Журнал «Здоровье ребенка» Том 12, №2.1, 2017
Вернуться к номеру
Сочетание абдоминального и внутригрудного туберкулеза у ребенка раннего возраста
Авторы: Суханова Л.А., Сиренко И.А., Марченко О.Ю., Твердохлеб Т.А., Поляков В.В., Левченко Е.А., Калиновская В.В.
Харьковская медицинская академия последипломного образования, г. Харьков, Украина
Рубрики: Педиатрия/Неонатология
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Резюме
Наведено дані клінічного спостереження дитини раннього віку, хворої на генералізований туберкульоз з ураженням легень, внутрішньогрудних і мезентеріальних лімфатичних вузлів. Найбільш суттєвими факторами ризику у захворюванні на туберкульоз є тісний сімейний контакт із хворим на туберкульоз, виражена туберкулінова чутливість, знижена ефективність вакцинації БЦЖ.
Представлены данные клинического наблюдения ребенка раннего возраста, больного генерализованным туберкулезом с поражением легких, внутригрудных и мезентериальных лимфатических узлов. Наиболее существенными факторами риска в заболевании оказались тесный семейный контакт с больным туберкулезом, выраженная туберкулиновая чувствительность, сниженная эффективность вакцинации БЦЖ.
The paper presents clinical observation data of a young child, a patient with generalized tuberculosis with lungs lesions, intrathoracic and mesenteric lymph nodes. Close fami-ly contact to the tuberculosis patient, the expressed tuberculin sensitivity, the reduced efficiency of BCG vaccination were the most essential risk factors in the disease.
Ключевые слова
діти; туберкульоз; внутрішньогрудні лімфовузли; мезентеріальні лімфовузли
дети; туберкулез; легкие; внутригрудные лимфоузлы; мезентериальные лимфоузлы
children; tuberculosis; lungs; intrathoracic lymph nodes; mesenteric lymph nodes
Эпидемическая ситуация по туберкулезу в Украине остается напряженной. Заболеваемость туберкулезом детей в возрасте от 0 до 14 лет в 2014 году составила 7,4 на 100 000 детского населения, а в 2015 году — 8,6, то есть имеет место тенденция к увеличению [1].
На протяжении длительного периода развития детской противотуберкулезной службы проблема внелегочного туберкулеза остается высокоактуальной. Это связано со многими причинами, прежде всего с особенностями патогенеза раннего периода первичной туберкулезной инфекции: наклонностью к лимфогематогенной диссеминации, гиперергической чувствительностью организма и готовностью тканей к восприятию возбудителя, а также незрелостью клеточного иммунитета [2–4].
Абдоминальный туберкулез относится к внелегочным формам туберкулеза. По данным литературы, туберкулез органов брюшной полости (абдоминальный) составляет 2–3 % случаев среди других локализаций внелегочного туберкулеза и занимает особое место, являясь одним из наиболее сложных разделов фтизиатрии. Чаще (у 70 % больных) поражаются мезентериальные лимфатические узлы. Изолированное поражение одного органа встречается редко, чаще в специфический процесс вовлекается одновременно несколько анатомических образований. Туберкулезный мезаденит развивается путем лимфогематогенной диссеминации из лимфоузлов грудной клетки в брюшную полость [5].
Клиническая картина абдоминального туберкулеза полиморфна, патогномоничные симптомы и четкие диагностические критерии отсутствуют, поэтому, как правило, он протекает под маской других заболеваний органов брюшной полости, что приводит к несвоевременной постановке диагноза, сложностям лечения и прогноза [6, 7].
В литературе имеются сведения о генерализованных процессах туберкулеза как среди взрослых, так и среди детей, особенно раннего возраста [7].
Приводим пример одного собственного клинического наблюдения ребенка раннего возраста с генерализованным туберкулезом.
Ребенок Д., 1 год 8 месяцев, житель Харьковской области, из неблагополучных социальных условий, находился на лечении в туберкулезном отделении Областной детской инфекционной клинической больницы г. Харькова.
Анамнез жизни: ребенок от 4-й беременности, 4-х срочных родов (без особенностей), оценка по шкале Апгар 8–9 баллов. Масса при рождении 3200 г, рост 50 см. Ранний неонатальный период протекал без особенностей.
Фтизиатрический анамнез: привит вакциной БЦЖ в роддоме. Поствакцинальный рубчик отсутствует. С раннего возраста находился в тесном семейном контакте с отцом, больным инфильтративным туберкулезом легких с бактериовыделением. Ребенок по поводу туберкулезного контакта на диспансерном учете у детского фтизиатра не состоял, профилактическое лечение не проводилось.
Начало заболевания у ребенка зарегистрировано в возрасте 6 месяцев, когда отмечался подъем температуры до субфебрильных цифр. В возрасте 1 года 6 месяцев в связи с сохраняющимся длительным субфебрилитетом обследован в стационаре ОДКБ № 1 г. Харькова. На момент обследования состояние ребенка средней тяжести. Тяжесть состояния обусловлена симптомами интоксикации в виде снижения массы тела (9,8 кг), повышенной потливости, бледности кожных покровов, снижения тургора тканей, микрополиадении (периферические лимфатические узлы пальпировались в 6 группах, множественные, размером до 1 см, безболезненные, плотноэластической консистенции, подвижные). В легких при перкуссии ясный легочный звук, аус-культативно дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены, пульс 96 ударов в 1 минуту. Живот не увеличен в объеме, пальпация живота безболезненная, печень выступала из-под края реберной дуги на 1,5 см, селезенка не пальпировалась. Нервно-психическое развитие соответствовало возрасту.
При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки (ОГК) патологические изменения в легких, внутригрудных лимфатических узлах и плевре не были выявлены.
Учитывая тесный семейный контакт с больным туберкулезом проведена проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л.
Туберкулинодиагностика выявила выраженную туберкулиновую чувствительность (реакция на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л — папула 12 мм).
Наличие выраженной туберкулиновой реакции при отсутствии изменений на обзорной рентгенограмме ОГК позволило осуществить компьютерную томографию (КТ) ОГК, проведенную в спиральном режиме шагом спирали 2–5 мм. В области S6 левого легкого визуализировался участок инфильтрации легочной ткани до 2,7 × 2,3 см с множественными глыбчатыми обызвествлениями. Определялись увеличенные до 1,2 см прикорневые лимфоузлы слева с глыбчатыми обызвествлениями.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости выявило увеличение печени, ее край выступал из-под реберной дуги на 30 мм. Селезенка не увеличена. Лимфоузлы брыжейки увеличены от 10 до 12 мм, содержали множественные кальцинаты (рис. 1, 2).
/116-1.gif)
Проведенный диаскинтест (АТР) подтвердил активность туберкулезных изменений (папула 12 мм).
С диагностической целью выполнено трахеобронхоскопическое исследование, взят материал (промывные воды бронхов). При бактериологическом исследовании промывных вод бронхов методом скопии и культурально были выделены микобактерии туберкулеза (МБТ), чувствительные к противотуберкулезным препаратам.
Клинический анализ крови: гемоглобин — 97 г/л, эритроциты — 3,3 × 1012/л, ц. п. — 0,89, лейкоциты — 9,4 × 109/л, п/я — 1 %, с/я — 53 %, эозинофилы — 0 %, лимфоциты — 43 %, моноциты — 3 %, скорость оседания эритроцитов — 16 мм/ч.
Клинический анализ мочи: относительная плотность — 1015, белок и глюкоза отсутствуют, лейкоциты — 4–6 в п/з.
Биохимические показатели крови: общий белок — 72 г/л, аланинаминотрансфераза — 26 ед/л, аспартатаминотрансфераза — 49 ед/л, билирубин общий — 11,4 мкмоль/л, билирубин свободный — 7,8 мкмоль/л, билирубин связанный — 3,6 мкмоль/л.
На основании полученных данных был установлен клинический диагноз «впервые диагностированный туберкулез нижней доли левого легкого (первичный туберкулезный комплекс), деструкция (фаза инфильтрации, частичного обызвествления) МБТ + М – К + резист., гист. 0 мезентериальных лимфатических узлов (фаза частичного обызвествления). Категория 1».
Лечение проводилось в туберкулезном отделении Областной детской инфекционной клинической больницы г. Харькова с использованием противотуберкулезных препаратов (изониазид 10 мг/кг per os, рифампицин 10 мг/кг per os, пиразинамид 25 мг/кг per os, этамбутол 15 мг/кг per os) с курсами патогенетической терапии. На фоне проводимой терапии через 2 недели отмечалось улучшение аппетита, через 1 месяц ребенок прибавил в массе 1,5 кг, через 3 месяца нормализовалась температура.
При КТ ОГК через 7 месяцев от начала лечения отмечалась положительная динамика в виде рассасывания инфильтрации в S6 левого легкого, проявления пневмофиброза легочной ткани с наличием единичных мелких кальцинатов диаметром до 3 мм. Прикорневые лимфоузлы уменьшились до 10 мм с обызвествлением.
Реакция на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л сохранялась в виде папулы 12 мм и диаскинтест — папула 12 мм.
Лечение было завершено через 11 месяцев. Ребенок переведен в группу излеченного туберкулеза с большими остаточными изменениями во внутригрудных и мезентериальных лимфатических узлах.
Описан случай поздней диагностики генерализованного туберкулеза с поражением органов грудной клетки с бактериовыделением и брюшной полости у ребенка раннего возраста из очага туберкулезной инфекции.
Причинами поздней диагностики явились отсутствие преемственности между общей лечебной сетью и фтизиатрической службой, плохая работа в очаге туберкулезной инфекции.
Факторами риска в развитии туберкулеза у ребенка оказались тесный семейный контакт с больным туберкулезом, ранний период первичной туберкулезной инфекции, сниженная эффективность вакцинации БЦЖ, отсутствие химиопрофилактики в очаге туберкулезной инфекции.
Дети из очагов туберкулезной инфекции должны обследоваться клинически, рентгенологически, лабораторно, с проведением пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л. При положительной реакции на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л и при отсутствии изменений на обзорной рентгенограмме ОГК ребенку необходимо проводить КТ ОГК. При наличии туберкулеза ОГК целесообразно проведение УЗИ органов брюшной полости. Для уточнения активности туберкулезных изменений рекомендуется проведение диаскинтеста.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов при подготовке данной статьи.
Список литературы
1. Туберкульоз в Україні: Аналітично-статистичний довідник. — К.: Альянс, 2015. — 235 с.
2. Аксенова В.А. Внелегочный туберкулез у детей в России / В.А. Аксенова // Актуальные вопросы выявления, диагностики и лечения внелегочного туберкулеза: Научные труды Всероссийской научно-практической конференции. — СПб., 2006. — С. 15-17.
3. Батыров Ф.А. Генерализованная туберкулезная инфекция у детей раннего возраста / Ф.А. Батыров, О.К. Киселевич, И.В. Ширшов // Туберкулез и болезни легких. — 2009. — № 1. — С. 45-51.
4. Богданова В.Е., Батыров Ф.А., Киселевич О.К., Юсубова А.Н. Редкая локализация туберкулеза при генерализованном процессе у ребенка раннего возраста / В.Е. Богданова, Ф.А. Батыров, О.К. Киселевич, А.Н. Юсубова // Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 2009. — № 6. — С. 48-50.
5. Внелегочный туберкулез: Руководство для врачей / Под ред. А.В. Васильева. — СПб., 2000. — С. 253-259; 370-377; 410-415.
6. Чаботарева А.А. Методы выявления и клиническая характеристика внелегочного туберкулеза у детей из групп риска / А.А. Чаботарева, Т.В. Чаботарева, Л.И. Облогина // Туберкулез и болезни легких. — 2008. — № 4. — С. 11-17.
7. Кобелева Г.В. Два случая генерализованного туберкулеза / Г.В. Кобелева // Туберкулез и болезни легких. — 2012. — № 1. — С. 59-61.