Мобильная версия

Газета «Новости медицины и фармации» 8 (619) 2017

Сучасні проблеми фібриляції передсердь

Авторы: Денесюк В.І.
д.м.н., професор, заслужений діяч науки і техніки України, завідувач кафедри внутрішньої медицини № 3, Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова, м. Вінниця, Україна
Денесюк О.В.
к.м.н., доцент кафедри пропедевтики внутрішньої медицини, Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова, м. Вінниця, Україна

Разделы: Справочник специалиста

Версия для печати

Продовження. Початок у № 7, 2017

Електрична кардіоверсія

1. Планова електрична кардіоверсія показана:

- при неефективності медикаментозної терапії у пацієнтів з персистуючою ФП;

- непереносимості ААП або при ризику, пов’язаному з їх призначенням;

- прогресуванні СН, погіршенні кровопостачання серця, мозку, нижніх кінцівок, що спричинені тахікардією;

- наявності даних про те, що лише кардіоверсія була раніше ефективна для відновлення синусового ритму при ФВ.

2. Невідкладна електрична кардіоверсія показана:

- при пароксизмі ФП з високою ЧШС на фоні ГІМ, нестабільної стенокардії;

- при пароксизмі ФП, що супроводжується симптоматичною гіпотензією, гострою або прогресуючою хронічною СН;

- при тяжкому пароксизмі ФП, що не піддається медикаментозному лікуванню.

Фармакологічна кардіоверсія

Згідно з існуючими рекомендаціями, перед відновленням ритму при ФП необхідно оцінити наявність у хворого гемодинамічної нестабільності. Якщо вона визначається, то проводять електричну, а не фармакологічну кардіоверсію. Тактика купірування персистуючої форми ФП різна. При структурних органічних захворюваннях серця застосовують аміодарон, за відсутності структурних змін — пропафенон або флекаїнід. Слід відзначити, що в різних країнах по-різному застосовують ці препарати при ФП. Так, у Франції при ФП застосовують тільки аміодарон, а пропафенон і флекаїнід — ні. В Нідерландах у 75 % випадків застосовують флекаїнід, в Італії аміодарон і пропафенон призначають приблизно в 50 % випадків.

Відповідно до сучасних європейських рекомендацій, пропафенон зараховують до препаратів першого ряду для проведення фармакологічної кардіоверсії при персистуючій формі ФП (клас рекомендацій 1, рівень доказовості А) у пацієнтів із мінімальними структурними змінами в міокарді (табл. 14, 15).

Європейська асоціація ритму серця в 2013 р. визначила термін «відсутність структурних змін у міокарді» у таких випадках (!):

- відсутність ІМ із зубцем Q в анамнезі;

- відсутність ГКМП;

- ФВ ЛШ > 45 %;

- відсутність застійної або прогресуючої стадії СН вище ІІА;

- відсутність вроджених або ревматичних вад серця;

- відсутність вираженої ГЛШ (товщина однієї із стінок ≤ 14 мм).

У пацієнтів із персистуючою формою ФП, незважаючи на адекватний контроль ЧСС, проводиться фармакологічна кардіоверсія ФП за допомогою болюсного введення протиаритмічного препарату. В окремих амбулаторних пацієнтів може бути прийнятною повторна пероральна фармакологічна кардіоверсія — підхід «таблетка в кишені»: таблетка пропафенону 450–600 мг одноразово, оскільки раніше була показана безпечність такого втручання. Для проведення фармакологічної кардіоверсії ритму при ФП (що розпочалася нещодавно) можуть бути використані декілька препаратів.

Дигоксин і верапаміл не є ефективними препаратами для припинення ФП. Отже, у пацієнтів із ФП, епізод якої розпочався нещодавно (тривалістю < 48 год), можна зробити спробу фармакологічної кардіоверсії до синусового ритму за допомогою в/в введення флекаїніду або пропафенону (якщо у пацієнта немає органічного ураження серця або якщо воно незначне) чи аміодарону (якщо є органічне захворювання серця). Обов’язковим є призначення гепарину в/в при невідкладній кардіоверсії або варфарину чи ривароксабану за три тижні до планової кардіоверсії та продовжувати введення пероральних антикоагулянтів протягом місяця після будь-якої кардіоверсії.

Алгоритм лікування ФП наведено нижче і в літературних джерелах [5, 6, 10, 11, 24, 38].

Алгоритм вибору проведення медикаментозної терапії та електричної кардіоверсії у хворих із фібриляцією та тріпотінням передсердь

Показання до медикаментозної терапії:

- Тривалість аритмії до 1 року (персистуюча форма).

- Відсутнє ушкодження клапанного апарату серця.

- Розмір лівого передсердя становить 40–45 мм.

- ФВ понад 50 %.

- Вік хворих менше 60 років.

Показання до електричної кардіоверсії:

- Тривалість аритмії до 1 року.

- Визначається ураження клапанного апарату серця.

- Розмір лівого передсердя становить 45–50 мм.

- ФВ менше 50 %.

- Вік хворих понад 60 років.

Показання для внутрішньовенного введення ААП при ФП з метою кардіоверсії:

- Тривалість ФП до 1 року.

- Відсутність факторів ризику ШТ типу «пірует».

- Нормальна тривалість інтервалу QT.

- Вміст калію і магнію в крові у межах норми (калію > 4 мекв/л, магнію > 1,5 мекв/л).

- Відсутність брадикардії, значної ГЛШ і лівошлуночкової недостатності.

- Економічна користь.

- Свіжа рана грудної клітки.

- Хворий не може приймати препарати перорально.

Показання для перорального застосування ААП при ФП з метою кардіоверсії:

- Тривалість ФП до 1 року.

- Відсутність порушень провідності в системі Гіса — Пуркін’є.

- Відсутність дисфункції синусового вузла, структурного захворювання серця, активної ішемії міокарда, систолічної дисфункції ЛШ і лівошлуночкової недостатності.

- Обґрунтована небезпека, оскільки без призначення ААП відбудеться негайний рецидив.

- Низька вартість.

Відповідно до сучасних європейських рекомендацій, пропафенон зараховують до препаратів першого ряду для проведення фармакологічної кардіоверсії при персистуючій формі ФП (клас рекомендацій І, рівень доказовості А) у пацієнтів із мінімальними структурними змінами в міокарді.

Алгоритм проведення медикаментозної кардіоверсії при ФП наведено нижче.

Алгоритм проведення медикаментозної кардіоверсії при ФП [9]

Крок 1

Переведення тахі- в нормосистолічну форму ФП за допомогою:

- БАБ анаприліну 5 мг в/в; АК верепамілу 5 мг в/в струминно; дигоксину 0,5 мг в/в краплинно.

Ці препарати дуже рідко відновлюють синусовий ритм.

Крок 2

Введення препаратів з багатогранною дією:

- Аміодарон (кордарон) вводять по 5 мг/кг, тобто по 300–450 мг в/в краплинно (блокує калієві, швидкі натрієві, повільні кальцієві канали, а також β- та α-адренорецептори). Добова доза аміодарону 900–1200 мг в/в; зазвичай його призначають одночасно в/в і перорально. Препарат не пригнічує інотропну функцію серця, тому його застосовують при СН.

- Пропафенон (пропанорм) є ААП ІС класу, блокує швидкі натрієві канали та β-адренорецептори. Опубліковані поодинокі дані, що цей препарат блокує також повільні кальцієві канали. Вводять в/в по 75 мг, а потім перорально — 600 мг/добу (максимально 900 мг/добу). Препарат не призначають при виражених органічних захворюваннях серця та ХСН, оскільки він пригнічує скоротливу здатність ЛШ.

Крок 3

Для підсилення дії та зменшення побічних реакцій цих препаратів їх комбінують з ІАПФ або БРА, що мають опосередковано антиаритмічну властивість.

Крок 4

Підтримуюча антиаритмічна терапія; якщо напади повторюються 1 раз у 4 міс. і частіше, то застосовують постійно аміодарон 200–400 мг/добу, пропафенон 300–600 мг/добу в комбінації з ІАПФ або БРА, що мають опосередковано антиаритмічну дію.

Алгоритм вибору ААП залежно від форми ФП проілюстровано на рис. 6.

Лікування ФП у двох стратегічних напрямках [5, 6, 10, 11, 32] (табл. 16, 17)

1. Контроль ритму — відновлення синусового ритму з подальшим профілактичним призначенням аміодарону або пропафенону.

2. Контроль ЧСС із застосуванням БАБ, дигоксину та варфарину під конт–ролем МНВ (2,0–3,0).

3. Середній термін відновлення синусового ритму при персистуючій ФП після застосування пропафенону (пропанорму) становить 2–6 год, аміодарону — 8–18 год.

4. При ІМ, ФВ < 30 %, синдромі WPW, CLC, концентричній ГЛШ купірування ФП проводиться аміодароном.

5. Катетерна абляція легеневих вен більш ефективна, ніж абляція АВ-вузла. При ФП на фоні синдрому WPW протипоказані серцеві глікозиди, АК, БАБ, оскільки вони блокують проведення імпульсу по основному шляху та прискорюють по допоміжному шляху, тому ЧСС збільшується і є загрозою розвитку ФШ (!).

- Наведене РКД AFFIRM [2004], в якому показано, що виживання хворих при контролі за ритмом суттєво краще. Автори підручника спостерігали два випадки контролю ритму, коли перший хворий з періодичними рецидивами ФП живе 50 років, другий — 40 років, які знаходяться під нашим контролем за проведеним лікуванням.

- У Стокгольмському дослідженні з ФП [2009] при подальшому збереженні синусового ритму протягом 3 міс. виживання хворих краще. Такі ж дані наведено в РКД RACE [2005], DIAMOND [2004].

- На користь збереження ритму свідчать: поєднання епізодів ФП із вираженими клінічними симптомами, молодим і середнім віком, усунення мітрального стенозу, тиреотоксикозу, малих структурних змін у серці, нормальний розмір ЛП, тривалість ФП протягом кількох тижнів або місяців [37] (табл. 18).

У літературі, за даними ESC [2006], наводиться інформація про ефективність ААП при ФП (табл. 19, 20).

- ААП ІА класу є засобами першого ряду, але вони значно менш ефективні, ніж ІІІ класу аміодарон та ІС класу пропафенон і етацизин. Отже, найбільш ефективними ААП при лікуванні ФП є аміодарон і пропафенон (!).

Пропафенон більш ефективний і швидше нормалізує ритм серця, ніж хінідин. Цей препарат добре переноситься, він безпечний і його можна застосовувати хворому самостійно перорально для купірування пароксизму ФП (!).

У зв’язку з високою ефективністю, доброю переносимістю ААП велику популярність має відновлення синусового ритму при ФП за допомогою перорального застосовування ліків.

- При синдромах перезбудження шлуночків (WPW, CLC), при ІМ, нестабільній стенокардії, тяжкому ураженні міокарда (концентрична гіпертрофія, ФВ < 30 %) купірування ФП проводиться аміодароном.

- Згідно з даними проведених РКД, ефективність пропафенону при внутрішньовенному введенні у хворих на ФП становить до 90 %, пероральному — 70 % протягом 8 год. ААП ІІІ класу повільно відновлюють ритм. Протягом 24 год після внутрішньовенного введення аміодарону, подібно до перорального прийому хінідину, ритм відновлюється більше ніж у 80 % пацієнтів з персистуючою формою ФП. Але перевага аміодарону порівняно з ААП І класу полягає у сповільненні ЧШС, що дозволяє уникнути небезпеки переходу ФП у ТП з можливим проведенням імпульсів 1 : 1 чи 2 : 1 і розвитком тахікардії. Поряд з цим аміодарон на відміну від ААП І класу не знижує інотропної функції серця. Слід підкреслити, що дигоксин, БАБ, АК верапаміл і дилтіазем не ефективні для швидкого відновлення синусового ритму, але корисні для сповільнення ЧСС до здійснення медикаментозної кардіоверсії, оскільки ААП при великій ЧШС не ефективні (!). При розвитку органічних ССЗ і СН призначають аміодарон, при неорганічних змінах у міокарді — пропафенон.

- При проведенні електричної кардіоверсії слід ураховувати попередню та супутню терапію. Само по собі застосування дигоксину не виключає проведення електроімпульсної терапії (ЕІТ), але насичення дигоксином є протипоказанням до її виконання у зв’язку з ризиком розвитку ФШ. Застосування аміодарону підвищує антифібриляторний поріг, тому може потребувати застосування більш високої енергії нанесеного розряду при ЕІТ. У цілому енергія розряду залежить від характеру порушення ритму серця: при ТП і суправентрикулярній ПТ необхідно проводити ЕІТ розрядом 50 Дж, при мономорфній ШТ — розрядом 100 Дж, при поліморфній ШТ — 200 Дж, а при ФП і ПТ — розрядом у 100–200 Дж.

Невідкладну електричну кардіоверсію здійснюють:

- при пароксизмальній, персистуючій формі ФП з високою ЧСС на фоні ГІМ, нестабільної стенокардії;

- пароксизмі ФП, що супроводжується АГ (кардіогенним шоком), гострою або хронічною СН;

- тяжкому пароксизмі ФП, що не піддається медикаментозній корекції.

Електрична кардіоверсія є більш ефективною при персистуючій ФП (ефективність становить 80–98 %), ніж медикаментозна.

Показання до планової електричної кардіоверсії при ФП:

- неефективність і непереносимість ААП;

- прогресування СН, погіршення кровопостачання серця, мозку, нижніх кінцівок, пов’язані із тахіаритмією.

Протипоказання до електричної кардіоверсії:

- інтоксикація серцевими глікозидами;

- тромб у лівому передсерді, розмір > 5 см;

- тромбоемболічні ускладнення в анамнезі;

- гіпокаліємія;

- некомпенсована ХСН;

- гострі інфекційні захворювання;

- відмова пацієнта від ЕІТ.

Відновлення синусового ритму (кардіоверсія) (ЄТК, 2015; ААУ, 2016) буває негайним і плановим, електричним і медикаментозним.

При кардіоверсії завжди проводять антикоагулянту терапію. Пероральна антикоагулянтна терапія є обов’язковою перед плановою медикаментозною або електричною кардіоверсією, коли епізод триває > 48 год. Лікування проводять такими непрямими антикоагулянтами:

- Антагоністом вітаміну K варфарином у дозі 3–6 мг/добу протягом 3 тижн. перед кардіоверсією під контролем МНВ (2,0–3,0) та продовження після кардіоверсії 4 тижні.

- Інгібітором Ха-фактора ривароксабаном або апіксабаном відповідно у дозі 20 мг/добу і 10 мг/добу без контролю МНВ.

- Прямим інгібітором тромбіну дабігатраном у дозі 150 мг 2 р/добу без контролю МНВ.

- У пацієнтів з високим ризиком тромбоемболічних ускладнень застосовують гепарин (при тривалості ФП < 48 год) і проведення кардіоверсії. Після кардіоверсії продовжують призначати непрямі антикоагулянти протягом 4 тижн.

Планову кардіоверсію проводять після 2-тижневого призначення варфарину, препаратів калію, ААП. Її здійснюють натще, наркоз забезпечують шляхом внутрішньовенного введення гексеналу, тіопенталу чи сомбревіну.

У хворих із застійною серцевою недостатністю (ЗСН) та низькою ФВ ЛШ катетерна абляція легеневих вен є більш ефективним методом лікування ФП, резистентної до ААП, ніж абляція АВ-вузла з бівентрикулярною ЕКС (!).

Порівняння результатів РКД РАВА-СНF та AF-CHF дає підстави вважати, що у хворих із ЗСН, обумовленою систолічною дисфункцією ЛШ, використання катетерної абляції легеневих вен, певно, є більш перспективним методом лікування ФП, ніж медикаментозна антиаритмічна терапія (!).

Для профілактики рецидивів ФП кращим препаратом є аміодарон, який застосовують тривало у дозі 200–400 мг/добу.

Наводимо підсумкову табл. 21 щодо лікування ФП згідно з рекомендаціями доказової медицини.

Стратегія ведення пацієнта після відновлення синусового ритму полягає в профілактиці тромбоемболій, контролі ЧСС і корекції ритму серця, оптимальному лікуванні супутніх серцево-судинних захворювань. Ці завдання не є взаємовиключними і можуть виконуватися одночасно. Контроль ЧСС має бути початковим підходом до ведення хворих похилого віку з ФП та невираженою симптоматикою (1 бал за шкалою EHRA). Контроль ритму рекомендований у пацієнтів з симптомною ФП (> 2 балів за шкалою EHRA), незважаючи на адекватний контроль ЧСС. У пацієнтів з пароксизмальною, персистуючою або постійною ФП рекомендується здійснювати контроль ЧСС за допомогою фармакологічних засобів (β-блокатори, недигідропіридинові блокатори кальцієвих каналів, препарати наперстянки або комбінації цих засобів). При ФП з перезбудженням шлуночків або у пацієнтів з ФП в анамнезі для контролю ЧСС слід віддавати перевагу таким препаратам, як пропафенон або аміодарон. Доцільно ініціювати терапію з використанням протоколу гнучкого контролю ЧСС, спрямованого на забезпечення ЧСС на рівні < 110 уд/хв у стані спокою. Доцільно застосовувати стратегію більш жорсткого контролю ЧСС, якщо симптоми персистують або якщо розвивається тахікардіоміопатія, незважаючи на здійснюваний гнучкий контроль ЧСС: при цьому слід утримувати ЧСС на рівні < 80 уд/хв у стані спокою та < 110 уд/хв при помірному фізичному навантаженні. Після досягнення цільових рівнів ЧСС рекомендовано 24-годинне холтерівське моніторування ЕКГ для оцінки безпеки такого лікування. При непостійних формах ФП доцільно забезпечувати контроль ЧСС за допомогою призначення дронедарону, за винятком пацієнтів з нестабільною серцевою недостатністю ІІІ–ІV ФК за NYHA. Дигоксин показаний пацієнтам із СН та дисфункцією ЛШ, а також пацієнтам, які ведуть малорухомий спосіб життя.

Алгоритм прогнозування ФП і ТП після успішної кардіоверсії наведено нижче.

Алгоритм прогнозування рецидиву фібриляції і тріпотіння передсердь після успішної електричної та медикаментозної кардіоверсії

1. Тривалість ФП понад два тижні.

2. Наявність рецидивів аритмії в анамнезі.

3. Неадекватна підтримуюча антиаритмічна терапія.

4. Значна дилатація порожнин серця.

5. Збільшення розміру лівого передсердя до 45 мм і більше.

6. Зниження ФВ до 40 % і менше.

7. ХСН І–ІІ стадій, ІІІ–ІV ФК.

8. Ревматичні або вроджені вади серця (при ІХС рецидиви виникають рідше).

9. Виражений активний запальний процес.

10. Похилий та старечий вік.

За наявності 5 із 10 ознак напади ФП і ТП рецидивують у 90 % пацієнтів.

У ситуаціях, коли медикаментозні препарати виявляються неефективними або протипоказані, для контролю ЧСС альтернативою є метод радіочастотної абляції з деструкцією або модифікацією АВ-вузла. За допомогою деструкції АВ-вузла відбувається повне переривання проходження імпульсу від передсердь до шлуночків, що вимагає подальшої імплантації ЕКС ДДД (R) MS при пароксизмальній формі ФП і VVIR — у пацієнтів з постійною формою ФП (табл. 22).

Згідно з рекомендаціями доказової медицини, при персистуючій та хронічній формі ФП рекомендується застосування антикоагулянтів непрямої дії (варфарину). В американському РКД SPAF II у порівняльному вивченні ефективності варфарину та аспірину для профілактики ішемічного інсульту у хворих із ФП було встановлено приблизно однакову їх ефективність. Однак проведене в Європі дослідження EAFT продемонструвало велику перевагу варфарину перед аспірином для профілактики повторних ішемічних інсультів у хворих із ФП.

У цих дослідженнях наводяться такі рекомендації з антитромботичної терапії при постійній формі ФП:

- при проведенні планової кардіоверсії з тривалістю епізода > 48 год рекомендується до її проведення приймати варфарин (МНВ 2,0–3,0) або пероральні антикоагулянти непрямої дії — ривароксабан, апіксабан, дабігатран протягом 3 тижн., а після кардіоверсії прийом варфарину необхідно призначити на 4 тижні;

- перед проведенням ургентної електричної кардіоверсії рекомендується внутрішньовенне введення нефракціонованого гепарину з подальшим застосуванням варфарину;

- аналогічний підхід до застосування антикоагулянтів рекомендований при ТП;

- антикоагулянтна терапія не проводиться у тому випадку, коли епізод ФП триває < 48 год.

- При постійній формі ФП за допомогою черезстравохідної ЕхоКГ в 3–15 % діагностують тромби в лівому передсерді, і за допомогою антикоагулянтів непрямої дії протягом декількох тижнів вони зникають. Ризик розвитку інсульту у хворих із тромбом у лівому передсерді становить близько 15 % на рік, що свідчить про необхідність застосування антикоагулянтів. Останнім часом з’явились поодинокі дослідження, які свідчать про те, що навіть при пароксизмальній і тим більше персистуючій формі ФП утворюються тромби в лівому передсерді. Тому зрозуміло, що при персистуючій та постійній формах ФП необхідно обов’язково застосовувати варфарин або нові пероральні антикоагулянти непрямої дії.

- Необхідно враховувати ослаблення ефекту варфарину при вживанні зеленого чаю, кави, алкоголю, риби, бобових, клюкви та посилення його дії під впливом аміодарону, пропафенону, антибіотиків (!).

Профілактика

Кращими препаратами для профілактики ФП є аміодарон (кордарон), що застосовують у дозі 200–400 мг/добу протягом місяців чи років. Проте є рекомендації щодо застосування цих препаратів у менших дозах. Дронедарон може зменшувати летальність, інсульти, ІМ, РСС, але є повідомлення, що він сприяє розвитку фатальних аритмій (!).

Необхідно відзначити, що є багато інших ефективних ААП у профілактиці рецидивів ФП (флекаїнід, дофетилід, азимелід), яких немає на фармакологічному ринку України.

Останні міжнародні рекомендації щодо застосування ААП при ФП наведені в табл. 23.

Далі буде

Газета «Новости медицины и фармации» 8 (619) 2017

Вернуться к номеру

Сучасні проблеми фібриляції передсердь

Версия для печати

Вернуться к номеру