости. Существуют исследования, предполагающие взаимосвязь между внутрикишечными факторами (например, продуктами питания и микробиотой кишечника), эпителиальным барьером и иммунной системой слизистой оболочки кишечника [2]. Примерно у 30 % пациентов с СРК и функциональной диареей этиология и патогенез связаны с перенесенной инфекцией и последующим дисбиозом кишечника [3].
Наиболее принятой в настоящее время является биопсихосоциальная модель, предложенная G. Engel, согласно которой СРК — биопсихосоциальное функциональное расстройство кишечника, в основе которого лежит взаимодействие двух основных механизмов: психосоциального воздействия и сенсомоторной дисфункции, то есть нарушения висцеральной чувствительности и двигательной активности [4]. Висцеральная гиперчувствительность считается одним из основных факторов, которые вызывают симптомы у пациентов с СРК. Селективная гиперчувствительность возникает в результате стимуляции в стенке кишечника различных рецепторов висцеральных афферентных нейронов. Whitehead с помощью баллонно-дилатационного теста обнаружил феномен висцеральной гиперчувствительности при быстром механическом растяжении стенки прямой кишки у больных с СРК. Было обнаружено 2 вида висцеральной гиперчувствительности: 1) снижение порога восприятия боли; 2) более интенсивное ощущение боли при нормальном пороге восприятия. Висцеральная гиперчувствительность у больных с СРК характеризовалась избирательностью в отношении механических стимулов: применение электрических, термических и химических воздействий на стенку кишки не выявило различий восприятия по сравнению со здоровыми лицами. Наблюдалась избирательность нарушения висцеральной афферентации: уровень соматической афферентации — тактильная чувствительность, резистентность кожи к электрическим и термическим стимулам у больных не менялись. При СРК наблюдался диффузный характер нарушения восприятия боли на всем протяжении кишечника. Выраженность висцеральной гиперчувствительности хорошо коррелировала с симптомами СРК, а баллонно-дилатационный тест оказался легко воспроизводимым, высокоспецифичным и чувствительным методом исследования. В связи с этим висцеральная гипер-алгезия расценивается как биологический маркер СРК, а баллонно-дилатационный тест — как спе–цифичный (95 %) и чувствительный (70 %) метод диагностики СРК [5].
В большинстве случаев диагноз СРК прежде всего основывается на соответствии клинических проявлений общепринятым Римским критериям. В 1988 г. в Риме Международной группой по изучению функциональной патологии желудочно-кишечного тракта было дано определение синдрома раздраженного кишечника и разработаны критерии постановки диагноза, получившие в дальнейшем название «Римские критерии СРК». В 1999 г. критерии были дополнены и приняты Римские критерии СРК II [6], согласно которым под СРК подразумевалась устойчивая совокупность функциональных расстройств продолжительностью не менее 12 нед. на протяжении последних 12 мес., проявляющаяся болью и/или дискомфортом в животе, которые проходят после дефекации, сопровождаются изменениями частоты и консистенции стула и сочетаются на протяжении 25 % времени заболевания не менее чем с двумя стойкими симптомами нарушения функции кишечника — изменениями частоты стула, консистенции кала, самого акта дефекации (императивные позывы, тенезмы, чувство неполного опорожнения кишечника, дополнительные усилия при дефекации), выделением слизи с калом, метеоризмом.
Последующие результаты исследований в эпидемиологии, патофизиологии и диагностике СРК обусловили необходимость пересмотра Римских критериев II, и в 2006 году были внесены коррективы, получившие название Римских критериев III [7]. Был сделан акцент на временной диапазон, и в соответствии с новыми рекомендациями диагноз СРК можно ставить при наличии у больного «рецидивирующих болей или дискомфорта в животе, отмечающихся по меньшей мере 3 дня в течение месяца на протяжении последних 3 месяцев и сочетающихся с двумя из трех следующих признаков: боли уменьшаются после акта дефекации; боли сопровождаются изменением частоты стула; боли сопровождаются изменением консистенции стула». Также в Римских критериях III по сравнению с Римскими критериями II была изменена трактовка характера нарушений стула (запора и диареи). Если в Римских критериях II при установлении наличия запоров или диареи за основу брался любой из нескольких показателей (изменение частоты стула и консистенции кала, напряжение при акте дефекации или неотложные позывы на дефекацию), то в Римских критериях III в качестве единственного определяющего признака запора или диареи взято изменение консистенции кала, оцененное в соответствии с Бристольской шкалой. Были внесены корректировки в определение некоторых симптомов, и в Римских критериях III выражение «боли и дискомфорт исчезают после акта дефекации» заменено выражением «боли и дискомфорт уменьшаются после дефекации».
Несмотря на наличие подробно разработанных критериев для постановки диагноза СРК, оставалось достаточно много ошибок, связанных с недопониманием в этой области ведения таких пациентов. Этим и была продиктована необходимость выхода в 2016 году Римских критериев диагностики и лечения функциональных расстройств органов пищеварения IV пересмотра.
Необходимо подчеркнуть ряд принципиально важных нюансов новых критериев, позволяющих отличать функциональную патологию ЖКТ от других расстройств. К этим нюансам относятся: анамнез (начало клинических проявлений в течение не менее 6 мес. до постановки диагноза), текущая активность (наличие симптомов в течение последних 3 мес.), частота (указанные в критериях симптомы присутствуют не реже 1 раза в неделю в отличие от 3 дней в месяц, как предлагалось в Римских критериях III). И все это при отсутствии очевидных анатомических и физиологических отклонений при проведении рутинного клинического обследования по показаниям, иными словами, отсутствии симптомов «тревоги». Кроме того, в отличие от предыдущих редакций Римских критериев из текущего определения исключен термин «дискомфорт», на том основании, что, во-первых, не все языки мира имеют в арсенале данное слово, а во-вторых, различная и неопределенная трактовка понятия «дискомфорт» пациентами часто приводит к ошибочному диагнозу [8].
Наличие изложенных выше клинических симптомов позволяет врачу поставить диагноз и назначить лечение без применения сложных лабораторно-инструментальных исследований. Показаниями для дополнительного лабораторно-инструментального обследования служат симптомы «тревоги» и отсутствие эффекта от лечения. К тревожным симптомам относятся постоянная, нарушающая ночной сон боль в животе, не связанная со стулом и усиливающаяся после дефекации, немотивированная потеря массы тела, подъем температуры тела до 37,4 °С и выше, начало появления симптомов у лиц старше 50 лет, онкологические заболевания кишечника у ближайших родственников, увеличение печени, селезенки, щитовидной железы и другие изменения в статусе, анемия, лейкоцитоз, повышение скорости оседания эритроцитов, отклонения в биохимических анализах крови, кровь в кале [3].
Предложенная действующая система диагностики функциональных заболеваний имеет положительное значение, поскольку дает возможность врачу семейной практики, не используя дорогостоящих диагностических методик, сразу же поставить диагноз и назначить лечение. В условиях специализированного учреждения у части больных можно определить этиологию и органическую основу нарушения функций кишечника (тиреоидная или иная эндокринная энтеропатия, гиполактазия или иная дисахаридазная недостаточность и т.д.).
На данный момент не существует специфических лабораторных маркеров для постановки диагноза СРК. Пациенты, имеющие характерные симптомы и соответствующие Римским критериям СРК, не требуют тщательного дополнительного диагностического обследования. Но для лиц с атипичными симптомами, с быстро прогрессирующим течением или подозрениями на органическое заболевание рекомендуется более детальное обследование. В особых случаях производятся следующие лабораторные тесты: оценка уровня свинца в организме, серологические тесты на целиакию, сывороточные иммунные маркеры воспаления кишечника, тесты, оценивающие функцию щитовидной железы, тесты на Helicobacter pylori (URL: http://emedicine.medscape.com/article/930844-workup).
В последнее время большие надежды возлагаются на внедрение в практику исследований, основанных на определении так называемых биологических маркеров воспаления. Перспективными и высокочувствительными методами оценки состояния кишечника считаются количественные определения в кале α1-антитрипсина, нейтрофильной эластазы, интерлейкина-1β, фактора некроза опухоли и других неинвазивных маркеров местного воспаления, увеличение которых основано на повышении диффузии плазменных протеинов, нейтрофилов в кишечную стенку при воспалении [9]. Эти методы являются более специфичными, не требуют специальной подготовки больного перед исследованием, носят неинвазивный характер, и точность результатов данных методик высоко коррелирует с эндоскопическими и гистологическими данными оценки состояния кишечника. Однако высокая нестабильность этих протеинов в материале и невозможность длительного хранения с сохранением первоначальных концентраций не дают возможности использовать эти методики в качестве рутинных тестов.
Недавние исследования показали, что определение уровня фекального кальпротектина (ФК) в кале может помочь отличить СРК от воспалительных заболеваний кишечника. Кальпротектин представляет собой кальций- и цинксвязанный белок, определяемый во всех клетках, тканях и жидкостях организма, является достаточно устойчивым протеином к воздействию факторов внешней среды, что дает более широкие возможности к его использованию. Концентрация ФК связана с интенсивностью нейтрофильной инфильтрации слизистой кишечника и воспаления. Фекальный кальпротектин определяется методом иммуноферментного анализа (ИФА). Полученный непосредственно из кишечника ФК объективно указывает на наличие или отсутствие воспаления, а также по его уровню можно судить о степени выраженности воспалительного процесса [10]. Концентрация ФК может служить достоверным критерием в дифференциальной диагностике функциональных и воспалительных заболеваний толстой кишки. Несмотря на то, что в странах Западной Европы определение уровня ФК методом ИФА является повсеместно проводимым тестом, сравнимым с другими рутинными методиками, в Украине определение ФК находится на стадии внедрения.
Таким образом, учитывая существенный научный прорыв в отношении понимания сути функциональной патологии ЖКТ, семейные врачи и гастроэнтерологи все еще не имеют в своих руках универсальных инструментов для курации пациентов с патологией кишечника. Тем не менее с выходом в свет обновленных критериев и внедрением новых диагностических методик в арсенале практикующих врачей имеются современные, не прекращающие адаптироваться клинические рекомендации, определяющие вектор клинического мышления в направлении постановки диагноза.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии какого-либо конфликта интересов при подготовке данной статьи.
Список литературы
1. Houghton L.A. Age, gender and women’s health and patient / L.A. Houghton, M. Heitkemper, M.D. Crowell et al. // Gastroenterology. — 2016. — №150(6). — P. 1332-43.
2. Camilleri M. Irritable bowel syndrome: methods, mechanisms, and pathophysiology. The confluence of increased permeability, inflammation, and pain in irritable bowel syndrome / M. Camilleri, K. Lasch, W. Zhou // Am. J. Physiol. Gastrointest. Liver Physiol.— 2012. — № 303. — P.775-785.
3. Парфенов А.И. Энтерология нарубеже XX и XXIвеков / А.И. Парфенов // РЖГГК. — 2004. — № 3. — С. 41-44.
4. Jard B. Irritable bowel syndrome: diagnosis and treatment / B. Jard Knowles, A. Douglas, D.A. Drossman // Evidence based Gastroenterology and Hepatology / Ed. by J. McDonald, A. Burnoughs, B. Hagan. — London; BMJ Books, 1999. — P. 241-260.
5. Баранская Е.К. Синдром раздраженного кишечника: диагностика и лечение / Е.К. Баранская // Consilium Medicum. — 2000. — Т. 2, № 7.
6. Thompson W.G. Functional bowel disorders and functional abdominal pain. Rome II: A Multinational Consensus Document on Functional Gastrointestinal Disorders / W.G. Thompson, G.F. Longstreth, D.A. Drossman, K.W. Heaton, E.J. Irvine, S.A. Muller-Lissner // Gut. — 1999. — № 45(Suppl. II). — P. 1143-8.
7. Маев И.В. Синдром раздраженного кишечника. Римские критерии III / И.В. Маев, С.В. Черемушкин // Consilium Medicum. Гастроэнтерология (Прил.). — 2007. — № 1. — С. 29-33.
8. Маев И.В. Синдром раздраженного кишечника. Римские критерии IV / И.В. Маев, С.В. Черемушкин // Consilium Medicum. Гастроэнтерология (Прил.). — 2016. — № 8. — С. 79-85.
9. Голышева С.В. Оценка и прогнозирование качества жизни больных с воспалительными заболеваниями кишечника по результатам долгосрочного наблюдения / С.В. Голышева, И.Ю. Мешалкина, Г.А. Григорьева // Гастроэнтерология. — СПб., 2005. — № 1–2. — С. 32-36.
10. Степанов Ю.М. Сравнительное содержание фекального кальпротектина у больных с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника и функциональной патологией толстой кишки / Ю.М. Степанов, Н.С. Федорова // Гастроентерологія: міжвід. зб. — Вип. 44. — Дніпропетровськ, 2010. — С. 401-406.
