Газета «Новости медицины и фармации» 6 (614) 2017
Вернуться к номеру
Реформування психіатричної служби та її моделі у світі (огляд)
Авторы: Бібик І.Г., к.м.н., Курочка В.Л., к.м.н.
Кафедра соціальної медицини, організації і управління охороною здоров’я та медико-соціальної експертизи
ДЗ «Запорізька державна академія післядипломної освіти МОЗ України», м. Запоріжжя, Україна
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
/14_u.jpg)
Реформування психіатричної служби у світі почалось ще з минулого століття. У кожній країні відбувалися реформи залежно від економічної та політичної ситуації. У європейських країнах за останні 30 років накопичено як позитивний, так і негативний досвід. Реформу психіатричної служби за кордоном прийнято називати деінституалізацією [1, 2]. Виділяють два основні напрямки реформи:
1) інтеграція із загальною медициною, тобто в психіатричних лікарнях скорочуються психіатричні ліжка (або лікарні взагалі закривають) і переміщуються до загальносоматичних стаціонарів;
2) розвиток громадсько-орієнтованої психіатрії, тобто скорочуються психіатричні ліжка, а згодом психіатричні лікарні закривають, натомість відкриваються альтернативні служби психіатричної допомоги [3, 4].
Початківцем великих реформ у галузі психіатрії вважають Франко Базальї, за допомогою якого в Італії був прийнятий «Закон 180». Згідно з цим законом, психіатричні лікарні повинні бути закриті, стаціонарна допомога заміщалась амбулаторною, відкривались реабілітаційні центри психіатричної допомоги, у яких надавалась цілодобова медична, реабілітаційна допомога і проводилася соціалізація хронічних хворих у суспільство. Їх навчали обслуговувати себе, жити самостійно, намагалися допомогти влаштуватися на яку-небудь роботу [5]. У 2005 р. в Італії залишилося лише 46 психіатричних ліжок у загальносоматичних лікарнях. На даний час послуги суспільної охорони здоров’я надаються локальними медичними підприємствами (ЛМП). У межах кожного ЛМП працюють відділи охорони психічного здоров’я, що включають працівників різних спеціальностей. Їх діяльність спрямована на організацію заходів із профілактики психічних захворювань, забезпечення лікування та реабілітації на підвідомчій території. Послуги надаються в ряді установ, враховуючи місцеві центри охорони психічного здоров’я, відділення стаціонару загальних лікарень, денні стаціонари та лікарні, будинки престарілих. У даний час у галузі психічного здоров’я відзначена тенденція до більш тісної співпраці різних служб. Значна частина послуг людям із психічними розладами та нездатністю до навчання надається завдяки громадським організаціям [6].
Досвід Англії у процесі реформування пов’язують з такими видатними психіатрами, як Рональд Лейнг і Максвелл Джонс. Оселившись разом із хворим на шизофренію у звичайній квартирі, вони таким чином заснували першу в історії психіатричну групу-гуртожиток. У межах реформи було закрито майже всі психіатричні лікарні, а більшу увагу стали приділяти амбулаторній психіатричній допомозі. У країні відкрилося багато амбулаторних клінік, де хворим надавалось амбулаторне лікування лікарем-психіатром (ЛП) [7].
Роль амбулаторних клінік розвивається від функції «сортування пацієнтів для госпіталізації» в бік оцінювання стану хворих із менш тяжкими захворюваннями й динамічного спостереження за виписаними пацієнтами зі стійкими порушеннями [8]. Якщо розглядати надання психіатричної допомоги лікарем загальної практики — сімейним лікарем (ЛЗП/СЛ) на первинному рівні, то треба звернути увагу на те, що лікар повинен знати багато різних захворювань, у тому числі й психічні розлади. Окрему увагу треба звернути на обсяг надання психіатричної допомоги. ЛЗП/СЛ надає медичну допомогу при більшості як соматичних, так і психічних розладів. Значну кількість поширених психічних розладів, наприклад таких як депресія і тривога, спостерігає саме ЛЗП/СЛ, але якщо хворий потребує поглибленої консультації, то в такому випадку пацієнт буде направлений до ЛП. ЛЗП/СЛ зазвичай не направляють пацієнтів із тяжкими психічними розладами безпосередньо в амбулаторні установи, оскільки вони потребують негайної госпіталізації в стаціонар. Як правило, такі хворі потрапляють в амбулаторні клініки для динамічного спостереження після виписки зі стаціонару [9].
До 70-х років ХХ ст. психіатрична допомога, а особливо допомога хворим на хронічні психічні захворювання, в Іспанії характеризувалася переважно як стаціонарна допомога, тобто існувала велика кількість психіатричних лікарень зі стаціонарами тривалого перебування й недостатня забезпеченість амбулаторно-поліклінічної допомоги, була відсутня соціальна допомога. Активний процес реформування галузі охорони здоров’я почався після смерті диктатора Франко, а в 1983 р. розпочалась «психіатрична реформа». Мета реформи — прийняти громадський підхід і досягнути територіалізації та інтеграції послуг у галузі психічного здоров’я поряд з іншими медичними послугами. Але ці зміни дуже різнилися. Так, наприклад, у Каталонії психіатричні лікарні не тільки не закривалися, а навпаки, розширювалися, а в Андалузії та Асторії активно йшов процес реформування та інтеграції. Останнім етапом у процесі реформування вважають план, прийнятий у 2007 р., що включає всі принципи Гельсінської декларації ВООЗ 2005 р. [10]. На даний час у країні існують:
- амбулаторні центри допомоги, вони забезпечують своєчасне лікування та спостереження пацієнтів психіатричних лікарень;
- амбулаторні реабілітаційні центри, вони забезпечують реабілітацію для пацієнтів, стан яких стабільний;
- соціально-психологічні центри, їх робота спрямована на дозвілля та ресоціалізацію пацієнтів зі стабільним станом, які живуть у громаді;
- трудові центри, що займаються працевлаштуванням пацієнтів.
Беручи до уваги досвід Франції, варто зазначити, що процес деінституалізації її не торкнувся зовсім. У країні залишився майже незміненим, тільки незначно модифікованим закон «Про організацію психіатричної допомоги», прийнятий ще у 1938 р. Система охорони психічного здоров’я являє собою втілення досягнень епохи реформ Пінеля, що були спрямовані на ізоляцію хворих на психічні розлади у спеціалізовані заклади [11]. Але у 2005 р. була прийнята програма «План психічного здоров’я 2005–2008 рр.», якою поставлені чотири завдання:
1) поліпшення взаємодії між лікувальними та реабілітаційними закладами охорони психічного здоров’я;
2) надання прав неофіційним особам, які доглядають за психічно хворими;
3) поліпшення якості медичної допомоги;
4) упровадження цільових програм відповідно до конкретних захворювань або груп пацієнтів.
Але на даний час у країні психіатрична допомога надається в рамках географічних районів, що теоретично еквівалентні розміру населення Soins de santé Mentale. Центри амбулаторної допомоги присутні майже в кожному районі, вони забезпечують первинну амбулаторну психіатричну допомогу, враховуючи візити додому і направлення пацієнта до стаціонару. Слід зазначити, що велика кількість психіатричних розладів розглядаються в амбулаторних умовах ЛЗП/СЛ. Так, у 1997 р. 16 % усіх консультацій ЛЗП/СЛ — це консультації хворих із розладами психіки та поведінки [12].
Неможливо не звернути увагу на таку європейську країну, як Швейцарія. У цій країні взагалі немає жодної психіатричної лікарні. Вони всі були закриті або реформовані в реабілітаційні центри. Психічно хворі, які потребують стаціонарної допомоги, госпіталізуються у звичайні загальносоматичні стаціонари, де розміщені психіатричні ліжка. Перебування у стаціонарах триває декілька днів, а потім хворих передають під амбулаторний нагляд ЛП, психологів, соціальних працівників. Слід відзначити, що хоча психіатричні лікарні закрили, проте в цій країні не існує державної програми переходу психіатричних ліжок до лікарні загальносоматичного профілю [13].
/14_u2.jpg)
Процес реформування системи охорони здоров’я Монголії розпочався в 1990 р. Хоча Монголія і відноситься до країн, що розвиваються, але в галузі охорони здоров’я вже зроблено багато кроків. Зокрема, служби психіатричної допомоги були інтегровані в служби первинної медичної допомоги (ПМД). Разом ЛП та ЛЗП/СЛ у всій країні пройшли спеціальну підготовку з надання психіатричної допомоги людям. На всій території країни були створені амбулаторні центри, де надається медична допомога, проходить психологічна, соціальна та професійна реабілітація хворих на психічні розлади. Також були створені спеціальні юрти як альтернатива психіатричним стаціонарам із тривалим перебуванням. У таких юртах хворі отримують не тільки притулок та лікування, а й самостійність [14].
Продовжуючи розглядати досвід інших країн, торкнемося США. Процес реформування психіатрії стартував із 50-х років ХХ ст., коли почались масштабні перевірки всіх існуючих закладів і були виявлені порушення прав людини, знущання з пацієнтів, що спричинило негативне ставлення до лікування у психіатричних стаціонарах, їх почали відразу скорочувати. Вагомий внесок було зроблено політиками, які прагнули зменшити видатки на медичну галузь і вирішили, що таким чином зможуть розв’язати цю проблему, тому в країні почали масово виписувати хворих із лікарень, а стаціонари закривати [15]. Протягом 80–90-х рр. ХХ ст. охорона громадського психічного здоров’я у США перебувала під сильним впливом двох напрямків. Перший — це напрямок науково обґрунтованих методів, який сформувався під впливом досліджень ефективності лікування та доказової медицини, а дещо пізніше з’явився другий, відновлювальний напрямок, який ґрунтується на досвіді споживачів системи психіатричної допомоги [16–18]. Приблизно половина всіх людей із тяжкими і стійкими психічними захворюваннями у Сполучених Штатах не отримали психіатричної допомоги, оскільки відмовилися від наявних у розпорядженні послуг. Багато інших, які отримали психіатричні послуги, були ними не задоволені [19–21]. На даний час у США проблемою психічного здоров’я ЛЗП/СЛ майже не займаються, вони тільки виявляють таких хворих та направляють на подальше консультування й лікування до психіатрів або медичних психологів [22, 23]. Але слід зазначити, що в країні проводяться активні дії щодо інтеграції психіатричної допомоги в первинну медико-санітарну ланку.
Процес реформування психіатричної служби в усіх країнах світу вміщував три компоненти:
1) переведення хворих, які живуть у стаціонарах, на обслуговування за місцем проживання, тобто амбулаторне спостереження ЛЗП/СЛ чи ЛП або їх спільне спостереження за хворими;
2) запобігання випадкам госпіталізації в стаціонар за допомогою альтернативних служб;
3) розвиток цих альтернативних служб для осіб психіатричного спрямування поза межами стаціонару.
При цьому необхідно зробити наголос, що при значному зменшенні числа стаціонарних ліжок амбулаторні служби розвивались дуже повільно, їх кількість була недостатньою, а ЛЗП/СМ відразу були не готові до прийому таких пацієнтів [24, 25].
Через це під час проведення реформ багато країн стикнулися з цілою низкою проблем: по-перше, це нове покоління осіб із тяжкими психічними розладами, які відмовлялися від довготривалого прийому ліків, не визнавали себе психічно хворими і взагалі відмовлялись від будь-якої допомоги (на відміну від «старих» хворих, у яких розвивався госпіталізм, які звикли до довготривалої госпіталізації і прийому ліків). По-друге, це безпритульні психічно хворі. Майже у 75 % безхатченків діагностуються психічні розлади різного генезу. Багато хворих утратили своє помешкання через аферистів, а деякі просто не змогли самостійно жити і винаймати помешкання, тому опинилися на вулиці. Коли люди, які страждають від психічних розладів, тільки починають жити самостійно, вони частіше за все відмовляються від прийому ліків. А якщо потрапляють у скрутні умови, починають зловживати алкоголем, що негативно впливає на стан їх здоров’я. По-третє, особи з тяжкими психічними розладами потрапили в систему кримінального судочинства. Їх почали ізолювати через те, що людей лякала поведінка цих хворих. Значно збільшилася кількість пацієнтів із психічними розладами в тюрмах. Почалися необґрунтовані арешти. Психіатричні лікарні замінили на деякий час тюрмами, але все це відбувались тільки тому, що люди не розуміли осіб, які страждають від психічних розладів, і тримались осторонь [26–29]. Це тільки деякі з багатьох проблем, які виникли під час реформування психіатричної галузі за кордоном.
Незважаючи на багато проблем, під час деінституалізації було впроваджено чимало позитивних змін. У лікуванні хворих виник новий підхід біопсихосоціальної моделі [30]. Якщо раніше психічно хворі люди обмежувались у своїх правах, то зараз вони мають стільки ж прав, як і здорові. Уроки, що були отримані під час реформування, лягли в основу тих принципів, які існують й до сьогодні. Була розроблена трирівнева модель надання психіатричної допомоги. На першому рівні допомога надається на засадах ПМД, тобто ЛЗП/СЛ, який надає психіатричну допомогу під час першого звернення до нього та якщо випадок не потребує поглибленого консультування ЛП або госпіталізації в стаціонар. Другий рівень — це надання спеціалізованої медичної допомоги ЛП, а також створення додаткових служб, таких як амбулаторні клініки, патронажні психіатричні бригади, психіатричні стаціонари, служби охорони психічного здоров’я працюючого населення. Третій рівень доповнює два інших рівні й передбачає створення високоспеціалізованих служб психіатричної допомоги, таких як патронажні і кризові служби, бригади невідкладної допомоги і служби активної психіатричної допомоги за місцем проживання [31, 32].
Варто звернути окрему увагу на такий вид психіатричної допомоги, як активна наполеглива допомога в суспільстві, або асертивна суспільна терапія. Цей вид допомоги характеризується командним підходом, який спрямовується на зменшення кількості рецидивів, збільшення періоду ремісії, поліпшення якості та умов життя хворих із психічними розладами, а також зменшення випадків госпіталізації [33–35].
Не існує жодних доказів та науково обґрунтованих висновків, що дозволяли б стверджувати, що краща тільки амбулаторна або тільки стаціонарна психіатрична допомога. Медична допомога, що надається людям із психічними розладами, повинна бути збалансованою, злагодженою між усіма ланками та спеціалістами всієї медичної галузі й ураховувати рівень фінансування.
Залежно від фінансування виділяють декілька рівнів організації психіатричної допомоги, які збігаються з трирівневою моделлю:
1) низький рівень — психіатрична допомога надається на первинному рівні ЛЗП/СЛ, а ЛП консультують тільки за необхідності;
2) середній рівень — окрім надання психіатричної допомоги на першому рівні, додатково відкриваються амбулаторні клініки, патронажні психіатричні бригади, психіатричні стаціонари, місцеві стаціонари довготривалого перебування, служби охорони психічного здоров’я працюючого населення;
3) високий рівень — виступає як доповнення до двох інших рівнів та передбачає створення високоспеціалізованих служб психіатричної допомоги, таких як патронажні і кризові служби, бригади невідкладної допомоги, служби активної психіатричної допомоги за місцем проживання [36, 37].
ВООЗ сформулювала головні принципи організації служб психіатричної допомоги:
1) захист прав людини — кожна людина не повинна обмежуватися у своїх правах. Необхідно поважати незалежність будь-якого хворого та надавати гідні умови й методи лікування всім без винятку хворим;
2) доступність — психіатрична допомога повинна надаватися хворим у будь-який час та в будь-якій місцевості, навіть у найвіддаленіших куточках країни (сільській місцевості);
3) всебічність — психіатрична допомога повинна надаватися в усіх формах та видах, виходячи з потреб населення;
4) безперервність та узгодженість — психіатрична допомога повинна надаватися в будь-який час та бути злагодженою між лікарями усіх спеціальностей;
5) дієвість — психіатрична допомога повинна бути науково обґрунтованою;
6) рівноправність — психіатрична допомога повинна надаватися в повному обсязі усім без винятку особам, які її потребують;
7) економічна ефективність — при розвитку служб психіатричної допомоги та розподілі коштів необхідно брати до уваги економічну ефективність [38, 39].
Аналізуючи проведені реформи в інших країнах, треба наголосити, що спільна модель догляду за хворими із психічними та поведінковими розладами поліпшує в результаті лікування як психічне здоров’я, так і фізичне [40–43].
За дослідженнями ВООЗ, було встановлено, що в більшості країн Європейського Союзу (не враховуючи країни Південно-Cхідної Європи та нові незалежні держави) ЛЗП/СЛ можуть впоратися з найбільш поширеними проблемами психічного здоров’я [44]. ЛЗП/СЛ відіграють важливу роль у виявленні, діагностиці та направленні на лікування хворих із тяжкими психічними розладами, але в більшості країн вони очікують, що надавати лікування буде фахівець у галузі психічного здоров’я, тобто ЛП, а сам ЛЗП/СЛ буде відігравати допоміжну роль. Згідно з літературними даними:
- 74 % країн повідомляють, що ЛЗП/СЛ виявляють хворих із тяжкими та стійкими психічними розладами;
- 52 % — що ЛЗП/СЛ діагностують такі захворювання;
- 40 % — що ЛЗП/СЛ надають лікування таким хворим [45–47].
Згідно з останніми дослідженнями, які проводила ВООЗ у різних закладах ПМД країн світу, поширеність психічних розладів серед пацієнтів, які звертаються за допомогою до ЛЗП/СЛ, становить 24 %, тому для всіх країн, а особливо для країн з обмеженим фінансуванням, надання психіатричної допомоги ЛЗП/СЛ не тільки ефективне, а й економічно вигідне. Але треба враховувати, що ЛЗП/СЛ повинен безперервно проходити підготовку із психіатрії [48].
Список литературы
Список літератури знаходится в редакції