Журнал «Травма» Том 18, №2, 2017
Вернуться к номеру
Українська версія FRAX: створення та впровадження в клінічну практику
Рубрики: Травматология и ортопедия
Разделы: От первого лица
Версия для печати
У зв’язку зі збільшенням чисельності населення літнього віку в усьому світі проблема остеопорозу та його ускладнень із року в рік набуває все більшої актуальності. Науковці, які займаються питаннями надання медичної допомоги пацієнтам із захворюваннями кістково-м’язової системи, постійно проводять пошук та дослідження ефективності різних методів діагностики, лікування та профілактики остеопорозу та його ускладнень. Актуальним є скринінг пацієнтів старших вікових груп з метою виявлення факторів ризику остеопорозу, раннього виявлення змін якості кісткової тканини, прогнозування ускладнень.
На сьогодні для цього існує багато інструментів. Золотим стандартом діагностики остеопорозу та оцінки ризику його ускладнень є визначення мінеральної щільності кісткової тканини (МЩКТ) за допомогою двофотонної рентгенівської абсорбціометрії (DXA). Останніми роками в клінічній практиці також використовують показник якості кісткової тканини (TBS). Але нерідкими є випадки виникнення остеопоротичних переломів при значеннях МЩКТ у межах норми або при наявності остеопенії. На даний час згідно з міжнародними рекомендаціями вірогідним методом оцінки 10-річного ризику переломів стегнової кістки та інших основних остеопоротичних переломів, до яких відносять переломи стегнової, променевої, плечової кісток, клінічно значущі переломи тіл хребців, у осіб віком понад 40 років є алгоритм FRAX. Його цінність визначається багатьма факторами, у тому числі й легкістю використання. Метод FRAX не потребує спеціального обладнання та певної кваліфікації користувача. Усе, що необхідно, — це доступ до Інтернету для того, щоб на сайті https://www.shef.ac.uk/FRAX у режимі on-line заповнити анкету та отримати результат розрахунку 10-річного ризику переломів.
Але ж при використанні FRAX слід враховувати важливу деталь — результати FRAX неоднакові для популяцій різних країн. Для отримання вірогідних результатів у кожній популяції необхідно застосовувати свою модель.
На сьогодні не всі країни світу мають свою модель FRAX. В Україні за ініціативою Української асоціації остеопорозу в особі президента цієї асоціації професора Владислава Володимировича Поворознюка та його співробітників з Українського науково-медичного центру проблем остеопорозу метод FRAX використовується з 2009 року. Усі ці роки для оцінки 10-річного ризику остеопоротичних переломів в українській популяції використовували моделі FRAX інших країн. Але в жовтні 2016 року завдяки зусиллям українських науковців на чолі з проф. В.В. Поворознюком була впроваджена українська модель FRAX. Дуже важливим досягненням є те, що з червня 2016 року інтернет-сторінка FRAX доступна українською мовою.
Саме цій події була присвячена прес-конференція, організована 14 березня 2017 року на базі Українського науково-медичного центру проблем остеопорозу, ДУ «Інститут геронтології імені Д.Ф. Чеботарьова НАМН України», на якій ініціатори та автори української моделі FRAX докладно розповіли про роботу, що була проведена для того, щоб на світовій карті країн, які мають власну модель FRAX, з’явилася наша держава — Україна.
У зустрічі взяли участь директор ДУ «Інститут геронтології імені Д.Ф. Чеботарьова НАМН України» академік Владислав Вікторович Безруков, головний травматолог МОЗ України, президент Української асоціації ортопедів-травматологів професор Сергій Семенович Страфун, завідувач кафедри травматології Донецького національного медичного університету (м. Лиман) професор Федір Володимирович Климовицький та головний науковий співробітник Українського науково-медичного центру проблем остеопорозу д.м.н. Наталія Вікторівна Григор’єва. Також був організований Skype-зв’язок із директором Інституту патології хребта та суглобів ім. проф. М.І. Ситенка НАМН України (м. Харків) д.м.н., проф. Миколою Олексійовичем Коржом та його співробітниками.
Академік В.В. Безруков у своєму вступному слові підкреслив важливість наявності інструментів для оцінки ризику переломів у людей, старших за 40 років. У сучасній медичній науці та практиці таким інструментом є FRAX. «Мені надзвичайно приємно, що саме співробітники ДУ «Інститут геронтології імені Д.Ф. Чеботарьова НАМН України» взяли на себе ключову роль у виконанні цієї почесної місії — дати життя українській моделі FRAX. Ця модель була створена на основі проведених в Україні епідеміологічних досліджень стану кісткової тканини в мешканців різних регіонів нашої країни. Я вітаю всіх, хто брав участь у кожному з етапів створення української моделі FRAX, і особисто Владислава Володимировича Поворознюка з досягненням такого важливого результату! Мета цієї прес-конференції — розповісти як медичній спільноті України, так і широкому загалу про українську модель FRAX та закликати до її активного використання», — зазначив акад. В.В. Безруков.
Робота над українською моделлю FRAX українськими науковцями проводилася за сприяння президента Міжнародної асоціації остеопорозу (International Osteoporosis Foundation (IOF)), почесного професора медичної школи університету Шеффілда, керівника групи зі створення FRAX John A. Kanis, а також його колег E.V. McCloskey та H. Johansson.
Професор John A. Kanis надіслав привітання українським науковцям із нагоди створення української моделі FRAX:
«Я надзвичайно радий, що можу звернутися до вас. Як ви знаєте, я зі своєю командою розробив інструмент FRAX, а тепер її аналог запускається в Україні. Світова модель FRAX побачила світ у 2008 році, охопивши 8 країн, а тепер нею послуговуються 63 країни. Україна стала шістдесят третьою, і важливість цієї події важко переоцінити. Важливо, що українська модель ґрунтується на результатах епідеміологічних досліджень, проведених саме в Україні. Я вітаю вас із цим і бажаю всіляких успіхів у майбутній науковій діяльності».
Далі слово взяв професор В.В. Поворознюк. Перш за все він зазначив, що FRAX — це метод або інструмент оцінки 10-річного ризику переломів, окремо переломів стегнової кістки та всіх низькоенергетичних переломів (переломів променевої кістки, плечової кістки та клінічно значущих переломів тіл хребців). Цей метод розроблений на підставі використання клінічних факторів ризику переломів із визначенням МЩКТ методом DXA на рівні шийки стегнової кістки або без нього. Дуже важливим є те, що FRAX дає змогу визначати 10-річний ризик переломів та призначати відповідне лікування навіть без визначення МЩКТ. Тобто цей метод доступний лікарю в будь-якому населеному пункті. Єдина умова — це наявність Інтернету. FRAX використовується для визначення ризику в осіб віком від 40 до 90 років та передбачає кількісну оцінку сумарного ризику на підставі математичного аналізу наявних факторів ризику остеопорозу. На відміну від інших методик скринінгу та оцінки ризику остеопорозу, що дозволяють прийняти рішення лише про необхідність подальшої діагностики, методика FRAX, що припускає розрахунок ризику переломів, визначає потребу лікарських інтервенцій.
Професор В.В. Поворознюк наголосив, що на даний час FRAX наявний у вільному доступі в Інтернеті на сайті https://www.shef.ac.uk/FRAX 38 мовами, у тому числі й українською. Також на інтернет-сторінку FRAX можна перейти за посиланням на сайті Української асоціації остеопорозу http://osteoporos.com.ua/uk.
Проф. В.В. Поворознюк навів деякі дані щодо епідеміології остеопорозу та зупинився на епідеміологічних дослідженнях, проведених в Україні. За статистичними даними, наданими США, частота виникнення та витрати на лікування остеопорозу посідають друге місце після серцево-судинних захворювань. Так, щорічно частота нових випадків нестабільної стенокардії та інфаркту становить 4,6 млрд, щорічні затрати на ці захворювання становлять 20,3 млрд. Частота нових випадків остеопорозу та його ускладнень щорічно становить 10 млрд, щорічні витрати на лікування остеопорозу становлять 14 млрд. За показником ліжко-днів випереджають остеопороз тільки захворювання легень.
В Україні збільшується тривалість життя, і, відповідно, проблема остеопорозу виходить на перший план. Згідно з прогнозами, за кількістю населення, старшого за 65 років, Україна до 2050 року досягне рівня Японії. На сьогодні Україна належить до країн із помірним ризиком остеопоротичних переломів.
Проблема остеопоротичних переломів має серйозне медико-соціальне значення. 20 % пацієнтів у світі помирає протягом 6 місяців унаслідок цих переломів. Дуже часто остеопороз починається з перелому кісток передпліччя, а потім розвивається каскад переломів — вертебральні переломи та переломи стегнової кістки. Слід пам’ятати про асимптоматичні переломи тіл хребців, що клінічно не проявляються або проявляються невиразно.
Говорячи про наслідки переломів стегнової кістки, проф. В.В. Поворознюк відзначив, що через 1 рік після виникнення перелому залежності від оточуючих не мають тільки 20 % пацієнтів, у 40 % пацієнтів ходьба можлива тільки зі сторонньою допомогою, інвалідність має місце в 30 % пацієнтів, а летальність становить 20 %. Тривалість госпіталізації пацієнтів з переломами шийки стегнової кістки набагато перевищує цей показник при цукровому діабеті, ішемічній хворобі серця, інфаркті міокарда та раку молочної залози. 5-річне виживання після остеопоротичних переломів суттєво зменшується після переломів шийки стегнової кістки.
До недавніх часів в Україні не було статистичних даних щодо остеопоротичних переломів. В останні роки були проведені епідеміологічні дослідження, результати яких продемонстрували збільшення захворюваності на остеопороз із віком; найбільша категорія хворих на остеопороз — жінки віком 70–79 років (зараз це 1200 тис. пацієнтів). Також дослідження продемонстрували збільшення кількості переломів кісток передпліччя в жінок, в основному за рахунок пацієнток, старших за 50 років. Для переломів кісток передпліччя характерна сезонність: зареєстроване суттєве збільшення їх у період із жовтня по лютий.
Українською асоціацією остеопорозу за підтримки Української асоціації ортопедів-травматологів було проведене дослідження з вивчення поширеності переломів кісток стегнової кістки в пацієнтів старших вікових груп (дослідження СТОП (Cистема реєсТрації Остеопоротичних Переломів)). Реєстрація пацієнтів проводилася ретроспективно з урахуванням усіх вимог Європейської асоціації остеопорозу до таких досліджень серед пацієнтів віком від 10 до 100 років і старше за 2011–2012 рік за статистичними талонами та журналами реєстрації травм та переломів.
Дослідження розпочалось у 7 областях України. Вибір об’єктів здійснювали з урахуванням загальної кількості населення регіону, зокрема осіб віком 40 років і старше, згідно з даними Державного комітету статистики України. До аналізу результатів дослідження щодо частоти переломів проксимального відділу стегнової кістки були включені дані, отримані в м. Ужгороді (Закарпатська область) та Вінницькому районі та м. Вінниці (Вінницька область). Решта були виключені з аналізу з різних причин, зокрема через неможливість повного отримання результатів. При порівнянні частоти переломів проксимального відділу стегнової кістки в українській популяції з відповідними даними деяких інших країн встановлено подібні показники як у чоловіків, так і в жінок. У чоловіків віком до 50 років частота переломів проксимального відділу стегнової кістки була незначно вищою порівняно з показниками Румунії та Польщі, а в чоловіків віком понад 80 років відповідні показники були дещо вищими від румунських та нижчими за польські та російські. Загалом подібні відмінності виявлені й серед жіночого населення. Результати проведених епідеміологічних досліджень колективу авторів Поворознюк В.В., Григор’єва Н.В., Страфун С.С., Корж М.О., Вайда В.М., Климовицький Ф.В., Власенко P.O., Форосенко В.С., Kanis J.A., Johansson H., McCloskey E.V. опубліковані минулого року в провідних українських виданнях (журнали «Травма» та «Ортопедія, травматологія та ендопротезування»).
Завершуючи свою доповідь, проф. В.В. Поворознюк зупинився на рекомендаціях IOF (2013 року) з терапії остеопорозу, зазначивши, що в них запропоновані цільові значення FRAX для лікування остеопорозу залежно від країни проживання та вказана необхідність прийняття рішення про призначення терапії в разі високого ризику.
Докладно про те, як використовувати методику FRAX на практиці, розповіла д.м.н. Н.В. Григор’єва. Як уже було зазначено вище, алгоритм FRAX розміщений на інтернет-сторінці Шеффілдського університету https://www.shef.ac.uk/FRAX/?lang=uk, він доступний українською мовою.
Опитувальник містить 12 запитань (вік, стать, маса, зріст пацієнта, наявність ревматоїдного артриту, остеопорозу, попередніх переломів в анамнезі, переломів у батьків, інформація щодо прийому глюкокортикоїдів, вживання алкоголю, куріння) та може бути заповнений самим пацієнтом або його лікарем. Останній пункт анкети (значення МЩКТ) заповнювати не обов’язково (якщо немає змоги визначити показник МЩКТ). Результат розрахунку ризику отримується миттєво та може бути роздрукований.
Н.В. Григор’єва розповіла, що до створення української версії FRAX в Українському науково-медичному центрі проблем остеопорозу вивчали інформативність цієї методики та накопичували досвід її використання, користуючись моделями FRAX інших країн. Врешті-решт був зроблений висновок, що ми не можемо використовувати моделі сусідніх країн через відсутність їх валідності для української популяції.
Завершуючи виступ, д.м.н. Н.В. Григор’єва акцентувала увагу присутніх на тому, що моделі FRAX, які використовуються в різних країнах світу, можна розподілити на дві групи. Перша група — це моделі, засновані на даних досліджень у тих країнах, де вони створені (таких моделей приблизно 50 %). Друга група моделей – це сурогатні моделі. Вони використовуються в країнах, де немає власних даних щодо епідеміології остеопорозу та його ускладнень, тому для створення моделей FRAX у таких країнах беруться дані сусідніх країн. Але такі моделі завжди є валідними. Українська модель FRAX не є сурогатною, вона була створена на основі епідеміологічних досліджень, проведених в Україні, і це свідчить про те, що в нашій країні є справжня наука.
«Ми продовжуємо подальшу співпрацю з вченими з Великої Британії. Плануємо велике дослідження в різних центрах України з використанням української моделі FRAX», — зазначила д.м.н. Н.В. Григор’єва.
Своїми думками щодо створення та впровадження в практику української версії FRAX поділилися й інші учасники прес-конференції.
Проф. М.О. Корж:
— Я щиро вітаю доповідачів з прекрасною презентацією результатів роботи, яку ми проводили спільними зусиллями протягом останніх 10 років, і з тим, що головний результат — створення української моделі FRAX — висунув Україну в число країн світу, де реалізоване вирішення цієї важливої для населення проблеми — визначення ризику розвитку такого ускладнення остеопорозу, як переломи. Це дійсно серйозна перемога нашої науки. Особисто мені було приємно співпрацювати з проф. В.В. Поворознюком та його колективом. У перспективі я бачу проведення подальших досліджень уже з використанням української моделі FRAX та впровадження регіональних програм визначення ризику остеопоротичних переломів та їх профілактики.
Проф. С.С. Страфун:
— Без сумніву, радісно, що вітчизняна система FRAX пройшла перші іспити. На відміну від інших країн, українська модель FRAX була створена за дуже короткий проміжок часу. Це стало можливим завдяки тому, що професор В.В. Поворознюк зі своїм колективом десятки років опікувався цією проблемою. Наявність своєї моделі FRAX є важливою для нашої країни, тому що вона зручна у використанні та не потребує спеціального дорогого обладнання, тому є доступною для будь-якого лікаря незалежно від того, де він працює — у столиці чи на периферії. Вона є скринінговим методом для визначення груп ризику потенційного перелому. Такі пацієнти мають братися на диспансерне спостереження або направлятися в спеціалізований заклад на обстеження. Наявність в Україні власної моделі FRAX дозволяє нам з оптимізмом дивитися на подальше вирішення проблем остеопорозу та його ускладнень.
Проф. Ф.В. Климовицький:
— Від імені ортопедів-травматологів Донецької області та моїх колег з Донецького національного медичного університету (м. Лиман) вітаю проф. В.В. Поворознюка та всіх науковців, хто працював для того, щоб наша країна мала свою власну модель FRAX! Протягом 2008–2013 років ми з проф. В.В. Поворознюком проводили спільні дослідження з вивчення частоти переломів у Донецькій області, і нам вдалося охопити майже 90 % території області та порівняти частоту переломів у її різних екологічних регіонах.
Завершуючи прес-конференцію, проф. В.В. Поворознюк зазначив, що найближчим часом планується проведення серії конференцій у регіонах, на яких лікарі будуть більш докладно знайомитися з практичним використанням алгоритму FRAX. Також планується спільно з Асоціацією травматологів-ортопедів підготувати методичні рекомендації з використання FRAX.
Видавничий дім «Заславський» вітає професора В.В. Поворознюка та всю команду українських науковців, що працювала над створенням української моделі FRAX! Досягнутий вами результат є справжнім проривом в українській науці та свідченням того, що Україна — це сучасна розвинута країна, у якій вирішення проблем остеопорозу та його ускладнень відбувається з використанням власного наукового надбання та з урахуванням сучасних методик, рекомендованих світовою доказовою медициною. Ми бажаємо вам подальших досягнень на цих теренах і з радістю будемо висвітлювати подальші кроки Української асоціації остеопорозу на сторінках наших видань.
Підготувала Наталія Купріненко