В связи с увеличением продолжительности жизни населения, неблагоприятным воздействием экологических факторов, нарастанием жизненных темпов и стрессов, нерациональностью питания, повышением уровня диагностики в последние годы наметилась тенденция к возрастанию доли больных, имеющих сочетанные хирургические, в том числе и онкологические, заболевания, частота их возникновения колеблется от 2,8 до 63 % [1–3]. Всемирной организацией здравоохранения в 1985 году опубликованы статистические данные, согласно которым у 25–30 % больных, подлежащих оперативному лечению в связи с каким-либо онкологическим заболеванием, выявляется дополнительно одно или несколько заболеваний, требующих оперативного лечения [4–6]. Однако, несмотря на наличие реальных возможностей для оказания необходимого объема медицинской помощи данной категории больных и достижения максимального медико-социального и экономического эффекта, до настоящего времени лишь у 1,5–6 % таких пациентов производятся симультанные оперативные вмешательства [7, 8].
Крайне низкое количество выполняемых симультанных вмешательств, не соответствующее реальным потребностям в них, объясняется целым рядом причин: неполное обследование больных в предоперационном периоде, недостаточная интраоперационная ревизия органов брюшной полости, преувеличение степени операционного риска при определении возможности проведения симультанных операций, склонность хирургов к осуществлению многоэтапного оперативного лечения сочетанных заболеваний, повышение ответственности хирурга при возможном неудачном исходе операции, психологическая неподготовленность хирургов и анестезиологов к расширению объема оперативного вмешательства. На наш взгляд, это обусловлено отсутствием четких, общепринятых, научно обоснованных принципов тактики лечения больных с сочетанными заболеваниями [9–11].
Улучшение диагностических возможностей практической медицины, совершенствование анестезиологического и реанимационного обеспечения операций и раннего послеоперационного периода, широкое внедрение различных технических средств, позволяющих производить оперативное вмешательство менее травматично и менее продолжительно, создают реальные условия для расширения объема оперативных вмешательств и выполнения одновременно нескольких операций при сочетанных онкологических заболеваниях [12–14].
Представляем клинический случай симультанного ортопедо-урологического хирургического лечения пациентки с первичным одномоментным раком почки и плазмоцитомой бедренной кости.
Больная Ж., 62 года, 31.12.2016 оступилась дома, почувствовала хруст и резкую боль в левом тазобедренном суставе, утратила опороспособность и возможность передвигаться. Бригадой скорой медицинской помощи доставлена в травмпункт г. Чернигова, где обследована рентгенологически. Выявлен перелом проксимального отдела левой бедренной кости (рис. 1), проведена спица Киршнера за надмыщелки бедренной кости. Госпитализирована в травматологическое отделение, где получала обезболивающие препараты и антикоагулянты. 03.01.2017 выполнена спиральная компьютерная томография (СКТ) костей таза (МЦ «Тесла» № 0009), после чего был установлен патологический характер перелома. 05.01.2017 осмотрена маммологом, выполнено ультразвуковое исследование молочных желез и органов брюшной полости (№ 222), на котором обнаружено объемное образование правой почки. Больная с диагнозом «патологический подвертельный перелом левой бедренной кости на фоне mts Са правой почки» переведена в Черниговский областной онкодиспансер для дообследования и дальнейшего лечения.
11.01.2017 выполнена СКТ органов брюшной полости, обнаружено объемное опухолевое образование правой почки 52 × 41 × 37 мм, распространяющееся на всю толщу паренхимы. Выставлен клинический диагноз «рак правой почки IV ст., II кл. гр., T2N0M1(ossis femoris sisistra)».
12.01.2017 выполнена остеосцинтиграфия костей скелета, на которой выявлен единичный очаг накопления радиоизотопа (99мTс) — в проксимальном отделе левой бедренной кости.
Общее состояние больной оценивалось как средней степени тяжести (возникновение признаков сердечно-легочной недостаточности, нарастание анемии, появление пролежней).
Учитывая общее состояние больной, единичность метастатического поражения, а также настойчивое желание больной, на совместном врачебном консилиуме урологов, онкоортопедов и анестезиологов принято решение о проведении плановой одномоментно-последовательной симультанной ортопедо-урологической операции, первым этапом которой было эндопротезирование левого тазобедренного сустава биполярным бесцементным протезом, ножка l = 320 мм с дистальной блокировкой, а вторым — удаление почки. Оперативное вмешательство проводили под интубационным наркозом, положение больной во время первого этапа было на здоровом боку, во время второго — на спине. Интраоперационно произведена трансфузия 500,0 мл свежезамороженной плазмы, контрольная рентгенография левого тазобедренного сустава (рис. 2). Операция проведена согласно плану, без особенностей и осложнений.
Макроскопически удаленная опухоль почки определена как карцинома (рис. 3), удаленные же ткани бедренной кости не соответствовали метастатическому поражению (рис. 4).
В первые послеоперационные сутки больная наблюдалась в отделении интенсивной терапии, после чего переведена в палату отделения онкоурологии. На вторые сутки после операции вертикализирована, обучена ходьбе при помощи ходунков (рис. 5).
Результаты гистологического исследования внесли коррективы в диагноз и тактику дальнейшего лечения. ПГЗ № 2083 от 26.01.2017: 1) почечно-клеточный рак правой почки с локализацией в нижнем сегменте, опухоль 4,7 см в d без распространения за паренхиму почки; 2) миелома левой бедренной кости, 6,0 см в d.
Заключительный диагноз: рак правой почки I ст., III кл. гр., T2/3N0M0, G2. Солитарная миелома (плазмоцитома) проксимального отдела левой бедренной кости I ст., III кл. гр.
Больная консультирована гематологом, радиологом, химиотерапевтом. Дальнейшее специализированное лечение не показано.
Выписана из стационара в удовлетворительном состоянии после снятия швов с рекомендациями по реабилитации левой нижней конечности и для наблюдения в динамике.
Анализируя этот клинический случай, можно констатировать, что проведение симультанной операции позволило в короткие сроки установить точный диагноз и скорректировать дальнейшее лечение, уменьшило травмирующий операционный, анестезиологический риски и связанный с ними психоэмоциональный фактор, сократило время лечения пациентки в отделении и ее реабилитации, что дало возможность в ближайший послеоперационный срок восстановить функцию поврежденной конечности, вертикализировать больную и избежать ряда грозных осложнений.
Таким образом, учитывая данные мировой литературы, а также свой опыт, считаем, что проведение симультанной хирургической коррекции у пациентов с сочетанной онкологической патологией имеет ряд очевидных преимуществ, а отсутствие влияния на тяжесть, качество и комфорт течения послеоперационного периода и частоту развития осложнений в нем позволяет рекомендовать такие вмешательства для более широкого внедрения во врачебную практику. Значительное увеличение времени оперативных вмешательств, на наш взгляд, не несет отрицательных последствий и не имеет решающего значения при условии современного адекватного анестезиологического обеспечения. Однако каждый случай должен рассматриваться индивидуально с учетом клинического течения онкологического заболевания, анестезиологического и операционного рисков.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии какого-либо конфликта интересов при подготовке данной статьи.
Список литературы
1. Балалыкин А.С. Эндоскопическая абдоминальная хирургия. — М.: ИМА-пресс, 1996. — 151 с.
2. Брагин В.В., Борзенко Б.В. Выполнение симультанных операций при сочетании желчнокаменной болезни с другими заболеваниями органов брюшной полости // Клиническая хирургия. — 1995. — № 3. — С. 11-13.
3. Березницкий Я.С., Рубан В.М., Спивак В.П. Симультанные операции в плановой хирургии органов брюшной полости // Клиническая хирургия. — 1993. — № 5. — С. 19-22.
4. Маховский В.З. Одновременная коррекция нефроптоза с пластикой грыж живота // Хирургия. — 1987. — № 3. — С. 106-109.
5. Поташов Л.В., Рудаков А.А. Сочетанные операции при заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки // Эндоскопическая хирургия. — 1999. — № 2. — С. 22-23.
6. Успенский Л.В., Кургузов О.П., Кузин Н.М. и др. Сочетанные операции при заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки // Хирургия. — 1990. — № 2. — С. 60-66.
7. Березницкий Я.С., Рубан В.М., Спивак В.П. Симультанные операции в плановой хирургии органов брюшной полости // Клиническая хирургия. — 1993. — № 5. — С. 19-22.
8. Ванцян Э.Н., Черноусов А.Ф., Мовчун А.А. и др. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и хронический холецистит // Хирургия. — 1985. — № 2. — С. 40-45.
9. Прогнозирование безопасности анестезиологического обеспечения при выполнении сложных сочетанных эндохирургических вмешательств / C.B. Галлямова, В.Г. Ширинский, Э.А. Галлямов и др. // Эндоскопическая хирургия. — 2008. — № 1. — С. 30-35.
10. Колыгин А.В. Оценка эффективности и определение факторов риска сочетанных операций: Дис… канд. мед. наук: 14.01.17 / Колыгин Алексей Вадимович. — М., 2012. — 122 с.
11. Дыхно А.Ю., Урста О.В. Классификация онкологических симультанных операций // Мат. науч. конф., г. Томск. — 1999.
12. Карахан В.Б., Матвеев Б.П., Фу Р.Г., Алешин В.А., Крат В.Б. Значение одномоментных операций при костных метастазах рака почки с интракраниальным распространением // Consilium Medicum. — 2005. — № 7. — 2.
13. Волкова М.И. Обзор материалов ежегодного конгресса Американской урологической ассоциации (май 2006 г.) // Онкоурология. — 2006. — № 4. — 71.
14. Prospective clinical and functional results of combined rectal and urogynecologic surgery in complex pelvic floor disorders / P. Boccasanta, M. Venturi, M. Spennacchio et al. // Am. J. Surg. — 2010. — Vol. 199, № 2. — P. 144-153.
